ASUHAN KEPERAWATAN

GSR dan KB

DISUSUN OLEH

Ririn Abas

841418072

Kelas B

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

2020
 A. Pengkajian
Pengkajian Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Reproduksi Pada Nn.A
Dengan Di

PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Nama Mahasiswa : Ririn Abas Tanggal pengkajian :

23/04/2020
NIM : 841418071 Ruangan/RS :
No. Reg : Tanggal Masuk Rumah Sakit:
Diagnosa Medis : Dismenore

I. Data umum klien

1. Inisial klien : Nn. A Inisial suami :
2. Usia : 16 Thn Usia :
3. Status perkawinan : Belum menikah Suku :
4. Pekerjaan : pelajar Pekerjaan :
5. Pendidikan terakhir: SMA/Sederajat Pendidikan terakhir :
6. Suku : Gorontalo Agama :
7. Agama : Islam
8. Alamat :Desa bunuyo, kec paguat kab pohuwato
Masalah utama
Keluhan utama : Nyeri Perut
Mulai timbulnya : sebelum dan saat haid berlangsung
Sifat keluhan : nyeri tekan skala 7 seperti di tusuk-tusuk
Lokasi keluhan : Perut bagian bawah
Faktor pencetus : Menstruasi
Keluhan lain : nyeri pinggul, pegal seluruh tubuh, serta kram yang
hilang timbul sesaat.
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh: sulit melakukan
aktivitas
Usaha klien untuk mengatasinya : minum air hangat, minum obat
II. Pengkajian Fisik
Seksualitas
Subyektif :
Usia menarche : 16 tahun
Siklus haid : 28 hari
Durasi haid : 4-7 hari
√ Dismenorea Polimenorea
Oligomenorea
 Menometroragie Amenorea

Rabas pervagina : warna : merah segar

Jumlah : 100-120 cc
Berapa lama : 4-7 hari
Metode kontrasepsi terakhir : tidak mengunakan kontrasespi
Status obstetri : P:0 G : 0 A :0
Riwayat persalinan : Tidak pernah bersalin
Aterm : Prematur :
Multiple :
Riwayat persalinan terakhir : Tidak pernah bersalin
Tahun : tempat :
Lama gestasi: lama persalinan :
Jenis persalinan :
Berat badan bayi :
Komplikasi maternal/bayi :
Obyektif :

PAP smear terakhir (tgl dan hasil) : belum pernah

Tes serologi (tgl dan hasil) : belum pernah
Makanan dan cairan
Subyektif :
Masukan oral 4 jam terakhir : nasi putih, ikan, air putih
Mual/muntah hilang nafsu makan masalah mengunyah
Pola makan : nasi, lauk, air putih

Frekuensi : 2-3x/hari

Konsumsi cairan : 1-1,5 L/hari

Obyektif :
BB : 48kg
TB :155 cm
Turgor kulit : elastis
Membran mukosa mulut : kering
Kebutuhan cairan : 2 L/hari
Pemeriksaan Hb. Ht (tgl dan hasil) : tidak ada
Eliminasi
Subyektif :
 Frekuensi dafekasi : 1x/hari
Penggunaan laksatif : tidak ada
Waktu defekasi terakhir : sore hari
Frekuensi berkemih : 3-4x/hari
Karakter urine : kuning pucat
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih :tidak ada
Riwayat penyakit ginjal : tidak memiliki riwayat
Penyakit kandung kemih : tidak memiliki riwayat
Penggunaan diuretik : tidak ada
Obyektif :
Pemasangan kateter : tidak ada
Bising usus : tidak ada
Karakter urine : tidak ada
Konsistensi feces : lunak
Warna feces : kekuningan
Hemorrhoid : tidak ada
Palpasi kandung kemih (teraba/tidak teraba) :tidak teraba
Hygiene
Subyektif :
Kebersihan rambut (frekuensi ) 2-3x/minggu
Kebersihan badan :2x/hari
Kebersihan gigi/mulut : 3x/ hari
Kebersihan kuku tangan dan kaki : bersih, klien mengatakan memotong
kuku 1x/minggu
Obyektif :
Cara berpakaian : rapih
Kondisi kulit kepala : bersih, tidak ada pitycriasis capitis, tidak ada
pediculosis capitis
Sirkulasi
Subyektif :
Riwayat penyakit jantung : tidak memiliki riwayat
Riwayat demam reumatik : tidak memiliki riwayat
Tekanan darah : 110/70
Nadi :70x menit
Distensi vena jugularis (ada/tidak ada) : tidak ada
Bunyi jantung : S1 dan S2 terdengar dengan jelas dan tidak ada bunyi
tambahan
Frekuensi : 70x/menit
Irama (teratur/tidak teratur) : teratur
Kualitas (kuat/lemah/Rub/Murmur) ; kuat
 Ekstremitas :
Suhu (hangat/akral dingin) : akral dingin
CRT : < 2 detik
Varises (ada/tidak ada) : tidak ada
Nyeri/ketidaknyamanan
Subyektif :
Lokasi : hypograstitis
Intensitas (skala 0 -10) : 6-7
Frekuensi : 3-4x/jam
Durasi : 3 menit
Faktor pencetus : menstruasi
Cara mengatasi : minum air hangat, minum obat pereda nyeri
Faktor yang berhubungan : tidak ada
Obyektif :
√ Wajah meringis
Melindungi area yang sakit
√
Fokus menyempit

Pernapasan
Subyektif :
Dispnea Batuk/sputum Riwayat Bronkitis
Asma Tuberkulosis Emfisema
Pneumonia berulang Perokok, lamanya : tahun
Penggunaan alat bantu pernapasan (02) : L/mnt
Obyektif :
Frekuensi : 20x/mnt
Irama : Eupnoe Tachipnoe Bradipnoe
Apnoe Hiperventilasi Cheynestokes
Kusmaul Biots
Karakteristik Sputum : tidak ada sputum
Hasil Roentgen : tidak ada

Interaksi sosial
Subyektif :
Status pernikahan : belum menikah
Lama pernikahan : 0 hari
Tinggal serumah dengan : kedua orang tua, 1 kakak 1 adik
Obyektif :
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : baik
 Integritas Ego
Subyektif :
Perencanaan kehamilan : belum merencanakan kehamilan
Perasaan klien/keluarga tentang penyakit : klien dan keluarga merasa
khawatir
Status hubungan : belum menikah
Cara mengatasi stress : tidur, main hp
Obyektif :
Status emosional (cemas, apatis, dll) : cemas, khawatir
Respon fisiologis yang teramati : klien nampak cemas dengan keadaanya
Agama : Islam
Muncul perasaaan (tidak berdaya, putus asa, tidak mampu) : tidak berdaya

Neurosensori
Subyektif :
Pusing (ada/tidak ada) :ada
Kesemutan/kebas/kelembaban (lokasi) : tidak ada

Keamanan :
Subyetif :
Alergi/sensitivitas : tidak ada
Penyakit masa kanak-kanak : demam, gastroenteritis, batuk, flu, tifus
Riwayat imunisasi : Lengkap
Infeksi virus terakhir : tidak ada
Binatang peliharaan dirumah : tidak ada
Masalah obstetrik sebelumnya : tidak ada
Jarak waktu kehamilan terakhir : belum pernah hamil
Riwayat kecelakaan : tidak ada
Fraktur dislokasi : tidak ada
Pembesaran kelenjar : tidak ada
Obyektif :
Integritas kulit : elastis
Cara berjalan : baik

Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif :
Bahasa dominan : Bahasa Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan suami :belum memilki suami
Faktor penyakit dari keluarga : tidak ada
 Sumber pendidikan tentang penyakit : tidak ada
Pertimbangan rencana pulang
Tanggal informasi diambil :
Pertimbangan rencana pulang :
Tanggal perkiraan pulang :
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat :

Pemeriksaan diagnostik :
Terapi dan pengobatan :

A. Pathway GSR

Postaglandin endometrium

Otot-otot rahim
berkontraksi

Kontraksi diuterus
 DISMINOREA

Kram perut Cemas Merasa tidak

nyaman setelah
beraktivitas
Nyeri tidak Sulit berkonsentrasi
tertahankan
Intoleransi
aktivitas
Gelisah
Nyeri panggul

Ansietas Merasa tidak

Nyeri akut nyaman

Sulut menggerakan
ekstremitas Gelisah

Nyeri saat bergerak

Gangguan rasa
nyaman

Gangguan mobilitas fisik

Tabel PES

Problem : DS/DO Etiologi Sympthom

Data subjektif : nyeri abdomen Nyeri akut
- Klien mengtakan nyeri
pada abdomen bagian
bawah perut Nyeri tidak tertahankan
-
Data objektif :
- Wajah pasien tampak Nyeri panggul
menahan nyeri
 - Skala nyeri 7
Nyeri akut

Data subjektif: Cemas Ansietas

- Klien mengtakan sulit
berkonsentrasi saat
melakukan aktivitas Sulit berkonsentrasi
Data objektif:
- Klien tampak gelisah
dan cemas Gelisah

Ansietas

Data subjektif: Merasa tidak nayaman Intoleransi aktivitas

- Klien mengatakan setelah beraktivitas
nyeri pada perut
bagian bawah
- Klien mengatakan
merasa tidak nyaman
setelah beraktivitas
Data objektif: Intoleransi aktivitas

Data subjektif: Sulit menggerekan Gangguan mobilitas

- Klien mengatakan ektremitas fisik
sulit mengerakan
ekstremitas
- Nyeri saat bergerak
Data objektif: Nyeri saat bergerak
- Klien tampak terbatas
menggerakan tubuh

Gangguan mobilitas
fisik

Data subjektif: Merasa tidak nyaman Gangguan rasa

- Klien mengtakan tidak nyaman
nyaman
Data objektif: Gelisah
- Klien tampak gelisah
Gangguan rasa nyaman
Intervensi

N SDKI SLKI SIKI Rasional

o
1 Nyeri Akut ( D.0077) Tingkat nyeri
Kategori : Psikologis Setelah dilakukan tindakan
Subkategori : Nyeri dan kenyamanan keperawatan selama 3x24
jam maka Tingkat nyeri
Definisi
paeien menurun. Dengan
Pengalaman sensorik atau emosional kriteria hasil :
yang berkaitan dengan kerusakan - Kemampuan
jaringan aktual atau fungsional, menuntaskan
dengan onset mendadak atau lambat aktifitas cukup
dan berintensitas ringan hingga berat meningkat
- Keluhan nyeri
yang berlangsung kurang dari 3 menurun
bulan. - Meringgis menurun
- Gelisah menurun
Penyebab : - Sulit tidur menurun
1. Agen pencedera fisiologis (Mis. - Nafsu makan
Inflamasi, iskemia, neoplasma). membaik
- Pola tidur membaik
Gejala dan tanda mayor :
Subjektif :
1. Mengeluh nyeri
Objektif :
1. Tampak meringis
Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
Definisi : Observasi :
Mengidentifikasi dan - Untuk dapat
mengelola pengalaman sensorik mengidentifikasi
atau emosional yang berkaitan lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
dengan kerusakan jaringan atau
kualitas, intensitas
fungsional dengan onset nyeri
mendadak atau lembat dan - Untuk dapat
berintensitas ringan hingga mengidentifikasi skala
berat dan konstan nyeri
- Untuk dapat
menidentifikasi factor
Tindakan
yang memperberat dan
Observasi :
memperingan nyeri
- Identifikasi lokasi, - Untuk dapatdentifikasi
karakteristik, durasi, pengetahuan dan
frekuensi, kualitas, intensitas keyakinan tentang
nyeri nyeri
- Identifikasi skala nyeri - Untuk dapat
- Identifikasi factor yang menidentifikasi
memperberat dan pengaruh nyeri pada
memperingan nyeri kualitas hidup
- Identifikasi pengetahuan dan - Untuk dapat
2. Gelisah
3. Frekuensi nadi meningkat
4. Sulit tidur
Gejala dan tanda minor :
Subjektif :
- Terapeutik :
Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
Kondisi klinis terkait :
1. infeksi
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
- Identifikasi pengaruh budaya Terapeutik :
terhadap respon nyeri
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresusr,
terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing,
compress hangat/dingin,
terapi bermain)
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, - untuk dpat mengontrol
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
mengidentifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
- untuk dpat memberikan
teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS,
hypnosis, akupresusr,
terapi music,
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing, compress
hangat/dingin, terapi
bermain)
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
- untuk dapat
- Jelaskan penyebab, periode, memfasilitasi istirahat
dan pemicu nyeri dan tidur
- Jelaskan strategi meredakan - untuk dapat
nyeri
mempertimbangkan
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri jenis dan sumber
- Anjurkan menggunakan nyeri dalam pemilihan
analgetik secara tepat strategi meredakan
- Ajarkan teknik nyeri
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri Edukasi
- agar dapat menjelaskan
penyebab, periode, dan
Edukasi manajemen nyeri pemicu nyeri
Definisi - agar dapat menjelaskan
Mengajarkn ngeolaan suhu strategi meredakan
tubuh yng bih dari normal. nyeri
Tindakan - agar dapat
menganjurkan dan
Observasi
memonitor nyeri secara
- Identifikasi kesiapan dan mandiri
kemmpuan menerima - agar dapat
informasi menganjurkan dan
Terapeutik menggunakan
- Sediakan materi dan media analgetik secara tepat
pendidikan ksehatan - agar dapat mengajarkan
- Jadwalkan pndidika kesehatan teknik
sesuai keepakatan nonfarmakologis untuk
- Berikan ksempan untuk mengurangi rasa nyeri
bertanya
Edukasi Edukasi manajemen
- Jelaskan penyebab, eriode dan nyeri
strategi mereakan yeri Observasi
- Anjurkan memonitor nyeri - untuk dapat
secara mandiri mengidentifikasi
- Ajkan teknik nonfarmakologis kesiapan dan
untuk mengurangi rasa nyeri kemmpuan menerima
informasi
Edukasi efek samping obat Terapeutik
Definisi - untu dapat menyediakan
Memberikainformasi untuk materi dan media
pendidikan ksehatan
meminimalkan efek samping
- untuk dapat
dari agen farmakologi yang mejadwalkan pndidika
diprogramkan. kesehatan sesuai
Tindakan keepakatan
Obsevasi - untu dapat memberikan
- Identifikasi kemampuan ksempan untuk
pasien dan keluarga bertanya
menerima informasi Edukasi
Terapeautik - agar dapat menjelaskan
- Persiapan materi dan media penyebab, eriode dan
edukasi strategi mereakan yeri
- Jadwalkan waktu yang tepat - agar dapat
untuk memerikan pendidikan menganjurkan
kesehatan sesuai kesepakatan memonitor nyeri secara
 denga pasien dan keluarga mandiri
- Berikan kesempatan pasien - agar dapat
Dan keluarga bertanya menganjurkan teknik
Edukasi nonfarmakologis untuk
- Jelaskan tujuan obat yang mengurangi rasa nyeri
diberikan
- jelaskan indikasi dan kontra Edukasi efek samping
indikasi obat yang obat
dikonsumsi
Obsevasi
- jelaskan cara kerja obat secara
umum - untuk dapat
- Jelaskan dosis, cara mengidentifikasi
pemakaian, waktu dan kemampuan pasien dan
lamanya pemberian obat keluarga menerima
- Jelaskan tanda dan gejala bila informasi
obat yang dikonsumsi tidak Terapeautik
cocok untuk pasien - \untuk dapat
- Jelaskan reaksi alergi yang mempersiapan materi
mungkin timbul saat atau dan media edukasi
setelah obat di konsumsi - Jadwalkan waktu yang
- Anurkan melihat kondisi fisik tepat untuk memerikan
obat sebelum dikonsumsi pendidikan kesehatan
- Anjurkan untuk segera sesuai kesepakatan
kefasilitas tenaga esehatan denga pasien dan
terdekat jika reaksi obat yang keluarga
dikonsumsi membahayakan - Untuk dapat
hidup pasien memberikan
- Ajarkan cara mengatasi reaksi kesempatan pasien Dan
 obat yang tidak diinginkan keluarga bertanya
Edukasi
Edukasi proses penyakit - agar dapat menjelaskan
Definisi tujuan obat yang
Memberikan informasi tentang diberikan
mekanisme munculnya - agar dapat menjelaskan
penyakit dan menimbulkan indikasi dan kontra
tanda dan gejala yang indikasi obat yang
mengganggu kesehatan tubuh dikonsumsi
pasien - agar dapat menjelaskan
Tindakan cara kerja obat secara
Observasi umum
- Identifikasi kesiapan dan - agar dapat menjelaskan
keampuan menerima dosis, cara pemakaian,
informasi waktu dan lamanya
Terapeutik pemberian obat
- Sediakan materi dan media - Untuk dapat
pendidikan kesehatan menjelaskan tanda dan
- Jadwalkan pendidikan gejala bila obat yang
kesehatan sesuai kesepakatan dikonsumsi tidak cocok
- Berikan kesempatan untuk untuk pasien
bertanya - agar dapat menjelaskan
Edukasi reaksi alergi yang
- Jelaskan penyebab dan factor mungkin timbul saat
resiko penyakit atau setelah obat di
- jelaskan proses patofisiologis konsumsi
munculnya peyakit - agar dapat
- Jelaska tanda dan gejala yang menganjurkan dan
 ditimbulkan oleh penyakit melihat kondisi fisik
- Jelaskan kemungkinan obat sebelum
terjidinya komplikasi dikonsumsi
- Ajarkan cara meredakan atau - agar dapat
mengatasi gejala yang menganjurkan segera
dirasakan kefasilitas tenaga
kesehatan terdekat jika
reaksi obat yang
dikonsumsi
membahayakan hidup
pasien
- agar dapat mengajarkan
cara mengatasi reaksi
obat yang tidak
diinginkan

Edukasi proses
penyakit
Definisi
Observasi
- untuk dapat
mengidentifikasi
kesiapan dan
keampuan menerima
informasi
Terapeutik
- untuk dapat
menyediakan materi
 dan media pendidikan
kesehatan
- untuk dapat
menjadwalkan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- untuk dapat memberikan
kesempatan untuk
bertanya

Edukasi
- agar dapat menelaskan
penyebab dan factor
resiko penyakit
- agar dapat menjelaskan
proses patofisiologis
munculnya peyakit
- agar dapat menjelaska
tanda dan gejala yang
ditimbulkan oleh
penyakit
- agara dapat menjelaskan
kemungkinan
terjidinya komplikasi
- agar dapat mengajarkan
cara meredakan atau
mengatasi gejala yang
dirasakan
2 Ansietas (D.0080) Tingkat ansietas Reduksi ansietas Reduksi ansietas
Kategori : psikologis Setelah dilakukan tindakan Definisi Observasi
Subkategori : integritas ego keperawatan selama 3x24 Meminimalkan kodisi individu - Untuk dapat
dan pengalam subjektif mengidentifikasi saat
jam maka Tingkat ansietas
Definisi : terhadap objek yang tidak jelas tingkat ansietas
Kondisi dan pengalaman subyektif paeien menurun. Dengan dan spesifik akibat antisipasi berubah (mis. Kondisi,
individu terhadap objek yang tidak kriteria hasil : bahaya yang memungkinkan waktu, stresor)
jelas dan spesifik akibat antisipasi - Perilaku gelisah individu melakukan tidndakan - Untuk dapat
bahaya yang memungkinkan indeks menurun untuk menghadapi ancaman mengidentifikasi
melakukan tindakan untuk - Pucat menurun Tindakan kemampuan
menghadapi ancaman - Pola tidur membaik Observasi mengambil keputusan
- Identifikasi saat tingkat - Untuk dapat memonitor
Penyebab ansietas berubah (mis. tanda-tanda ansietas
1. Ancaman terhadap konsep diri Kondisi, waktu, stresor) (verbal dan nonverbal
2. Ancaman terhadap kematian - Identifikasi kemampuan Terapeutik
3. Kekhawatiran mengalami mengambil keputusan - Untuk dapat
kegagalan - Monitor tanda-tanda ansietas menciptakan suasana
4. Disfungsi sistem keluarga (verbal dan nonverbal terapeutik untuk
5. Kurangnya terpapar informasi Terapeutik menumbuh
Gejala dan tanda mayor - Ciptakan suasana terapeutik kepercayaan
Subjektif untuk menumbuh - Untuk dapat menemani
1. Merasa bingung kepercayaan pasien untuk
2. Merasa khawatir dengan - Temani pasien untuk mengurangungi
akibat dari kondisi yang mengurangungi kecemasan, kecemasan, jika
dihadaoi jika memungkinkan memungkinkan
 3. Sulit berkonsetrasi
Objektif :
1. Tampak gelisah
2. Tampak tegang
3. Sulit tidur
4.
Gejala dan tanda minor
Subjektif
1. Mengeluh pusing
2. Merasa tidak berdaya
Objektif
Kondisi klinis tekait
1. Kondisi diagnosis penyakit
belum jelas
- Pahami situasi yang membuat - Untuk dapat memahami
ansietas situasi yang membuat
- Dengarkan dengan penuh ansietas
perhatian - Untuk dapat
- Gunakan pendekatan yang mendengarkan dengan
tenang dan meyakinkan penuh perhatian
- Motivasi mengidentifikasi - Untuk dapat
situasi yang memicu menggunakan
kecemasan pendekatan yang
Edukasi tenang dan meyakinkan
- jelaskan prosedur, termasuk - Untuk dapat memotivasi
sanitasi yang mungkin mengidentifikasi
dialami situasi yang memicu
- informasikan secara faktual kecemasan
mengenai diagnosis, Edukasi
pengobatan dan prognosis - Agar dapat menjelaskan
- anjurkan mengungkapkan prosedur, termasuk
persiapan dan persepsi sanitasi yang mungkin
- latih kegiatan pengalihan dialami
untuk mengurangi - Agar dapat
ketegangan menginformasikan
- latih teknik relaksasi secara faktual
mengenai diagnosis,
Terapi Relaksasi pengobatan dan
Definisi : prognosis
Menggunakan tekhnik - Agar dapat
peregangan untuk mengurangi menganjurkan
tanda dan gejala mengungkapkan
 ketidaknyamanan seperti persiapan dan
nyeri, ketegangan otot, atau persepsi
kecemasan - Agar dapat melatih latih
kegiatan pengalihan
Tindakan untuk mengurangi
Observasi : ketegangan
- Identifikasi penurunan tingkat - Agar dapat melatih
energi, ketidakmampuan teknik relaksasi
berkonsentrasi, atau gejala
lain yang mengganggu Terapi Relaksasi
kemampuan kognitif Observasi :
- Identifikasi teknik relaksasi - Untuk dapat
yang pernah efektif mengidentifikasi
digunakan penurunan tingkat
- Identifikasi kesediaan, energi,
kemampuan dan ketidakmampuan
penggunaan teknik berkonsentrasi, atau
ssebelumnya gejala lain yang
- Periksa ketegangan otot, mengganggu
frekuensi nadi, tekanan kemampuan kognitif
darah, dan suhu sebelum - Untuk dapat
dan sesudah latihan mengidentifikasi
- Monitor respon terhadap terapi teknik relaksasi yang
relaksasi pernah efektif
Terapeutik : digunakan
- Ciptakan lingkungan tenang - Untuk dapat
dan tanpa gangguan dengan mengidentifikasi
pencahayaan dan suhu ruang kesediaan,
 nyaman, jika kemampuan dan
memungkinkan penggunaan teknik
- Berikan informasi tertulis ssebelumnya
tentang persiapan dan - Untuk dapat memeriksa
prosedur teknik relaksasi ketegangan otot,
- Gunakan pakaian longgar frekuensi nadi,
- Gunakan nada suara lembut tekanan darah, dan
dengan irama lambat dan suhu sebelum dan
berirama sesudah latihan
- Gunakan relaksasisebagai - Untuk dapat memonitor
strategipenunjang dengan respon terhadap terapi
analgetik atau tidnadakan relaksasi
medis lain, jika sesuai Terapeutik :
Edukasi - Untuk dapat
- Jelaskan tujuan, manfaat menciptakan
batasan dan jenis relaksasi lingkungan tenang
yang tersedia (mis. Musik, dan tanpa gangguan
meditasi, napas dalam, dengan pencahayaan
relaksasi otot progresif) dan suhu ruang
- Jelaskan secara rinci intervensi nyaman, jika
relaksasi yang dipilih memungkinkan
- Anjurkan mengambilposisi - Untuk dapat
nyaman memberikan
- Anjurkan rileks dan merasakan informasi tertulis
sensasi relaksasi tentang persiapan dan
- Anjurkan sering mengulangi prosedur teknik
atau melatih tekhnik yang relaksasi
dipilih - Untuk dapat
- Demontrasikan dan latih menggunakan pakaian
teknik relaksasi (mis. Napas longgar
dalam, peregangan, atau - Untuk dapat
imajinasi terbimbing) menggunakan nada
suara lembut dengan
Tekhnik Disraksi irama lambat dan
Definisi berirama
Mengalihkan atau mengurangi - Untuk dapat
emosi dan pikiran negatif menggunakan
terhadap sensasi yang tidak relaksasisebagai
diinginkan strategipenunjang
dengan analgetik atau
Tindakan tidnadakan medis lain,
Observasi jika sesuai
- Identifikasi pilihan tekhnik Edukasi
distraksi yang diinginkan - Agar dapat menjelaskan
Terapeutik tujuan, manfaat
- Gunakan teknik membaca batasan dan jenis
(mis. Membaca buku, relaksasi yang
menonton televisi, bermain, tersedia (mis. Musik,
aktivitas terapi, membaca meditasi, napas
cerita, bernyanyi) dalam, relaksasi otot
Edukasi progresif)
- Jelaskan manfaat dan jenis - Agar dapat menjelaskan
distraksi bagi panca indera secara rinci intervensi
(mis. Musik, penghitungan, relaksasi yang dipilih
televisi, baca, - Agar dapat
video/permainan genggam) menganjurkan dan
- Anjurkan menggunakan teknik mengambil posisi
sesuai dengan tingkat nyaman
energi, kemampuan, usia, - Agar dapat
tingkat perkembangan menganjurkan tubuh
- Anjrkan membuat daftar menjadi rileks dan
aktivitas yang merasakan sensasi
menyenangkan relaksasi
- Anjurkan berlatih tkhnik - Agar dapat
distraksi menganjurkan sering
mengulangi atau
Teknik Menenangkan melatih tekhnik yang
Definisi : dipilih
Teknik relaksasi dengan - Agar dapat
pembentukan imajinasi mendemontrasikan
individu dengan menggunakan dan latih teknik
semua indera melalui relaksasi (mis. Napas
pemrosesan kognitif untuk dalam, peregangan,
mengurangi stres atau imajinasi
terbimbing)
Tindakan
Observasi Tekhnik Disraksi
- Identikasi masalah yang Observasi
dialami - Untuk dapat
Terapeutik mengidentifikasi
- Buat kontrak dengan pasien pilihan tekhnik
- Ciptakan ruangan yang tenang distraksi yang
dan nyaman diinginkan
Edukasi Terapeutik
- Anjurkan mendengarkan - Untuk dapat
musik yang lembut atau mengguunakan teknik
musicyang disukai membaca (mis.
- Anjurkan berdoa, berzikir, Membaca buku,
membaca kitab suci, ibada menonton televisi,
sesuai agama yang dianut bermain, aktivitas
- Anjurkan melakukan teknik terapi, membaca
menenangkan hingga cerita, bernyanyi)
perasaan menjadi tenang Edukasi
- Agar dapat menjelaskan
manfaat dan jenis
distraksi bagi panca
indera (mis. Musik,
penghitungan,
televisi, baca,
video/permainan
genggam)
- Agar dapat
menganjurkan untuk
menggunakan teknik
sesuai dengan tingkat
energi, kemampuan,
usia, tingkat
perkembangan
- Agar dapat mengajarkan
cara membuat daftar
aktivitas yang
menyenangkan
- Agar dapat
menganjurkan berlatih
tkhnik distraksi

Teknik Menenangkan
Observasi
- Untuk dapat
mengidentikasi
masalah yang dialami
Terapeutik
- Untuk dapat membuat
kontrak dengan pasien
- Untuk dapat meciptakan
ruangan yang tenang
dan nyaman
Edukasi
- Aagar dapat
menganjurkan
mendengarkan musik
yang lembut atau
musicyang disukai
- Agar dapat
menganjurkan berdoa,
berzikir, membaca
kitab suci, ibada
sesuai agama yang
dianut
- Agar dapat
 menganjurkan
melakukan teknik
menenangkan hingga
perasaan menjadi
tenang

3 Gangguan mobilitas fisik ((D.0054) Mobilitas fisik Dukungan Mobilitas Dukungan Mobilitas
Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan tindakan Definisi : Observasi :
Subkategori : Aktivitas/istirahat keperawatan selama 3x24 Memfasilitasi pasien untuk - Untuk dapat
meningkatkan aktivitas mengidentifikasi
jam maka mobilitas fisik
Definisi : pergerakan fisik adanya nyeri atau
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari paeien meningkat. Dengan Tindakan keluhan fisik lainnya
satu atau lebih ekstermitas secara kriteria hasil : Observasi : - Untuk dapat
mandiri - Pergerakan - Identifikasi adanya nyeri atau mengidentifikasi
ekstremitas keluhan fisik lainnya toleransi fisik
Penyebab : meningkat - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
1. Perubahan metabolisme - Nyeri menurun melakukan pergerakan Terapeutik :
2. Ketidakbugaran fisik - Kecemasan Terapeutik : - Untuk dapat
3. Penurunan kendali otot menurun - Fasilitasi melakukan memfasilitasi dan
4. Penurunan kekuatan otot - Gerakan terbatas pergerakan, jika perlu melakukan pergerakan,
5. Program pembatasan gerak menurun - Libatkan keluarga untuk jika perlu
6. Nyeri - Kelemahan fisik membantu pasien dalam - Untk dapat meliibatkan
 7. Kurang terpapar informasi menurun meningkatkan pergerakan keluarga untuk
tentang aktivitas fisik Edukasi : membantu pasien
8. Kecemasan - Jelaskan tujuan dan prosedur dalam meningkatkan
mobilitas pergerakan
Gejala dan Tanda Mayor - Anjurkan mobilitas sederhana Edukasi :
Subjektif : yang harus dilakukan (mis. - Agar dapat menjelaskan
1. Mengeluh sulit menggerakan Duduk di tempat tidur , tidur tujuan dan prosedur
ekstermitas di sisi tempat tidur, oindah mobilitas
Objektif : dari tempat tidur ke kursi) - Agar dapat
1. Kekuatan otot menurun menganjurkan
2. Rentang gerak (RDM) Manajemen Nyeri mobilitas sederhana
menurun Definisi : yang harus dilakukan
Mengidentifikasi dan (mis. Duduk di tempat
Gejala dan tanda minor mengelola pengalaman tidur , tidur di sisi
Subjektif sensorik atau emosional yang tempat tidur, oindah
1. Nyeri saat bergerak berkaitan dengan kerusakan dari tempat tidur ke
2. Enggan melakukan jaringan atau fungsional kursi)
pergerakan dengan onset mendadak atau
3. Merasa cemas saat bergerak lambat dan berintensitas Manajemen Nyeri
Objektif ringan Observasi
1. Sendi kaku Tindakan - Untuk dapat
2. Gerakan terbatas Observasi menidentifikasi lokasi,
3. Fisik lemah - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Kondisi klinis terkait frekuensi, kualitas, intensitas intensitas nyeri
1. Cedera medula spinalis nyeri - Untuk dapat
- Identifikasi skala nyeri mengidentifikasi skala
- Identifikasi respon nyeri non nyeri
 verbal - Untuk dapat
- Identifikasi faktor yang menidentifikasi respon
memperberat dan nyeri non verbal
memperingan nyeri - Untuk dapat
- Monitor Keberhasilan terapi mengidentifikasi faktor
komplementer yang sudah di yang memperberat dan
berikan memperingan nyeri
Terapeutik - Untuk dapat memonitor
- Berikan teknik Keberhasilan terapi
nonfarmakologis untuk komplementer yang
mengurangi rasa nyeri (mis. sudah di berikan
TENS, hipnosis, akrupresur, Terapeutik
terapi musik, biofeedback, - Untuk dapat
terapi pijat, aromaterapi, memberikan teknik
teknik imajinasi terbimbing, nonfarmakologis
kompres hangat/dingin, untuk mengurangi
terapi bermain rasa nyeri (mis.
- Kontrol lingkungan yang TENS, hipnosis,
memperberat rasa nyeri akrupresur, terapi
(mis. Suhu ruangan, musik, biofeedback,
pencahayaan, kebisingan terapi pijat,
- Fasilitasi istirahat tidur aromaterapi, teknik
- Pertimbangkan jenis dan imajinasi terbimbing,
sumber nyeri dalam kompres
pemilihan strategis hangat/dingin, terapi
meredakan nyeri bermain
Edukasi - Untuk dapat mengontrol
- Jelaskan penyebab nyeri, lingkungan yang
 periode, dan pemicu nyeri memperberat rasa
- Jelaskan strategi meredakan nyeri (mis. Suhu
nyeri ruangan,
- Anjurkan memonitor nyeri pencahayaan,
secara mandiri kebisingan
- Ajarkan teknik - Untuk dapat
nonfarmakologis untuk memfasilitasi istirahat
mengurangi rasa nyeri tidur
- Untk dapat
Manajemen Nutrisi mempertimbangkan
Definisi : jenis dan sumber
Mengindentifikasi dan nyeri dalam pemilihan
mengelola asupan nutrisi yang strategis meredakan
seimbang nyeri
Tindakan Edukasi
Observasi : - Agar dapat menjelaskan
- Identifikasi status nutrisi penyebab nyeri,
- Identifikasi makanan yang periode, dan pemicu
disukai nyeri
Terapeutik - Agar dapat menjelaskan
- Sajikan makanan secara strategi meredakan
menarik dan suhu yang nyeri
sesuai - Agar dapat
- Berikan suplemen makanan, menganjurkan
jika perlu memonitor nyeri
Edukasi secara mandiri
- Anjurkan posisi duduk, jika - Aagar dapat
mampu mengajarkan teknik
 nonfarmakologis
Terapi Relaksasi Otot untuk mengurangi
Progresif rasa nyeri
Definisi :
Menggunakan teknik Manajemen Nutrisi
penenganggan dan Observasi :
perenggangan otot untuk - Untuk dapat
meredakan keteganggan otot, mengidentifikasi status
ansietas, nyeri serta nutrisi
meningkatkan kenyamanan, - Untuk dapat
konsentrasi dan kebugaran mengidentifikasi
Tindakan makanan yang disukai
Observasi Terapeutik
- Identifikasi tempat yang - Untuk dapat menyajikan
tenang dan nyaman makanan secara
- Monitor secara berkala untuk menarik dan suhu
memastikan otot rileks yang sesuai
Terapeutik - Untuk dapat
- Atur lingkungan agar tidak ada memberikan
gangguan saat terapi suplemen makanan,
- Berikan posisi bersandar pada jika perlu
kursi atau posisi lainnya Edukasi
yang nyaman - Agar mampu
- Beri waktu mengungkapkan menganjurkan posisi
perasaan tentang terapi duduk, jika mampu
Edukasi
- Anjurkan memakai pakaian Terapi Relaksasi Otot
yang nyaman dan tidak Progresif
 sempit Observasi
- Anjurkan bernafas dalam dan - Untuk dapat
perlahan mengidentifikasi
tempat yang tenang
dan nyaman
- Untuk dapat memonitor
secara berkala untuk
memastikan otot
rileks
Terapeutik
- Untuk dapat mengatur
lingkungan agar tidak
ada gangguan saat
terapi
- Untuk dapat
memberikan posisi
bersandar pada kursi
atau posisi lainnya
yang nyaman
- Untuk dapat
memberikan waktu
mengungkapkan
perasaan tentang
terapi
Edukasi
- Agar mampu
menganjurkan
memakai pakaian
 yang nyaman dan
tidak sempit
- Agar mampu
menganjurkan
bernafas dalam dan
perlahan

4 Gangguan rasa nayaman (D.0074) Status kenyamanan Terapi Relaksasi Terapi Relaksasi
kategori : psikologis Setelah dilakukan tindakan Definisi : Observasi :
subkategori : nyeri dan kenyamanan keperawatan selama 3x24 Menggunakan tekhnik - untuk dapat
peregangan untuk mengurangi mengidentifikasi
jam maka status
Definisi : tanda dan gejala penurunan tingkat
Perasaan kurang senang, lega dan kenyamanan paeien ketidaknyamanan seperti energi,
sempurna dalam dimensi fisik, meningkat. Dengan kriteria nyeri, ketegangan otot, atau ketidakmampuan
psikospiritual dan sosial hasil : kecemasan berkonsentrasi, atau
- keluhan tidak gejala lain yang
Penyebab : nyaman menurun Tindakan mengganggu
1. Gejala penyakit - gelisah menurun Observasi : kemampuan kognitif
2. Kurangnya pengendalian - merintih menurun - Identifikasi penurunan tingkat - untuk dapat
situasional/lingkungan - menanggis energi, ketidakmampuan mengidentifikasi
menurun berkonsentrasi, atau gejala teknik relaksasi yang
Gejala dan Tanda Mayor - pola tidur membaik lain yang mengganggu pernah efektif
subjektif kemampuan kognitif digunakan
1. Mengeluh tidak nyaman - Identifikasi teknik relaksasi - untuk dapat
Objektif yang pernah efektif mengidentifikasi
1. Gelisah digunakan kesediaan,
 - Identifikasi kesediaan, kemampuan dan
Gejala dan tanda Minor kemampuan dan penggunaan teknik
Subjektif penggunaan teknik ssebelumnya
1. Tidak mampu rileks ssebelumnya - untuk dapat memeriksa
Objektif - Periksa ketegangan otot, ketegangan otot,
1. Menunjukan gejala distres frekuensi nadi, tekanan frekuensi nadi,
2. Tampak meringis/menangis darah, dan suhu sebelum tekanan darah, dan
3. Pola eliminasi berubah dan sesudah latihan suhu sebelum dan
4. Postur tubuh berubah - Monitor respon terhadap terapi sesudah latihan
relaksasi - untuk dapat memonitor
Kondisi Klinis Terkait Terapeutik : respon terhadap terapi
1. Distres psikologis - Ciptakan lingkungan tenang relaksasi
dan tanpa gangguan dengan Terapeutik :
pencahayaan dan suhu ruang - untuk dapat
nyaman, jika menciptakan
memungkinkan lingkungan tenang
- Berikan informasi tertulis dan tanpa gangguan
tentang persiapan dan dengan pencahayaan
prosedur teknik relaksasi dan suhu ruang
- Gunakan pakaian longgar nyaman, jika
- Gunakan nada suara lembut memungkinkan
dengan irama lambat dan - untuk dapat memberikan
berirama informasi tertulis
- Gunakan relaksasisebagai tentang persiapan dan
strategipenunjang dengan prosedur teknik
analgetik atau tidnadakan relaksasi
medis lain, jika sesuai - untuk dapat
Edukasi menggunakan pakaian
- Jelaskan tujuan, manfaat longgar
batasan dan jenis relaksasi - untuk dapat
yang tersedia (mis. Musik, menggunakan nada
meditasi, napas dalam, suara lembut dengan
relaksasi otot progresif) irama lambat dan
- Jelaskan secara rinci intervensi berirama
relaksasi yang dipilih - untuk dapat
- Anjurkan mengambilposisi menggunakan
nyaman relaksasisebagai
- Anjurkan rileks dan merasakan strategi penunjang
sensasi relaksasi dengan analgetik atau
- Anjurkan sering mengulangi tidnadakan medis lain,
atau melatih tekhnik yang jika sesuai
dipilih Edukasi
- Demontrasikan dan latih- agar mampu
teknik relaksasi (mis. Napas menjelaskan tujuan,
dalam, peregangan, atau manfaat batasan dan
imajinasi terbimbing) jenis relaksasi yang
tersedia (mis. Musik,
meditasi, napas
Edukasi aktivitas/istrahat dalam, relaksasi otot
Definisi : progresif)
Mengajarkan pengaturan - agar mampu
aktivitas dan istirahat menjelaskan secara
rinci intervensi
Tindakan relaksasi yang dipilih
Observasi : - agar mampu
- Identifikasi kesiapan dan menganjurkan
 kesiapan menerima informasi mengambilposisi
Terapeutik : nyaman
- Sediakan materi dan media - agar mampu
pengaturan aktivitas dan menganjurkan rileks
istirahat dan merasakan
- Jadwalkan pemberian sensasi relaksasi
pendidikan kesehatan sesuai - agar mampu
kesepakatan menganjurkan sering
- Berikan kesempatan kepada mengulangi atau
pasien dan keluarga untuk melatih tekhnik yang
bertanya dipilih
Edukasi : - agar mapu
- Jelaskan pentingnya mendemontrasikan
melakukan aktivitas dan melatih teknik
fisik/olahraga secara rutin relaksasi
- Anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok, aktivitas Edukasi
bermain atau aktivitas aktivitas/istrahat
lainnya Observasi :
- anjurkan menyusun jadwal - untuk dapat
aktivitas dan istirahat mengidentifikasi
- ajarkan cara mengidentifikasi kesiapan dan kesiapan
kebutuhan istirahat (mis. menerima informasi
Kelelahan, sesak napas saat Terapeutik :
aktivitas) - untuk dapat
- ajarkan cara mengidentifikasi menyediakan materi
target dan jenis aktivitas dan media pengaturan
sesuai kemampuan aktivitas dan istirahat
 - untuk dapat
Edukasi manajemen nyeri menjadwalkan
Definisi : pemberian pendidikan
mengajarkan pengelolaan suhu kesehatan sesuai
tubuh yang lebih dari format kesepakatan
- untuk dapat memberikan
Tindakan kesempatan kepada
observasi pasien dan keluarga
- identivikasi kesiapan dan untuk bertanya
kemampuan menerima Edukasi :
informasi - agar mampu
terapeutik menjelaskan
- sediakan materi dan media pentingnya melakukan
pendidikan kesehatan aktivitas fisik/olahraga
- jadwalkan pendidikan secara rutin
kesehatan sesuai - agar mampu
kesepakatan menganjurkan terlibat
- berikan kesempatan untuk dalam aktivitas
bertanya kelompok, aktivitas
edukasi bermain atau aktivitas
- jelaskan penyebab, periode, lainnya
dan strategi meredakan - agar mampu
nyeri menganjurkan
- anjurkan memonitor nyeri menyusun jadwal
secra mandiri aktivitas dan istirahat
- anjurkan menggunakan - agar mampu mengjarkan
analgetik secara tepat cara mengidentifikasi
- ajarkan teknik kebutuhan istirahat
 nonfarmakologis untuk (mis. Kelelahan, sesak
mengurangi rasa nyeri napas saat aktivitas)
- agar mampu
mengajarkan cara
Pemantauan nyeri mengidentifikasi target
Definisi : dan jenis aktivitas
mengumpulkan dan sesuai kemampuan
menganalisis data nyeri
Edukasi manajemen
Tindakan nyeri
Observasi observasi
- Identifikasi faktor pencetus - untuk dapat
dan pereda nyeri mengidentifikasi
- monitor kualitas nyeri (mis. kesiapan dan
Tersa tajam, tumpul, kemampuan
diremas-remas, ditimpa menerima informasi
berat badan) terapeutik
- monitor lokasi dan penyebaran - unruk dapat
nyeri menyediakan materi
- monitor intensitas nyeri dan media pendidikan
dengan menggunakan skala kesehatan
- monitor durasi dan frekuensi - untuk dapat
nyeri menjadwalkan
Terpeutik pendidikan kesehatan
- atur interval wakttu sesuai kesepakatan
pemantauan sesuai dengan - untuk dapat memberikan
kondisi pasien kesempatan untuk
- dokumentasi hasil pemantauan bertanya
Edukasi edukasi
- jelaskan tujuan prosedur - agar mampu
pemantauan menjelaskan
informasikan hasil pemantauan, penyebab, periode,
jika perlu dan strategi
meredakan nyeri
- agar mampu
menganjurkan
memonitor nyeri secra
mandiri
- agar mampu
menganjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
- agar mampu
mengajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Pemantauan nyeri
Observasi
- untuk dapat
mengidentifikasi
faktor pencetus dan
pereda nyeri
- untuk dapat memonitor
kualitas nyeri (mis.
 Tersa tajam, tumpul,
diremas-remas,
ditimpa berat badan)
- untuk dapat memonitor
lokasi dan penyebaran
nyeri
- untuk dapat memonitor
intensitas nyeri
dengan menggunakan
skala
- untuk dapat memonitor
durasi dan frekuensi
nyeri
Terpeutik
- untuk dapat mengatur
interval wakttu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- untuk dapat
mendokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
- agar mampu
menjelaskan tujuan
prosedur pemantauan
- agar mampu
menginformasikan
hasil pemantauan, jika
 perlu

5 Intoleransi aktivitas (D.0056) Tolerandi aktifitas Terapi Aktivitas Terapi Aktivitas

Kategori : Fsiologis Setelah dilakukan tindakan Definisi : Observasi
Subkategori : Aktivitas/Istirahat keperawatan selama 3x24 Menggunakan aktivitas fisik, - Untuk dapat
kognitif, sosial dan spiritual mengidentifikasi
jam maka toleransi aktifitas
Definisi : tertentu untuk memulihkan defisit tingkat
Ketidakcukupan energi untuk paeien meningkat. Dengan keterlibatan frekuensi, atau aktivitas
melakukan aktivitas sehari-hari kriteria hasil : durasi aktivitas individu atau - Untuk dapat
Penyebab : - Kemudahan kelompok mengidentifikasi
1. Kelemahan melakukan aktifitas Tindakan sumber daya untuk
2. Imobilitas sehari-hari Observasi aktivitas yang
Gejala dan Tanda Mayor meningkat - Identifikasi defisit tingkat diinginkan
Subjektif : - - Kekuatan tubuh aktivitas - Untuk dapat memonitor
Objektif :- bagian atas - Identifikasi sumber daya untuk respon emosional,
Gejala dan Tanda Minor meningkat aktivitas yang diinginkan fisik, sosial, dan
Subjektif : - Kekuatan tubuh - Monitor respon emosional, spritual terhadap
1. Merasa tidak nyaman setelah bagian bawah fisik, sosial, dan spritual aktivitas
beraktivitas meningkat terhadap aktivitas Terapeutik
2. Merasa lemah - Keluhan lelah Terapeutik - Untuk dapat
Objektiff : - menurun - Fasilitasi memilih aktivitas memfasilitasi
dan tetapkan tujuan aktivitas peemilihan aktivitas
konsisten sesuai dan menetapkan
kemampuan fisik, tujuan aktivitas
psikologis, dan sosial konsisten sesuai
- Koordinasikan pemilihan kemampuan fisik,
aktivitas sesuai usia psikologis, dan sosial
- Jadwalkan Aktivitas dalam - Untuk dapat
rutinitas sehari-hari mengkoordinasikan
- Berikan penguatan positif atas pemilihan aktivitas
partisipasi dalam aktivitas sesuai usia
Edukasi - Untuk dapt
- jelaskan metode aktivitas fisik menjadwalkan
sehari-hari, jika perlu Aktivitas dalam
- Ajarkan cara melakukan rutinitas sehari-hari
aktivitas yang dipilih - Untuk dapat
- Anjurkan terlibat dalam ,memberikan
aktivitas kelompok atau penguatan positif atas
terapi, jika sesuai partisipasi dalam
aktivitas
Edukasi
Manajemen Mood - Agar mampu jelaskan
Definisi : metode aktivitas fisik
Mengidentifikasi dan sehari-hari, jika perlu
mengelola keselamatan, - Agar mampu
stabilisasi, pemulihan, dan mengajarkan cara
perawatan gangguan mood melakukan aktivitas
(keadaan emosional yang yang dipilih
bersifat sementara) - Agar mampu
Tindakan menganjurkan terlibat
Observasi dalam aktivitas
- Identifikasi mood (mis. Tanda, kelompok atau terapi
gejala, riwayat penyakit)
- Monitor aktivitas dan tingkat
stimulasi lingkungan Manajemen Mood
Terapeutik Observasi
- Berikan kesempatan untuk - Untuk dapat
menyampaikan perasaan mengidentifikasi
dengan cara yang tepat (mis. mood
Sandsack, terapi seni, - Untuk dapat memonitor
aktivitas fisik) aktivitas dan tingkat
Edukasi stimulasi lingkungan
- Jelaskan tentang gangguan Terapeutik
mood dan penanganannya - Untuk dapat
- Ajarkan mengenali pemicu memberikan
gangguan mood (mis. kesempatan untuk
Situasi stres, masalah fisik) menyampaikan
perasaan dengan cara
yang tepat Edukasi
Edukasi Latihan Fisik - Agar mampu
Definisi : menjelaskan tentang
Mengajarkan aktivitas fisik gangguan mood dan
reguler untuk penanganannya
mempertahankan atau - Agar mampu
meningkatkan kebugaran dan mengajarkan
kesehatan mengenali pemicu
Tindakan gangguan mood
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan Edukasi Latihan Fisik
kemampuan menerima Observasi
informasi - Untuk dapat
Terapeutik mengidentifikasi
- Sediakan materi dan media kesiapan dan
pendidikan kesehatan kemampuan
- Jadwalkan pendidikan menerima informasi
kesehatan sesuai Terapeutik
kesepakatan - Untuk dapat
- Berikan kesempatan bertanya menyediakan materi
Edukasi dan media pendidikan
- Jelaskan manfaat kesehatan kesehatan
dan efek fisiologis olahraga - Untuk dapat
- Jelaskan jenis latihan yang menjadwalkan
sesuai dengan kondisi pendidikan kesehatan
kesehatan sesuai kesepakatan
- Ajarkan latihan pemanasan - Untuk dapat
dan pendinginan yang tepat memberikan
kesempatan bertanya
Edukasi
Manajemen Energi - Agar mampu
Definisi : menjelaskan manfaat
Mengidentifikasi dan kesehatan dan efek
mengelolampenggunaan fisiologis olahraga
energi untuk mengatasi atau - Agar mampu
mencegah kelelahan dan menjelaskan jenis
mengoptimalkan proses latihan yang sesuai
pemulihan dengan kondisi
kesehatan
Tindakan - Agar mampu
Observasi mengajarkan latihan
- Identifikasi ganggun fungsi pemanasan dan
tubuh yang mengakibatkan pendinginan yang
kelelahan tepat
- Monitor lokasi dan
ketidaknyaman selama
melakukan aktivitas Manajemen Energi
Terapeutik Observasi
- Berikan aktivitas distraksi - Untuk dapat
yang menenangkan mengidentifikasi
- Fasilitasi duduk di sisi tempat ganggun fungsi tubuh
tidur, jika tidak dapat yang mengakibatkan
berpindah atau berjalan kelelahan
Edukasi - Untuk dapat memonitor
- Anjurkan tirah baring lokasi dan
- Anjurkan melakukan aktivitas ketidaknyaman
secara bertahap selama melakukan
aktivitas
Terapeutik
- Untuk dapat
memberikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
- Untuk dapat
memfasilitasi duduk
di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat
berpindah atau
berjalan
Edukasi
- Agar mampu
menganjurkan tirah
baring
- Agar mampu
menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
No Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
dan Jam
1 Jumat, 21 Nyeri 1. Mengidentifikasi S : setelah
april 2020 akut lokasi, karakteristik, dilakukan
10.00 durasi, frekuensi, tindakan klien
kualitas, intensitas mengatakan
nyeri nyerinya sudah
2. Mengdentifikasi skala mulai membaik
nyeri O : Nyeri abdomen
3. Mengidentifikasi sudah tidak
factor yang tersa
memperberat dan A : Masalah
memperingan nyeri Teratasi
4. mengidentifikasi P : Pertahankan
pengaruh nyeri pada intervensi
kualitas hidup
5. Memberikan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
6. Mengontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
7. Mempertimbangkan
jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
8. Menjelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
9. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
10. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
11. Menganjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
12. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
2 Sabtu, 25 april ansietas 1. mengidentifikasi S : saat di lakukan
2020 penurunan tingkat tindakan teknik
15.00 energi, relaksasi pasien
ketidakmampuan mengatakan
berkonsentrasi, atau sudah bisa
gejala lain yang mengatasi
mengganggu kecemasannya
kemampuan kognitif dan akan
2. mengidentifikasi melakukan
teknik relaksasi yang tindakan
pernah efektif stersebut kalau
digunakan sedang
3. Memeriksa mendapat
ketegangan otot, masalah yang
frekuensi nadi, sama
tekanan darah, dan O : ansietasnya
suhu sebelum dan berkurang
sesudah latihan A : Masalah
4. Memonitor respon teratasi
terhadap terapi P : pertahankan
relaksasi Intervensi
5. Menciptakan
lingkungan tenang dan
tanpa gangguan
dengan pencahayaan
dan suhu ruang
nyaman, jika
memungkinkan
6. Memberikan
informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik
relaksasi
7. Menggunakan pakaian
longgar
8. Menggunakan nada
suara lembut dengan
irama lambat dan
berirama
9. Menggunakan
relaksasi sebagai
strategi penunjang
dengan analgetik atau
tidnadakan medis lain,
jika sesuai
10. Menjelaskan tujuan,
 manfaat batasan dan
jenis relaksasi yang
tersedia Jelaskan
secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
11. Menganjurkan
mengambilposisi
nyaman
12. Menganjurkan rileks
dan merasakan sensasi
relaksasi
13. Menganjurkan sering
mengulangi atau
melatih tekhnik yang
dipilih
14. Mendemontrasikan
dan latih teknik
relaksasi (mis. Napas
dalam, peregangan,
atau imajinasi
terbimbing)

Pengkajian
Pengkajian Asuhan Keperawatan Keluarga Berencana
Di Rumah

PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA

Nama Mahasiswa: Ririn Abas Tanggal pengkajian :
23/04/2020
NIM : 841418071 Ruangan/RS :
Tanggal Masuk Rumah Sakit:

Data umum klien :

1. Inisial klien : Ny. S Inisial suami : Tn. L
2. Usia : 50 tahun Usia : 45
tahun
3. Status perkawinan : Kawin Suku :
Gorontalo
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan :
Tukang bentor
5. Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMP
6. Suku : Gorontalo Agama : Islam
7. Agama : Islam
8. Alamat : Desa Bunuyo, Kec, paguat, Kab pohuwato

Data umum kesehatan saat ini

TB/BB : 160cm/ 50kg
Keadaan
umum :................................................................................................................
...
Tanda-tanda vital : TD: 110/80mmHg, N : 80x/mnt, P :...........x/mnt, S: 27oC
Kepala dan rambut :
Bentuk kepala : Simetris
Keadaan rambut : Bersih, tidak mempunyai uban dan pulex irritans
Kebersihan rambut : 2-3x/minggu
Wajah/muka : Oval
Mata : Normal
Konjungtiva :
Sclera :
Gangguan penglihatan : tidak terji
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Dada : payudara :
Abdomen :
Genitalia :
Tungkai bawah :
Data umum kebidanan
 Status obstetrik : P.................... A .....................
Jumlah anak di rumah : 3
No Jenis Cara
Umur BB Lahir Keadaan Sekarang
. Kelamin Persalinan
1 20 tahun perempuan Normal 4,5 kg Sehat
2 17 tahun perempuan Normal 4,3 kg Sehat
3 10 tahun perempuan Normal 4,2 kg Sehat
Alasan datang ke klinik : Ingin menggunakan alat kontrasepsi
Lama perkawinan : 21 tahun
Masalah untuk hamil :
Masalah selama kehamilan : Klien mengatakan sering mual dan muntah
Masalah setelah melahirkan :
Riwayat penggunaaan metode kontrasepsi (hormonal/non hormonal) :
No Jenis Tahun s/d Masalah Alasan Penghentian
. Kontrasepsi Tahun Pemakaian Pemakaian
1 Suntik 2020-sekarang Klien Belum Berhenti
mengatakan
kurang makan,
badan menjadi
hitam, susah
tidur, perasaan
mual

Cara KB yang diminati saat ini : .

Riwayat sosial :
Persetujuan/sikap suami terhadap Metode kontrasepsi yang dipilih : klien
mengatakan suami setuju memakai kontrasepsi Pengetahuan tentang berbagi
metode kontrasepsi (pengertian, keuntungan, efek samping, kontra indikasi):
 Pathway KB

A.
B.
Suntikan progestin

C.
Menurunkan kadar
FSHD.dan LH

Perkembangan folikel terhambat

Ovulasi terganggu

Mengeluh
E.mual/muntah Sulit tidur Sulit tidur

Tidak
F. berminat Pola tidur berubah Mengeluh tidak
makan
G. nyaman

Gangguan pola
Nausea
H. tidur Gangguan rasa
nyaman

Nafsu makan menurun Perubahan tubuh

I.

Otot megunyah lemah Perubahan gaya

hidup

Defisit nutisi
Gangguan citra
tubuh
Tabel Pes

Problem : DS/DO Etiologi Sympthom

Data subjektif : Mengeluh mula/muntah Nausea
- Klien mengatakan
mengeluh
mual/muntah Tidak berminat makan
- Klien mengatakan
enggan untuk makan
Data objektif : Nausea
- Wajah pasien tampak
pucat
Data subjektif: Nafsu makan menurun Defisit nutrisi
- Klien mengtakan
kehilangan nafsu
makan Otot megunyah lemah
Data objektif:
- Klien tampak terlihat
mengunyah makanan Defisit nutrisi
lemah
Data subjektif: Perubahan tubuh Gangguan citra tubuh
- Klien mengatakan
gaya hidup yang
berubah Perubahan gaya hidup

Data objektif:
- Klien tampak
menghindari melihat Gangguan citra tubuh
bagian tubuh
- Klien tampak
berlebihan terhadap
perubahan tubuh

Data subjektif: Sulit tidur Gangguan pola tidur

- Klien mengatakan sulit
tidur
- Klien mengatakan pola
tidur berubah Pola tidur berubah

Data objektif:
- Klien tampak lemah
Gangguan pola tidur

Data subjektif: Sulit tidur Gangguan rasa nyaman

- Klien mengtakan tidak
nyaman dengan
 keadaan Mengeluh tidak nyaman
- Klien mengeluh
mual/muntah
Data objektif: Gangguan rasa nyaman
- Klien tampak gelisah
Intervensi

N SDKI SLKI SIKI RASIONAL

o
1 Nausea (D.0076) Tingkat nausea Manajemen Mual Manajemen Mual
Kategori : psikologis Setelah dilakukan tindakan Definisi : Observasi
Subkategori : Nyeri dan kenyamanan keperawatan selama 3x24 jam Mengidentivikasi dan - Untuk dapat
Definisi mengelola perasaan tidak mengidentifikasi
maka Tingkat nausea paeien
Perasaan tidak nyaman pada bagian enak pada bagian pengalaman mual
belakang tenggorok atau lambung menurun. Dengan kriteria tenggorok atau lambung - Untuk dapat
yang dapat mengakibatkan muntah hasil : yang dapat menyebabkan mengidentifikasi
1. Perasaan inggin muntah muntah. dampak mual
Penyebab meurun Tindakan terhadap kualitas
1. Distensi lambung 2. Nafsu membaikeuensi Observasi hidup
2. Rasa makan/minum yang menelan membaik - Identivikasi pengalaman - Untuk dapat
tidak enak mual mengidentifikasi
3. Faktor psikologis (mis. - Identifikasi dampak mual faktor penyebab mual
Kecemasan, kekuatan, stres) terhadap kualitas hidup (mis. Pengobatan dan
Gejala dan tanda mayor (mis. Nafsu makan, prosedur)
Subjektif aktivitas, kinerja - Untuk dapat
1. Mengeluh nual tanggung jawabperan, mengidentifikasi
2. Merasa ingin muntah dan tidur) antiemetik untuk
3. Tidak berminat makan - Identifikasi faktor mencegah mual
Objektif penyebab mual (mis. (kecuali mual pada
- Pengobatan dan kehamilan)
Gejala dan tanda minor prosedur) - Untuk dapat memonitor
Subjektif - Identifikasi antiemetik mual (mis. Frekuensi,
1. Merasa asam di mulut untuk mencegah mual dursi dan tingkat
Objektif (kecuali mual pada keparahan)
- kehamilan) Terapeutik
Kondisi klinis terkait - Monitor mual (mis. - Untuk dapat
- Frekuensi, dursi dan memberikan makanan
tingkat keparahan) dalam jumlah kecil
Terapeutik dan menarik
- Berikan makanan dalam - Untuk dapat
jumlah kecil dan memberikan makanan
menarik dingin, cairan bening,
- Berikan makanan dingin, tidak berbau dan tidak
cairan bening, tidak berwarna
berbau dan tidak Edukasi
berwarna - Agar mampu
Edukasi menganjurkan
- Anjurkan istirahat dan istirahat dan tidur
tidur yang cukup yang cukup
- Anjurkan sering - Agar mampu
membersihkan mulut, menganjurkan sering
kecuali jika membersihkan mulut,
merangsang mual kecuali jika
- Ajarkan penggunaan merangsang mual
teknik farmakologis - Agar mampu
untuk mengatasi mual mengajarkan
(mis. Hipnosis, penggunaan teknik
relaksasi, terapi musik, farmakologis untuk
akupresur) mengatasi mual

Manajemen Muntah Manajemen Muntah

 Definisi : - Untuk dapat
Mengidentifikasi, megidentitifikasi
mencegah dan mengelola karakteristik muntah
refleks, pengeluaran isi (mis. Warna,
lambung. konsistensi, adanya
Tindakan darah, waktu,
Observasi frekuensi dan durasi)
- Identitifikasi karakteristik - Untuk dapat memeriksa
muntah (mis. Warna, volume muntah
konsistensi, adanya - Untuk dapat
darah, waktu, frekuensi mengidentifikasi
dan durasi) faktor penyebab
- Pperiksa volume muntah muntah (mis.
- Identifikasi faktor Pengobatan dan
penyebab muntah (mis. prosedur
Pengobatan dan - Untuk dapat
prosedur mengidentifikasi
- Identifikasi kerusakan kerusakan esofagus
esofagus dan faring dan faring posterior
posterior jika muntah jika muntah terlalu
terlalu lama lama
- Monitor efek manajemen - Untuk dapat memonitor
muntah secara efek manajemen
menyeluruh muntah secara
Terapeutik menyeluruh
- Kntrol faktor lingkungan Terapeutik
penyebab muntah (mis. - Untuk dapat mengontrol
Bau tidak sedap, suara, faktor lingkungan
 dan stimulus visual penyebab muntah
yang tidak - Untuk dapat mengurangi
menyenangkan) atau hilangkan
- Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
keadaan penyebab muntah (mis.
muntah (mis. Kecemasan,
Kecemasan, ketakutan) ketakutan)
- Pertahankan kepatenan - Untuk dapat
jalan napas mempertahankan
- Berikan dukungan fisik kepatenan jalan napas
saat muntah - Untuk dapay
(mis.membantu memberikan
membungkuk atau dukungan fisik saat
menundukkan kepala) muntah
- Berikan kenyamanan - Untuk dapat
selama muntah memberikan
(kompres dingin di kenyamanan selama
dahi, atau sediakan muntah
pakaian kering dan - Untuk dapat
bersih) memberikan cairan
- Berikan cairan yang tidak yang tidak
mengandung karbonasi mengandung
minimal 30 menit karbonasi minimal 30
setelah muntah menit setelah muntah
Edukasi Edukasi
- Anjurkan memperbanyak - Agar mampu
istirahat menganjurkan
memperbanyak
 istirahat

Edukasi efek samping Edukasi efek samping

obat obat
Definisi: Tindakan
memberikan informasi Observasi
untuk meminimalkan efek - Untuk dapat
samping dari agen mengidentifikasi
farmakologis yang kemampuan pasien
diprogramkan dan keluarga
Tindakan menerima informasi
Observasi Terapeutik
- Identifikasi kemampuan - Untuk dapat
pasien dan keluarga menyiapkan materi
menerima informasi dan media edukasi
Terapeutik - Untuk dapat
- Persiapkan materi dan menjadwalkan waktu
media edukasi yang tepat untuk
- Jadwalkan waktu yang memberikan
tepat untuk pendidikan kesehatan
memberikan sesuai kesepakatan
pendidikan kesehatan dengan pasien dan
sesuai kesepakatan keluarga
dengan pasien dan - Untuk dapat
keluarga memberikan
- Berikan kesempatan kesempatan pasien
pasien bertanya bertanya
Edukasi Edukasi
- Jelaskan tujuan obat di - Agar mampu
berikan menjelaskan tujuan
- Jelaskan indikasi dan obat di berikan
kontraindikasi obat - Agar mampu
yang akan di konsumsi menjelaskan indikasi
- Jelaskan cara kerja obat dan kontraindikasi
secara umum obat yang akan di
- Jelaskan dosis cara konsumsi
pemakaian, waktu dan - Agar mampu
lamanya pemberian menjelaskan cara
obat kerja obat secara
- Jelaskan tanda dan gejala umum
bila obat yang di - Agar mampu
konsumsi tidak cocok menjelaskan dosis
cara pemakaian,
Manajemen Efek waktu dan lamanya
samping obat pemberian obat
Definisi - Agar mampu
Mengidentifikasi dan menjelaskan tanda
mengelola efek yang tidak dan gejala bila obat
diharapkan dari pemberian yang di konsumsi
agen farmakologis tidak cocok

Tindakan Manajemen Efek

Observasi samping Obat
- Periksa tanda dan gejala Observasi
akibat efek samping - Untuk dapat
obat memeriksa tanda dan
- Identifikasi penyebab gejala akibat efek
timbulnya efek samping samping obat
obat (mis. Usia tua, - Untuk dapat
fungsi ginjal menurun, megidentifikasi
dosis tinggi, rute penyebab timbulnya
pemberian tidak tepat, efek samping obat
waktu pemberian tidak (mis. Usia tua, fungsi
tepat) ginjal menurun, dosis
Terapeutik tinggi, rute pemberian
- Hentikan pemberian tidak tepat, waktu
obat pemberian tidak tepat)
- Berikan pertolongan Terapeutik
pertama untuk - Untu dapat
meminimalkan efek menghentikan
samping, sesuai pemberian obat
kebutuhan - Untuk dapat
Edukasi memberikan
- Jelaskan proses pertolongan pertama
terjadinya efek samping untuk meminimalkan
obat efek samping, sesuai
- Ajarkan cara kebutuhan
meminimalkan efek Edukasi
samping obat - Agar mampu
menjelaskan proses
terjadinya efek
samping obat
- Agar mampu
mengajarkan cara
 meminimalkan efek
samping obat
2 Defisit Nutrisi (D.0019) Staus nutrisi Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi
Kategori : psikologis Setelah dilakukan tindakan Definisi Observasi
Subkategori : nutrisi dan cairan keperawatan selama 3x24 jam Identifikasi dan mengelola - Untuk dapat
Definisi : maka status nurisi paeien asupan nutrisi yang mengidentifikasi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk seimbang status nutrisi
menurun. Dengan kriteria
memenuhi kebutuhan metabolisme Tindakan - Untuk dapat
Penyebab : hasil : Observasi mengidentifikasi
1. Faktor psikologis (mis. 1. Porsi makan yang - Identifikasi status nutrisi makanan yang di
Stress, keengganan untuk dihabiskan meningkat - Identifikasi makanan yang sukai
makan) 2. Kekutan otot pengunya di sukai - Untuk dapat
Gejala dan tanda mayor meningkat - Identifikasi kebutuhan mengidentifikasi
Subjektif 3. Kekutan otot menelan kalori dan jenis nurien kebutuhan kalori dan
- meningkat - Monitor asupan makanan jenis nurien
Obektif 4. Bera badan membaik Terapeutik - Untuk dapat memonitor
1. Berat bada menurun minimal 5. Frekuensi makan - Sajikan makanan secara asupan makanan
10% di bawah rentang ideal membaik menarik dan suhu Terapeutik
Gejala dan tanda minor 6. Nafsu makan membaik sesuai - Untuk dapat menyajikan
Subjektif - Berikan makanan tinggi makanan secara
1. Nafsu makan menurun serat untuk mencegah menarik dan suhu
Objektif konstipasi sesuai
- - Berikan makanan tinggi - Untuk dapat
Kondisi klinis terkait kalori dan tinggi memberikan makanan
- protein tinggi serat untuk
Edukasi mencegah konstipasi
- Anjurkan posisi duduk, - Untuk dapat
jika mampu memberikan makanan
 tinggi kalori dan
Konseling Nutrisi tinggi protein
Definisi Edukasi
Memberikan bimbingan - Agar mampu
dalam melakukan menganjurkan posisi
modifikasi asupan nutrisi duduk, jika mampu

Tindakan
Observasi Konseling Nutrisi
- Identifikasi kebiasaan Observasi
makan dan perilaku - Untuk dapat
makan yang akan di mengidentifikasi
ubah kebiasaan makan dan
- Monitor intake dan output perilaku makan yang
cairan, nilai akan di ubah
hemoglobin, tekanan - Untuk dapat memonitor
darah, kenaikan berat intake dan output
badan dan kebiasaan cairan, nilai
membeli makan hemoglobin, tekanan
Terpautik darah, kenaikan berat
- Bina hubungan terapeutik badan dan kebiasaan
- Sepakatiolama waktu membeli makan
pemberian konseling Terpautik
- Pertimbangkan faktor- - Untuk dapat membina
faktor yang hubungan terapeutik
mempengaruhi - Untuk dapat
pemenuhan kebutuhan menyepakati selama
gizi (mis, usia, tahap waktu pemberian
 pertumbuhan dan konseling
perkembangan, - Untuk dapat
penyakit mempertimbangkan
Edukasi faktor-faktor yang
- Informasikan perlunya mempengaruhi
modifikasi diet (mis. pemenuhan kebutuhan
Penurunan atau gizi
penambahan berat Edukasi
badan , pembatasan - Untuk dapat
natrium atau cairan, menginformasikan
pengurangan kolestrol) perlunya modifikasi
diet

Pemantauan cairan
Definisi Pemantauan cairan
Mengumpulkan dan Observasi
menganalisis data terkait - Untuk dapat memonitor
pengaturan keseimbangan frekuensi dan
cairan. kekuatan nadi
- Untuk dapat memonitor
Tindakan frekuensi napas
Observasi - Untuk dapat memonitor
- Monitor frekuensi dan tekanan darah
kekuatan nadi - Untuk dapat memonitor
- Monitor frekuensi napas berat badan
- Monitor tekanan darah - Untuk dapat memonitor
- Monitor berat badan intake dan output
- Monitor intake dan output cairan
 cairan Terapeutik
Terapeutik - Untuk dapat mengatur
- Atur interval waktu interval waktu
pemantauan sesuai pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil- Untuk dapat
pemantauan mendokumentasikan
Edukasi hasil pemantauan
- Jelaskan tujuan dan Edukasi
prosedur pemantauan - Agar mampu
- Informasikan hasil menjelaskan tujuan
pemantauan, jika perlu dan prosedur
pemantauan
Pemantauan Nutrisi - Agar mampu
Definisi menginformasikan
Mengumpulkan dan hasil pemantauan, jika
menganalisis data yang perlu
berkaitan dengan asupan
gizi
Pemantauan Nutrisi
Tindakan Observasi
Observasi - Untuk dapat
- Identifikasi faktor yang mengidentifikasi
mempengaruhi asupan faktor yang
gizi (mis. mempengaruhi
Pengetahuan, asupan gizi
ketersediaan makanan, - Untuk dapat
agama/kepercayaan, mengidentifikasi
 budaya, mengunyah perubahan berat
tidak adekuat, badan
gangguan menelan, - Untuk dapat
penggunaan obat-obat mengidentifikasi
pasca operasi) pola makan
- Identifikasi perubahan - Untuk dapat
berat badan mengidentifikasi
- Identifikasi pola makan kemampuan menelan
(mis. - Untuk dapat Memonitor
Kesukaan/ketidaksuka mual dan muntah
an makanan, konsumsi Terapeutik
makanan cepat saji, - Untuk dapat menimbang
makan terburu-buru) berat badanukur
- Identifikasi kemampuan antropometrik
menelan (mis. Fungsi komposisi tubuh
motorik wajahrefleks Hitung perubahan
menelan, dan refleks berat badan
gag) - Untuk dapat mengatur
- Monitor mual dan muntah interval waktu
Terapeutik pemantauan sesuai
- Timbang berat badanukur dengan kondisi
antropometrik pasien
komposisi tubuh (mis. Edukasi
Indeks massa tubuh, - Agar mampu
pengukuran pinggang menjelaskan tujuan
dan ukur lipatan kulit) dan prosedur
- Hitung perubahan berat pemantauan
badan - Untuk dapat
 - Atur interval waktu menginformasikan
pemantauan sesuai hasil pemantauan,
dengan kondisi pasien jika perlu
Edukasi
- jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
3 Gangguan rasa nayaman (D.0074) Status kenyamanan Terapi Relaksasi Terapi Relaksasi
kategori : psikologis Setelah dilakukan tindakan Definisi : Observasi :
subkategori : nyeri dan kenyamanan keperawatan selama 3x24 jam Menggunakan tekhnik - untuk dapat
Definisi : peregangan untuk mengidentifikasi
maka status kenyamanan
Perasaan kurang senang, lega dan mengurangi tanda dan penurunan tingkat
sempurna dalam dimensi fisik, paeien meningkat. Dengan gejala ketidaknyamanan energi,
psikospiritual dan sosial kriteria hasil : seperti nyeri, ketegangan ketidakmampuan
Penyebab 1. keluhan tidak nyaman otot, atau kecemasan berkonsentrasi, atau
1. Kurangnya pengendalian menurun Tindakan gejala lain yang
situasional/lingkungan 2. gelisah menuru Observasi : mengganggu
2. Efek samping terapi 3. keluhan sulit tidur - Identifikasi penurunan kemampuan kognitif
3. Gangguan adaptasi kehamilan menurun tingkat energi, - untuk dapat
Gejala dan Tanda Mayor 4. mual menurun ketidakmampuan mengidentifikasi
subjektif 5. pola tidur membaik berkonsentrasi, atau teknik relaksasi yang
2. Mengeluh tidak nyaman gejala lain yang pernah efektif
Objektif mengganggu digunakan
2. Gelisah kemampuan kognitif - untuk dapat
Gejala dan tanda Minor - Identifikasi teknik mengidentifikasi
Subjektif relaksasi yang pernah kesediaan,
2. Mengeluh sulit tidur efektif digunakan kemampuan dan
 3. Mengeluh mual - Identifikasi kesediaan, penggunaan teknik
Objektif kemampuan dan ssebelumnya
5. Menunjukan gejala distres penggunaan teknik - untuk dapat memeriksa
6. Postur tubuh berubah ssebelumnya ketegangan otot,
Kondisi klinis terkait - Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
1. Distres psikologis frekuensi nadi, tekanan tekanan darah, dan
darah, dan suhu suhu sebelum dan
sebelum dan sesudah sesudah latihan
latihan - untuk dapat memonitor
- Monitor respon terhadap respon terhadap terapi
terapi relaksasi relaksasi
Terapeutik : Terapeutik :
- Ciptakan lingkungan - untuk dapat
tenang dan tanpa menciptakan
gangguan dengan lingkungan tenang
pencahayaan dan suhu dan tanpa gangguan
ruang nyaman, jika dengan pencahayaan
memungkinkan dan suhu ruang
- Gunakan pakaian longgar nyaman, jika
- Gunakan nada suara memungkinkan
lembut dengan irama - untuk dapat
lambat dan berirama mengunakan pakaian
Edukasi longgar
- Jelaskan tujuan, manfaat - untuk dapat
batasan dan jenis menggunakan nada
relaksasi yang tersedia suara lembut dengan
(mis. Musik, meditasi, irama lambat dan
napas dalam, relaksasi berirama
 otot progresif) Edukasi
- Jelaskan secara rinci - agar mampu
intervensi relaksasi menjelaskan tujuan,
yang dipilih manfaat batasan dan
- Anjurkan mengambil jenis relaksasi yang
posisi nyaman tersedia
- Anjurkan rileks dan - agar mampu
merasakan sensasi menjelaskan secara
relaksasi rinci intervensi
- Anjurkan sering relaksasi yang dipilih
mengulangi atau - agar mampu
melatih tekhnik yang menganjurkan
dipilih mengambil posisi
nyaman
Edukasi - untuk dapat
aktivitas/istrahat menganjurkan rileks
Definisi : dan merasakan sensasi
Mengajarkan pengaturan relaksasi
aktivitas dan istirahat - untuk dapat
Tindakan menganjurkan sering
Observasi : mengulangi atau
- Identifikasi kesiapan dan melatih tekhnik yang
kesiapan menerima dipilih
informasi
Terapeutik : Edukasi
- Sediakan materi dan aktivitas/istrahat
media pengaturan Observasi :
aktivitas dan istirahat - untuk dapat
- Jadwalkan pemberian mengidentifikasi
pendidikan kesehatan kesiapan dan kesiapan
sesuai kesepakatan menerima informasi
- Berikan kesempatan Terapeutik :
kepada pasien dan - untuk dapat
keluarga untuk bertanya menyediakan materi
Edukasi : dan media pengaturan
- Jelaskan pentingnya aktivitas dan istirahat
melakukan aktivitas - untuk dapat
fisik/olahraga secara menjadwalkan
rutin pemberian pendidikan
- Anjurkan terlibat dalam kesehatan sesuai
aktivitas kelompok, kesepakatan
aktivitas bermain atau - untuk dapat memberikan
aktivitas lainnya kesempatan kepada
- anjurkan menyusun pasien dan keluarga
jadwal aktivitas dan untuk bertanya
istirahat Edukasi :
- ajarkan cara - agar mampu
mengidentifikasi menjelaskan
kebutuhan istirahat (mis. pentingnya melakukan
Kelelahan, sesak napas aktivitas fisik/olahraga
saat aktivitas) secara rutin
- ajarkan cara - agar mampu
mengidentifikasi target menganjurkan terlibat
dan jenis aktivitas sesuai dalam aktivitas
kemampuan kelompok, aktivitas
bermain atau aktivitas
 Edukasi kesehatan lainnya
Definsi - agar mampu
Mengajarkan pengelolaan menganjurkan
faktor resiko penyakit dan menyusun jadwal
perilaku hidup bersih serta aktivitas dan istirahat
sehat - agar mampu
mengajarkan cara
Tindakan mengidentifikasi
Observasi kebutuhan istirahat
- identifikasi kesiapan dan - agar mampu
kemampuan menerima mengajarkan cara
informasi mengidentifikasi target
- identifikasi faktor- dan jenis aktivitas
faktoryang dapat sesuai kemampuan
meningkatkan dan
menurunkan motivasi Edukasi kesehatan
perilaku hidup bersih Observasi
dan sehat - untuk dapat
Terapeutik mengidentifikasi
- sediakan materi dan media kesiapan dan
pendidikan kesehatan kemampuan
- jadwalkan pendidikan menerima informasi
kesehatan sesuai - untuk dapat
kesepakatan mengidentifikasi
- berikan kesempatan untuk faktor-faktor yang
bertanya dapat meningkatkan
edukasi dan menurunkan
- jelaskan faktor risiko yang motivasi perilaku
 dapat mempengaruhi hidup bersih dan sehat
kesehatan Terapeutik
- ajarkan perilaku hidup - untuk dapat
bersih dan sehat menyediakan materi
- ajarkan strategi yang dan media pendidikan
dapat di gunakan untuk kesehatan
meningkatkan perilaku - untuk dapat
hidup besih dan sehat menjadwalkan
pendidikan kesehatan
Edukasi manajemen sesuai kesepakatan
stres - untuk dapat memberikan
Definisi kesempatan untuk
Mengajarkan pasien untuk bertanya
mengidentifikasi dan edukasi
mengelola astres akibat - agar mampu
perubahan hidup sehari- menjelaskan faktor
hari risiko yang dapat
Tindakan mempengaruhi
Observasi kesehatan
- identifikasi kesiapan dan - agar mampu
kemampuan menerima mengajarkan perilaku
informasi hidup bersih dan sehat
Terapeutik - agar mampu
- sediakan materi dan media mengajarkan strategi
pendidikankesehatan yang dapat di gunakan
- jadwalkan pendidikan untuk meningkatkan
kesehatan sesuai perilaku hidup besih
kesepakatan dan sehat
- berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
- ajarkan teknik relaksasi Edukasi manajemen
- ajarkan latihan asertif stres
- ajarkan membuat jadwal Observasi
olahraga teratur - Untuk dapat
- anjurkan bersosialisai mengidentifikasi
- anjurkan tidur dengan kesiapan dan
baik setiap malam (7- kemampuan
9jam) menerima informasi
- anjurkan tertawa untuk - Untuk dapat
melepas stres dengan megidentifikasi
membaca atau klip faktor-faktoryang
video lucu dapat meningkatkan
dan menurunkan
motivasi perilaku
hidupbersih dan sehat
Terapeutik
- Untuk dapat
menyediakan materi
dan media pendidikan
kesehatan
- Untuk dapat
menjadwalkan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Untuk dapat
 memberikan
kesempatan untuk
bertanya
edukasi
- Agar mampu
menjelaskan faktor
risiko yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
- Agar mampu
mengajarkan perilaku
hidup bersih dan sehat
- Agar mampu
mengajarkan strategi
yang dapat di gunakan
untuk meningkatkan
perilaku hidup besih
dan sehat

Edukasi manajemen
stres
Definisi
Mengajarkan pasien
untuk mengidentifikasi
dan mengelola astres
akibat perubahan hidup
sehari-hari
Tindakan
Observasi
- Untuk dapat
mengidentifikasi
kesiapan dan
kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
- Untuk dapat
menyediakan materi
dan media
pendidikankesehatan
- Untuk dapat
menjjadwalkan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Untuk dapat
memberikan
kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
- Agar mampu
mengajarkan teknik
relaksasi
- Agar mampu
mengajarkan latihan
asertif
- Agar mampu
mengajarkan
 membuat jadwal
olahraga teratur
- Agar mampu
menganjurkan
bersosialisai
- Agar mampu
menganjurkan tidur
dengan baik setiap
malam (7-9jam)
- Agar dapat
menganjurkan tertawa
untuk melepas stres
dengan membaca atau
klip video lucu

4 Gangguan pola tidur ( D.0055) Pola tidur Dukungan tidur Dukungan tidur
Kategori : fisiologis Setelah dilakukan tindakan Definisi Observasi :
Subkategori : aktivitas/istrahat keperawatan selama 3x24 jam Memfasilitasi silus tidur -Untuk dapat
maka pola tidur paeien dan terjaga yang teratur mengidentifikasi pola
Definisi meningkat. Dengan kriteria aktivitas dan tidur
Gangguan kualitas dan kuantitas hasil : -Untuk dapat
Tindakan
mengidentifikasi
waktu tidur akibat factor ektremitas. 1. Kemampuan Observasi : faktor penggangu
beraktivitas meningkat -Identifikasi pola aktivitas tidur (fisik dan/atau
Penyebab : 2. Keluhan sulit tidur dan tidur psikologis)
1. Kurangnya control tidur menrun -Identifikasi faktor Terapeutik :
3. Keluhan tidak puas penggangu tidur (fisik -Untuk dapat memabatasi
Gejala dan tanda mayor : tidur menurun dan/atau psikologis) waktu tidur siang, jika
4. Keluhan pola tidur Terapeutik : perlu
Subjektif : berubah menurun -Batasi waktu tidur siang, -Untuk dapat
jika perlu memfasilitasi
1. Mengeluh sulit tidur -Fasilitasi menghilangkan menghilangkan stress
stress sebelum tidur sebelum tidur
2. Mengeluh tidak puas tidur
-Etapkan jadwal tidur rutin -Untuk dapat menetapkan
3. Mengeluh pola tidur berubah Edukasi : jadwal tidur rutin
- Jelaskan pentingnya Edukasi :
Objektif : (tidak tersedia) tidur cukup selama - Agar mampu
sakit menjelaskan
- Anjurkan menepati pentingnya tidur
kebiasaan waktu tidur cukup selama sakit
Gejala dan tanda minor :Subjektif : - Agar mampu
(tidak tersedia) menganjurkan
Edukasi menepati kebiasaan
Objektif : (Tidak tersedia) aktivitas/istrahat waktu tidur
Definisi
Kondisi klinis terkait Mengajarkan pengaturan
aktivitas dan istrahat Edukasi
aktivitas/istrahat
Tindakan Definisi
Observasi : Mengajarkan pengaturan
-Indetifikasi kesiapan dan aktivitas dan istrahat
kemampuan menerima
informasi Tindakan
Terapeutik : Observasi :
-Sediakan materi dan - untuk dapat
 media pengaturan mengidenfikasi
aktivitas dan istrahat kesiapan dan
-Jadwalkan pemberian kemampuan menerima
pendidikan kesehatan informasi
sesuai kesepakatan Terapeutik :
-Berikan kesempatan -untuk dapat
kepada pasien dan menyediakan materi
keluarga untuk bertanya dan media pengaturan
Edukasi : aktivitas dan istrahat
-Anjurkan menyusun -untuk dapat
jadwal aktivitas dan menjadwalkan
istrahat pemberian pendidikan
-Ajarkan cara kesehatan sesuai
mengidentifikasi kesepakatan
kebutuhan istrahat (mis. -untuk dapat memberikan
Kelelahan sesak napas kesempatan kepada
sesaat) pasien dan keluarga
untuk bertanya
Edukasi :
Manajemen nutrisi -Agar dapat
Definisi menganjurkan
Mengidentifikasi dan menyusun jadwal
mengelola asupan nutrisi aktivitas dan istrahat
yang seimbang -Agar dapat mengajarkan
cara mengidentifikasi
Tindakan kebutuhan istrahat
Observasi : (mis. Kelelahan sesak
-Identifikasi status nutrisi napas sesaat)
-Identifikasi makanan yang
disuakai
-Monitor beran badan Manajemen nutrisi
Terapeutik : Observasi :
-Sajikan makanan secara -Untuk dapat
menarik dan suhu yang mengidentifikasi
sesuai status nutrisi
-Berikan makanan yang -Untuk dapat dentifikasi
tinggi kalori dan tinggi makanan yang
protein disuakai
Edukasi : -Untuk dapat memonitor
-Anjurkan posisi duduk beran badan
jika mampu Terapeutik :
-Untuk dapat menyajikan
makanan secara
menarik dan suhu
yang sesuai
Pengaturan posisi -Untuk dapat
Definisi memberikan makanan
Menenmpatkan bagian yang tinggi kalori dan
tubuh untuk tinggi protein
meningkatkan kesehatan Edukasi :
fisiologis dan /atau -Agar mampu
psikologis menganjurkan posisi
duduk jika mampu
Tindakan
Observasi :
- Pengaturan posisi
 Terapeutik : Terapeutik :
-Motivasi terlibat dalam -Untuk dapat memotivasi
perubahan posisi, sesuai terlibat dalam
kebutuhan perubahan posisi,
sesuai kebutuhan

5 Gangguan citra tubuh (D.0083) Citra tubuh Promosi citra tubuh Promosi citra tubuh
Kategori : Psikologis Setelah dilakukan tindakan Definisi Observasi :
Subkategori : Integritas ego keperawatan selama 3x24 jam Meningkatkan perbaikan - Untuk dapat memonitor
maka citra tubuh paeien perubahan presepsi apakah klien bisa
melihat bagian tubuh
Definisi meningkat. Dengan kriteria terhadap fisik pasien
yang rusak
Perubahan presepsi tentang struktur hasil : Terapeutik :
dan fungsi fisik individu. 1. menyembunyikan Tindakan - Untuk dapat
bagian tubuh berlebihan Observasi : mendiskusikan
Penyebab : menurun - Monitor apakah klien bias perubahan tubuh dan
2. focus pada bagian tubuh melihat bagian tubuh fungsinya
1. Perubahan struktur/bentuk
menurun yang rusak - Untuk dapat
tubuh (mis. Amputasi, trauma,
3. respon nonverbal pada Terapeutik : mendiskusikan cara
luka bakar, obesitas, jerawat)
perubahan tubuh - Diskusikan perubahan menggembangkan
membaik tubuh dan fungsinya harapan citra tubuh
Gejala dan tanda mayor - Diskusikan cara secara realistis
Subjektif:- menggembangkan - Untuk dapat
harapan citra tubuh mendiskusikan
Objektif :- secara realistis prespsi klien dan
- Diskusikan prespsi klien keluarga tentang
Gejala dan tanda minor dan keluarga tentang perubahan citra tubuh
perubahan citra tubuh Edukasi :
Subjektif:
 1. Menggungkapkan perasaa
negatife tentang perubahan
tubuh
Objektif:
1. Fokus pada penampilan dan
kekutan masa lalu
Kondisi klinis terkait :
-
Edukasi : - Agar mampu
- Jelaskan kepada keluarga menjelaskan kepada
tentang perawata keluarga tentang
perubahan citra tubuh perawata perubahan
- Latih peningkatan citra tubuh
penampilan (mis. - Agar mampu melatih
berdandan) peningkatan
penampilan (mis.
berdandan)
Promosi koping
Definisi
Meningkatkan upaya Promosi koping
kognitif dan perilaku Observasi :
untuk menilai dan -Untuk dapat
merespon stressor mengidentifikasi
dan/atau kemampuan pemahaman proses
menggunakan sumber- penyakit
sumber yang ada. -Untuk dapat
mengidentifikasi
Tindakan metode penilaian
Observasi : Terapeutik :
-Identifikasi pemahaman -Untuk dapat
proses penyakit memperkenalakn
-Identifikasi metode dengan orang atau
penilaian kelompok yang
Terapeutik : berhasil mengalami
-Perkenalakn dengan orang hal yang sama
 atau kelompok yang -Untuk dapat
berhasil mengalami hal mendukukung
yang sama penggunaan
-Dukung penggunaan mekanisme
mekanisme pertahanan pertahanan yang tepat
yang tepat Edukasi :
Edukasi : -Agar mampu
-Anjurkan mengungkapkan menganjurkan
perasaan dan presepsi mengungkapkan
-Anjurkan membuat tujuan perasaan dan presepsi
yang lebih spesifik -Agar mampu
menganjurkan
Dukungan penampilan membuat tujuan yang
peran lebih spesifik
Definisi
Memfasilitasi pasien dan Dukungan penampilan
keluarga untuk peran
memperbaiki hubungan Observasi :
dengan -Untuk dapat
mengklarifikasikan mengidentifikasi peran
memenuhi perilaku peran yang ada dalam
tertentu. keluarga
-Untuk dapat
Tindakan mengidentifikasi
Observasi : adanya peran yang
-Identifikasi peran yang tidak terpenuhi
ada dalam keluarga Terapeutik:
-Identifikasi adanya peran -Untuk dapat
 yang tidak terpenuhi memfasilitasi diskusi
Terapeutik: tentang peran orang,
-Fasilitasi diskusi tentang jika perlu
peran orang, jika perlu Edukasi :
Edukasi : -Agar mampu
-Diskusikan perilaku yang mendiskusikan
dibutuhkan untuk perilaku yang
perkembangan peran dibutuhkan untuk
perkembangan peran
Edukasi perawatan diri
Definisi
Mengajarkan pemenuhan Edukasi perawatan
kebutuhan kesehatan dasar diri
perawatan diri Observasi
-Untuk dapat
Tindakan mengidentifikasi
Observasi pengetahuan tentang
-Identifikasi pengetahuan perawatan diri
tentang perawatan diri -Untuk dapat
-Identifikasi masalah dan mengidentifikasi
hambatan perawatan masalah dan
diri yang di alami hambatan perawatan
Terapeutik diri yang di alami
-Rencanakan strategi Terapeutik
edukasi, termasuk -Untuk dapat
tujuan yang realistis merencanakan strategi
-Berikan penguatan positif edukasi, termasuk
terhadap kemampuan tujuan yang realistis
 yang di dapat -Untuk dapat
Edukasi memberikan
-Ajarkan perawatan diri, penguatan positif
praktik perawatan diri, terhadap kemampuan
dan aktivitas kehidupan yang di dapat
sehari-hari Edukasi
-Ajarkan -Agar mampu
mendemostrasikan megajarkan perawatan
praktik perawatan diri diri, praktik
sesuai kemampuan perawatan diri, dan
aktivitas kehidupan
sehari-hari
-Agar mampu
memgjarkan dan
mendemostrasikan
praktik perawatan diri
sesuai kemampuan
N Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
O dan jam
1 Sabtu, 25 Nausea 1. Mengidentifikasi S : Setelah di
april 2020 pengalaman mual lakukan
10.00- 11.00 2. Mengidentifikasi tindakan
dampak mual terhadap klien
kualitas hidup (mis. mengatakan
Nafsu makan, aktivitas, mual dan
kinerja tanggung muntahnya
jawabperan, dan tidur) bisa lebih di
3. Mengidentifikasi faktor atasinya
penyebab mual (mis. O : Mual dan
Pengobatan dan muntah
prosedur) berkurang
4. Mengidentifikasi A : Masalah
antiemetik untuk Teratasi
mencegah mual (kecuali P : Pertahankan
mual pada kehamilan) tindakan
5. Memonitor mual (mis.
Frekuensi, dursi dan
tingkat keparahan)
6. Memberikan makanan
dalam jumlah kecil dan
menarik
7. Memberikan makanan
dingin, cairan bening,
tidak berbau dan tidak
berwarna
8. Menganjurkan istirahat
dan tidur yang cukup
9. Menganjurkan sering
membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang
mual
10. Mengajarkan
penggunaan teknik
farmakologis untuk
mengatasi mual (mis.
Hipnosis, relaksasi,
terapi musik, akupresur)
2 Minggu, 26 Defisit 1. Mengidentifikasi status S : setelah
april 2020 nutrisi nutrisi melakukan
09.00 2. Mengiddentifikasi tindakan
makanan yang di sukai yang di
3. Mengidentifikasi ajarkan klien
kebutuhan kalori dan mengatakan
 jenis nurien sudah dapat
4. Memonitor asupan makan
makanan dengan
5. Menyajikan makanan teratur
secara menarik dan O : Nafsu
suhu sesuai makannya
6. Memberikan makanan meningkat
tinggi serat untuk A : Masalah
mencegah konstipasi teratasi
7. Memberikan makanan P : Pertahankan
tinggi kalori dan tinggi Intervensi
protein
8. Menganjurkan posisi
duduk, jika mampu