PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN

( PATIENT SAFETY )
KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA JABAR

KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA JABAR

No. Kode : Kep/04 /I/PMKP/2023 Kepala Klinik Pratama
PEDOMAN Biddokkes Polda Jabar
Terbitan :
PENGENDALIAN
DAN
No. Revisi : -
PENINGKATAN
MUTU Tgl. Berlaku : Janauri 2023
dr. IRAYANA
Halaman : 1- 25 PEMBINA
NIP. 198110112008012001

TAHUN 2023
KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA JABAR
Jl.BKR No. 181 Tegallega Bandung
Email : ppk1.polda.jabar@gmail.com
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar belakang

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk

pelayanan klinik. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di
rumah klinik yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau
petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di Klinik yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan
(green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan “bisnis” Klinik yang terkait dengan kelangsungan hidup Klinik. Ke
lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap
Klinik. Namun harus diakui kegiatan institusi klinik dapat berjalan apabila ada
pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra klinik .
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (near miss)
masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek”, yang
belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Berdasarkan Peraturan Menteri
kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 bahwa telah dibentuk Badan Komite Nasional
Keselamatan pasien memiliki tugas memberikan masukan Tentang Keselamatan
Pasien dalam penyusunan standard keselamatan pasien .
Patient safety“ merupakan transformasi kultural, dengan perubahan budaya
yang diharapkan adalah : cultur safety, blame-free culture, reporting culture, dan
learning culture sehingga diperlukan upaya transformasi yang menyangkut
intervensi multilevel dan multi dimensi yang terfokus pada misi dan strategi
organisasi, leadership style serta budaya organisasi
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan
berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan
pasien di Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar perlu dilakukan. Untuk dapat
meningkatkan mutu pelayanan Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar terutama
didalam melaksanakan keselamatan pasien sangat diperlukan suatu pedoman yang
jelas sehingga angka kejadian KTD dapat dicegah sedini mungkin.
1.1 Tujuan Pedoman Keselamatan Pasien
1.1.1 Tujuan Umum :
Sebagai Pedoman bagi manajemen Klinik Pratama Biddokkes
Polda Jabar untuk dapat melaksanakan program keselamatan pasien
dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Klinik.

1.1.2 Tujuan Khusus :

1. Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen Klinik Pratama
Biddokkes Polda Jabar di dalam mengambil keputusan.terhadap
keselamatan pasien.
2. Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan
keselamatan pasien.
3. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis
dan terarah.

1.2 Manfaat :
1. Dapat meningkatkan mutu pelayananan yang bekualitas dan citra yang baik
bagi Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar
2. Agar seluruh personil Klinik memahami tentang tanggung jawab dan rasa
nilai kemanusian terhadap keselamatan pasien di Klinik Pratama Biddokkes
Polda Jabar .
3. Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien terhadap
tindakan yang akan dilakukan
4. Mengurangi terjadinya KTD di Klinik.
 BAB II
KESELAMATAN PASIEN KLINIK

1. Mengapa Keselamatan Pasien ?

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih
amang, meliputi asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan resiko pasien,
pelaporan dan analisis Insiden, serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan tindakan .
Namun harus diakui, pada pelayanan yang telah berkualitas tersebut masih
terjadi KTD yang tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum. Oleh sebab itu
perlu program untuk lebih memperbaiki proses pelayanan, karena KTD sebagian
dapat merupakan kesalahan dalam proses pelayanan yang sebetulnya dapat dicegah
melalui rencana pelayanan yang komprehensif dengan melibatkan pasien
berdasarkan haknya. Program tersebut yang kemudian dikenal dengan istilah
keselamatan pasien (patient safety). Dengan meningkatnya keselamatan pasien
Klinik diharapkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan Klinik dapat
meningkat. Selain itu keselamatan pasien juga dapat mengurangi KTD, yang selain
berdampak terhadap peningkatan biaya pelayanan juga dapat membawa Klinik ke
arena blamming, menimbulkan konflik antara dokter/petugas kesehatan dan pasien,
menimbulkan sengketa medis, tuntutan dan proses hukum, tuduhan malpraktek,
blow-up ke media massa yang akhirnya menimbulkan opini negatif terhadap
pelayanan Klinik. Selain itu Klinik dan dokter bersusah payah melindungi dirinya
dengan asuransi, pengacara dsb. Tetapi pada akhirnya tidak ada pihak yang
menang, bahkan menurunkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan Klinik.
2. Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) Klinik adalah suatu sistem dimana
Klinik membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko, Sistem
tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.
3. Tujuan :
- Terciptanya budaya keselamatan pasien di Klinik
- Meningkatnya akuntabilitas Klinik terhadap pasien dan masyarakat
- Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di Klinik
- Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.
4. Programme WHO, World Alliance for Patient Safety
Pada Januari 2002 Executive Board WHO menyusun usulan resolusi, dan
kemudian diajukan pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002, dan diterbitkan
sebagai Resolusi WHA55.18. Selanjutnya pada World Health Assembly ke 57 Mei
2004, diputuskan membentuk aliansi International untuk peningkatan keselamatan
pasien dengan sebutan World Alliance for Patient Safety, dan ditunjuk Sir Liam
Donaldson sebagai Ketua.
World Alliance for patient safety pada tahun 2004 menerbitkan 6 program
keselamatan pasien, dan tahun 2005 menambah 4 program lagi, keseluruhan 10
program WHO untuk keselamatan pasien adalah sbb :
1. Global Patient Safety Challenge :
Ist Challenge : 2005-2006 : Clean Care is Safer Care,
2nd Challenge : 2007-2008 : Safe Surgery Safe Lives
2. Patient for Patient Safety
3. Taxonomy for Patient Safety
4. Research for Patient Safety
5. Solutions for Patient Safety
6. Reporting and Learning
7. Safety in action
8. Technology for Patient Safety
9. Care of acutely ill patients
10. Patient safety knowledge at your fingertips
 BAB III
TUJUH LANGKAH
MENUJU KESELAMATAN PASIEN KLINIK

Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka Klinik Pratama Biddokkes

Polda Jabar harus merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor
dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD,
dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan pasien.
Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi,misi, dan tujuan Klinik
Pratama Biddokkes Polda Jabar, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah
klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi
pasien sesuai dengan “ Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Klinik”
Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah
keselamatan pasien Klinik tersebut

Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Klinik adalah sebagai berikut:
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Klinik :
Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar telah memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden,
bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan
apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga
 Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar telah memiliki kebijakan dan
prosedur yang menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana ada
insiden.
 Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar telah berupaya menumbuhkan
budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di Klinik.
 Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan
pasien.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :

 Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk
berbicara mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana
ada insiden
 Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran
yang dipakai di Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar untuk memastikan
semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta
pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan
Pasien di seluruh jajaran Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar.

Langkah penerapan :
A. Tingkat Klinik :
 Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien
 Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang ditugaskan
untuk menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien
 Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi
maupun rapat-rapat manajemen Klinik
 Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan
pelatihan di Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar dan dilaksanakan
evaluai dengan pre dan post test.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :

 Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan
Pasien
 Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta
manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien
 Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden

3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah

Langkah penerapan:
A. Tingkat Klinik :
 Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis
dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi
dengan Keselamatan Pasien dan staf
 Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh
Kepala Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar.
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim:
 Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-hal
yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan umpan
balik kepada Manajer terkait
  Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen
risiko Klinik
 Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat
untuk memperkecil risiko tersebut
 Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke
proses asesmen dan pencatatan risiko Klinik.

4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan
kejadian/insiden, serta Klinik mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan
Pasien Klinik (KKPRS)
Langkah penerapan :
A. Tingkat Klinik
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar Klinik mengacu pada
Pedoman Keselamatan Pasien Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi
juga, karena mengandung bahan pelajaran yang penting.

5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
A. Tingkat Klinik :
 Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar memiliki kebijakan dan pedoman
yang jelas tentang cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan
tentang insiden dengan para pasien dan keluarganya.
 Seluruh staf Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar terkait harus mampu
memastikan bahwa pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar
dan jelas bilamana terjadi insiden.
 Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan
dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien
dan keluarganya.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :

 Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan pasien
dan keluarganya bila telah terjadi insiden.
 Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi
insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan
benar secara tepat.
 Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien
dan keluarganya.
6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG
KESELAMATAN PASIEN
Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.

Langkah penerapan:
A. Tingkat Klinik:
 Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden
secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab
 Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang
mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per tahun
melakukan melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
untuk proses risiko tinggi.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim:

 Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis insiden.
 Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa
depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM

KESELAMATAN PASIEN
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
A. Tingkat Klinik :
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk
menentukan solusi.
 Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (inputr dan
proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk
penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
 Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
 Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI.
 Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden yang dilaporkan.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
 Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk
membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
 Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan
pelaksanaannya.
  Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut
tentang insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah keselamatan pasien Klinik merupakan panduan yang komprehensif

untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh
harus dilaksanakan oleh setiap Klinik. Dalam pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak
harus berurutan dan tidak harus serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang paling
strategis dan paling mudah dilaksanakan. Bila langkah-langkah ini berhasil maka
kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan
Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat menambah
penggunaan metoda-metoda lainnya.
 BAB IV
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Klinik
1. Klinik wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian
tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel.
2. Pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan Pasien (IKP) mengacu pada
pedoman yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Klinik Persi.
3. Pelaporan insiden terdiri dari :
a. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal Klinik
Pratama Biddokkes Polda Jabar
b. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar
ke Komite Keselamatan Pasien Klinik.
4. Tim Mutu dan Kerja Keselamatan Pasien Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar
melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan
kegiatan kepada Direktur Klinik secara berkala.
 BAB V
MONITORING DAN EVALUASI

1. Seluruh jajaran manajemen Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar secara berkala
melakukan monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan
oleh Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar .
2. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar secara
berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan
prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di Klinik Pratama Biddokkes
Polda Jabar .
3. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar
melakukan evaluasi kegiatan setiap triwulan dan membuat tindak lanjutnya
Lampiran 1 :

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL

Klinik Pratama Biddokkes Polda Jabar

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24

JAM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : ……………………………………………………………………...
No MR : …………………………… Ruangan : ……………………………
Umur * :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun

Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan

Penanggung biaya pasien:

 Pribadi  Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah  Perusahaan *
 JAMKESMAS

Tangggal Masuk RS : ……………………………… Jam …………………………….

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ………………………… Jam ……………………….
2. Insiden : ………………………………………………………………
3. Kronologis Insiden :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) Kejadian Sentinel (Sentinel
Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *

 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain …………………………………….………..………………
(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada * :

 Pasien
 Lain-lain ………………………………………………………………
(sebutkan)

Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS

7. Insiden menyangkut pasien

 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian …………………………………………………………
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anestesi dan Subspesialisasinya
 Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya

Lokasi kejadian ………………………………...................………………

(sebutkan)

10. Unit Kerja tempat terjadinya insiden

Unit kerja ………………………………....................………………
(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *

Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

…..……..…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

13. Tindakan dilakukan oleh *

 Tim : terdiri dari : ………..………….……………………………….
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya : ……….………………………………………………

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
 Ya  Tidak
 Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
Pembuat Laporan : ………………….. Penerima Laporan : …………………..

Paraf : …………………. Paraf : …………………..

Tgl Terima : …………………. Tgl Lapor : …………………..

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH

NB.* = pilih satu jawaban.

Lampiran 2 : Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS

KOMITE KESELAMATAN PASIEN KLINIK

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(Patient Safety Incident Report)

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan
bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa
penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Klinik (KKP-
RS).

KODE Klinik: ………………………………

1. DATA KLINIK :
Kepemilikan Klinik :
 Pemerintah Pusat
 Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
 TNI /POLRI
 Swasta
 BUMN / BUMD
Jenis Klinik :
- Klinik Pratama
- Klinik Utama
- Klinik Pribadi

Propinsi (lokasi Klinik) : .……………………………………………………….

Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP- Sudinkes : ……………...……………......

II. DATA PASIEN

Umur * :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun

Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan

Penanggung biaya pasien :

 Pribadi  Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah  Perusahaan *
 JAMKESMAS

Tanggal Masuk RS : ............................................. Jam : ..........................

III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ............................................. Jam : ..........................
2. Insiden : ..………………………………………………….....
3. Kronologis Insiden
……………………………………………….………………………………….....
……………………………………………….…………………………………….
…………………………………………………………………………………….
4. Jenis Insiden * :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel
Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain ……………………………………………………………………
(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
 Pasien
 Lain-lain ……………………………………………………………………
(sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ……………………………………………………… (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anastesi dan Subspesialisasinya
 Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
 Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
 Lain-lain ………………………………………………………………. (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab …………………….....……………………………… (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *
Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
13. Tindakan dilakukan oleh *
 Tim : terdiri dari : ………………………………………………………………….
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya : …………………………………………………………………...
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
 Ya  Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
IV. TIPE INSIDEN
Tipe Insiden : ………………………………………………………………………
Sub Tipe Insiden : ………………………………………………………………………
V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan
factor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
2. Akar penyebab masalah (underlying → root cause)
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
3. Rekomendasi / solusi

No Akar Masalah Rekomendasi / Solusi

NB * = Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : Baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
 GLOSARIUM KKP-RS
No Istilah
1 Keselamatan Pasien Klinik Suatu sistem dimana Klinik membuat asuhan pasien
(Patient safety)
2 Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) (Adverse event)
3 KTD yang tidak dapat dicegah
(Unpreventable adverse event)
4 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
(Near miss) . Terjadi insiden
yang belum sampai terpapar
terpapar ke pasien
Definisi / Penjelasan
lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko;
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden;
kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat
dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir =
Harmful incident = adverse event
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi,
karena “keberuntungan” (mis, pasien terima suatu
obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat),
karena “pencegahan“ (suatu obat dengan overdosis
lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
“peringanan“ (suatu obat dengan overdosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya). Contoh : transfusi darah sudah siap
dipasangpada pasien yang salah, tetapi kesalahan
diketahui sebelum transfusi dimulai/dilakukan.
5 KTC (Kejadian Tidak Cedera =
no harm incident)
6 KPC (Kondisi Potensial Cedera = suatu kondisi/situasi yang sangat berpotensi untuk
reportable circumstance)
7 Kesalahan Medis (Medical
errors)
8 Insiden Keselamatan Pasien
(Patient Safety Incident)
9 Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien Klinik
10 Analisis Akar Masalah (Root
Cause Analysis)
11 Manajemen Risiko (Risk
Management)
suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi
tidak timbul cedera. Contoh : transfuse darah yang
salah sudah dimasukkan tetapi tidak timbul
cedera/gejala inkompatilibilitas. Obat salah terlanjur
diberikan ke pasien tetapi tidak timbul cedera
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Contoh : alat defibrillator/DC Shock yang rusak;
kertas ECG yang rusak
Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal
melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau
menggunakan rencana yang salah untuk mencapai
tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission).
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak
diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden
yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak
konsisten dengan operasional rutin Klinik atau
asuhan pasien.
Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi
faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh
terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk
KTD.
Dalam hubungannya dengan operasional Klinik,
istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas
perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman
yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian
keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik
medis.
12 Kejadian Sentinel (Sentinel Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
Event) cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian
yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang
salah. Pemilihan kata “ sentinel “ terkait dengan
keseriusan cedera yang terjadi (mis. amputasi pada
kaki yang salah, dsb) sehingga pencarian fakta
terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur
yang berlaku.

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 07 Januari 2023
KEPALA KLINIK PRATAMA
BIDDOKKES POLDA JABAR

dr. IRAYANA
PEMBINA NIP. 198110112008012001