ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.Z POST OPERASI AMPUTASI GANGREN PEDIS DEKSTRA

DI RUANG YUDISTIRA RSUD JOMBANG
I. BIODATA
Nama : Tn. Z
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Alamat : Bandar Kedung Mulyo Jombang
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS : 23 - 01 - 2023
Diagnosa Medis : Post Operasi Amputasi Above Knee Dekstra H-1
Nomor Register : 56 56 44
Tanggal Pengkajian : 23 - 01 - 2023

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan, nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
dan muncul terus menerus, sekala nyeri 6.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan kaki tertusuk tebon jagung tanggal 30 Oktober 2022, pasien
masih sempat umroh pada bulan November, lalu sepulang dari umroh luka tersebut
menghitam dan bengkak, sudah dirawat luka mandiri oleh perawat namun luka belum
juga membaik malah tambah meluas. Tanggal 2 Januari 2023 pasien MRS dirawat
diruang Bima RSUD Jombang, mendapat terapi insulin 14 unit, sansulin 16 unit, kadar
glukosa darah pasien >300 namun terapi yang didapat tidak dikonsulkan ke dokter
penanggung jawab pelayanan. Tanggal 4 Januari 2023 pasien melakukan operasi
pertama, operasi debridemen kaki kanan di OK IBS RSUD Jombang.
Pasien MRS di ruang Bima RSUD Jombang tanggl 16 Januari 2023 karena luka post
operasi kembali bernanah dan bengkak, tanggal 20 Januari pasien dipindah ke ruang
Yudistira timur, mendapat terapi insulin dan rawat luka. Kemudian tanggal 23 Januari
pasien dipindah ke ruang yudistira barat, pasien persiapan operasi. Tanggal 25 Januari
2023 pasien dilakukan operasi kedua yaitu operasi amputasi above knee dextra di OK
 IBS RSUD Jombang, dan dirawat di ruang Yudistira hingga tanggal 30 Januari 2023,
mendapat terapi insulin 3x14 unit, sansulin 0-0-18, Noereprinephrine 50 nano jalan
4,1ml, infus NaCl 1000 cc/24 jam, oksigen nasal 5 lpm. Pasien telah dipindah ke ruang
Bima lantai 2 pada 30 Januari 2023.

IV. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti diabetes, hipertensi,
asma sebelumnya.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit diabetes, hipertensi maupun asma
dalam keluarga.

VI. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI :

1. Pola Persepsi Kesehatan
Sebelum MRS : Pasien mengatakan awalnya mengira penyakit yang diderita hanya
sakit biasa dan akan sembuh setelah di bersihkan lukanya dan diberi
obat. Dan pasien seorang perokok aktif.
Saat MRS : Pasien mengatakan mengetahui penyakitnya setelah dirawat di RS,
setelah dilakukan operasi yang kedua amputasi kaki kanan pasien
merasa takut dan menolak bahwa kaki kanannya telah di potong.
2. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum MRS : Pasien makan 3 x sehari porsi makan banyak 1 piring habis dengan
nasi, lauk pauk (jeroan, ikan asin, tahu tempe) dan sayur (sayur lodeh,
gulai, rawon) tanpa diet (makan bebas), minum 1-2 liter perhari.
Saat MRS : Pasien dapat diet susu 6x200 cc/24 jam, pada tanggal 27-01-2023 px
dapat advise untuk melepas NGT dan observasi px mau makan nasi tim
(TKPT)
3. Pola Eliminasi
Sebelum MRS : Pasien BAB 1 x sehari BAK 6-8 x sehari tanpa bantuan (spontan)
Saat MRS : Pasien menggunakan pampers lansia, BAB 2 hari sekali, dengan
konsistensi padat, keras, berwarna kecoklatan. Pasien terpasang
kateter, BAK ± 1900 cc / 24 jam, warna kuning jernih.
4. Pola Aktivitas - Latihan
Sebelum MRS : Pasien beraktifitas sebagai petani, pasien biasanya pergi kesawah
jalan kaki dan jarang menggunakan alas kaki.
Saat MRS : Pasien hanya berbaring ditempat tidur, semua kebutuhan pasien
dibantu oleh keluarganya dihitung dengan menggunakan skala ADL
indeks Barthel didapatkan skor 8 ( ketergantungan berat )
5. Pola Istirahat Tidur
Sebelum MRS : Pasien dapat tidur nyenyak 9 jam perhari, 2 jam tidur siang dan 7 jam
tidur malam.
Saat MRS : Pasien sering tidur, dalam 24 jam pasien hanya bangun ± 7-8 jam.
6. Pola Persepsi Diri
Sebelum MRS : Keluarga pasien mengatakan pasien adalah orang yang senang
beraktivitas, dan pekerja keras.
Saat MRS : Pasien tidak dapat melakukan apa-apa selama di RS, hanya berbaring
di tempat tidur, pasien merasa sedih tidak bisa beraktivitas seperti
biasanya saat sehat.
8. Pola Peran Hubungan
Sebelum MRS : Pasien merupakan seorang kepala keluarga dari 5 orang anak dan 1
istri. Pasien bertanggungjawab terhadap keluarganya
Saat MRS : Pasien tetaplah seorang kepala keluarga, namun tidak bisa memenuhi
tanggungjawabnya sebagai seorang kepala keluarga karena hanya bisa
berbaring di tempat tidur.
9. Pola Seksualitas – Reproduksi
Pasien memiliki 1 orang istri dan dikaruniai 5 orang anak yang sudah dewasa
dan sudah menikah.
10 . Pola Koping – Toleransi Stress
Sebelum MRS : Jika pasien merasa cemas pasien biasanya istirahat dan berdzikir
karena dengan melakukan hal tersebut pasien merasa nyaman dan
tenang.
Saat MRS : Pasien selalu ditemani oleh anak dan istrinya selama di RS sehingga
bisa menurunkan kecemasan pasien selama di RS.
 11. Pola Nilai Kepercayaan
Sebelum MRS : Pasien beragama islam, selalu melaksanakan ibadah sholat 5 waktu,
pasien juga telah melaksanakan ibadah di baitullah.
Saat MRS : Pasien selalu berdoa agar diberi kesembuhan, pasien percaya bahwa
kesembuhan itu semua dari Allah.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum :
Keadaan Umum : Keadaan umum pasien lemah, kesadaran pasien apatis
B. Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 98 x/menit
S : 37,5
RR : 24 x/menit
GCS : 345
GDA : 97 mg/dl
Terpasang infus NaCl 1500 ml/24 jam
Terpasang Syring Pump Noreprinephrine 50 nano, jalan 4,1 ml
C. Pemeriksaan kepala dan leher :
Kepala
- Inspeksi : Kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Leher
- Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis
- Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
D. Mata :
- Inspeksi : Mata simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil myosis,
isokor.
E. Hidung :
- Inspeksi : Bentuk hidung simetris, terpasang NGT tertutup, terpasang oksigen
nasal 5 lpm
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
F. Telinga :
- Inspeksi : Telinga kanan kiri simetris, tidak ada cerumen, telinga bersih.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga.

G. Mulut :
- Inspeksi : Mukosa bibir kering, mulut nampak kotor, pasien mengalami
sariawan pada bibir bawah.
H. Integumen :
- Inspeksi : Kebersihan kulit pasien kurang, kulit nampak kering.
- Palpasi : Akral hangat, CRT < 2 detik, turgor kulit menurun.
I. Thorak/dada :
- Inpeksi : Pergerakan dada kanan kiri simetris, frekuensi pernafasan yang
terlihat tidak teratur. Pasien terpasang O2 nasal 5 lpm, terdapat
pernapasan cuping hidung.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada, tidak ada krepitasi
- Perkusi : Perkusi dada sonor
- Auskultasi : Terdapat suara napas tambahan ronchi
J. Abdomen :
- Inspeksi : Tidak terdapat luka pada perut.
- Auskultasi : Bising usus 5x/menit
- Perkusi : Suara timpani
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada perut, tidak terdapat distensi abdomen
K. Kelamin dan daerah sekitarnya :
Tidak terkaji, pasien terpasang kateter, urin ± 1900 cc/24 jam, warna urin kuning
pekat, pasien memakai pampers lansia.
L. Muskuloskeletal :
- Inspeksi : Kaki kanan post amputasi ganggren pedis, luka tidak ada pus, jahitan
menutup, luka ditutup kassa dan dibalut elastis bandage. Terdapat luka
terbuka pada telapak kaki kiri, luka basah, tidak terdapat pus.
Pasien mengatakan kesemutan pada kaki kiri dan tangan
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada kaki kanan, kekuatan otot menurun pada
kaki kanan.

5 5
 Kekuatan Otot :
0 3

M. Neurologi :
GCS : 345, kesadaran apatis.

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Hasil lab terlampir

XI. PENATA LAKSANAAN/TERAPI

- Infus NaCl 1000 ml/24 jam
- Insulin novorapid 3x14 ui
- Sansulin 0-0-18 ui
- Meropenem 3x1 mg
- Ibuprofen 3x1 mg
Jombang, 28 Januari 2023
MAHASISWA

( Kelompok 2 )
 ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. Z Dx. Medis : P.O amputasi
aboveknee
No. Register : 56 56 44 Ruangan : yudistira hcu 4
No Tgl Kelompok Data Kemungkinan Masalah
Penyebab
1. 23- Ds : pasien mengeluh gampang lelah Gangguan toleransi Ketidakstabilan
01- dan lesu glukosa darah kadar glukosa
2023 Do : darah
- TD : 156/99 mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 37,3
- RR : 22 x/menit
- CRT > 2 detik
- leukosit : 15.28
- GDA tgl 25 97 mg/dl
- GDA tgl 26 305 mg/dl
- GDA tgl 27 289 mg/dl
- GDA tgl 28 197 mg/dl
- GDA tgl 30 110 mg/dl
2. 23- Ds : pasien mengatakan nyeri pada Agen pencedera Nyeri akut
01- luka di kaki sebelah kanan ( post fisik ( post
2023 debridement ) debridement
P : post debridement gangren pedis gangrene pedis )
Q : nyeri cenut-cenut
R : kaki kanan ( nyeri tidak
menyebar )
S:6
T : terus menerus
Do : pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien protektif terhadap
sumber nyeri
 Ds : pasien mengeluh sulit
3. 23- menggerakan ekstremitas kanan. luka gangren post Gangguan
01- Do :TD : 156/99 mmHg debridement pedis mobilitas fisik
2023 - N : 99 x/menit
- S : 38,1
- RR : 22 x/menit
- CRT > 2 detik
- gerakan terbatas
-fisik lemah
- terdapat luka post op debridement
gangren pedis
Ds : pasien mengeluh luka semakin
4. 23- lebar dan badan greges Proses penyakit Hipertermi
01- Do : TD : 156/99 mmHg ( infeksi )
2023 - N : 99 x/menit
- S : 39,1
- RR : 22 x/menit
- CRT > 2 detik
- leukosit : 15.28
Terdapat luka post debridement dan
terdapat pus.

Ds : pasien mengeluh mengatakan

5. 25- penyembuhan luka post op amputasi Hiperglikemia Perfusi perifer
01- lambat tidak efektif
2023 - pasien mengeluh sering kesemutan
pada kaki dan tangan
Do :
- TD : 156/99 mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 37,3
- RR : 22 x/menit
 - CRT > 2 detik
- leukosit : 15.28
- odem ekstremitas atas
- Penyembuhan luka amputasi
lambat
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun

Ds : pasien sering menanyakan

6 25- kakinya yang telah diamputasi Perubahan struktur / Gangguan citra
01- Do : bentuk tubuh ( mis. tubuh
2023 - TD : 156/99 mmHg Amputasi, trauma
- N : 99 x/menit
- S : 38,1
-pasien kehilangan bagian tubuhnya
-perubahan fungsi/struktur tubuh
yang hilang.

Ds : pasien mengeluh sesak, batuk

7. 27- dan susah buat mengeluarkan sisa Penyakit kronis Bersihan jalan
01- kotoran yang ada ditenggorokan ( diabetes miletus) napas tidak
2023 Do : TD : 136/80 mmHg efektif
- N : 99 x/menit
- S : 38,5
- RR : 28 x/menit
- CRT > 2 detik
- Terdapat suara wheezing
- frekuensi napas berubah
- gelisah
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
Nama Klien : Tn. Z Dx. Medis : p.o amputasi
aboveknee
No. Register : 56 56 44 Ruangan : yudistira hcu 4
No Diagnosa Perawatan Tanggal TTD
Ditemukan Teratasi
1. Perfusi perifer Tidak Efektif 25 - 01 - 2023 -
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah 23 - 01 - 2023 28-01-2023
3. Nyeri akut 23 - 01 - 2023 25-01-2023
4. Gangguan mobilitas fisik 23 - 01 - 2023 -
5. Gangguan citra tubuh 25 – 01 – 2023 -
6. Bersihan jalan nafas tidak efektif 27 - 01 - 2023 -
7. Hipertermia 23 - 01 - 2023 27-01-2023
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. Z Dx. Medis : P.O amputasi
No. Register : 56 56 44 Ruangan : yudistira hcu 4
Tgl / Jam No. Tindakan Perawatan Respon Klien TTD
Dx.
23-1-23 1 - Identifikasi tanda dan gejala - Didapatkan hasil
hiperglikemia dan hipoglikemia GDA 305
- berikan asupan cairan oral - dengan hasil GDA
- konsultasi dengan tim medis jika yang tinggi maka
tanda dan gejala hiperglikemia tetap pasien
ada dan semakin memburuk. mendapatkan terapi
- kolaborasi dengan tim medis dalam insulin dan
pemberian terapi. mendaptkan saran
untuk amputasi
supaya luka sepsis
tidak semakin lebar.

23-01 23 2 -identifikasi skala, lokasi, - lokasi nyeri pada

karakteristik dan intensitas nyeri. kaki kanan
- identifikasi respon nyeri non verbal - nyeri akan
- identifikasi faktor yang semakin bertambah
memperberat dan memperingan rasa jika kaki
nyeri. digerakkan
- jelaskan penyebab, periode, pemicu - keluarg pasien
nyeri dan jelaskan strategi meredakan sudah di edukasi
nyeri. tentang monitor
- anjurkan memonitor nyeri secara nyeri secara
mandiri. mandiri oleh
- klaborasi dengan tim medis dalam perawat, keluarga
pemberian terapi analgetik. pasien sudah
 memahami.
23-01- 23 3 - identifikasi adanya nyeri atau -Pasien telah
keluhan fisik lainnya mengatakan tidak
-Identifikasi toleransi fisik ada nyeri pada
melakukan pergerakan bagian lainnya,
- fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan nyeri haya di kaki
alat bantu mis. Pagar tempat tidur kanan.
- libatkan keluarga untuk membantu - keluarga pasien
pasien dalam meningkatkan sudah diberikan
pergerakan eduksi mengenai
- ajarkan mobilisasi sederhana yang aktivitas mobilisasi.
harus dilakukan mis. Duduk ditempat
tidur.

23-01-23 4 - identifikasi penyebab hipertermia - pasien dan

- monitor suhu tubuh keluarga
- monitor kadar elektrolit mengetahui
- monitor komplikasi akibat penyebab dari
hipertermia. panasnya adalah
- sediakan lingkungan yang dingin luka gangren,
- longgarkan atau anjurkan leukosit tinggi
meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi

-pasien mengetahui
- identifikasi harapan citra tubuh
25-01-23 5 bahwa kakinya
berdasarkan tahap perkembangan
telah diamputasi
-identifikasi perubahan citra tubuh
- perubhan yang
- diskusikan perubahan tubuh dan
terjadi pada pasien
fungsinya
adalah, pasien
-diskusikan perbedaan penampilan
merasa denial
fisik terhadap harga diri
 -jelaskan kepada keluarga tentang terhadap kondisinya
perawatan citra tubuh
di dapatkan skala
nyeri 6

- didapatkan CRT >

- Periksa sirkulasi perifer mis. Nadi
25-01-23 6 2 detik dan akral
perifer, edema, pengisian kapiler,
dingin
warna dan suhu.
- pasien post op
- identifikasi faktor risiko gangguan
ganggren pedis.
sirkulasi mis. Diabetes, hipertensi
- pemasangan infus
dan kadar kolesterol tinggi.
dan pengambilan
- Hindari pemasangan infus atau
darah vena tidak
pengambilan darah di area
diarea keterbatasan
keterbatasan perfusi
perfusi
- lakukan pencegahan infeksi
- keluarga pasien
- informasikan tanda dan gejala
sudah mengetahui
darurat yang harus dilaporkan mis.
makanan dan
Rasa sakit yang tidak hilang saat
kegiatan apa saja
istirahat, luka tidak sembuh ( lambat)
yang dapat
memeperberat
infeksi.
- keluarga pasien
sudah jelas dengan
informasi yang
disampaikan oleh
perawat

- pasien belum bisa

- Identifikasi kemampuan batuk
27-01-23 7 batuk efektif
-monitor adanya retensi sputum
- keluarga pasien
- monitor tanda dan gejala saluran
diedukasi untuk
napas memposisikan
- atur posisi semi fowler atau fowler pasien pada posisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam fowler atau semi
pemebrian nebulizer fowler.
- pasien sudah
mendapatkan
nebulizer 2x1
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. Z Dx. Medis : P.O amputasi
No. Register : 56 56 44 Ruangan : yudistira hcu 4

DIAGNOSA
NO. SLKI SIKI
KEPERAWATAN

1. Ketidakstabilan Kadar Kestabilan Glukosa Darah Manajemen Hiperglikemia

Glukosa Darah - Kesadaran (5, meningkat)
- Mengantuk (5, menurun)
- Mulut kering (5, menurun)
- Kadar glukosa dalam
darah (5, membaik)
- Jumlah urin (5, membaik)
- Monitor kadar glukosa darah
- Monitor tanda dan gejala
hiperhglikemia
- Monitor intake dan output cairan
- Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis jika
tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau memburuk
- Ajarkan pengelolaan diabetes
(missal penggunaan insulin, obat
oral, asupan cairan)
- Kolaborasi pemberian insulin

2. Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri

 - Keluhan nyeri (5, - Identifikasi lokasi, karakteristik,
menurun) durasi, frekuensi, kualitas,
- Meringis (5, menurun) intensitas nyeri
- Gelisah (5, menurun) - Identifikasi skala nyeri
- Frekuensi nadi (5, - Identifikasi respon nyeri non
membaik) verbal
- Tekanan darah (5, - Berikan teknik non farmakologis
membaik) untuk mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur

3. Gangguan Mobilitas Fisik Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi

- Pergerakan ekstremitas (4, - Identifikasi adanya nyeri atau
cukup meningkat) keluhan fisik lainnya
- Kekuatan otot (4, cukup - Identifikasi toleransi fisik
meningkat) melakukan pergerakan
- Rentang gerak (ROM) (4, - monitor kondisi umum saat
Cukup meningkat) melakukan mobilisasi
- Gerakan terbatas (4, cukup - Libatkan keluarga untuk
menurun) membantu pasien dalam
- Kelemahan fisik (4, cukup meningkatkan pergerakan
menurun)
4. Hipertermia Termoregulasi Manajemen Hipertermia
- menggigil 1 menurun - Identifikasi penyebab hipertermia
- suhu tubuh 5 membaik - Monitor suhu tubuh
- kadar glukosa dasar 5 membaik - Monitor kadar elektrolit
- pengisian kapiler 5 membaik - Monitor komplikasi akibat
- tekanan darah 5 membaik hipertermi
- Longgarkan atau lepaskan
pakaian
- Kolaborasi pemberian cairan
elektrolit intravena
5. Perfusi perifer tidak efektif PERFUSI PERIFER PERAWATAN SIRKULASI
- denyut nadi perifer 5 meningkat -Periksa sirkulasi perifer mis. Nadi
- penyembuhan luka 5 meningkat perifer, edema, pengisian kapiler, warna
- Warna kulit pucat 2 cukup dan suhu.
meningkat -identifikasi faktor risiko gangguan
- parastesia 4 cukup menurun sirkulasi mis. Diabetes, hipertensi dan
- kelemahan otot 2 cukup kadar kolesterol tinggi.
meningkat -Hindari pemasangan infus atau
-pengisian kapiler 4 cukup pengambilan darah di area keterbatasan
membaik perfusi
 Akral 5 membaik
- turgor kulit 5 membaik
- tekanan darah 5 membaik
- lakukan pencegahan infeksi
-informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan mis. Rasa sakit
yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh ( lambat)

6. Gangguan Citra Tubuh Citra Tubuh Promosi Citra Tubuh

- Menyentuh bagian tubuh - Monitor apakah pasien dapat
(5, meningkat) melihat bagian tubuh yang
- Verbalisasi perasaan berubah
negative tentang - Diskusi perubahan tubuh dan
perubahan tubuh (5, fungsinya
menurun) - Diskusikan perbedaan penampilan
- Verbalisasi perubahan fisik terhadap harga diri
gaya hidup (5, menurun) - Diskusikan kondisi stress yang
- Fokus pada bagian tubuh mempengaruhi citra tubuh (missal
(5, menurun) luka, penyakit, pembedahan)
- Hubungan sosial (5, - Jelaskan kepada keluarga tentang
membaik) perawatan perubahan citra tubuh
- Latih fungsi tubuh yang dimiliki
7. Bersihan jalan napas tidak Bersihan jalan napas Pemantauan Respirasi
efektif - Produksi sputum (5, - Monitor frekuensi, irama,
menurun) kedalaman, dan upaya napas
- Dispnea (5, menurun) - Monitor pola napas
- Sulit berbicara (5, - Monitor adanya produksi sputum
menurun) - Monitor adanya sumbatan jalan
- Gelisah (4, cukup napas
membaik) - Auskultasi bunyi napas
- Frekuensi napas (5, - Monitor saturasi oksigen
membaik)

8.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. Z Dx. Medis : P.O amputasi
No. Register : 56 56 44 Ruangan : yudistira hcu 4

Tanggal Jam No. Dx. Catatan Perkembangan TTD

23-01-23 18:30 1 S : pasien mengatakan nyeri pada luka di kaki sebelah kanan ( post
debridement )
O : ku lemah
P : post debridement gangren pedis
Q : nyeri cenut-cenut
R : kaki kanan ( nyeri tidak menyebar )
S:6
T : terus menerus
- TD : 146/99 mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 38,9
- RR : 21 x/menit
- gcs 456
A : nyeri akut
P : observasi TTV
- identifikasi skala, lokasi, karakteristik dan intensitas nyeri.
- identifikasi respon nyeri non verbal
- identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan rasa nyeri.
- jelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri dan jelaskan strategi
meredakan nyeri.
- anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
- klaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi analgetik.

20.00 S: pasien mengeluh luka semakin lebar

O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
A : resiko infeksi
P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-berikan perawatn pada luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
- pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.
23-01-23 22.00 1 S : pasien mengatakan nyeri pada luka di kaki sebelah kanan ( post
debridement )
O : ku lemah
P : post debridement gangren pedis
Q : nyeri cenut-cenut
R : kaki kanan ( nyeri tidak menyebar )
S:6
T : terus menerus
- TD : 140/99 mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 38,3
- RR : 22 x/menit
- gcs 456
A : nyeri akut
P : observasi TTV
- identifikasi skala, lokasi, karakteristik dan intensitas nyeri.
- identifikasi respon nyeri non verbal
- identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan rasa nyeri.
- jelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri dan jelaskan strategi
meredakan nyeri.
- anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
- klaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi analgetik.

23.30 S: pasien mengeluh luka semakin lebar

O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
A : resiko infeksi
P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-berikan perawatn pada luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
- pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

24-01-23 09.00 1 S : pasien mengatakan nyeri pada luka di kaki sebelah kanan ( post
debridement )
O : ku lemah
P : post debridement gangren pedis
Q : nyeri cenut-cenut
 R : kaki kanan ( nyeri tidak menyebar )
S:6
T : terus menerus
- TD : 127/88mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 38,3
- RR : 21 x/menit
- gcs 456
A : nyeri akut
P : observasi TTV
- identifikasi skala, lokasi, karakteristik dan intensitas nyeri.
- identifikasi respon nyeri non verbal
- identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan rasa nyeri.
- jelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri dan jelaskan strategi
meredakan nyeri.
- anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
- klaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi analgetik

11.00 S : pasien mengeluh pusing dan ngantuk ingin tidur terus

O : ku lemah
GDA 97
- TD : 127/88mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 38,3
- RR : 21 x/menit
- gcs 456
A : ketidakstabilan glukosa darah tidak efektif
P : Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemis
-identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

S: pasien mengeluh luka semakin lebar

O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
A : resiko infeksi
P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-berikan perawatn pada luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
 - pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

24-01-23 16.00 1 S : pasien mengatakan nyeri pada luka di kaki sebelah kanan ( post
debridement )
O : ku lemah
P : post debridement gangren pedis
Q : nyeri cenut-cenut
R : kaki kanan ( nyeri tidak menyebar )
S:6
T : terus menerus
- TD : 120/60mmHg
- N : 93 x/menit
- S : 39,1
- RR : 21 x/menit
Gcs : 456
A : nyeri akut
P : observasi TTV
- identifikasi skala, lokasi, karakteristik dan intensitas nyeri.
- identifikasi respon nyeri non verbal
- identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan rasa nyeri.
- jelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri dan jelaskan strategi
meredakan nyeri.
- anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
- klaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi analgetik.

17.00 S: pasien mengeluh luka semakin lebar

O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
A : resiko infeksi
P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-berikan perawatn pada luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
- pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

24-01-23 22.00 1 S : pasien mengatakan nyeri pada luka di kaki sebelah kanan ( post
debridement )
 O : ku lemah
P : post debridement gangren pedis
Q : nyeri cenut-cenut
R : kaki kanan ( nyeri tidak menyebar )
S:6
T : terus menerus
- TD : 120/60mmHg
- N : 93 x/menit
- S : 36,3
- RR : 21 x/menit
Gcs : 465
A : nyeri akut
P : observasi TTV
- identifikasi skala, lokasi, karakteristik dan intensitas nyeri.
- identifikasi respon nyeri non verbal
- identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan rasa nyeri.
- jelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri dan jelaskan strategi
meredakan nyeri.
- anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
- klaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi analgetik.

S: pasien mengeluh luka semakin lebar

O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
A : resiko infeksi
P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-berikan perawatn pada luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
- pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

25-01-23 09.00 1 S : pasien mengatakan nyeri pada luka di kaki sebelah kanan ( post
debridement )
O : ku lemah
P : post debridement gangren pedis
Q : nyeri cenut-cenut
R : kaki kanan ( nyeri tidak menyebar )
S:6
T : terus menerus
- TD : 120/60mmHg
- N : 93 x/menit
- S : 36,3
- RR : 21 x/menit
Gcs : 465
A : nyeri akut
P : observasi TTV
- identifikasi skala, lokasi, karakteristik dan intensitas nyeri.
- identifikasi respon nyeri non verbal
- identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan rasa nyeri.
- jelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri dan jelaskan strategi
meredakan nyeri.
- anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
- klaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi analgetik.
S : pasien mengeluh lelah dan lesu
O : ku lemah
GDA 305
- TD : 127/88mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 37,3
- RR : 21 x/menit
- gcs 456
A : ketidakstabilan glukosa darah tidak efektif
P : Identifikasi tanda dan gejala hiperglikemia
-berikan asupan cairan oral
- fasilitasi ambulasi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi insulin

S: pasien mengeluh luka semakin lebar

O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
A : resiko infeksi
P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-berikan perawatn pada luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
- pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 - kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

25-01-23 16.00 1 S : pasien post op amputasi gangren pedis belum sadar penuh
O : ku lemah
- TD : 110/60mmHg
- N : 93 x/menit
- S : 36,3
- RR : 21 x/menit
- CRT > 2 detik
- turgor kulit menurun
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- Gcs : 345
A : perfusi perifer tidak efektif
P : observasi TTV
- Periksa sirkulasi perifer mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna dan suhu.
- identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi mis. Diabetes, hipertensi
dan kadar kolesterol tinggi.
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
- lakukan pencegahan infeksi
- informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan mis.
Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh ( lambat)

25-01-23 16:00 1 S : pasien post op amputasi ekstremitas bawah sulit digerakkan

O : ku lemah
- TD : 100/50mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 36,3
- RR : 21 x/menit
- Fisik lemah
- gerakkan terbatas
A : gangguan mobilitas Fisik
P : identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu mis. Pagar tempat tidur
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
 - ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan mis. Duduk
ditempat tidur.

S : pasien mengeluh lelah dan lesu

O : ku lemah
GDA 305
- TD : 127/88mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 37,3
- RR : 21 x/menit
- gcs 456
A : ketidakstabilan glukosa darah tidak efektif
P : Identifikasi tanda dan gejala hiperglikemia
-berikan asupan cairan oral
- fasilitasi ambulasi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi insulin

S: pasien mengeluh luka semakin lebar

O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
A : resiko infeksi
P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-berikan perawatn pada luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
- pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

25-01-23 22.00 1 S : pasien post op amputasi gangren pedis belum sadar penuh
O : ku lemah
- TD : 100/50mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 36,3
- RR : 21 x/menit
- CRT > 2 detik
- turgor kulit menurun
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- Gcs : 345
A : perfusi perifer tidak efektif
 P : observasi TTV
- Periksa sirkulasi perifer mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna dan suhu.
- identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi mis. Diabetes, hipertensi
dan kadar kolesterol tinggi.
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
- lakukan pencegahan infeksi
- informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan mis.
Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh ( lambat)

S : pasien post op amputasi ekstremitas bawah sulit digerakkan

25-01-23 22:00 1 O : ku lemah
- TD : 100/50mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 36,3
- RR : 21 x/menit
- Fisik lemah
- gerakkan terbatas
A : gangguan mobilitas Fisik
P : identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu mis. Pagar tempat tidur
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
- ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan mis. Duduk
ditempat tidur.

S : pasien mengeluh lelah dan lesu

O : ku lemah
GDA 305
- TD : 127/88mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 37,3
- RR : 21 x/menit
- gcs 456
A : ketidakstabilan glukosa darah tidak efektif
P : Identifikasi tanda dan gejala hiperglikemia
 -berikan asupan cairan oral
- fasilitasi ambulasi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi insulin

S: pasien mengeluh luka semakin lebar

O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
A : resiko infeksi
P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-berikan perawatn pada luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
- pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

S : pasien menanyakan kaki yang telah diamputasi

O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- pasien kehilangan bagian tubuh
- perubahan fungsi dan struktur tubuh hilang
A : Gangguan citra tubuh
P : identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
-identifikasi perubahan citra tubuh
- diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
-diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
-jelaskan kepada keluarga tentang perawatan citra tubuh

26-01-23 09.00 1 S : pasien post op amputasi gangren pedis belum sadar penuh
O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 22 x/menit
- CRT > 2 detik
- turgor kulit menurun
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- Gcs : 345
 A : perfusi perifer tidak efektif
P : observasi TTV
- Periksa sirkulasi perifer mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna dan suhu.
- identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi mis. Diabetes, hipertensi
dan kadar kolesterol tinggi.
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
- lakukan pencegahan infeksi
- informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan mis.
Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh ( lambat)

S : pasien post op amputasi ekstremitas bawah sulit digerakkan

26-01-23 09:00 O : ku lemah
- TD : 100/50mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 36,3
- RR : 21 x/menit
- Fisik lemah
- gerakkan terbatas
A : gangguan mobilitas Fisik
P : identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu mis. Pagar tempat tidur
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
- ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan mis. Duduk
ditempat tidur.

S : pasien mengeluh lelah dan lesu

O : ku lemah
GDA 289
- TD : 127/88mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 37,3
- RR : 21 x/menit
- gcs 456
A : ketidakstabilan glukosa darah tidak efektif
 P : Identifikasi tanda dan gejala hiperglikemia
-berikan asupan cairan oral
- fasilitasi ambulasi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi insulin

S: pasien mengeluh luka semakin lebar

O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
A : resiko infeksi
P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-berikan perawatn pada luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
- pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

26-01-23 16.00 1 S : pasien post op amputasi gangren pedis belum sadar penuh
O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 22 x/menit
- CRT > 2 detik
- turgor kulit menurun
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- Gcs : 345
A : perfusi perifer tidak efektif
P : observasi TTV
- Periksa sirkulasi perifer mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna dan suhu.
- identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi mis. Diabetes, hipertensi
dan kadar kolesterol tinggi.
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
- lakukan pencegahan infeksi
- informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan mis.
Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh ( lambat)
 S : pasien post op amputasi ekstremitas bawah sulit digerakkan
26-16-23 16 : 00 1 O : ku lemah
- TD : 100/50mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 36,3
- RR : 21 x/menit
- Fisik lemah
- gerakkan terbatas
A : gangguan mobilitas Fisik
P : identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu mis. Pagar tempat tidur
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
- ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan mis. Duduk
ditempat tidur.

S : pasien mengeluh lelah dan lesu

O : ku lemah
GDA 289
- TD : 127/88mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 37,3
- RR : 21 x/menit
- gcs 456
A : ketidakstabilan glukosa darah tidak efektif
P : Identifikasi tanda dan gejala hiperglikemia
-berikan asupan cairan oral
- fasilitasi ambulasi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi insulin

S: pasien mengeluh luka semakin lebar

O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
A : resiko infeksi
P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-berikan perawatn pada luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
 - pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

S : pasien menanyakan kaki yang telah diamputasi

O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- pasien kehilangan bagian tubuh
- perubahan fungsi dan struktur tubuh hilang
A : Gangguan citra tubuh
P : identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
-identifikasi perubahan citra tubuh
- diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
-diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
-jelaskan kepada keluarga tentang perawatan citra tubuh

26-01-23 22.00 1 S : pasien post op amputasi gangren pedis belum sadar penuh
O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 22 x/menit
- CRT > 2 detik
- turgor kulit menurun
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- Gcs : 345
A : perfusi perifer tidak efektif
P : observasi TTV
- Periksa sirkulasi perifer mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna dan suhu.
- identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi mis. Diabetes, hipertensi
dan kadar kolesterol tinggi.
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
- lakukan pencegahan infeksi
- informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan mis.
Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh ( lambat)

S : pasien mengeluh lelah dan lesu

O : ku lemah
GDA 289
- TD : 127/88mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 37,3
- RR : 21 x/menit
- gcs 456
A : ketidakstabilan glukosa darah tidak efektif
P : Identifikasi tanda dan gejala hiperglikemia
-berikan asupan cairan oral
- fasilitasi ambulasi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi insulin

S: pasien mengeluh luka semakin lebar

O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
A : resiko infeksi
P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-berikan perawatn pada luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
- pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

S : pasien menanyakan kaki yang telah diamputasi

O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- pasien kehilangan bagian tubuh
- perubahan fungsi dan struktur tubuh hilang
A : Gangguan citra tubuh
P : identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
-identifikasi perubahan citra tubuh
- diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
 -diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
-jelaskan kepada keluarga tentang perawatan citra tubuh

27-01-23 09.00 1 S : pasien post op amputasi gangren pedis belum sadar penuh
O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 22 x/menit
- CRT > 2 detik
- turgor kulit menurun
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- Gcs : 345
A : perfusi perifer tidak efektif
P : observasi TTV
- Periksa sirkulasi perifer mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna dan suhu.
- identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi mis. Diabetes, hipertensi
dan kadar kolesterol tinggi.
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
- lakukan pencegahan infeksi
- informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan mis.
Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh ( lambat)

S : pasien mengeluh lelah dan lesu

O : ku lemah
GDA 289
- TD : 127/88mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 37,3
- RR : 21 x/menit
- gcs 456
A : ketidakstabilan glukosa darah tidak efektif
P : Identifikasi tanda dan gejala hiperglikemia
-berikan asupan cairan oral
- fasilitasi ambulasi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi insulin
 S: pasien mengeluh luka semakin lebar
O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
A : resiko infeksi
P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-berikan perawatn pada luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
- pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

27-01-23 09.00 1 S : pasien post op amputasi ekstremitas bawah sulit digerakkan

O : ku lemah
- TD : 100/50mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 36,3
- RR : 21 x/menit
- Fisik lemah
- gerakkan terbatas
A : gangguan mobilitas Fisik
P : identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu mis. Pagar tempat tidur
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
- ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan mis. Duduk
ditempat tidur.

S : pasien mengeluh lelah dan lesu

O : ku lemah
GDA 178
- TD : 127/88mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 37,3
- RR : 21 x/menit
- gcs 456
A : ketidakstabilan glukosa darah tidak efektif
P : Identifikasi tanda dan gejala hiperglikemia
 -berikan asupan cairan oral
- fasilitasi ambulasi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi insulin

27-01-23 10. 00 1 S : pasien mengeluh adanya sesak nafas

O : ku lemah
-batuk tidak efektif
- terdapat weezhing
- Frekuensi napas berubah
- TD : 119/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 27x/menit
A : bersihan jalan napas tidak efektif
P : Identifikasi kemampuan batuk
-monitor adanya retensi sputum
- monitor tanda dan gejala saluran napas
- atur posisi semi fowler atau fowler
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemebrian nebulizer

S: pasien mengeluh luka semakin lebar

O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
A : resiko infeksi
P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-berikan perawatn pada luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
- pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

S : pasien menanyakan kaki yang telah diamputasi

O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- pasien kehilangan bagian tubuh
- perubahan fungsi dan struktur tubuh hilang
A : Gangguan citra tubuh
 P : identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
-identifikasi perubahan citra tubuh
- diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
-diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
-jelaskan kepada keluarga tentang perawatan citra tubuh
27-01-23 16.00 1 S : pasien post op amputasi gangren pedis belum sadar penuh
O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 22 x/menit
- CRT > 2 detik
- turgor kulit menurun
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- Gcs : 345
A : perfusi perifer tidak efektif
P : observasi TTV
- Periksa sirkulasi perifer mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna dan suhu.
- identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi mis. Diabetes, hipertensi
dan kadar kolesterol tinggi.
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
- lakukan pencegahan infeksi
- informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan mis.
Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh ( lambat)

18.00 S : pasien post op amputasi ekstremitas bawah sulit digerakkan

O : ku lemah
- TD : 100/50mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 36,3
- RR : 21 x/menit
- Fisik lemah
- gerakkan terbatas
A : gangguan mobilitas Fisik
P : identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 - fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu mis. Pagar tempat tidur
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
- ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan mis. Duduk
ditempat tidur.

S : pasien mengeluh lelah dan lesu

O : ku lemah
GDA 178
- TD : 127/88mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 37,3
- RR : 21 x/menit
- gcs 456
A : ketidakstabilan glukosa darah tidak efektif
P : Identifikasi tanda dan gejala hiperglikemia
-berikan asupan cairan oral
- fasilitasi ambulasi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi insulin

20.00 S : pasien mengeluh adanya sesak nafas

O : ku lemah
-batuk tidak efektif
- terdapat weezhing
- Frekuensi napas berubah
- TD : 119/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 27x/menit
A : bersihan jalan napas tidak efektif
P : Identifikasi kemampuan batuk
-monitor adanya retensi sputum
- monitor tanda dan gejala saluran napas
- atur posisi semi fowler atau fowler
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemebrian nebulizer

S: pasien mengeluh luka semakin lebar

O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
 A : resiko infeksi
P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-berikan perawatn pada luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
- pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

S : pasien menanyakan kaki yang telah diamputasi

O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- pasien kehilangan bagian tubuh
- perubahan fungsi dan struktur tubuh hilang
A : Gangguan citra tubuh
P : identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
-identifikasi perubahan citra tubuh
- diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
-diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
-jelaskan kepada keluarga tentang perawatan citra tubuh

27-01-23 22.00 1 S : pasien post op amputasi gangren pedis belum sadar penuh
O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 22 x/menit
- CRT > 2 detik
- turgor kulit menurun
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- Gcs : 345
A : perfusi perifer tidak efektif
P : observasi TTV
- Periksa sirkulasi perifer mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna dan suhu.
- identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi mis. Diabetes, hipertensi
dan kadar kolesterol tinggi.
 - Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
- lakukan pencegahan infeksi
- informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan mis.
Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh ( lambat)

22.30 S : pasien post op amputasi ekstremitas bawah sulit digerakkan

O : ku lemah
- TD : 100/50mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 36,3
- RR : 21 x/menit
- Fisik lemah
- gerakkan terbatas
A : gangguan mobilitas Fisik
P : identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu mis. Pagar tempat tidur
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
- ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan mis. Duduk
ditempat tidur.

S : pasien mengeluh lelah dan lesu

O : ku lemah
GDA 178
- TD : 127/88mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 37,3
- RR : 21 x/menit
- gcs 456
A : ketidakstabilan glukosa darah tidak efektif
P : Identifikasi tanda dan gejala hiperglikemia
-berikan asupan cairan oral
- fasilitasi ambulasi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi insulin

23.00 S : pasien mengeluh adanya sesak nafas

O : ku lemah
-batuk tidak efektif
 - terdapat weezhing
- Frekuensi napas berubah
- TD : 119/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 27x/menit
A : bersihan jalan napas tidak efektif
P : Identifikasi kemampuan batuk
-monitor adanya retensi sputum
- monitor tanda dan gejala saluran napas
- atur posisi semi fowler atau fowler
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian nebulizer

S: pasien mengeluh luka semakin lebar

O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
A : resiko infeksi
P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-berikan perawatn pada luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
- pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

28-01-23 09.00 1 S : pasien post op amputasi gangren pedis belum sadar penuh
O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 22 x/menit
- CRT > 2 detik
- turgor kulit menurun
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- Gcs : 345
A : perfusi perifer tidak efektif
P : observasi TTV
- Periksa sirkulasi perifer mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna dan suhu.
- identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi mis. Diabetes, hipertensi
 dan kadar kolesterol tinggi.
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
- lakukan pencegahan infeksi
- informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan mis.
Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh ( lambat)

10.00 S : pasien post op amputasi ekstremitas bawah sulit digerakkan

O : ku lemah
- TD : 100/50mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 36,3
- RR : 21 x/menit
- Fisik lemah
- gerakkan terbatas
A : gangguan mobilitas Fisik
P : identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu mis. Pagar tempat tidur
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
- ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan mis. Duduk
ditempat tidur.

S : pasien mengeluh lelah dan lesu

O : ku lemah
GDA 143
- TD : 127/88mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 37,3
- RR : 21 x/menit
- gcs 456
A : ketidakstabilan glukosa darah tidak efektif
P : Identifikasi tanda dan gejala hiperglikemia
-berikan asupan cairan oral
- fasilitasi ambulasi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi insulin

10.30 S : pasien mengeluh adanya sesak nafas

O : ku lemah
 -batuk tidak efektif
- terdapat weezhing
- Frekuensi napas berubah
- TD : 119/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 27x/menit
A : bersihan jalan napas tidak efektif
P : Identifikasi kemampuan batuk
-monitor adanya retensi sputum
- monitor tanda dan gejala saluran napas
- atur posisi semi fowler atau fowler
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemebrian nebulizer

S: pasien mengeluh luka semakin lebar

O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
A : resiko infeksi
P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-berikan perawatn pada luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
- pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

S : pasien menanyakan kaki yang telah diamputasi

O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- pasien kehilangan bagian tubuh
- perubahan fungsi dan struktur tubuh hilang
A : Gangguan citra tubuh
P : identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
-identifikasi perubahan citra tubuh
- diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
-diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
-jelaskan kepada keluarga tentang perawatan citra tubuh
28-01-23 16.00 1 S : pasien post op amputasi gangren pedis belum sadar penuh
 O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 22 x/menit
- CRT > 2 detik
- turgor kulit menurun
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- Gcs : 345
A : perfusi perifer tidak efektif
P : observasi TTV
- Periksa sirkulasi perifer mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna dan suhu.
- identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi mis. Diabetes, hipertensi
dan kadar kolesterol tinggi.
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
- lakukan pencegahan infeksi
- informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan mis.
Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh ( lambat)

16.30 S : pasien post op amputasi ekstremitas bawah sulit digerakkan

O : ku lemah
- TD : 100/50mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 36,3
- RR : 21 x/menit
- Fisik lemah
- gerakkan terbatas
A : gangguan mobilitas Fisik
P : identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu mis. Pagar tempat tidur
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
- ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan mis. Duduk
ditempat tidur.
 S : pasien mengeluh lelah dan lesu
O : ku lemah
GDA 143
- TD : 127/88mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 37,3
- RR : 21 x/menit
- gcs 456
A : ketidakstabilan glukosa darah tidak efektif
P : Identifikasi tanda dan gejala hiperglikemia
-berikan asupan cairan oral
- fasilitasi ambulasi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi insulin

18.00 S : pasien mengeluh adanya sesak nafas

O : ku lemah
-batuk tidak efektif
- terdapat weezhing
- Frekuensi napas berubah
- TD : 119/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 27x/menit
A : bersihan jalan napas tidak efektif
P : Identifikasi kemampuan batuk
-monitor adanya retensi sputum
- monitor tanda dan gejala saluran napas
- atur posisi semi fowler atau fowler
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemebrian nebulizer

S : pasien menanyakan kaki yang telah diamputasi

O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- pasien kehilangan bagian tubuh
- perubahan fungsi dan struktur tubuh hilang
A : Gangguan citra tubuh
P : identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
 -identifikasi perubahan citra tubuh
- diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
-diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
-jelaskan kepada keluarga tentang perawatan citra tubuh
28-01-23 22.00 1 S : pasien post op amputasi gangren pedis belum sadar penuh
O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 22 x/menit
- CRT > 2 detik
- turgor kulit menurun
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- Gcs : 345
A : perfusi perifer tidak efektif
P : observasi TTV
- Periksa sirkulasi perifer mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna dan suhu.
- identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi mis. Diabetes, hipertensi
dan kadar kolesterol tinggi.
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
- lakukan pencegahan infeksi
- informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan mis.
Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh ( lambat)
22.30 S : pasien post op amputasi ekstremitas bawah sulit digerakkan
O : ku lemah
- TD : 100/50mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 36,3
- RR : 21 x/menit
- Fisik lemah
- gerakkan terbatas
A : gangguan mobilitas Fisik
P : identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu mis. Pagar tempat tidur
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
 pergerakan
- ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan mis. Duduk
ditempat tidur.

S : pasien mengeluh lelah dan lesu

O : ku lemah
GDA 143
- TD : 127/88mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 37,3
- RR : 21 x/menit
- gcs 456
A : ketidakstabilan glukosa darah tidak efektif
P : Identifikasi tanda dan gejala hiperglikemia
-berikan asupan cairan oral
- fasilitasi ambulasi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi insulin
23.30 S : pasien mengeluh adanya sesak nafas
O : ku lemah
-batuk tidak efektif
- terdapat weezhing
- Frekuensi napas berubah
- TD : 119/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 27x/menit
A : bersihan jalan napas tidak efektif
P : Identifikasi kemampuan batuk
-monitor adanya retensi sputum
- monitor tanda dan gejala saluran napas
- atur posisi semi fowler atau fowler
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemebrian nebulizer

S: pasien mengeluh luka semakin lebar

O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
A : resiko infeksi
P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-berikan perawatn pada luka
 - cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
- pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

S : pasien menanyakan kaki yang telah diamputasi

O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- pasien kehilangan bagian tubuh
- perubahan fungsi dan struktur tubuh hilang
A : Gangguan citra tubuh
P : identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
-identifikasi perubahan citra tubuh
- diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
-diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
-jelaskan kepada keluarga tentang perawatan citra tubuh
29-01-23 09.00 1 S : pasien post op amputasi gangren pedis belum sadar penuh
O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 22 x/menit
- CRT > 2 detik
- turgor kulit menurun
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- Gcs : 456
A : perfusi perifer tidak efektif
P : observasi TTV
- Periksa sirkulasi perifer mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna dan suhu.
- identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi mis. Diabetes, hipertensi
dan kadar kolesterol tinggi.
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
- lakukan pencegahan infeksi
- informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan mis.
 Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh ( lambat)
09.30 S : pasien post op amputasi ekstremitas bawah sulit digerakkan
O : ku lemah
- TD : 100/50mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 36,3
- RR : 21 x/menit
- Fisik lemah
- gerakkan terbatas
A : gangguan mobilitas Fisik
P : identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu mis. Pagar tempat tidur
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
- ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan mis. Duduk
ditempat tidur.
10.00 S : pasien mengeluh adanya sesak nafas
O : ku lemah
-batuk tidak efektif
- terdapat weezhing
- Frekuensi napas berubah
- TD : 119/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 27x/menit
A : bersihan jalan napas tidak efektif
P : Identifikasi kemampuan batuk
-monitor adanya retensi sputum
- monitor tanda dan gejala saluran napas
- atur posisi semi fowler atau fowler
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemebrian nebulizer

S: pasien mengeluh luka semakin lebar

O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
A : resiko infeksi
P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
 -berikan perawatn pada luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
- pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

S : pasien menanyakan kaki yang telah diamputasi

O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- pasien kehilangan bagian tubuh
- perubahan fungsi dan struktur tubuh hilang
A : Gangguan citra tubuh
P : identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
-identifikasi perubahan citra tubuh
- diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
-diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
-jelaskan kepada keluarga tentang perawatan citra tubuh
29-01-23 16.00 1 S : pasien post op amputasi gangren pedis belum sadar penuh
O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 22 x/menit
- CRT > 2 detik
- turgor kulit menurun
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- Gcs : 456
A : perfusi perifer tidak efektif
P : observasi TTV
- Periksa sirkulasi perifer mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna dan suhu.
- identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi mis. Diabetes, hipertensi
dan kadar kolesterol tinggi.
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
- lakukan pencegahan infeksi
 - informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan mis.
Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh ( lambat)
16.30 S : pasien post op amputasi ekstremitas bawah sulit digerakkan
O : ku lemah
- TD : 100/50mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 36,3
- RR : 21 x/menit
- Fisik lemah
- gerakkan terbatas
A : gangguan mobilitas Fisik
P : identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu mis. Pagar tempat tidur
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
- ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan mis. Duduk
ditempat tidur.
17.30 S : pasien mengeluh adanya sesak nafas
O : ku lemah
-batuk tidak efektif
- terdapat weezhing
- Frekuensi napas berubah
- TD : 119/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 27x/menit
A : bersihan jalan napas tidak efektif
P : Identifikasi kemampuan batuk
-monitor adanya retensi sputum
- monitor tanda dan gejala saluran napas
- atur posisi semi fowler atau fowler
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemebrian nebulizer

S: pasien mengeluh luka semakin lebar

O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
A : resiko infeksi
 P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-berikan perawatn pada luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
- pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

S : pasien menanyakan kaki yang telah diamputasi

O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- pasien kehilangan bagian tubuh
- perubahan fungsi dan struktur tubuh hilang
A : Gangguan citra tubuh
P : identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
-identifikasi perubahan citra tubuh
- diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
-diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
-jelaskan kepada keluarga tentang perawatan citra tubuh
29-01-23 22.00 1 S : pasien post op amputasi gangren pedis belum sadar penuh
O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 22 x/menit
- CRT > 2 detik
- turgor kulit menurun
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- Gcs : 456
A : perfusi perifer tidak efektif
P : observasi TTV
- Periksa sirkulasi perifer mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna dan suhu.
- identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi mis. Diabetes, hipertensi
dan kadar kolesterol tinggi.
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
 - lakukan pencegahan infeksi
- informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan mis.
Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh ( lambat)
22.30 S : pasien post op amputasi ekstremitas bawah sulit digerakkan
O : ku lemah
- TD : 100/50mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 36,3
- RR : 21 x/menit
- Fisik lemah
- gerakkan terbatas
A : gangguan mobilitas Fisik
P : identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu mis. Pagar tempat tidur
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
- ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan mis. Duduk
ditempat tidur.
23.00 S : pasien mengeluh adanya sesak nafas
O : ku lemah
-batuk tidak efektif
- terdapat weezhing
- Frekuensi napas berubah
- TD : 119/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 27x/menit
A : bersihan jalan napas tidak efektif
P : Identifikasi kemampuan batuk
-monitor adanya retensi sputum
- monitor tanda dan gejala saluran napas
- atur posisi semi fowler atau fowler
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemebrian nebulizer

S: pasien mengeluh luka semakin lebar

O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
 A : resiko infeksi
P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-berikan perawatn pada luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
- pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

S : pasien menanyakan kaki yang telah diamputasi

O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- pasien kehilangan bagian tubuh
- perubahan fungsi dan struktur tubuh hilang
A : Gangguan citra tubuh
P : identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
-identifikasi perubahan citra tubuh
- diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
-diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
-jelaskan kepada keluarga tentang perawatan citra tubuh

30-01-23 09.00 1 S : pasien post op amputasi gangren pedis belum sadar penuh
O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 22 x/menit
- CRT > 2 detik
- turgor kulit menurun
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- Gcs : 346
A : perfusi perifer tidak efektif
P : observasi TTV
- Periksa sirkulasi perifer mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna dan suhu.
- identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi mis. Diabetes, hipertensi
dan kadar kolesterol tinggi.
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
- lakukan pencegahan infeksi
- informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan mis.
Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh ( lambat)
S : pasien post op amputasi ekstremitas bawah sulit digerakkan
O : ku lemah
- TD : 100/50mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 36,3
- RR : 21 x/menit
- Fisik lemah
- gerakkan terbatas
A : gangguan mobilitas Fisik
P : identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu mis. Pagar tempat tidur
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
- ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan mis. Duduk
ditempat tidur.
S : pasien mengeluh adanya sesak nafas
O : ku lemah
-batuk tidak efektif
- terdapat weezhing
- Frekuensi napas berubah
- TD : 119/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 27x/menit
A : bersihan jalan napas tidak efektif
P : Identifikasi kemampuan batuk
-monitor adanya retensi sputum
- monitor tanda dan gejala saluran napas
- atur posisi semi fowler atau fowler
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemebrian nebulizer

S: pasien mengeluh luka semakin lebar

 O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
A : resiko infeksi
P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-berikan perawatn pada luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
- pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.
30-01-23 16.00 1 S : pasien post op amputasi ekstremitas bawah sulit digerakkan
O : ku lemah
- TD : 100/50mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 36,3
- RR : 21 x/menit
- Fisik lemah
- gerakkan terbatas
A : gangguan mobilitas Fisik
P : identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu mis. Pagar tempat tidur
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
- ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan mis. Duduk
ditempat tidur.
S : pasien mengeluh adanya sesak nafas
O : ku lemah
-batuk tidak efektif
- terdapat weezhing
- Frekuensi napas berubah
- TD : 119/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- RR : 27x/menit
A : bersihan jalan napas tidak efektif
P : Identifikasi kemampuan batuk
-monitor adanya retensi sputum
- monitor tanda dan gejala saluran napas
- atur posisi semi fowler atau fowler
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemebrian nebulizer

S: pasien mengeluh luka semakin lebar

O : ku lemah
Terdapat luka post debridement ganren pedis
A : resiko infeksi
P : monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-berikan perawatn pada luka
- cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan luka
- pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tingii
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi.

S : pasien menanyakan kaki yang telah diamputasi

O : ku lemah
- TD : 120/70mmHg
- N : 99 x/menit
- S : 36,3
- pasien kehilangan bagian tubuh
- perubahan fungsi dan struktur tubuh hilang
A : Gangguan citra tubuh
P : identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
-identifikasi perubahan citra tubuh
- diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
-diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
-jelaskan kepada keluarga tentang perawatan citra tubuh
Lampiran Hasil Laboratorium