ASUHAN KEPERAWATAN

“GANGGUAN SISTEM REPSRODUKSI”

(DISMENORE)
Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas II yang
diampuh oleh
Ns. Rini Wahyuni Mohammad S.kep

Di susun oleh :
Rozianti H Biya
841418034
Kelas : A

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2020
 Pengkajian Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Reproduksi Pada Nn.T
Dengan Dismenore Di Rumah

PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Nama Mahasiswa : Rozianti Biya Tanggal pengkajian : 24-04-20

NIM : 841418034 Ruangan/RS :
No. Reg : Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Diagnosa Medis :

I. Data umum klien

1. Inisial klien : Nn.T Inisial suami :-
2. Usia : 18 thn Usia :-
3. Status perkawinan : belum menikah Suku :-
4. Pekerjaan : tidak bekerja Pekerjaan :-
5. Pendidikan terakhir : SMK Pendidikan terakhir :-
6. Suku : Gorontalo Agama :-
7. Agama : Islam
8. Alamat : Desa mootinelo,kec kwandang, kab gorut

II. Masalah utama

Keluhan utama : Nyeri bagian abdomen bawah
Mulai timbulnya : hari ke 2 mensturasi
Sifat keluhan : kram,rasa tertusuk-tusuk
Lokasi keluhan : abdomen bagian bawah
Faktor pencetus : menstruasi
Keluhan lain : klien mengeluh susah tidur dan nyeri juga di rasakan di sekitar pinggang.
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh : sulit bergerak
Usaha klien untuk mengatasinya : menggunakan tehknik akupuntuk di telapak kaki
III. Pengkajian Fisik
Seksualitas
Subyektif :
Usia menarche : 12 tahun
Siklus haid : 20 hari
Durasi haid : 5 hari
v Dismenorea Polimenorea Oligomenorea

Menometroragie Amenorea
Rabas pervagina : warna :
Jumlah :
Berapa lama :
Metode kontrasepsi terakhir :
Status obstetri : P: 0 A : 0
Riwayat persalinan :
Aterm : prematur :
Multiple :
Riwayat persalinan terakhir :
Tahun : tempat :
Lama gestasi: lama persalinan :
Jenis persalinan : Berat badan bayi :
Komplikasi maternal/bayi :
Obyektif :
PAP smear terakhir (tgl dan hasil) : tidak pernah
Tes serologi (tgl dan hasil) : tidak pernah
Makanan dan cairan
Subyektif :
Masukan oral 4 jam terakhir :
Mual/muntah hilang nafsu makan masalah mengunyah
Pola makan :
Frekuensi : x/hari
Konsumsi cairan :/hari
Obyektif :
BB : 48 kg
TB :.151 cm
Turgor kulit : baik
Membran mukosa mulut : baik
Kebutuhan cairan :
Pemeriksaan Hb. Ht (tgl dan hasil) :
Eliminasi
Subyektif :
Frekuensi dafekasi :
Penggunaan laksatif :
Waktu defekasi terakhir :
Frekuensi berkemih :
Karakter urine :
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih :tidak terdapat nyeri berkemih
Riwayat penyakit ginjal :tidak ada
Penyakit kandung kemih :tidak ada
Penggunaan diuretik : tidak ada

Obyektif :
Pemasangan kateter : tidak pernah
 Bising usus :
Karakter urine :
Konsistensi feces :
Warna feces :
Hemorrhoid : tidak terdapat hemoroid
Palpasi kandung kemih (teraba/tidak teraba) :
Hygiene
Subyektif :
Kebersihan rambut (frekuensi ) : 1 kali dalam 2 hari
Kebersihan badan : 2 kali sehari
Kebersihan gigi/mulut : 3 kali sehari
Kebersihan kuku tangan dan kaki : 1 kali seminggu
Obyektif :
Cara berpakaian : rapih
Kondisi kulit kepala : tidak terdapat pedikulosis
Sirkulasi
Subyektif :
Riwayat penyakit jantung : tidak ada
Riwayat demam reumatik : tidak ada
Obyektif :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Distensi vena jugularis (ada/tidak ada) : tidak ada
Bunyi jantung :
Frekuensi :
Irama (teratur/tidak teratur) : teratur
Kualitas (kuat/lemah/Rub/Murmur) ;
Ekstremitas :
Suhu (hangat/akral dingin) : hangat
CRT : kurang dari 2 detik
Varises (ada/tidak ada) : CRT : tidak ada

Nyeri/ketidaknyamanan
Subyektif :
Lokasi : bagian abdomen bawah
Intensitas (skala 0 -10) :6
Frekuensi : 2-3 kali/hari
Durasi : 15-20 menit
Faktor pencetus : menstruasi hari ke 2
Cara mengatasi : tekhnik akupuntur di telapak kaki
Faktor yang berhubungan : tidak ada
Obyektif :
v Wajah meringis

v Melindungi area yang sakit

v Fokus menyempit

Pernapasan

Subyektif :
Dispnea Batuk/sputum Riwayat Bronkitis
Asma Tuberkulosis Emfisema
Pneumonia berulang Perokok, lamanya : ............. tahun
Penggunaan alat bantu pernapasan (02) : ..............L/mnt
Obyektif :
Frekuensi : ......................x/mnt
Irama : Eupnoe Tachipnoe Bradipnoe
Apnoe Hiperventilasi Cheynestokes
Kusmaul Biots
Karakteristik Sputum :
Hasil Roentgen :

Interaksi sosial
Subyektif :
Status pernikahan : belum menikah
Lama pernikahan : belum menikah
Tinggal serumah dengan : orang tua
Obyektif :
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : baik

Integritas Ego
Subyektif :
Perencanaan kehamilan :belum menikah
Perasaan klien/keluarga tentang penyakit :
Status hubungan :
Cara mengatasi stress : mendengarkan musik
Obyektif :
Status emosional (cemas, apatis, dll) :............................................................................
Respon fisiologis yang teramati : ....................................................................................
Agama : ...........................................................................................................................
Muncul perasaaan (tidak berdaya, putus asa, tidak mampu) :.........................................
Neurosensori
Subyektif :
Pusing (ada/tidak ada) :.............................................................................................
Kesemutan/kebas/kelembaban (lokasi) : ..................................................................

Keamanan :
Subyetif :
Alergi/sensitivitas : alergi telur,kacang.
Penyakit masa kanak-kanak : alergi telur,kacang
Riwayat imunisasi : .imunisasi lengkap
Infeksi virus terakhir : tidak ada
Binatang peliharaan dirumah : tidak ada
Masalah obstetrik sebelumnya : tidak ada
Jarak waktu kehamilan terakhir : tidak ada
Riwayat kecelakaan : tidak ada
Fraktur dislokasi : tidak ada
Pembesaran kelenjar : tidak ada
Obyektif :
Integritas kulit : terdapat ruam di kulit
Cara berjalan : normal

Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif :
Bahasa dominan : indonesia
Pendidikan terakhir :SMK
Pekerjaan suami :belum menikah
Faktor penyakit dari keluarga : tidak ada
Sumber pendidikan tentang penyakit :
Pemeriksaan diagnostik : tidak ada

Terapi dan pengobatan : tidak ada

 Pathway
ovulasi

Peningkatan hormone progesteron,

peningkatan hormone prostaglandin,
proliferasi endometrium dan meluruh
pada siklus haid

Dismenore

Dismenore primer Dismenore sekunder

Nyeri haid Posisi rahim tidak

normal, tumor,
endometriosis, kista
Nyeri didaerah ovarium
abdomen bawah

Kurang terpapar Nyeri didaerah bawah Aktivitas terbatas

Cemas / bingung Sulit untuk tidur
informasi pinggang

Intoleransi
Anxietas Siklus tidur terganggu Nyeri akut
Defisit akivitas
pengetahuan

Gangguan pola tidur

Diagnosa dan Intervensi

NO DIAGNOSA INTERVENSI
1. Nyeri Akut (D.0077) SIKI :
Kategori : Psikologis
Manajemen nyeri (I.08238)
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,
kualitas, intensitas nyeri
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
2. Identifikasi skala nyeri
ringgan berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Terapeutik
1. Agen pencedera fisiologis
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
(mis.inflamasi,iskemia,neoplasma)
rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi
2. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar,bahan kimia
musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik
iritan)
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
3. Agen pencedera fisik(mis.
bermain).
Abses,amputasi,terbakar,terpotong,mengangkat
Edukasi
berat,prosedur operasi,trauma,latihan fisik
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
berlebihan)
Kompres panas (I.08235)
Ds:
Observasi
- mengeluh nyeri
1. Identifikasi konraindikasi kompres panas (mis.
Do:
- tampak meringis penurunan sensasi, penurunan sirkulasi)
- Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi Terapeutik
menghindari nyeri) 1. Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah di
- Gelisah dapat (mis. kantong plastik tahan air,botol air panas,
 - Frekuensi nadi meningkat
- Sulit tidur
- Tekanan darah meningkat
- Pola napas berubah
- Nafsu makan berubah
- Proses berpikir terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada diri sendiri
- diaforesis
Kondisi klinis terkait:
- Kondisi pembedahan
- Cedera traumatis
- Infeksi
- Sindrom koroner akut
- Glaukoma
bantalan pemanas listrik)
2. Pilih lokasi kompres
Edukasi
1. Jelaskan prosedur penggunaan kompres panans
2. Ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan akibat
panas
Manajemen kenyamanan lingkungan (I.08237)
Observasi
1. Identifikasi sumber ketidaknyaman (mis. suhu ruang,
kebersihan)
Terapeutik
1. Fasilitasi kenyamanan lingkungan (mis. atau suhu,
selumut, kebersihan)
2. Atur posisi yang nyaman (mis. topang dengan bantal,
jaga sendi selama pergerakan)
Edukasi
1. Jelaskan tujuan manajemen lingkungan
Terapi akupuntur (I.06210)
Observasi
1. Periksa riwayat kesehatan dan pengkajian fisik,sesuai
kebutuhan
2. Periksa adanya resiko akupuntur

2. Defisit pengetahuan tentang (Spesifikkan) (D.0111)
Kategori :Perilaku
Subkategori : Penyuluhan dan Pembelajaran)
Definisi :Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang
berkaitan dengan topik tertentu
Penyebab
1. Keteratasan kognitif
2. Gangguan fungsi kognitif
3. Kekeliruan mengikuti anjuran
4. Kurang terpapar informasi
5. Kurang minat dalam belajar
6. Kurang mampu mengingat
7. Ketidaktahuan menemukan sumber informasi
Ds :
- Menanyakan masalah yang dihadapi
Do :
- Menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran
- Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap
masalah
- Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
- Menunjukkan perilaku berlebihan
(mis.apatis,bermusuhan,agitasi,histeria)
Teraputik
1. Lakukan manajemen efek samping akupuntur (mis.
nyeri,hematoma,pingsan,jarum yang
rusak,bengkok,tertancap,infeksi)
Edukasi
1. Jelaskan prosedur akupuntur,indikasi,kontra indikasi,
dan kemungkinan efek samping.
SIKI
Edukasi kesehatan (I.12383)
Observasi
1. Indentifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
Edukasi
1. Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
2. Ajarkan stratei yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
Edukasi aktivitas/istirhat (I.12362)
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
 1. Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan
Kondisi klinis terkait:
istirahat.
1. Kondisi klinis yang baru dihadapi oleh klien Edukasi
2. Penyakit akut
3. Penyakit kronis 1. Jelaskan pentignya melakukan aktivitas fisik/olehraga
secara rutin
2. Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis.
kelelahan, sesak napas saat beraktivitas)
Edukasi Mobilisasi (I.12394)
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan informasi
2. Identifikasi indikasi dan kontraindikasi mobilisasi
Edukasi
1. Jelaskan prosedur,tujuan,indikasi dan kontraindikasi
mobilisasiserta dampak imobilisasi
2. Ajarkan cara mengidektifikasi ssaran dan prasaran yang
didukung untuk mobiisasi dirumah

3. Ansietas (D.0080) Reduksi Ansietas (I.09314)

Kategori : Psikologis Observasi
Subkategori : Integritas Ego 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. Waktu,
Definisi : Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu kondisi, strestor)
terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi Terapeutik
1. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan Edukasi
untuk menghadapi ancaman 1. Informasikan secara aktual tentang diagnosis,
Penyebab : pengobatan, dan prognosis
Kolaborasi
1. Krisis situasional
1. Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
2. Kebutuhan tidak terpenuhi
3. Krisis maturasional Terapai Relaksasi (I.09326)
4. Ancaman terhadap konsep diri Observasi
5. Ancaman terhadap kematian 1. Identifikasi tehknik relaksasi yang pernah di gunakan
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan 2. Periksa keteganangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah
7. Disfungsi sistem keluarga dan suhu sebelum dan sesudah latihan.
Terapeutik
8. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan
9. Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi dengan pecahayaan dan suhu ruang yang nyaman
sejak ahir) 2. Berikan informasi tertulis tentang kesiapan dan
10. Penyalahgunaan zat prosedur tehknik relaksasi
11. Terpapar bahaya lingkungan Edukasi
12. (mis. Toksin, polutan, dan lain-lain) 1. Jalaskan tujuan manfaat batasan dan tujuan relaksasi
13. Kurang terpapar informasi yang tersedia (mis. musik, meditasi,napas
dalam,relaksasi otot progresif)
Ds :
1. Merasa bingung
Dukungan Emosional (I.09256)
2. Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang Observasi
dihadapi 1. Identifikasi fungsi marah,frustasi,danamuk bagi pasien
3. Sulit berkonsentrasi 2. Identifikasi hal yang telah memicu emosional
4. Mengeluh pusing Terapeutik
5. Anoreksia 1. Fasilitasi menggungkapkan perasaan cemas,marah,atau
6. Palpitasi berduka
2. Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
7. Merasa tidak berdaya Edukasi
1. Ajarkan menggungkapkan perasaan yang dialami (mis.
Do :
ansietas, marah, sedih)
1. Tampak gelisah
2. Tampak tegang
 3. Sulit tidur Terapi Musik (I.08250)
4. Frekuensi napas meningkat Observasi
5. Frekuensi nadi meningkat 1. Identifikasi minat terhadap musik
2. Identifkasi musik yang disukai
6. Tekanan darah meningkat
Terapeutik
7. Diaforesis 1. Pilih musik yang disukai
8. Tremor 2. Posisikan dalam posisi nyaman
9. Muka tampak pucat Edukasi
10. Suara bergetar 1. Jelaskan tujuan dan prosedur dari terapi musik
11. Kontak mata buruk 2. Anjurkan rileks selama mendengarkan musik
12. Sering berkemih
13. Berorientasi pada masa lalu
Kondisi klinis terkait :
1. Penyakit kronis progresif (mis.kanker,penyakit
autoimun)
2. Penyakit akut
3. Hospitalisasi
4. Rencana operasi
5. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
6. Penyakit neurologis
Tahap tumbuh kembang
4. Intoleransi Aktivitas (D.0056) SIKI
Definisi : Manajemen Energi (I.05178)
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktifitas sehari- Observasi :
hari. 1. Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
Penyebab: kelelelahan
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan 2. Monitor pola dan jam tidur
oksigen Terapeutik :
2. Tirah baring 1. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 3. Kelemahan Edukasi :
4. Mobilitas 1. Anjurkan tirah baring
5. Gaya hidup monoton
Dukungan Ambulasi (I. 06171)
Gejala dan Tanda Mayor Observasi
Subjektif : 1. Identifkasi toleransi fisik melakukan ambulasi
1. Mengeluh lelah Terapeutik
Objektif : 1. Fasilitas aktivitas ambulasi dengan alat bantu
1. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi (mis.tongkat,kruk)
istirahat 2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
Gejala dan Tanda Minor meningkatkan ambulasi
Subjektif : Edukasi
1. Dispnea saat /setelah aktivitas 1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas 2. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
3. Merasa lelah (mis.berjalan dari tempat tidur ke kursi roda,berjalan
Objektif : dari tempat tidur ke kamr mandi, berjalan sesuai
1. Tekanan berubah >20% dari kondisi istirahat tolentasi)
2. Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah
aktivitas Terapi Aktivitas (I.05186)
3. Gambaran EKG menunjukkan iskemia Observasi
4. Sianosis 1. Identifikasi devisit aktifitas
Kondisi Klinis Terkait : 2. Monitor respon emosional,fisk, sosial dan spiritual
 1. Anemia
2. Gagal jantung kondestif
3. Penyakit jantung koroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
6. Penyakit patu obstruktif kronis (PPOK)
7. Gangguan metabolic
8. Gangguan musculoskeletal
terhapat aktivitas
Terapeutik
1. Libatkan keluarga dalam aktivitas,jika perlu
2. Berikan penguatan positig atas partisipasi dalam
aktivitas
Edukasi
1. Anjurkan keluarga untuk memberikan penguatan positif
atau partisipasi dalam beraktivitas

Manajemen Mood (I.09289)

Observasi
1. Identifikasi mood ( mis. tnada, gejala, riwayat penyakit)
Terapeutik
1. Berikan kesempatan untuk menyampaikan perasaan
dengan cara yang tepat ( mis. sandsack,terapi
seni,aktivitas fisik)
Edukasi
1. Jelaskan tentang gangguan mood dan penanganannya
2. Ajarkan mengenali pemicu gangguan mood (mis. situasi
stress, masalah fisik)

5. Gangguan Pola tidur (D.0055) SIKI

Definisi Dukungan Tidur (I.05174)
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor Observasi
eksternal. 1. Indentifikasi pola aktivitas dan tidur
Penyebab 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau
1. Hamabtan lingkungan (mis. kelembapan lingkungan psikologis)
sekitar, suhu lingkungan, pengcahayaan, kebisingan, Terapeutik
bau tidak sedp, jadwal pemantauan, 1. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
pemeriksaan/tindakan) (mis. pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur).
2. Kurangnya kontrol tidur Edukasi
1. Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
3. Kurangnya privasi
nonfarmakologi lainnya.
4. Restraint fisik
5. Ketiadaan teman tidur
6. Tidak familiar denan peralatan tidur Reduksi Ansientas (I.09314)
Gejala dan Tanda Mayor Observasi
Subjektif
1. Mengeluh sulit tidur 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis.
kondisi,waktu,stressor)
2. Mengeuh sering terjaga
3. Mengeluh tidak puas tidur Terapeutik
4. Mengeluh pola tidur berubah
5. Mengeluh istirahat tidak cukup 1. Gunakan pendekatsn yang tenang dan meyakinkan
Obkejtif
(tidak tersedia) Edukasi
Gejala dan Tanda Minor
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
Subjektif
dirasakan
1. Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun 2. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika
Objektif perlu
(tidak tersedia)
Kondisi Klinis Terkait
1. Nyeri/kolik
2. Hipertiroidisme Terapi Pemijatan (I.08251)
Observasi
3. Kecemasan
4. Penyakit paru obstruktif kronis 1. Identifkasi terapi pemijatan (mis.penurunan
5. Kehamilan trombosit,gangguan integrtas kulti
kemerahan,radang,tumor dan hipersensivitas terhadap
6. Periode pasca partum
sentuhan.
7. Kondisi pasca operasi 2. Identifikasi kesedian dan penerimaan dilakukan
pemijatan
Terapeutik
1. Tetapkan jangka waktu untuk pemijatan
2. Pilih area tubuh yang akan dipijat
3. Gunakan lotio atau minyak untuk mengurangi gesekan
(perhatikan penggunaan lotion atau minyak tertentu
pada tiap individu)
4. Lakukan pemijatan secara perlahan
5. Lakukan pemijatan dengan tehknik yang tepat
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur terapi
2. Anjurkan rileks selaam pemijatan
3. Anjurkan beristirahat setelah dilakukan pemijatan

Terapi Relaksasi Otot Progresif (I.05187)

Observasi
1. Identifkasi tempat yang tenang dan nyaman
2. Monitor secara berkala atau memastikan otot rileks
3. Monitor adanya indikator tidak rileks (mis. adanya
gerakan, pernapasan yang berat)
Terapeutik
1. Atur lingkungan agar tidak ada gangguan saat terapi
2. Berikan posis bersandar pada kursi atau posis lainnya
yang nyaman
Edukasi
1. Anjurkan memakai pakaian yang nayman dan tidak
sempit
2. Anjurkan merenggangkan otot selama tidak lebih dari 5
 sampai 10 detik, kemudian anjurkan untuk merilekskan
otot 20-30 detik, masing masing 8 sampai 16 kali
3. Anjurkan merenggangkan otot kaki selaam tidak lebih
dari 5 detik untuk menghindari kram

Implementasi

Hari/Tangga DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

l
Nyeri Akut (D.0077) SIKI :
Manajemen nyeri (I.08238) S : Klien mengatak nyeri berkurang
Observasi O : klien nampak masih melindungi
1. Mengidentifikasi lokasi,
area yang sakit dan masih fokus pada
karakteristik, durasi, frekuensi,
area nyeri
kualitas, intensitas nyeri
A : Masalah belum teratasi
2. Identifikasi skala nyeri
P : pertahankan intervensi :
Terapeutik
1. Kompres panas
1. Memberikan teknik
2. Manajemen nyeri
nonfarmakologis untuk
3. Terapi akuntur
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain).
Edukasi
1. Menjelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
Kompres panas (I.08235)
Observasi
1. Mengidentifikasi konraindikasi
kompres panas (mis. penurunan
sensasi, penurunan sirkulasi)
Terapeutik
1. Memilih metode kompres yang
nyaman dan mudah di dapat (mis.
kantong plastik tahan air,botol air
panas, bantalan pemanas listrik)
2. Memilih lokasi kompres
Edukasi
1. Menjelaskan prosedur penggunaan
kompres panans
2. Mengajarkan cara menghindari
kerusakan jaringan akibat panas
Manajemen kenyamanan lingkungan
(I.08237)
Observasi
1. Mengidentifikasi sumber
ketidaknyaman (mis. suhu ruang,
kebersihan)
Terapeutik
1. Memfasilitasi kenyamanan
lingkungan (mis. atau suhu, selumut,
kebersihan)
2. Mengatur posisi yang nyaman (mis.
 topang dengan bantal, jaga sendi
selama pergerakan)
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan manajemen
lingkungan
Terapi akupuntur (I.06210)
Observasi
1. Memeriksa riwayat kesehatan dan
pengkajian fisik,sesuai kebutuhan
2. Memeriksa adanya resiko akupuntur
Teraputik
1. Melakukan manajemen efek samping
akupuntur (mis.
nyeri,hematoma,pingsan,jarum yang
rusak,bengkok,tertancap,infeksi)
Edukasi
1. Menjelaskan prosedur
akupuntur,indikasi,kontra indikasi,
dan kemungkinan efek samping.
Defisit pengetahuan tentan SIKI S : Klien mengatakan sudah paham
g (Spesifikkan) (D.0111) Edukasi kesehatan (I.12383)
dengan yang di jelaskan
Observasi
1. Mengindentifikasi faktor-faktor yang O : Klien menanyakan hal-hal yang
dapat meningkatkan dan menurunkan tidak dipahami agar mudah di
 motivasi perilaku hidup bersih dan pahami
sehat A : Masalah teratasi
Terapeutik P : Hentikan Intervensi
1. Menyediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
Edukasi
1. Menjelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
2. Mengajarkan stratei yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat
Edukasi aktivitas/istirhat (I.12362)
Observasi
1. Mengidentifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
Terapeutik
1. Menyediakan materi dan media
pengaturan aktivitas dan istirahat.

Edukasi
1. Menjelaskan pentignya melakukan
aktivitas fisik/olehraga secara rutin
 2. Mengajarkan cara mengidentifikasi
kebutuhan istirahat (mis. kelelahan,
sesak napas saat beraktivitas)
Edukasi Mobilisasi (I.12394)
Observasi
1. Mengidentifikasi kesiapan dan
kemampuan informasi
2. Mengidentifikasi indikasi dan
kontraindikasi mobilisasi
Edukasi
1. Menjelaskan
prosedur,tujuan,indikasi dan
kontraindikasi mobilisasiserta
dampak imobilisasi
2. Mengajarkan cara mengidektifikasi
ssaran dan prasaran yang didukung
untuk mobiisasi dirumah
Ansietas (D.0080) Reduksi Ansietas (I.09314) S : Klien mengatakan sudah tidak
Observasi cemas lagi
1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas
berubah (mis. Waktu, kondisi, O : klien nampak sudah tidak cemas
strestor) dan sudah ada teman untuk
Terapeutik
1. Temani pasien untuk mengurangi mengatasi kecemasan
kecemasan A : Masalah teratasi
Edukasi P : Hentikan intervensi
1. Menginformasikan secara aktual
tentang diagnosis, pengobatan, dan
prognosis

Terapai Relaksasi (I.09326)

Observasi
1. Mengidentifikasi tehknik relaksasi
yang pernah di gunakan
2. Memeriksa keteganangan otot,
frekuensi nadi, tekanan darah dan
suhu sebelum dan sesudah latihan.
Terapeutik
1. Menciptakan lingkungan yang
tenang dan tanpa gangguan dengan
pecahayaan dan suhu ruang yang
nyaman
2. Memberikan informasi tertulis
tentang kesiapan dan prosedur
tehknik relaksasi
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan manfaat batasan
dan tujuan relaksasi yang tersedia
(mis. musik, meditasi,napas
dalam,relaksasi otot progresif)

Dukungan Emosional (I.09256)

Observasi
1. Mengidentifikasi fungsi
marah,frustasi,danamuk bagi pasien
2. Mengidentifikasi hal yang telah
memicu emosional
Terapeutik
 1. Memfasilitasi menggungkapkan
perasaan cemas,marah,atau berduka
2. Mengurangi tuntutan berpikir saat
sakit atau lelah
Edukasi
1. Mengajarkan menggungkapkan
perasaan yang dialami (mis. ansietas,
marah, sedih)

Terapi Musik (I.08250)

Observasi
1. Mengidentifikasi minat terhadap
musik
2. Mengidentifkasi musik yang disukai
Terapeutik
1. Memilih musik yang disukai
2. Memposisikan dalam posisi nyaman
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
dari terapi musik
2. Menganjurkan rileks selama
mendengarkan musik

Intoleransi Aktivitas SIKI S:
O:
(D.0056) Manajemen Energi (I.05178)
A:
Observasi : P:
1. Mengidentifkasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelelahan
 2. Memonitor pola dan jam tidur
Terapeutik :
1. Melakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
Edukasi :
1. Menganjurkan tirah baring

Dukungan Ambulasi (I. 06171)

Observasi
1. Mmengidentifkasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
Terapeutik
1. Memfasilitas aktivitas ambulasi
dengan alat bantu (mis.tongkat,kruk)
2. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
2. Mengajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.berjalan
 dari tempat tidur ke kursi
roda,berjalan dari tempat tidur ke
kamr mandi, berjalan sesuai
tolentasi)

Terapi Aktivitas (I.05186)

Observasi
1. Mengidentifikasi devisit aktifitas
2. Memoonitor respon emosional,fisk,
sosial dan spiritual terhapat aktivitas
Terapeutik
1. Melibatkan keluarga dalam
aktivitas,jika perlu
2. Memberikan penguatan positig atas
partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
1. Menganjurkan keluarga untuk
memberikan penguatan positif atau
partisipasi dalam beraktivitas

Manajemen Mood (I.09289)

 Observasi
1. Mengidentifikasi mood ( mis. tnada,
gejala, riwayat penyakit)
Terapeutik
1. Memberikan kesempatan untuk
menyampaikan perasaan dengan cara
yang tepat ( mis. sandsack,terapi
seni,aktivitas fisik)
Edukasi
1. Menjelaskan tentang gangguan mood
dan penanganannya
2. Mengajarkan mengenali pemicu
gangguan mood (mis. situasi stress,
masalah fisik)

Gangguan Pola tidur SIKI S:

(D.0055) Dukungan Tidur (I.05174) O:
Observasi A:
1. Mengindentifikasi pola aktivitas dan P:
tidur
2. Mengidentifikasi faktor pengganggu
tidur (fisik dan/atau psikologis)
Terapeutik
 1. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (mis.
pijat, pengaturan posisi, terapi
akupresur).
Edukasi
1. Mengajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara nonfarmakologi
lainnya.

Reduksi Ansientas (I.09314)

Observasi

1. Mengidentifikasi saat tingkat

ansietas berubah (mis.
kondisi,waktu,stressor)

Terapeutik

1. Mengunakan pendekatsn yang

tenang dan meyakinkan

Edukasi

1. Menjelaskan prosedur, termasuk

sensasi yang mungkin dirasakan
2. Menganjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu

Terapi Pemijatan (I.08251)

Observasi
1. Mengidentifkasi terapi pemijatan
 (mis.penurunan trombosit,gangguan
integrtas kulti
kemerahan,radang,tumor dan
hipersensivitas terhadap sentuhan.
2. Mengidentifikasi kesedian dan
penerimaan dilakukan pemijatan
Terapeutik
1. Menetapkan jangka waktu untuk
pemijatan
2. Memilih area tubuh yang akan dipijat
3. Mengunakan lotio atau minyak untuk
mengurangi gesekan (perhatikan
penggunaan lotion atau minyak
tertentu pada tiap individu)
4. Melakukan pemijatan secara
perlahan
5. Melakukan pemijatan dengan tehknik
yang tepat
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
terapi
2. Anjurkan rileks selaam pemijatan
3. Menganjurkan beristirahat setelah
dilakukan pemijatan

Terapi Relaksasi Otot Progresif (I.05187)

Observasi
1. Mengidentifkasi tempat yang tenang
dan nyaman
2. Memonitor secara berkala atau
memastikan otot rileks
3. Memonitor adanya indikator tidak
 rileks (mis. adanya gerakan,
pernapasan yang berat)
Terapeutik
1. Mengatur lingkungan agar tidak ada
gangguan saat terapi
2. Memberikan posis bersandar pada
kursi atau posis lainnya yang nyaman
Edukasi
1. Menganjurkan memakai pakaian
yang nayman dan tidak sempit
2. Menganjurkan merenggangkan otot
selama tidak lebih dari 5 sampai 10
detik, kemudian anjurkan untuk
merilekskan otot 20-30 detik, masing
masing 8 sampai 16 kali
3. Menganjurkan merenggangkan otot
kaki selaam tidak lebih dari 5 detik
untuk menghindari kram
 ASUHAN KEPERAWATAN
“POSTNATAL CARE”
Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas II yang
diampuh oleh
Ns. Rini Wahyuni Mohammad S.kep

Di susun oleh :
Rozianti H Biya
841418034
Kelas : A

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2020
 Pengkajian Asuhan Keperawatan PostnatalCare Pada Ny.S
Dengan Persalinan Seksio Cesarea Di Rumah

PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Rozianti H Biya Tanggal Pengkajian :
Nim : 841418034 Ruangan/RS :
Tanggal Masuk Rumah Sakit :
DATA UMUM KLIEN
1. Inisial klien : Ny. S Inisial suami : Tn. R
2. Usia : 38 thn Usia : 41 thn
3. Status perkawinan : Nikah Suku : Gorontalo
4. Pekerjaan : PNS Pekerjaan : PNS
5. Pendidikan terakhir : SI Pendidikan terakhir : SI
6. Suku : Gorontalo Agama : Islam
7. Agama : Islam
8. Alamat : Desa mootinelo, kec kwandang, kab gorut

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No Tahu Tipe Penolong Jenis Penyulit BB Keadaan Masalah
. n Persalinan Kelamin persalinan Lahir bayi kehamilan
waktu
lahir
1. 2007 Normal Dukun perempua Tidak ada 3.50 sehat Tidak ada
kampung n Kg

Pengalaman menyusui ekslusif: ya/tidak berapa lama : tidak ada

Riwayat Kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan : 7 kali
2. Masalah kehamilan : Tidak ada

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu)/Tindakan (EV, EF)
SC: tgl/jam :20 juni 2019/04:00
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB :3,30gram/40cm
3. Pengeluaran darah per vaginam :Tidak terkaji
4. Masalah dalam persalinan : Tidak terkaji
 Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : tidak terkaji
2. Riwayat KB : Tidak ada

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Keadaan umum: Baik, kesadaran : CM, BB/TB :Kg/cm
Tanda vital
Tekanan Darah :130/80 mmHg; Nadi:86x/mnt, Suhu:36,5oC, Pernapasan :22x/mnt
Kapala Leher
Kepala : Moschepal,tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Rambut : bersih,tidak terdapat pedikulosis,tidak rontok
Mata : Simetris,konjungtiva tidak anemis
Hidung :Simetris,tidak terdapat polip, tidak ada gerak cuping hidung saat bernafas
Mulut : Simetris,ukosa lembab,tidak ada stomatitis,gusi tidak berdarah
Telinga : Simetris,tidak ada serume,pendengaran baik,tidak ada tnada infeksi
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,vena jugularis dan limfe
Masalah khusus:Tidak terdapat masalah
Dada
Jantung : Tidak terkaji
Paru : Tidak terkaji
Payudara : Simetris,tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan
Puting susu : berwarna kecoklatan,tidak ada tanda tanda infeksi
Pengeluaran ASI: ASI sedikit
Masalah khusus:Pengeluaran ASI
Abdomen
Involusi Uterus
Fundus Uteri :Tidak terkaji kontraksi :Tidak terkaji posisi:Tidak terkaji
Kandung kemih
Diastaksis rektus abdominis : Tidak terkaji
Fungsi pencernaan :tidak terkaji
Masalah khusus : tidak terdapat masalah
Perineum dan Genital
Vagina : integritas kulit: tidak ada edema: tidak adamemar: tidak ada.hematom: tidak ada
Perineum : utuh/episiotomi/ruptur Tanda REEDA
R : Kemerahan: ya/tidak
E : Edema :ya/tidak
E : Ekimosis :ya/tidak
D : Dischargeserum/pus/darah/tidak ada : tidak terkaji
A : Approximate : baik/tidak : tidak terkaji
Kebersihan :tidak terkaji
 Lokia :
Jumlah :Tidak terkaji Jenis/warna :tidak terkaji Konsistensi :tidak terkaji Bau : tidak
terkaji
Hemorrhoid : tidak ada
Derajat : tidak ada lokasi :tidak ada
Berapa lama :....... nyeri : ya/tidak
Masalah khusus :tidak ada

Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : ya/tidak
Varises : ya/tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : ya/tidak
Varises : ya/tidak
Tanda Homan : +/-
Masalah khusus :.Udema pada ekstremitas bawah
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK
BAK saat ini.........................nyeri/tidak
Fekal : kebiasaan BAB
BAB saat ini ........................ konstipasi/tidak
Masalah khusus :Tidak terdapat masalah
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama: 3-4jam, frekuensi:
Pola tidur saat ini: NREM
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, Lokasi:
Sifat: intensitas:
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi :Terbatas
Latihan/senam :1 kali
Masalah khusus :Intoleransi aktivitas
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : Porsi kecil tapi sering nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan :4-5 gelas/hari cukup/kurang
Masalah khusus: Tidak ada
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis :Baik
Penerimaan terhadap bayi : baik
Masalah khusus :tidak terdapat masalah
Kemampuan menyusui : cukup
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini : ASI Booster

Hasil pemeriksaan penunjang : Tidak terkaji

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Perencanaan Pulang :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
 Pathway
Post partum

Laktasi Luka episiotomi Post ansietas spinal

Progesteron dan estrogen Terputusnya kontinuitas Penurunan saraf

menurun jaringan ekstremitas bawah

Pengeluaran mediator Udema pada ekstremitas

Prolaktin meningkat
kimia (bradikinin) bawah

Pertumbuhan kelenjar Reseptor nyeri

Kesulitan dalam berjalan
susu terangsang

Diteruskan ke
Isapan bayi Aktivitas RAS terangsang INTOLERANSI
hipothalamus
AKTIVITAS

Oksitosin meningkat Korteks serebri Tidur terganggu

Cemas dengan
keadaan
Ejeksi ASI Nyeri dipersepsikan Sulit tidur

ANXIETAS
Tidak adekuat NYERI AKUT GANGGUAN POLA
TIDUR

ASI tidak keluar

Infektif laktasi Kurang pengetahuan MENYUSUI TIDAK

perawatan payudaya EFEKTIF
Diagnosa dan Intervensi

N DIAGNOSA INTERVENSI
O
1. Nyeri Akut (D.0077) SIKI :
Kategori : Psikologis
Manajemen nyeri (I.08238)
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang Observasi
3. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,
kualitas, intensitas nyeri
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
4. Identifikasi skala nyeri
ringgan berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Terapeutik
4. Agen pencedera fisiologis
2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
(mis.inflamasi,iskemia,neoplasma)
rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi
5. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar,bahan kimia
musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik
iritan)
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
6. Agen pencedera fisik(mis.
bermain).
Abses,amputasi,terbakar,terpotong,mengangkat
Edukasi
berat,prosedur operasi,trauma,latihan fisik
2. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
berlebihan)
Pengaturan posisi (I.01019)
Ds:
Observasi
- mengeluh nyeri
2. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
Do:
- tampak meringis mengubah posisi
- Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi Terapeutik
menghindari nyeri) 3. Atur posisi tidur yang di sukai,jika tidak
 - Gelisah
- Frekuensi nadi meningkat
- Sulit tidur
- Tekanan darah meningkat
- Pola napas berubah
- Nafsu makan berubah
- Proses berpikir terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada diri sendiri
- diaforesis
Kondisi klinis terkait:
- Kondisi pembedahan
- Cedera traumatis
- Infeksi
- Sindrom koroner akut
- Glaukoma
kontraindikasi
4. Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
Edukasi
3. Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan
mekanika tubuh yang baik selama melakukan perubahan
posisi
Manajemen kenyamanan lingkungan (I.08237)
Observasi
2. Identifikasi sumber ketidaknyaman (mis. suhu ruang,
kebersihan)
Terapeutik
3. Fasilitasi kenyamanan lingkungan (mis. atau suhu,
selumut, kebersihan)
4. Atur posisi yang nyaman (mis. topang dengan bantal,
jaga sendi selama pergerakan)
Edukasi
2. Jelaskan tujuan manajemen lingkungan
Terapi relaksasi (I.09326)
Observasi
3. Identifikasi tekhnik yang pernah digunakan sebelumnya
4. Identifkasi kesediaan,kemampuan dan penggunaan
 tehknik sebelumnya
Teraputik
2. Ciptakan lingkungan tenang tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang yang nyaman,jika
memungkinkan
Edukasi
2. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang
tersedia(mis. musik, meditasi, napas dalam, relaksasi otot
progrosif)
2. Menyusui Tidak Efektif (D.0029) SIKI
Kategori : fisiologis Konseling Laktasi (I.03093)
Subkategori : Nutrisi dan Cairan Observasi
Definisi : Kondisi dimana ibu dan bayi mengalami 1. Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan
ketidakpuasan dan kesukaran pada proses menyusui. konseling menusui
Penyebab 2. Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
Fisiologis 3. Identifikasi permasalahan yang dialami selama proses
1. Ketidakadekuatan suplai ASI menyusui
2. Hambatan pada neonatus Terapeutik
(mis.prematuritas,sumbing) 1. Gunakan tehknik mendegnarkan aktif (mis. duduk sama
3. Anomali payudara ibu (mis. puting yang masuk tinggi, mendengarkan permasalahn ibu)
kedalam) Edukasi
4. Ketidakadekuatan refleks menghisap bayi 1. Ajarkan tehknik menyusui yang tepat dan sesuai
5. Payudara membengkak kebutuhan ibu
6. Riwayat operasi payudara
7. Kelahiran kembar Edukasi Orang Tua: Fase Bayi (I.12400)
Situasional Observasi
1. Tidak rawat gabung 1. Identifikasi pengetahuan dan kesiapan orang tua belajar
2. Kurang terpapar informasi tentang pentingnya tentang perawatan bayi
menyusui dan/atau metode menyusui Terapeutik
 3. Kurangnya dukungan keluarga 1. Motivasi orang tua untuk berbicara dan membaca untuk
4. Faktor budaya bayi
Gejala dan Tanda Mayor Edukasi
Subjektif 1. Jelaskan kebutuhan nutrisi bayi
1. Kelelahan maternal 2. Ajarjan keterampilan merawat bayi baru lahir
2. Kecemasan maternal
Objetif Manajemen Nutrisi (I.03119)
1. Bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu Observasi
2. ASI tidak menetes/memancar 1. Identifikasi status nutrisi
3. BAK bayi kurang dari 8 kali dalam 24 jam 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
4. Neri dan/atau lecet terus menerus setelah seminggu Terapeutik
kedua 1. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Gejala dan Tanda Minor 2. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Subjektif Edukasi
(Tidak tersedia) 1. Ajarkan diet yang diprogramkan
Objektif
1. Intek bayi tidak adekuat Perawatan Bayi (I.10338)
2. Bayi menghisap tidak terus menerus Observasi
3. Bayi menangis saat disusui 1. Monitor tanda-tanda vital bayi (terutama suhu 36,5 oC-
4. Bayi rewal dan menangis terus dalam jam-jam 37,5oC
pertama setelah menyusui Terapeutik
5. Menolak untuk menghisap 1. Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21-24oC
Kondisi Klinis Terkait 2. Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan 2 kli dalam
1. Abses payudara sehari
2. Mastitis 3. Kenakan popok bayi diwaha umbilikus jika tali pusat
3. Karpal tunnel syndrome belum terlapas
4. Lakukan pemijatan bayi
5. Kenakan pakaian bayi dari bahan katun
3. Ansietas (D.0080) Reduksi Ansietas (I.09314)
Kategori : Psikologis Observasi
Subkategori : Integritas Ego 2. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. Waktu,
Definisi : Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu kondisi, strestor)
terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi Terapeutik
bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan 2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
untuk menghadapi ancaman Edukasi
Penyebab : 2. Informasikan secara aktual tentang diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
14. Krisis situasional
Kolaborasi
15. Kebutuhan tidak terpenuhi 2. Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
16. Krisis maturasional
17. Ancaman terhadap konsep diri Terapai Relaksasi (I.09326)
18. Ancaman terhadap kematian Observasi
19. Kekhawatiran mengalami kegagalan 3. Identifikasi tehknik relaksasi yang pernah di gunakan
20. Disfungsi sistem keluarga 4. Periksa keteganangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah
dan suhu sebelum dan sesudah latihan.
21. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
Terapeutik
22. Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi 3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan
sejak ahir) dengan pecahayaan dan suhu ruang yang nyaman
23. Penyalahgunaan zat 4. Berikan informasi tertulis tentang kesiapan dan prosedur
24. Terpapar bahaya lingkungan tehknik relaksasi
25. (mis. Toksin, polutan, dan lain-lain) Edukasi
26. Kurang terpapar informasi 2. Jalaskan tujuan manfaat batasan dan tujuan relaksasi
yang tersedia (mis. musik, meditasi,napas dalam,relaksasi
Ds :
otot progresif)
8. Merasa bingung
9. Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang Dukungan Emosional (I.09256)
dihadapi Observasi
10. Sulit berkonsentrasi 3. Identifikasi fungsi marah,frustasi,danamuk bagi pasien
11. Mengeluh pusing 4. Identifikasi hal yang telah memicu emosional
12. Anoreksia Terapeutik
13. Palpitasi 3. Fasilitasi menggungkapkan perasaan cemas,marah,atau
berduka
14. Merasa tidak berdaya 4. Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
Edukasi
Do :
2. Ajarkan menggungkapkan perasaan yang dialami (mis.
14. Tampak gelisah
ansietas, marah, sedih)
15. Tampak tegang
 16. Sulit tidur
17. Frekuensi napas meningkat Terapi Musik (I.08250)
18. Frekuensi nadi meningkat Observasi
3. Identifikasi minat terhadap musik
19. Tekanan darah meningkat
4. Identifkasi musik yang disukai
20. Diaforesis Terapeutik
21. Tremor 3. Pilih musik yang disukai
22. Muka tampak pucat 4. Posisikan dalam posisi nyaman
23. Suara bergetar Edukasi
24. Kontak mata buruk 3. Jelaskan tujuan dan prosedur dari terapi musik
25. Sering berkemih 4. Anjurkan rileks selama mendengarkan musik
26. Berorientasi pada masa lalu
Kondisi klinis terkait :
7. Penyakit kronis progresif (mis.kanker,penyakit
autoimun)
8. Penyakit akut
9. Hospitalisasi
10. Rencana operasi
11. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
12. Penyakit neurologis
13. Tahap tumbuh kembang
4. Intoleransi Aktivitas (D.0056) SIKI
Definisi : Manajemen Energi (I.05178)
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktifitas sehari- Observasi :
hari. 3. Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
Penyebab: kelelelahan
6. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan 4. Monitor pola dan jam tidur
oksigen Terapeutik :
7. Tirah baring 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 8. Kelemahan Edukasi :
9. Mobilitas 2. Anjurkan tirah baring
10. Gaya hidup monoton
Dukungan Ambulasi (I. 06171)
Gejala dan Tanda Mayor Observasi
Subjektif : 2. Identifkasi toleransi fisik melakukan ambulasi
2. Mengeluh lelah Terapeutik
Objektif : 3. Fasilitas aktivitas ambulasi dengan alat bantu
2. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi (mis.tongkat,kruk)
istirahat 4. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
Gejala dan Tanda Minor meningkatkan ambulasi
Subjektif : Edukasi
4. Dispnea saat /setelah aktivitas 3. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
5. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas 4. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
6. Merasa lelah (mis.berjalan dari tempat tidur ke kursi roda,berjalan dari
Objektif : tempat tidur ke kamr mandi, berjalan sesuai tolentasi)
5. Tekanan berubah >20% dari kondisi istirahat
6. Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah Terapi Aktivitas (I.05186)
aktivitas Observasi
7. Gambaran EKG menunjukkan iskemia 3. Identifikasi devisit aktifitas
8. Sianosis 4. Monitor respon emosional,fisk, sosial dan spiritual
Kondisi Klinis Terkait : terhapat aktivitas
 9. Anemia Terapeutik
10. Gagal jantung kondestif 3. Libatkan keluarga dalam aktivitas,jika perlu
11. Penyakit jantung koroner 4. Berikan penguatan positig atas partisipasi dalam aktivitas
12. Penyakit katup jantung Edukasi
13. Aritmia 2. Anjurkan keluarga untuk memberikan penguatan positif
14. Penyakit patu obstruktif kronis (PPOK) atau partisipasi dalam beraktivitas
15. Gangguan metabolic
16. Gangguan musculoskeletal Manajemen Mood (I.09289)
Observasi
2. Identifikasi mood ( mis. tnada, gejala, riwayat penyakit)
Terapeutik
2. Berikan kesempatan untuk menyampaikan perasaan
dengan cara yang tepat ( mis. sandsack,terapi
seni,aktivitas fisik)
Edukasi
3. Jelaskan tentang gangguan mood dan penanganannya
4. Ajarkan mengenali pemicu gangguan mood (mis. situasi
stress, masalah fisik)

5. Gangguan Pola tidur (D.0055) SIKI

Definisi Dukungan Tidur (I.05174)
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor Observasi
eksternal. 3. Indentifikasi pola aktivitas dan tidur
Penyebab 4. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau
 7. Hamabtan lingkungan (mis. kelembapan lingkungan psikologis)
sekitar, suhu lingkungan, pengcahayaan, kebisingan, Terapeutik
bau tidak sedp, jadwal pemantauan, 2. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
pemeriksaan/tindakan) (mis. pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur).
8. Kurangnya kontrol tidur Edukasi
2. Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
9. Kurangnya privasi
nonfarmakologi lainnya.
10. Restraint fisik
11. Ketiadaan teman tidur
12. Tidak familiar denan peralatan tidur Reduksi Ansientas (I.09314)
Gejala dan Tanda Mayor Observasi
Subjektif
6. Mengeluh sulit tidur 2. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis.
kondisi,waktu,stressor)
7. Mengeuh sering terjaga
8. Mengeluh tidak puas tidur Terapeutik
9. Mengeluh pola tidur berubah
10. Mengeluh istirahat tidak cukup 2. Gunakan pendekatsn yang tenang dan meyakinkan
Obkejtif
(tidak tersedia) Edukasi
Gejala dan Tanda Minor
3. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
Subjektif
dirasakan
2. Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun 4. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika
Objektif perlu
(tidak tersedia)
Kondisi Klinis Terkait
8. Nyeri/kolik
9. Hipertiroidisme Terapi Pemijatan (I.08251)
Observasi
10. Kecemasan 3. Identifkasi terapi pemijatan (mis.penurunan
11. Penyakit paru obstruktif kronis trombosit,gangguan integrtas kulti
12. Kehamilan kemerahan,radang,tumor dan hipersensivitas terhadap
13. Periode pasca partum sentuhan.
14. Kondisi pasca operasi 4. Identifikasi kesedian dan penerimaan dilakukan pemijatan
Terapeutik
6. Tetapkan jangka waktu untuk pemijatan
7. Pilih area tubuh yang akan dipijat
8. Gunakan lotio atau minyak untuk mengurangi gesekan
(perhatikan penggunaan lotion atau minyak tertentu pada
tiap individu)
9. Lakukan pemijatan secara perlahan
10. Lakukan pemijatan dengan tehknik yang tepat
Edukasi
4. Jelaskan tujuan dan prosedur terapi
5. Anjurkan rileks selaam pemijatan
6. Anjurkan beristirahat setelah dilakukan pemijatan

Terapi Relaksasi Otot Progresif (I.05187)

Observasi
4. Identifkasi tempat yang tenang dan nyaman
5. Monitor secara berkala atau memastikan otot rileks
6. Monitor adanya indikator tidak rileks (mis. adanya
gerakan, pernapasan yang berat)
Terapeutik
3. Atur lingkungan agar tidak ada gangguan saat terapi
4. Berikan posis bersandar pada kursi atau posis lainnya
yang nyaman
Edukasi
4. Anjurkan memakai pakaian yang nayman dan tidak
sempit
5. Anjurkan merenggangkan otot selama tidak lebih dari 5
sampai 10 detik, kemudian anjurkan untuk merilekskan
otot 20-30 detik, masing masing 8 sampai 16 kali
6. Anjurkan merenggangkan otot kaki selaam tidak lebih
dari 5 detik untuk menghindari kram
Implementasi

Hari/Tanggal DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Nyeri Akut (D.0077) SIKI : S : Klien mengatakan nyeri berkurang
Manajemen nyeri (I.08238) O : klien nampak kadang mengeluh
Observasi nyeri
3. Mengidentifikasi lokasi,
A : Masalah belum teratasi
karakteristik, durasi, frekuensi,
P : Pertahankan intervensi
kualitas, intensitas nyeri
4. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
2. Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain).
Edukasi
2. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri

Kompres panas (I.08235)

Observasi
2. Mengidentifikasi konraindikasi
kompres panas (mis. penurunan
sensasi, penurunan sirkulasi)
Terapeutik
3. Memilih metode kompres yang
nyaman dan mudah di dapat (mis.
kantong plastik tahan air,botol air
panas, bantalan pemanas listrik)
4. Memilih lokasi kompres
Edukasi
3. Menjelaskan prosedur penggunaan
kompres panans
4. Mengajarkan cara menghindari
kerusakan jaringan akibat panas
Manajemen kenyamanan lingkungan
(I.08237)
Observasi
2. Mengidentifikasi sumber
ketidaknyaman (mis. suhu ruang,
kebersihan)
Terapeutik
 3. Memfasilitasi kenyamanan lingkungan
(mis. atau suhu, selumut, kebersihan)
4. Mengatur posisi yang nyaman (mis.
topang dengan bantal, jaga sendi
selama pergerakan)
Edukasi
2. Menjelaskan tujuan manajemen
lingkungan
Terapi akupuntur (I.06210)
Observasi
3. Memeriksa riwayat kesehatan dan
pengkajian fisik,sesuai kebutuhan
4. Memeriksa adanya resiko akupuntur
Teraputik
2. Melakukan manajemen efek samping
akupuntur (mis.
nyeri,hematoma,pingsan,jarum yang
rusak,bengkok,tertancap,infeksi)
Edukasi
2. Menjelaskan prosedur
akupuntur,indikasi,kontra indikasi, dan
kemungkinan efek samping.
Menyusui Tidak Efektif SIKI S : Klien mengatakan sudah bisa
(D.0029) Konseling Laktasi (I.03093) menyusui bayinya dengan baik
Observasi
O : Klien nampak menyusui bayinya
1. Identifikasi keadaan emosional ibu saat
akan dilakukan konseling menusui dengan baik
2. Identifikasi keinginan dan tujuan
A : Masalah teratasi
menyusui
3. Identifikasi permasalahan yang dialami P : Hentikan intervensi
selama proses menyusui
Terapeutik
1. Gunakan tehknik mendegnarkan aktif
(mis. duduk sama tinggi, mendengarkan
permasalahn ibu)
Edukasi
1. Ajarkan tehknik menyusui yang tepat
dan sesuai kebutuhan ibu

Edukasi Orang Tua: Fase Bayi (I.12400)

Observasi
1. Identifikasi pengetahuan dan kesiapan
orang tua belajar tentang perawatan
bayi
Terapeutik
1. Motivasi orang tua untuk berbicara dan
membaca untuk bayi
Edukasi
1. Jelaskan kebutuhan nutrisi bayi
2. Ajarjan keterampilan merawat bayi
baru lahir

Manajemen Nutrisi (I.03119)

Observasi
 1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
Terapeutik
1. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
2. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
Edukasi
1. Ajarkan diet yang diprogramkan

Perawatan Bayi (I.10338)

Observasi
1. Monitor tanda-tanda vital bayi
o o
(terutama suhu 36,5 C-37,5 C
Terapeutik
1. Mandikan bayi dengan suhu ruangan
21-24oC
2. Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit
dan 2 kli dalam sehari
3. Kenakan popok bayi diwaha umbilikus
jika tali pusat belum terlapas
4. Lakukan pemijatan bayi
5. Kenakan pakaian bayi dari bahan katun
Ansietas (D.0080) Reduksi Ansietas (I.09314) S : Klien mengatakan sudah tidak
Observasi cemas lagi
2. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas
berubah (mis. Waktu, kondisi, strestor) O : klien nampak sudah tidak cemas
Terapeutik dan sudah ada teman untuk
2. Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan mengatasi kecemasan
Edukasi A : Masalah teratasi
2. Menginformasikan secara aktual
 tentang diagnosis, pengobatan, dan P : Hentikan intervensi
prognosis

Terapai Relaksasi (I.09326)

Observasi
3. Mengidentifikasi tehknik relaksasi yang
pernah di gunakan
4. Memeriksa keteganangan otot,
frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu
sebelum dan sesudah latihan.
Terapeutik
3. Menciptakan lingkungan yang tenang
dan tanpa gangguan dengan
pecahayaan dan suhu ruang yang
nyaman
4. Memberikan informasi tertulis tentang
kesiapan dan prosedur tehknik relaksasi
Edukasi
2. Menjelaskan tujuan manfaat batasan
dan tujuan relaksasi yang tersedia (mis.
musik, meditasi,napas dalam,relaksasi
otot progresif)

Dukungan Emosional (I.09256)

Observasi
3. Mengidentifikasi fungsi
marah,frustasi,danamuk bagi pasien
4. Mengidentifikasi hal yang telah
memicu emosional
Terapeutik
3. Memfasilitasi menggungkapkan
perasaan cemas,marah,atau berduka
4. Mengurangi tuntutan berpikir saat sakit
 atau lelah
Edukasi
2. Mengajarkan menggungkapkan
perasaan yang dialami (mis. ansietas,
marah, sedih)

Terapi Musik (I.08250)

Observasi
3. Mengidentifikasi minat terhadap musik
4. Mengidentifkasi musik yang disukai
Terapeutik
3. Memilih musik yang disukai
4. Memposisikan dalam posisi nyaman
Edukasi
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur dari
terapi musik
4. Menganjurkan rileks selama
mendengarkan musik

Intoleransi Aktivitas SIKI S : Klien mengatakan sudah bisa

(D.0056) Manajemen Energi (I.05178) berjalan walau harus pelan-pelan
Observasi : O : klien sudah nampak bisa
3. Mengidentifkasi gangguan fungsi tubuh braktifitas
yang mengakibatkan kelelelahan A : Masalah teratasi
4. Memonitor pola dan jam tidur P : Hentikan Intervensi
Terapeutik :
2. Melakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
Edukasi :
 2. Menganjurkan tirah baring

Dukungan Ambulasi (I. 06171)

Observasi
2. Mmengidentifkasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
Terapeutik
3. Memfasilitas aktivitas ambulasi dengan
alat bantu (mis.tongkat,kruk)
4. Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
4. Mengajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis.berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda,berjalan dari
tempat tidur ke kamr mandi, berjalan
sesuai tolentasi)

Terapi Aktivitas (I.05186)

Observasi
 3. Mengidentifikasi devisit aktifitas
4. Memoonitor respon emosional,fisk,
sosial dan spiritual terhapat aktivitas
Terapeutik
3. Melibatkan keluarga dalam
aktivitas,jika perlu
4. Memberikan penguatan positig atas
partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
2. Menganjurkan keluarga untuk
memberikan penguatan positif atau
partisipasi dalam beraktivitas
3.
Manajemen Mood (I.09289)
Observasi
2. Mengidentifikasi mood ( mis. tnada,
gejala, riwayat penyakit)
Terapeutik
2. Memberikan kesempatan untuk
menyampaikan perasaan dengan cara
yang tepat ( mis. sandsack,terapi
seni,aktivitas fisik)
 Edukasi
3. Menjelaskan tentang gangguan mood
dan penanganannya
4. Mengajarkan mengenali pemicu
gangguan mood (mis. situasi stress,
masalah fisik)

Gangguan Pola tidur SIKI S : Klien mengatakan sudah bisa tidur

(D.0055) Dukungan Tidur (I.05174)
dengan nyenyak
Observasi
3. Mengindentifikasi pola aktivitas dan O : Klien sudah tidak nampak lelah
tidur
A : Masalah teratasi
4. Mengidentifikasi faktor pengganggu
tidur (fisik dan/atau psikologis) P : Hentikan intervensi
Terapeutik
2. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (mis. pijat,
pengaturan posisi, terapi akupresur).
Edukasi
2. Mengajarkan relaksasi otot autogenik
atau cara nonfarmakologi lainnya.

Reduksi Ansientas (I.09314)

Observasi

2. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas

berubah (mis. kondisi,waktu,stressor)

Terapeutik
 2. Mengunakan pendekatsn yang tenang
dan meyakinkan

Edukasi

3. Menjelaskan prosedur, termasuk

sensasi yang mungkin dirasakan
4. Menganjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu

Terapi Pemijatan (I.08251)

Observasi
3. Mengidentifkasi terapi pemijatan
(mis.penurunan trombosit,gangguan
integrtas kulti kemerahan,radang,tumor
dan hipersensivitas terhadap sentuhan.
4. Mengidentifikasi kesedian dan
penerimaan dilakukan pemijatan
Terapeutik
6. Menetapkan jangka waktu untuk
pemijatan
7. Memilih area tubuh yang akan dipijat
8. Mengunakan lotio atau minyak untuk
mengurangi gesekan (perhatikan
penggunaan lotion atau minyak tertentu
pada tiap individu)
9. Melakukan pemijatan secara perlahan
10. Melakukan pemijatan dengan tehknik
yang tepat
Edukasi
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur terapi
 5. Anjurkan rileks selaam pemijatan
6. Menganjurkan beristirahat setelah
dilakukan pemijatan

Terapi Relaksasi Otot Progresif (I.05187)

Observasi
4. Mengidentifkasi tempat yang tenang
dan nyaman
5. Memonitor secara berkala atau
memastikan otot rileks
6. Memonitor adanya indikator tidak rileks
(mis. adanya gerakan, pernapasan yang
berat)
Terapeutik
3. Mengatur lingkungan agar tidak ada
gangguan saat terapi
4. Memberikan posis bersandar pada kursi
atau posis lainnya yang nyaman
Edukasi
4. Menganjurkan memakai pakaian yang
nayman dan tidak sempit
5. Menganjurkan merenggangkan otot
selama tidak lebih dari 5 sampai 10
detik, kemudian anjurkan untuk
merilekskan otot 20-30 detik, masing
masing 8 sampai 16 kali
6. Menganjurkan merenggangkan otot
kaki selaam tidak lebih dari 5 detik
untuk menghindari kram
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
indikator diagnositk. Jakarta Selatan: Dewan pengurus pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
tindakan keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan pengurus pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.