BAB II
RESUME KEPERAWATAN
A. Pengkajian
07.30 WIB, pasien dirawat dengan Fraktur Femur pada hari ke empat:
1. Biodata.
126243.
2. Riwayat Kesehatan.
a. Keluhan utama
b. Riwayat Kesehatan
11
13
b. Pola Eliminasi
lembek dan bau yang khas. Pasien BAK 4-5x sehari dengan warna
Sebelum sakit : Pasien tidak ada gangguan mengenai rasa nyaman dan
aman.
4. Pemeriksaan Fisik.
Kesadaran : Composmetis
- N : 88x/menit - R : 20x/menit
bibir kering.
Perkusi : Pekak.
Perkusi : Tympani.
15
Ekstermitas : Kanan atas tonus otot 5, akral hangat, kiri atas tonus
5. Pemeriksaan Penunjang.
6. Program Terapi.
Infus RL 20 tetes/menit.
B. DATA FOKUS
karena patah tulang, nyeri terasa terus menerus terutama saat digerakkan,
skala nyeri 6, dan pasien mengatakan belum BAB selama 4 hari, pasien
C. ANALISA DATA.
terasa terus
menerus, terutama
saat bergerak.
O: Skala nyeri 6,
terlihat hati-hati
dalam bergerak,
ekspresi wajah
meringis menahan
nyeri.
dibantu oleh
keluarga.
O: Kebutuhan sehari-
hari dibentu
keluarga, sulit
bergerak,terlihat
hati-hati dalam
bergerak
mengatakan sulit
bergerak.
O: Bising usus
menurun,
peristaltik ±
4x/menit, pasien
4 hari, teraba
skibala.
18
D. PRIORITAS MASALAH.
neuromuskuler.
diskontinuitas tindakan Q, R, S, T )
fisioterapi.
- Tambahkan asupan
cairan.
Hasil:
BAB.
20
- peristaltik usus
dalam batas
normal ± 5-15x
F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.
No.
No. Tgl/ Jam Implementasi Respon TTD
Dx
nyeri berdenyut
pada paha
kanan dengan
skala 6 dan
terasa terus
menerus.
O: Pasien tampak
menahan nyeri
O: wajah tampak
rileks.
21
nyeri keramaian
membuat
bertambah
nyeri.
O: Pasien ekspresi
dalam
menyampaikan
pesan.
injeksi IV : tenang.
50mg/jam alergi
mendemonstrasikan mengatakan
O: Pasien dapat
melakukan
22
teknik nafas
dalam
kanan
berkurang, skala
nyeri 4.
O: Pasien tampak
lebih rileks,
6 menjadi 4
S: Tangan kanan 5,
kaki kiri 5.
O: -
nyeri saat
bergerak
O: Pasien menahan
nyeri
23
suplinasi rileks.
O: Pasien terlihat
nyaman.
setuju.
O: Pasien
mengganguk
tanda setuju.
O: Pasien terlihat
setuju
G. CATATAN PERKEMBANGAN.
No.
No Hari/Tgl/Jam Catatan Perkembangan TTD
Dx
rileks.
24
P: Lanjutkan intervensi.
P: Lanjutkan intervensi.
P: Lakukan intervensi.