ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST NATAL

DI RSUD KOTA SALATIGA RUANG PONEK

Disusun oleh :

Fadhilah Azzahro Amalia

(2007021)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN TA 2020/2021

FAKULTAS KEPERAWATAN BISNIS DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG

 TINJAUAN KASUS

ASKEP PADA NY.R PASIEN POST NATAL P2A0 PP SPONTAN

PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 21 Juni pukul 21.00 WIB di Ruang Melati RSUD
SALATIGA, dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan Fisik dan catatan rekam mendis

PENGGUMPULAN DATA

Tanggal masuk : 20Juni 2022

Ruang / kelas :2

Jam masuk : 10:30

Pengkajian tanggal : 20 Juni 2022

Jam : 21:00

Nama mahasiswa : Fadhilah Azzahro Amalia

A. IDENTITAS

Nama Pasien : Ny.R

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamim : perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Suku Bangsa : jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SLTP

Alamat : Jl.kemiri raya

Pekerjaan : wiraswasta
Nama Suami : Tn.X

Umur :-

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan :

Suku bangsa : jawa

Agama : Islam

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Pekerjaan :

B.RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan utama

Pasca persalinan spontan

Status obstetri

Nifas hari ke 1 P2 A0

NO. Tipe BB Keadaan bayi waktu Umur Anak Komplikasi

lahir nifas
Persalinan Lahir

1. Spontan 3,600 Sehat. bayi menangis 5 tahun Tidak ada

gram kencang, berwarna
(Normal)
kemerahan, RR
30x/menit apgar
score 10

2. Spontan 3,550 Sehat. bayi menangis 1 hari Tidak ada

kencang, berwarna
(Normal) gram
kemerahan, RR
30x/menit apgar
 score 10

Masalah kehamilan sekarang

Lilitan tali pusat

Riwayat persalinan sekarang

Persalinan spontan (normal)

Riwayat KB

4 th sebelum hamil anak ke 2 dengan menggunakan jenis KB IUD

Rencana KB

Pasien mengatakan akan KB dengan jenis pil KB

Riwayat penyakit

Tidak ada riwayat penyakit menular maupun menurun

C.KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

1.Pola nutrisi

 Frekuensi makan : 3x /hari

 Nafsu makan : Baik
 Jenis makan rumah : Nasi, lauk pauk, sayur
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : Tidak ada

2.Pola eliminasi

BAK

 Frekuensi :4 x/hari
 Warna : keruh
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK : pasien mengatakan nyeri ketika BAK

BAB

 Frekuensi : 2 hari sekali

 Warna : coklat
 Konsistensi : keras
  Keluhan : pasien mengatakan sakit dan nyeri ketika BAB

3.Pola personal hygiene Pasien mengatakan mandi sehari 2x

4.Pola istirahat dan tidur Pasien mengatakan kualitas tidur tidak baik, tidur malam sering
terbangun, dan tidak pernah tidur siang

5.Pola akitivitas dan latihan Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya aktivitas
pasien di bantu oleh keluarganya, pasien merasa cemas dan takut ketika bergerak

PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : compos metis E4, M6 V5.

 Tekanan darah : 110/77mmHg
 Respirasi : 27 x/menit
 Nadi : 76x/menit
 Suhu : 36,5 C
 Mata : simetris kanan kiri, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik,
 Mulut : gigi depan lengkap, adanya caries, tidak memakai gigi palsu, mukosa bibir
lembab
 Dada : mamae membesar, aroela mamae hiperpikmentasi, papilla mamae menonjol,
colostrum belum keluar

Paru :

 Inspeksi : simetris kanan kiri

 Palpasi : tidak ada nyeri tekanan
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler tidak ada suara tambahan

Jantung :

 Palpasi : tidak ada nyeri tekanan

 Auskultasi : bunyi Jantung normal memiliki 2 irama

Abdomen :

 Inspeksi : Tampak linea Nigra (garis hitam yang muncul di perut saat
hamil),terdapat juga striae gravidarum (gurat peregangan)
 Keadaan : lembek
 Luka bekas operasi : tidak ada

Palpasi
  TFU :2 jari di bawah pusat
 Kontrasi : keras
 Kondisi vesika urinaria : kosong
 Distensi : tidak
 Perinium : ada robekan. Laserisasi derajat 2 meliputi mucosa
vagina,kulit perineum dan otot perineum
 Episitomi : ya
 Tanda-tanda infeksi : tidak ada tanda tanda infeksi
 Lokhea : rubra, warna merah, banyaknya 2 kali ganti pembalut bau
amis.
 Oedem/hematom : tidak ada
 Anus : tidak ada hemoroid
 Ekstremitas : oedem tidak ada, varices tidak ada, tanda homan tidak
ada
 Sistem integument : turgor kulit lembab, warna kulit kuning langsat

E.ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

S: sudah mampu menyusui namun Ketidakadekuatan Nyeri akut

ASI tidak lancar reflek oksitosin

O: bayi nampak rewel ingin

meyusui

TTV:

 TD: 110/77mmHg
 N : 76
 RR: 20x/menit
 S : 35,5 C
 Spo²:98%

Meyusui tidak efektif

S: pasien mengeluh nyeri pada luka Nyeri akut Agen pencedera fisik
jahitan

O: pasien tampak meringis nyeri

 dengan skala 4 hilang timbul

TTV:

 TD:116/75mmHg
 N : 74
 RR: 20x/menit
 S : 35 c
 Spo² : 97%

F.DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Nyeri akut b.d Agens pencedera fisik

 Menyusu tidak efektif b.d Ketidakadekuatan refleks oksitosin

G.INTERVENSI

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

(SDKI) (SLKI) (SIKI)

1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri 1. Mengetahui

Agens pencedera tindakan keperawatan (I.08238) keadaan umum
fisik (D.0077) selama 2x24 jam di pasien
Observasi
harapkan nyeri pasien 2. Mengetahui skala
dapat menurun 1. Modifikasi lokasi nyeri pasien
dengan kriteria hasil : karakteristik 3. Membantu
(L.08066) durasi frekuensi mengurangi rasa
kualitas intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri
nyeri
menurun
2. Identifikasi skala
dengan skor 5
nyeri
2. Gelisah
3. Identifikasi respon
menurun
nyeri non verbal
dengan skor 5
4. Identifikasi faktor
3. Perineum
yang
terasa tertekan
memperberat dan
menurun
memperingan
dengan skor 5 nyeri
5. Identifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon
nyeri
6. Identifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas
hidup

Terapeutik :

1. Berikan teknik non

farmakologi
suntuk
mengurangi rasa
nyeri (mis TENS
hipnosis,akupress
ure, terapi musik
bio feedback
terapi
pijat ,aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing,
kompres hangat
atau dingin terapi
bermain)
2. Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat
dan tidur
4. Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
 pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi

1. Jelaskan
peyebab ,periode
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Ajarkan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
yeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu

3 Menyusui tidak Setelah dilakukan Edukasi menyusui 1. Untuk mengetahui

efektif b.d tindaka keperwatan (I.12393) keadaan umum
Ketidakadekuatan selama 2x24 jam pasien
Observasi 2. Untuk membantu
refleks oksitosin kemampuan
ke efektifan dalam
(D.0028) memberikan ASI secara 1. Identifikasi meyusui
langsung dari payudara kesiapan dan 3. Membantu teknik
kepada bayi dan anak kemampuan meyusui secara
untuk memenuhi menerima adekuat
kebutuhan nutrisi informasi
membaik dengan 2. Identifikasi tujuan
kriteria hasil: (L.03029) atau keinginan
menyusui
1. Tetesan atau
pancaran ASI Terapeutik
meningkat
dengan skor 5 1. Sediakan materi
2. Kepercayaan dan media
diri Ibu pendidikan
 meningkat kesehatan
dengan skor 5 2. Jadwalkan
3. Bayi tidur pendidikan
setelah kesehatan sesuai
menyusu kesepakatan
meningkat 3. Berikan
dengan skor 5 kesempatan untuk
bertanya
4. Dukung ibu
meningkatkan
kepercayaan diri
dalam menyusui
5. Libatkan sistem
pendukung :
suami,
keluarga,tenaga
kesehatan dan
masyarakat

Edukasi

1. Berikan konseling
menyusui
2. Jelaskan manfaat
menyusui bagi ibu
dan bayi
3. Ajarkan
perawatan
payudara post
partum (Mis.
memerah ASI,pijat
payudara pijat,
oksitosin
4. Ajarkan 4 posisi
menyusui dan
perlekatan(lacth
on) dengan benar
5. Ajarkan
perawatan
 payudara
antepartum
dengan
mengompres
dengan kapas
yang telah
diberikan minyak
kelapa

H.IMPLEMENTASI

Hari, Diagnosa Implementasi Respon TTD

tgl/

Jam

Selasa Menyusui tidak • Melakukan BHPS dengan S : pasien mengatakan

efektif b.d pasien dan keluarga
21/06/22
ketidakadekuatan
• Mengkaji tandatanda vital
07:00 refleks oksitosin
• Melakukan edukasi
(D0029)
prawatan payudara dan
pijat oksitosin
• Melakukan pemijatan
oksitosin
sudah paham dengan
edukasi dan akan
melaksanakan nya, Pasien
mengatakan ASI sudah
mulai lancar setelah
dilakukan pemijatan
oksitosin
O : pasien tampak tenang
dan paham terhadap
edukasi yang diberikan.

• TTV : TD 110/77mmHg
• N : 76

• S : 35.5oC

• RR : 20

• Spo2 : 98%
Selasa Nyeri akut b.d agen Melakukan BHPS dengan S : pasien mengatakan
pasien dan keluarga nyeri sudah sedikit
21/06/22 pencedra fisik
berkurang
• Mengkaji tandatanda vital
07:00 (D.0077)
O : pasien tampak tenang.
• Mengkaji nyeri pasien
Skala nyeri berkurang
• Melakukan Teknik menjadi
relaksasi napas dalam dan
TTV :
posisi nya
• TD : 116/75mmHg

• N : 74

• S : 35.7oC

• RR : 20

• Spo2 : 98
EVALUASI

No Hari/tanggal Diagnosa Evaluasi Ttd

1 Selasa Menyusui tidak S : pasien mengatakan asi sudah

efektif b.d mulai lancar
21/06/22
ketidakadekuatan
O : bayi tampak tidak rewel lagi,
refleks oksitosin
pasien sudah paham dan mengerti
(D0029) cara melakukan pijat oksitosin

A : masalah teratasi Sebagian

P: intervensi dihentikan

3 Selasa Nyeri akut b.d Agens S : pasien mengatakan nyeri

pencedera fisik berkurang
21/06/22
(D.0077)
O: pasien tampak tenang, skala
nyeri berkurang menjadi 3
A: masalah teratasi

P: Intervensi di hentikan