Dismenora Polimenorea Oligomenorea
Menometroragie Amenorea
Metode kontrasepsi terakhir : Pil KB 1 bulan
Status obstetri : P : 0 A : 1
Riwayat persalinan :
Term penuh : Tidak ada, Prematur : Tidak ada
Multiple : Tidak ada
Riwayat persalinan terakhir:
Tahun : Tidak ada, Tempat : Tidak ada
Lama gestasi : Tidak ada, Lama persalinan : Tidak ada
Jenis persalinan : Tidak ada
Berat badan bayi : Tidak ada
Komplikasi maternal/bayi : Tidak ada
Makanan dan Cairan
Subyektif:
Masukan oral 4 jam terakhir : 250 cc
Mual/muntah hilang nafsu makan masalah mengunyah
Pola makan : Teratur (Pagi, Siang, Malam)
Frekuensi : 3x/hari
Komsumsi cairan : 2500 ml/hari
Obyektif:
BB : 43 kg
TB : 145 cm
Turgor kulit : Tidak elastis
Membran mukosa mulut : Kering
Kebutuhan cairan : 2500 ml/hari
Eliminasi
Subyektif:
Frekuensi Defekasi : 1x sehari
Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif
Waktu Deekasi terakhir : 1 hari yang lalu
Frekuensi berkemih : Tidak terhitung, menggunakan popok
Karakter urine : Tidak ada kateter urine
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : Tidak ada nyeri, rasa terbakar dan
kesulitan berkemih
Riwayat penyakit ginjal : Tidak riwayat penyakit ginjal
Data lain : Pernah mengalami batu empedu 2 bulan yang
lalu
Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaan diuretik
Obyektif :
Pemasangan kateter : Tidak ada pemasangan kateter
Bising usus : 15 x/i
Karakter urine : Tidak penggunaan kateter urine
Konsistensi feces : Lunak
Warna Feces : Coklat
Haemoroid : Tidak ada hemoroid
Palpasi kandung kemih (teraba/tidak teraba) : Tidak teraba
Aktivitas /istirahat
Subyektif:
Pekerjaan : PNS
Hobby : Mengaji
Tidur malam (jam) : 22.00-05.00 WITA
Tidur siang (jam) : Tidak pernah
Obyektif
Status neurologis : Compos mentis
GCS : M : 6, V : 5, E : 4
Pengkajian neuromuskuler : Baik
Muscle Stretch reflex (Bisep/trisep/brachioradialsis/patella/axiles) : Refleks
positif
Rentang pergerakan sendi (ROM) : Aktif ekstremitas atas dan bawah
Derajat kekuatan otot : 5 5
3 3
Kuku (warna) : Pink
Tekstur : Keras
Membran Mukosa : Kering
Konjungtiva : Pink
Sklera : Putih
Hygiene
Subyektif :
Kebersihan rambut (frekuensi) : Bersih, berwarna hitam terdapat rambut
putih
Kebersihan badan : Bersih
Kebersihan gigi/mulut : Kotor, gigi berwarna kuning
Kebersihan kuku tangan dan kaki : Bersih, kuku panjang
Objektif :
Cara berpakaian : Rapih
Kondisi kulit kepala : Tidak terdapat lesi
Sirkulasi
Subyektif :
Riwayat penyakit jantung : Tidak ada riwayat penyakit jantung
Riwayat demam reumatik : Tidak ada riwayat demam reumatik
Obyektif :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 99 x/i
Distensi vena jugularis (ada/tidak ada) : Tidak distens vena jugularis
Bunyi jantung : Bunyi jantung I dan II reguler
Irama (teratur/tidak teratur) : Teratur
Kualitas (kuat/lemah/rub/murmur) : Kuat
Ekstremitas
Suhu (hangat/akral dingin) : Hangat
CRT : 3 detik
Varises (ada/tidak ada) : Tidak ada varises
Nyeri/ketidaknyaman
Subyektif ;
Lokasi : Perut
Intensitas (skala 0-10) : 4
Frekuensi : Tertusuk tusuk
Durasi : Hilang timbul
Faktor pencetus : Ketika bergerak
Cara mengatasi : Berbaring
Faktor yang berhubungan : Post op
Obyektif :
Wajah meringis
Melindungi area yang sakit
Fokus menyempit
Pernapasan
Subyektif :
Dispnoe Batuk/sputum Riwayat Brinkhitis
Asma Tuberkulosis Emfisema
Pneumonia berulang Perokok, lamanya : ..tahun
Penggunaan alat batu pernafasan (O2) : .L/menit
Obyektif :
Frekuensi : 24x/menit
Irama : Epnoe Tachipnoe Bradipnoe
Apnoe Hiperventilasi
Cheynestokes
Kusmaul Biots
Bunyi napas :
Bronchovesikuler Vesikuler Bronchial
Karakteristik sputum : Tidak ada sputum
Interaksi sosial
Subyektif :
Status pernikahan : Menikah
Lama pernikahan : 24 tahun
Tinggal serumah dengan : Suami
Obyektif :
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : Suami dan keluarga
Integritas ego
Subyektif :
Perencanaan kehamilan : Tidak rencana kehamilan
Perasaan klien/keluarga terhadap penyakit : Menerima
Status hubungan : Suami
Masalah keuangan : Tidak ada, karena menggunakan jaminan
kesehatan
Cara mengatasi stress : Istirahat
Obyektif :
Status emosional : Terkontrol
Respon fisiologis yang diamati : Respon baik
Agama : Islam
Neurosensori
Subyektif :
Alergi/sensitivitas : Tidak alergi atau sensitivitas
Penyakit masa kanak-kanak : Tidak riwayat penyakit
Riwayat imunisasi : Tidak diketahui
Infeksi virus terakhir : Tidak ada riwayat terkena virus
Binatang peliharaan di rumah : Tidak ada
Masalah obstetrik sebelumnya: Pernah mengalami keguguran pada usia
kehamilan 4 bulan atau 16 minggu
Jarak waktu kehamilan terakhir: Tidak ada
Riwayat kecelakaan : Tidak ada riwayat kecelakaan
Fraktur dislokasi : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak pembesaran kelenjar
Obyektif :
Integritas kulit : Kering
Cara berjalan : Tidak mampu untuk berjalan
Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif :
Bahasa dominan : Indonesia
Pendidikan terakhir : Sarjana
Pekerjaan suami : PNS
Faktor penyakit dari keluarga : Tidak ada faktor penyakit dari keluarga
Sumber pendidikan tentang penyakit : Dokter dan tenaga kesehatan lainnya
Pertimbangan rencana pulang
Tanggal infornasi diambil : 02 April 2017
Pertimbangan rencana pulang : KU membaik tetapi harus melakukan kemoterapi 2
hari kedepannya
Tanggal perkiraan pulang : Belum diketahui
Ketrsediaan sumber kesehatan terdekat : Rumah Sakit dan Puskesmas
Pemeriksaan diagnostik:
Pemeriksaan Laboratorium : Tgl : 21 Maret 2017
Parameter Hasil Uji Satuan Rujukan Ket
CA 125 (Ovarium) >600 U/ml <35 Meningkat
Hasil pemeriksaan patologi klinik : Tgl : 21 Maret 2017
Jenis Item Name Result Unit Referensi Ket
Hematologi Rutin Leukosit 11.340 10^3/L 4.0-10.0 Meningkat
Hematologi Rutin Lymph% - % 20.0-40.0 -
Hematologi Rutin Mon% - % 3.0-12.0 -
Hematologi Rutin Neut% 83 % 50.0-70.0 Meningkat
Hematologi Rutin Eritrosit 5.640.000 10^6/uL 3.50-5.50 Meningkat
Hematologi Rutin HB 13.0 g/dl P : 11.0-15.0 Normal
L : 14.0-17.0
Hematologi Rutin Hematokrit 43.2 % 37.0-54.0 Normal
Hematologi Rutin Trombosit 639.00 10^3/uL 150-450 Meningkat
Hematologi Rutin Eos% 2 % 0.5-5.0 Normal
Hematologi Rutin Bas% - % 0.0-1.0 -
Kimia Klinik Gula Darah 420 mg/dl 70-140 Meningkat
Sewaktu
Kimia Klinik Ureum 12 mg/dl 10-50 Normal
Kimia Klinik Kreatinin 0.5 mg/dl 0.6-1.1 Rendah
Kimia Klinik SGOT 13 U/I 0-37 Normal
Kimia Klinik SGPT 56 U/I 0-42 Meningkat
Kimia Klinik Albumin 3.1 g/dl 3.5-5.0 Rendah
Imunologi HbsAg Non Reactive Non Reactive Normal
Hematologi Waktu 2 Menit Menit 1-7 Normal
Perdarahan
(BT)
Hematologi Waktu 9 Menit 50 Menit 5-15 Normal
Pembekuan Detik
(CT)
Kesan : Bicytosis, Netrofilia, Hiperglikemia, Hipoalbunemia, Leukositosis
Terapi dan pengobatan :
1. Cefodroxil 500 mg/12 jam/oral
2. Asam mefenamat 500 mg/8 jam/oral
3. Songobion 1x1 / oral
4. Vip albumin sasat 1x1 / oral
ANALISIS DATA
BB sebelum 45 kg
BB sekarang 43 kg
Faktor resiko : Resiko infeksi
Prosedur invasif : post op abdomen Hal : 405
Leukositosis Domain 12 : Keamanan/ Perlindungan
Kelas 1 : Infeksi
Kode Dx : 00004
Intervensi Keperawatan
1 00032 Nyeri akut b.d agens cedera Setelah melakukan tindakan keperawatan, 1400 Manajemen nyeri (Lebih dari 1 jam)
fisik (prosedur bedah) pasien akan menunjukkan : 1. Kaji ulang skala nyeri
2. Anjurkan ibu agar menggunakan teknik
Data subjektif : 2102 Tingkat nyeri :
relaksasi dan distraksi rasa nyeri
210201 Nyeri yang dilaporkan ringan 3. Kolaborasi pemberian analgetik
Pasien mengeluh nyeri pada
210201 Panjangnya episode nyeri ringan
perut
210206 Ekspresi nyeri wajah ringan
Data objektif :
Pasien meringis
2 00002 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah melakukan tindakan keperawatan, 1100 Manajemen nutrisi (RN post basic 31-
kurang dari kebutuhan tubuh b.d pasien akan menunjukkan : 45 menit)
kurang asupan makanan
1014 Nafsu makan : 1. Identifikasi adanya alergi atau toleransi
Data Subjektif : makanan yang dimiliki pasien
101401 Tidak terganggu
2. Anjurkan keluaraga untuk membantu
Pasien mengatakan tidak nafsu hasrat/keinginan untuk makan
pada posisi tegak/duduk, jika
makan 1008 Status nutrisi : Asupan makanan dan
memungkinkan
Cairan :
Pasien mengatakan berat 3. Anjurkan keluarga untuk membawa
badannya turun 100801 Asupan makanan secara oral makanan favorit pasien, yang sesuai
Data Objektif : sepenuhnya adekuat 1260 Manajemen berat badan (31-45 menit)
100803 Asupan cairan secara oral
Nafsu makan menurun 4. Hitung berat badan ideal pasien
sepenuhnya adekuat
Makan dihabiskan piring 2380 Manajemen obat (16-30 menit)
Lidah kotor
5. Kolaborasi pemberian obat
BB sebelum 45 kg
BB sekarang 43 kg
3 00004 Resiko infeksi Setelah melakukan tindakan keperawatan, 6550 Perlindungan infeksi (31-45 menit)
1. Kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu
Faktor resiko : pasien akan menunjukkan : 2. Tempatkan pasien dalam posisi
terapeutik yang sudah dirancang
Prosedur invasif : post op 1902 Kontrol infeksi :
3. Monitor tanda-tanda infeksi
abdomen 190202 Secara konsisten menunjukkan
4. Monitor tanda-tanda vital
memonitor faktor resiko dilingkungan
Leukositosis
190207 Secara konsisten menunjukkan
menjalankan strategi kontrol resiko
yang sudah ditetapkan
190217 Secara konsisten menunjukkan
memonitor perubahan status kesehatan
2 00002 Tgl : 03 April 2017 1100 Manajemen nutrisi (RN post basic 31- S : Pasien mengatakan tidak nafsu
Ketidakseimbangan 45 menit) makan
nutrisi kurang dari O : Pasien lemas, BB : 43 kg
1. Mengidentifikasi adanya alergi atau
kebutuhan tubuh b.d 13.00 A:
toleransi makanan yang dimiliki pasien
kurang asupan makanan Setelah melakukan tindakan
Hasil : Tidak ada alergi makanan
13.00 keperawatan, pasien akan
Data Subjektif : 2. Menganjurkan keluaraga untuk
menunjukkan :
membantu pada posisi tegak/duduk,
Pasien mengatakan 1014 Nafsu makan :
jika memungkinkan
tidak nafsu makan
Hasil : Pasien posisi semi fowler 101401 Terganggu
Pasien mengatakan 3. Menganjurkan keluarga untuk hasrat/keinginan untuk makan
13.00
berat badannya membawa makanan favorit pasien, 1008 Status nutrisi : Asupan
turun yang sesuai makanan dan Cairan :
Data Objektif : Hasil : Keluarga mengerti pemberian
100801 Asupan makanan
makanan yang boleh di berikan
Nafsu makan secara oral sepenuhnya belum
1260 Manajemen berat badan (31-45
menurun adekuat
menit)
Makan dihabiskan 100803 Asupan cairan secara
piring 13.31 4. Menghitung berat badan ideal pasien oral sepenuhnya adekuat
Lidah kotor Hasil : BB : 45kg P : Pertahankan intervensi :
BB sebelum 45 kg 2380 Manajemen obat (16-30 menit) 1100 Manajemen nutrisi (RN post
13.46 basic 31-45 menit)
BB sekarang 43 kg 5. Memberikan obat
Hasil : Vip albumin sasat 1x1 / oral 1. Identifikasi adanya alergi
atau toleransi makanan yang
dimiliki pasien
2. Anjurkan keluaraga untuk
membantu pada posisi
tegak/duduk, jika
memungkinkan
3. Anjurkan keluarga untuk
membawa makanan favorit
pasien, yang sesuai
1260 Manajemen berat badan
(31-45 menit)