KEBIJAKAN MUTU DAN

AKREDITASI KLINIK
TIM MUTU PELAYANAN KESEHATAN
KLINIK YANKES SETJEN DPR RI
31 MARET 2023
 Persiapan survei akreditasi klinik
Pemenuhan standar :
Pemahaman Standar :
• Pemenuhan standar Input :
Klinik perlu memberikan Pemenuhan sarpras, SDM, Melakukan penilaian
pemahaman ttg standar Kebijakan mandiri kesiapan
kepada semua staf
• Pemenuhan Standar klinik sebelum
Klinik. Kegiatan
Proses : Bukti pelaksanaan melakukan pengajuan
peningkatan pemahaman
kegiatan, Laporan kerja, akreditasi
standar dapat dilakukan
Dokumentasi
secara mandiri atau dengan
bantuan Dinkes, Kemkes, • Pemenuhan Standar
5
LPA maupun Lembaga lain Output : Laporan INM*, IKP
yang kompeten.

* Kebersihan tangan, Pemakaian APD.

Identifikasi Pasien, Kepuasan Pasien
 Dimensi/Karakter Mutu Pelayanan Kesehatan

Tingkat Pelayanan yang dapat

meningkatkan outcome yang Aman
diharapkan, sesuai standar pelayanan,
perkembangan ilmu, hak pasien dan Terintegrasi Efektif
keterlibatan pasien dan masyarakat

1. AMAN
Dimensi
2. EFEKTIF
3. EFISIEN
Berorientasi Mutu Efisien
pada Pasien
4. TEPAT WAKTU
5. ADIL
6. BERORIENTASI PADA PASIEN Tepat
7. TERINTEGRASI
Adi Waktu
l

6
 INDIKATOR NASIONAL MUTU
KLINIK
Kepatuhan Kebersihan Tangan
1 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri
2 Kepatuhan Identifikasi Pasien
FASYANKES

3 Kepuasan Pasien
4

Klinik harus melakukan pengukuran INM dan melakukan

pelaporan ke aplikasi mutufasyankes tertuang di PMK 30/22
dan Standar Akreditasi Klinik (PMKP)

PMK No. 30 Tahun 2022 tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat,
Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan, dan Unit Transfusi Darah 7
BAB II Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Ruang Lingkup Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien pada klinik
adalah
1. Pemilik, Penanggung Jawab dan seluruh staf dan bagian terlibat
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Ada penetapan, pengukuran, evaluasi dan Analisa dari indikator
mutu klinik
3. Pelaporan insiden keselamatan menggunakan prosedur yang
ditetapkan
4. Pengendalian dan Pencegahan Infksi ; dan
5. Penerapan Standar Sasaran Keselamatan Pasien
a. Kepatuhan kebersihan tangan
• Yang diukur : Petugas pemberi layanan
• Jumlah : ? Untuk menentukan Teknik pengambilan sample
• Jumlah petugas pemberi lyana
• List bagian di dalam yankes missal
• 1. rawat jalan / dokter umum/perawat umum
• 2. rawat jalan /Dokter spesialis/perawat umum
• 3. rawata jalan / dokter gigi/perawat gigi
• 4. laboratorium
• 5. fisioterapi
• 6. ugd /dokter umum/perawat umum
• 7. gizi
b. Kepatuhan alat pelindung diri
• Sample : petugas pemberi layanan
• Dokter umum, dokter spesialis, perawat umum, perawat gigi, lab,
fisioterpi,
• Tentukan jenis apd yang disepakati di setiap layanan
c. Kepatuhan identifikasi pasien
• Sampel : petugas lpemberi layanan tindak intervensi
• Gigi:Dokter gigi/Perawat gigi
• UGD: Dokterumum/ugd
• Anak: perawat petugas vaksin
• Mata : dokter spesialis/perawat
• THT : dokter spesialis /perawat
• OBG: dokter spesialis/perawat
• Apotek
• Laboratorium
d. Kepuasan pasien
• Sampel adalah : pasien yang pada saat survei sedang berada dilokasi pelayanan atau yang pernah
menerima pelayanan
• Survey kepuasan pasien instrument kuesioner
• Persyaratan,
• system mmekanisame dan prosedur,
• waktu penyelesaian
• Biaya/tarifproduk spesifikasi jenis pelayana kompetensi pelaksana
• Perilaku pelaksana
• Penangan pengaduan, saran dan masukan
• Sarana dan prasaran
• Tool bearan sampel : Krejcie dan Morgan
• setiap 6 bulan
Tabel Krejcie dan Morgan
Standar 2.1 Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP1)
ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING
Penanggung Jawab klinik menetapkan penanggung jawab program Terdapat SK Penanggung jawab mutu 10
mutu. 5
0

Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, analisa dan tindak 1. Terdapat penetapan indikator mutu klinik 10
lanjut serta dilaporkan kepada penanggung jawab klinik dan pemilik 2. Terdapat Kebijakan terkait pengukuran dan pelaporan indikator mutu 5
klinik 0
3. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi, analisa, tindak lanjut
dan pelaporan indikator mutu klinik yang dilaporkan kepada
penanggung jawab klinik dan pemilik
4. Terdapat dokumen bukti umpan balik perbaikan dari penanggung
jawab klinik dan pemilik
5. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi, analisa, tindak lanjut
dan pelaporan Indikator Nasional Mutu yang disampaikan kepada
Kementerian Kesehatan
6. Melaksanakan wawancara untuk memastikan pelaksanaan
pengukuran indikator mutu

Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan investigasi sesuai 1. Terdapat dokumen bukti pelaporan insiden keselamatan pasien sesuai 10
dengan ketentuan. dengan ketentuan yang berlaku 5
2. Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab mutu tentang 0
pelaporan dan proses investigasi terhadap insiden keselamatan pasien

Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun dan dilakukan 1. Terdapat dokumen daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam 10
mitigasi risiko setahun dan dilakukan mitigasi risiko 5
2. Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab mutu tentang 0
proses penetapan daftar risiko klinik dan cara mitigasi risiko

Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko 1. Terdapat bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko 2. Melakukan 10
wawancara dengan penanggung jawab mutu tentang tindak lanjut 5
dari mitigasi risiko 0
Standar 2.2 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien (PMKP 2)

Tersedia bukti identifikasi pasien 1. Terdapat SPO identifikasi pasien 10

sebelum intervensi kepada pasien 2. Terdapat bukti pelaksanaan identifikasi pasien 5
sesuai dengan kebijakan dan prosedur 3. Melaksanakan wawancara kepada petugas tentang proses 0
yang ditetapkan. identifikasi pasien 4. Simulasi pelaksanaan identifikasi pasien di
klinik.

Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi Terdapat SPO identifikasi pasien 2. Terdapat bukti pelaksanaan 10
efektif yang didokumentasikan di rekam identifikasi pasien 3. Melaksanakan wawancara kepada petugas 5
medik pasien. tentang proses identifikasi pasien 4. Simulasi pelaksanaan 0
identifikasi pasien di klinik.

Tersedia bukti pengelolaan keamanan Terdapat SPO pengelolaan keamanan obat risiko tinggi 2. Terdapat 10
obat risiko tinggi. daftar obat risiko tinggi yang diperbaharui secara berkala 3. 5
Melaksanakan observasi dan wawancara dengan petugas terkait 0
pengelolaan keamanan obat risiko tinggi
Standar 2.2 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien (PMKP 2)
Penandaan sisi operasi/Tindakan
medissecara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan dan didokumentasikan
di rekam medis pasien.
Tersedia bukti pelaksanaan Surgical
Safety Checklist yang didokumentasikan
di rekam medis pasien.
Ada media informasi penerapan
kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO.
1. Terdapat SPO penandaan sisi operasi/tindakan medis 10
2. Terdapat dokumen bukti Penandaan sisi operasi /tindakan 5
medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan 0
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan Penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
1. Terdapat SPO pelaksanaan Surgical Safety Checklist 10
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist 5
pada rekam medis pasien 0
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan Surgical Safety
Checklist
1. Terdapat SPO kebersihan tangan 10
2. Terdapat media informasi tentang penerapan kebersihan tangan 5
3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan petugas tentang 0
penerapan kebersihan tangan
4. Simulasi kebersihan tangan oleh pasien dan petugas
Standar 2.2 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien (PMKP 2)

Ada prosedur yang ditetapkan Terdapat SPO pencegahan pasien cedera karena jatuh. 10
klinik dalam mencegah pasien 5
cedera karena jatuh. 0

Ada bukti implementasi langkah- 1. Melaksanakan observasi bukti implementasi 10

langkah pencegahan pasien jatuh. pencegahan pasien jatuh. 5
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait 0
implementasi pencegahan pasien jatuh.
Standar 2.3 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PMKP 3)

Klinik menetapkan kebijakan dan 1. Terdapat kebijakan PPI di klinik 10

prosedur PPI di klinik 2. Terdapat SPO pelaksanaan program PPI sesuai dengan 5
pelayanan dan risiko yang ada di klinik 0

Ditetapkan program PPI di klinik
1. Terdapat Program PPI yang ditetapkan oleh Penanggung 10
jawab klinik 5
2. Terdapat bukti pelaksanaan program PPI yang sesuai 0
dengan dengan pelayanan kesehatan, risiko dan sumber
daya yang ada di klinik
3. 3. Observasi dan wawancara pelaksanaan program PPI

Ada petugas yang kompeten yang Terdapat SK penetapan penanggung jawab PPI 10
bertanggung jawab melaksanakan, 5
monitoring, mengevaluasi implementasi 0
PPI di klinik serta melakukan edukasi
dan sosialisasi secara berkala dan
terdokumentas

Tersedia bukti sarana kebersihan tangan 1. Terdapat SPO hand hygiene 10

dan staf klinik mampu mempraktekkan 2. Tersedia sarana kebersihan tangan 5
langkah langkah kebersihan tangan 3. Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan pelatihan hand 0
hygiene kepada seluruh pegawai, pasien dan pengunjung
4. Ada bukti pelaksanaan kebersihan tangan pada staf klinik

Tersedia bukti pelaksanaan program PPI Terdapat bukti pelaksanaan program PPI dan telah dilaporkan 10
di klinik kepada penanggung jawab klinik dan pemilik 5
0