LAPORAN KASUS

ASKEP PADA NY. M DENGAN POST PARTUM VE

DI RUANG SAKINAH RSU PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Disusun oleh:
ARMY NAJMUNA

PROGRAM PENDIDIKAN NERS - PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2010
 PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama Mahasiswa : Army Najmuna Tanggal : 11 Juni 2010

NPM : Ruang/RS : Sakinah PKU Yogyakarta

DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien :M Initial Suami :T

2. Usia : 28 Tahun Usia : 33 Tahun

3. Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
5. Pendidikan Terahir : SD Pendidikan Terahir : SMP

Riwayat kehamilan saat ini

1. Pemeriksaan selama kehamilan dilakukan beberapa kali di Poli kebidanan RSU PKU
Yogyakarta ketika ada keluhan saja
2. Masalah/Keluhan kehamilan : klien mengatakan tidak ada masalah. Klien
mengatakan hanya mua-mual pada awal-awal kehamilan.

Riwayat persalinan ini

1. Jenis persalinan : VE, Kala 2 tidak maju.
Tanggal/Jam : 11 Juni 2010/03.30 WIB
2. Jenis Kelamin Bayi : L, BB/PB : 3000 gr/49 Cm, APGAR : 6
3. Perdarahan : Tidak ada perdarahan
4. Masalah dalam persalinan : Kala 2 tidak maju.

Riwayat Persalian Yang Lalu : Belum pernah memiliki pengalaman hamil/persalinan

Pengalaman menyusui : Belum pernah menyusui, karena belum pernah punya
anak.
Riwayat Ginekologi
 1. Riwayat Menstrusai : menarche umur 13 tahun. Nyeri pada saat menstruasi,
siklus 28 hari lama mens truasi 5-6 hari. Klien selalu mengganti pembalut setiap hari
2X
2. Riwayat KB : Klien mengatakan belum pernah mengikuti program KB
3. Pentyakit ginekologi : tidak ada riwayat kanker, tumor, kista, mioma maupun
gangguan menstruasi

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Stratus Obstetrik : P1 A0 Nifas hari ke-0
2. Bayi rawat gabung : Tidak. Alasan : bayi dirawat di KBY post VE,
APGAR bayi : 6 (frekuensi denyut jantung : 2, Usaha nafas : lambat,
Tonus otot : ektremitas fleksi, Refleks : gerakan sedikit,
Warna kulit : tubuh kemerahan, tangan dan kaki biru).
3. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : CM
4. Tanda Vital : TD : 120/70 mmHg, Nadi : 76x/menit, RR : 20x/menit

Kepala Leher
1. Kepala : Tidak ada luka dan benjolan
2. Mata : Tidak ada edema, anemis, simetris
3. Hidung : Simetris, tidak ada tanda-tanda polip, pernafasan normal
4. Mulut : Membran mukosa lembab, tidak ada sariawan
5. Telinga : Simetris, tidak ada tanda-tanda infeksi dan bersih
6. Leher : Tidak ada benjolan
7. Masalah Khusus :-

Dada
1. Jantung : Denyut nadi normal, irama teratur
2. Paru : Pernafasan normal, tidak ada retraksi dada
saat bernafas, suara paru vesikuler
3. Payudara : Simetris, tidak ada tanda kanker atau tumor
4. Areola mammae : Hitam dan lebar
 5. Putting Mammae : Menonjol dan tidak ada luka
6. Pengeluaran ASI : Belum keluar kolostrum
7. Masalah Khusus :-
Abdomen
1. TFU : 2 jari di bawah pusat, Kontraksi :
tiap 20 menit, Posisi : normal
2. Kandung kemih : tidak penuh
3. Bising usus : Normal
4. Masalah khusus :-

Perinium dan Genital

1. Vagina : Integritas kulit : baik, Edema : -,
Memar :-, Hematome : -
2. Perineum : Episiotomi, Tanda REEDA : tidak
ada kemerahan, ekimosis, terdapat darah, Kerekatan
jahitan : kuat pada area perineum.
3. Kebersihan : Terlihat bersih
4. Lokia : Jumlah 50 cc, Janis/warna : Rubra,
Konsistensi : Teratur, Bau : Khas
5. Hemoroid : Tidak ada tanda atau riwayat hemoroid.
6. Masalah khusus :-

Ekstremitas
1. Ekstremitas atas : Tidak ada edema
2. Ekstremitas bawah
a. Edema : terdapat edema
b. Varises : tidak terdapat varises
3. Masalah Khusus :-

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

Eliminasi
 1. Urin : Frekuensi ± 7 X sehari, warna kuning, bau khas
2. BAB : Frekuensi 1X sehari, tempat WC
3. Masalah khusus :-
Instirahat dan kenyamanan
1. Pola tidur : kebiasaan tidur ± 7 jam, pada malam hari
2. Pola tidur saat ini : 7 – 8 jam
3. Keluhan ketidak nyamanan : Tidak
4. Masalah khusus :-

Mobilitas dan latihan

1. Kemampuan mobilitas : Mampu tetapi masih minimal
2. Keterbatasan mobilitas : Mampu miring kiri dan miring kanan
3. Latihan/senam : Tidak mengikuti latihan senam
4. Masalah khusus :-

Nutrisi dan cairan

1. Kebiasaan makan : Frekuensi 3x sehari, jenis nasi,
nafsu makan baik, makanan pantangan tidak ada
2. Asupan cairan : minum ± 8 gelas air putih dan teh
hangat setiap harinya, tidak ada minuman pantangan
3. Masalah khusus :-

Keadaan mental
1. Adaptasi psikologis : Bahagia
2. Merupakan kehamilan yang direncanakan
3. Menerima dengan sangat kelahiran bayi
4. Masalah khusu :-

Terapi obat yang diberikan

1. Amoxicil 3 x 1 hari (500 mg tiap pemberian)
2. Asam mefenamat 3x1 hari (500 mg tiap pemberian)
3. Milmor 2x1 hari (250 mg tiap dosis)
4. Posporin 2x2 hari (500 mg tiap dosis)
 ANALISIS DATA
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
DS : - Trauma mekanik Kerusakan integritas
DO : Terdapat luka jahitan post
jaringan
episiotomi di perineum

DS : P: Pasien menyatakan nyeri Agen cidera fisik Nyeri akut

pada daerah vagina

Q: Nyerinya seperti di tusuk-

tusuk

R: Nyeri pada bagian vagina

dan sekitarnya

S : Skala nyeri 6-7

T : Nyeri kadang, sebentar

datang sebentar hilang

DO : klien tampak meringis,

terdapat luka post episiotomi
TD : 140/100mmHg, Nadi :
80x/menit,
RR : 28x/menit
DS : Klien mengatakan belum Bayi tidak rawat gabung Resiko menyusui tidak
tahu cara menyususi karena efektif
anak pertama
DO :
 Bayi berada di KBY
 APGAR : 6
 P1 A 0

Diagnosa prioritas :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanis
3. Resiko menyusui tidak efektif berhubungan dengan bayi tidak rawat gabung
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tinda-  Kaji lokasi, frekuensi nyeri  Memudahkan untuk melakukan intervensi
berhubungan kan keperawatan selama  Berikan komunikasi terapeutik  Dapat menygurangi sensasi nyeri yanng
dengan agen cidera ± 2 x 24 jam nyeri dirasakan
fisik berkurang dengan  Ajari klien melakukan teknik  Relaksasi seperti nafas dalam dapat
kriteria : relaksasi menurunkan intensitas nyeri
 Pasien menyatakan  Berikan posisi yang nyaman  Sengan posisi yang nyaman, pasien bisa
tidak nyeri dan anjurkan melakuakan lebih rileks
 Raut muka klien mobilisasi dini
rileks  Kolaborasikan dengan dokter  Dengan pemberian analgetik, mengurangi
 Skala nyeri 0-3 dengan pemberian analgetik rasa nyeri
asam mefenamat
2 Kerusakan jaringan Setelah dilakukan tinda-  Kaji adanya tanda-tanda infeksi  Kerusakan jaringan dapat menyebabkan
kulit berhubungan kan keperawatan selama infeksi, dicegah terjadi infeksi sehingga
dengan trauma ± 2 x 24 jam kerusakan  Jaga prinsip steril dan berikan kerusakan integritas kulit minimal
mekanik integritas jaringan akan antibiotik  Untuk mencegah terjadinya infeksi
teratasi dengan kriteria  Jaga kelembaban luka  Luka lembab dapat merusak integritas
hasil : kulit
 Temparatur  Ajarikan kepada klien cara  Klien dapat merawat diri secara mandiri
normal perawatan luka
 Elastisitas  Kolaborasi pemberian
jaringan antibiotik
3 Rresiko menyusui Setelah dilakukan  Berikan informasi tentang  Pasien mengerti akan pentingnya ASI
tidak efektif tindakan keperawatan kepentingan dan keuntungan ekslusif bagi bayi
berhubungan selama ± 1 x 24 proses dari ASI eksklusif
dengan bayi tidak menyusui efektif dengan  Berikan motivasi kepada klien  Klien akan lebih bersemamngat untuk
rawat gabung kriteia : untuk memberikan ASI pemberian ASI ekslusif untuk bayi
 Kolostrum keluar  Kolaborasikan dengan perawat  Bayi masih ada di KBY yang memerlukan
 Asi keluar banyak KBY untuk memberikan ASI pengawasan dari perawat KBY sehingga
siap diberikan pada kepada bayi diperlukan kerjasama dengan perawat
bayi KBY
 Dapat mempraktekan  Ajarkan teknik rangsang  Teknik rangsang oksitosin dapat
teknik menyusui oksitosin dan ajarkan cara membantu pengeluaran ASI dan
menyimpanan ASI kerjasama antara suami dan istri

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA
TGL IMPLEMENTASI SOAP TTD
KEPERAWATAN
11-06-2010 Nyeri akut 09.00 WIB S :Klien mengatakan masih merasa
berhubungan  Mengkaji lokasi, frekuensi nyeri nyeri di area jalan lahir dan anus
dengan agen cidera  Mengkaji keluhan dan keadaan umum (KU) dengan skala 5
fisik klien O : KU baik/CM
 Memberikan komunikasi terapeutik mengelola pemberian Asam
 Mengkaji latar belakang dan budaya klien (tidak mefenamat 500 gr
ada perilaku yang bertentangan dengan A : Masalah nyeri belum teratasi
kesehatan) P : Lanjutkan intervensi Army
11.00 WIB
  Motivasi untuk terus nafas dalam saat nyeri
muncul
12.00 WIB
 Kelola pemberian analgetikk Asam mefenamat
500 gr
 Mengajari klien teknik relaksasi dan melibatkan
keluarga untuk memberikan motivasi
13.00 WIB
 Memberikan posisi yang nyaman dan anjurkan
klien untuk melakuakan mobilisasi dini
TTD

Army
12-06-2010 15.30 WIB S: Klien mengatakan nyeri sudah
 Mengkaji lokasi, frekuensi nyeri berkurang dan sudah jalan-jalan
 Mengkaji keluhan dan KU klien ke ruang bayi. skala nyeri 3
 Menggunakan komunikasi terapeutik O: Mengelola pemberian Asam
15.00 WIB mefenamat 500 gr
 Motivasi untuk terus nafas dalam saat nyeri A : Masalah nyeri teratasi
muncul P : Kolaborasi dengan perawat ruang
 Mengelola pemberian terapi oral analgetik asam bayi untuk memberikan ASI
mefenamat 500 gr kepada bayi Army
 Motivasi dan pertahankan teknik relaksasi dan
libatkan keluarga untuk memberikan motivasi
17.00 WIB
 Mengukur VS
 Memberikan posisi/lingkungan yang nyaman
dan anjurkan klien untuk istirahat

TTD

Army
 CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA
TGL IMPLEMENTASI SOAP TTD
KEPERAWATAN
11-06-2010 Kerusakan jaringan 09.20 WIB S : klien mengatakan memakai
berhubungan  Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi pembalut nifas dan belum ganti
dengan trauma  Mengkaji kepatenan DC dari tadi setelah lahiran.
mekanik 10.30 WIB Klien mengatakan badannya
 Mengelola pemberian terapa oral Amoxilin 500 capek, sedikit nggregesi
gr O : tidak ada tanda-tanda infeksi
 Memantau cairan IV dan tetesannya mengelola pemberian terapi
 Menjaga kelembaban luka oral Amoxilin 500 gr
TD : 120/80 mmHg,
 Mengajarkan kepada klien perawatan luka
N : 84x/mnt, S : 37,10C
perinium
A : Masalah teratasi sebagian
11.00 WIB
P : Pasien BLPL besok jika tidak
 Mengukur VS
panas,
12.00 WIB
Tgl 11/06/2010 Aff infus
 Menganjurkan klien untuk istirahat
Anjurkan untuk mobilisasi Army
 Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi
bertahap
tinggi protein
TTD

Army
12-06-2010 15.45 WIB S: Klien mengakatan ganti
 Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi pembalut nifas setiap hari
Klien mengatakan mampu
17.30 WIB membersihkan vagina dan
 Mengelola terapi oral Amoxilin 500 gr mampu menjaga kebersihan
 Melepas infus Klien mengatakan badannya
 Menjaga kelembaban luka sehat dan tidak hangat
 Motivasi klien untuk menjaga keberisihan O:- Infus telah di Aff
dengan mengganti pembalut setiap hari dan - pengelolaan terapi oral
merawat luka perinium Amoxilin 500 gr
TTD - TD : 120/70 mmHg, N :
80x/mnt, S : 36,20C
A: Masalah teratasi
Army P : lanjutkan intervensi penkes Army
 CATATAN PERKEMBANGAN
TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI SOAP TTD
KEPERAWATAN
11-06-2010 Menyusui tidak 09.45 WIB S:Klien mengatakan akan
efektif berhubungan  Memberikan informasi keadaan bayi kepada berusaha menjaga payudara
dengan bayi tidak klien agar ASI dapat keluar dengan
rawat gabung  Memberi informasi di mana bayi dirawat lancar
 Memberikan informasi tentang kepentingan Klien mengatakan mengerti cara
dan keuntungan dari menyusui merawat payudara
10.00 WIB Klien mengatakan mengerti
 Mengajarkan teknik merawat payudara dan pentingnya ASI untuk bayi
puting susu O:Klien mampu melakukan
 Mengajarkan teknik rangsang oksitosin bagaimana cara merawat
 Mengajarkan cara penyimpanan ASI payudara
10.30 WIB Asi telah diberikan kepada bayi
A: Masalah teratasi sebagaian
 Mengkaji pemahaman klien tentang perawatan
P: Ajarkan klien cara memberikan
payudara dan cara menyimpanan ASI yang
ASI secara langsung
telah diberikan
Lanjutkan intervensi Army
12.00 WIB
 Melakukan kolaborasi dengan perawat KBY
untuk memberikan ASI kepada bayi
 Kaji kondisi kulit (secara umum) payudara
(puting susu)
TTD

Army
12-06-2010 16.00 WIB S : Klien mengatakan masih takut
 Menganjurkan klien untuk memberikan ASI ketika menyusui
secara langsung O : Klien mengerti cara
 Mengajarkan klien cara memberikan ASI yang melakukan rangsang oksitosin.
benar Klien mampu memberikan ASI
16.45 WIB tetapi masih takut, ekspresi
 Mengajarkan kembali teknik rangsang oksitosin kebingungan
17.00 WIB A : Masalah teratasi sebagian
 Menganjurkan klien untuk memberikan ASI saat P : Rencana pulang
bayi lapar (saat bayi menangis Ajurkan klien untuk kontrol
TTD sesuai dengan jadwal yang telah
diberikan di poli kebidanan RS
PKU Muhammadiyah Army
Army Yogyakarta