PENGKAJIAN GSR

Tgl Pengkajian : 14 Agustus 2018/13.00 wita

Ruang / RS : L4BD GSR RSWS

Data Umum Klien

No. Register : 843186
Inisial : Ny. F
Umur : 33 Thn/29-08-1984
Agama : kristen
Alamat : Riangbao
Tanggal Masuk RS : 14 Agustus 2018
Diagnose Medis : karsinoma serviks ib2

I. Masalah Utama :
Keluhan utama : haid tidak beraturan, serta pengeluaran darah
pervaginam
Riwayat keluhan utama
Mulai timbulnya : sejak Februari 2018
Sifat keluhan : perdarahan pervaginam
Lokasi keluhan : vagina
Faktor pencetus : tidak menentu
Keluhan lain : nyeri pada saat haid
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh:
Klien mengatakan selalu haid sejak bulan februari dan berhenti
hanya sekitar 2-3 hari haid lagi dan nyeri area panggul saat haid
sehingga mengganggu aktivitas
Usaha klien untuk mengatasi:
klien mengusap area punggung yang nyeri
II. Pengkajian Fisik
Seksualitas :
Subyektif :
Usia menarche : 13 tahun
Siklus haid : 30 hari
Durasi haid : 5 hari
Klien mengatakan dulu ketika setiap haid nyeri perut datang
(disminorea)
Rabas pervagina : warna : merah kehitaman
Jumlah : 2 kali mengganti pembalut
(setengah) -+ 25-50 ml
Berapa lama : 4 hari
Metode kontrasepsi terakhir : pil KB
Status Obstetri : P1 A0
Riwayat Persalinan :
Term Penuh : 1 x Prematur: tidak ada
Multipel : tidak ada
Riwayat persalinan terakhir :
Tahun : 2004 Tempat : Puskesmas
Lama gestasi : 38 minggu Lama Persalinan : 20 jam
Jenis persalinan : normal
Berat badan bayi : 3900 gram
Komplikasi maternal/bayi : tidak ada
Obyektif :
Klien tidak mengingat kapan melakukan PAP Smear
Tes serologi belum pernah

Makanan dan Cairan

Subyektif :
Makanan oral 4 jam terkahir : nasi, telur dan air putih
Klien mengeluh mual
Nafsu makan klien : nafsu makan baik
 Masalah mengunyah makanan : Tidak ada
Pola makan :
- Frekuensi : 3 kali sehari
- Konsumsi Cairan : ± 1200cc./hari
Obyektif :
BB : 56 Kg
TB :148 cm
Turgor kulit : baik
Membrane mukosa mulut : kering
Kebutuhan cairan : 1500 – 2000 cc / hari
Eliminasi
Subyektif :
Frekuensi Defekasi : 1x/ 2 hari
Penggunaan laksatif : tidak
Waktu Defekasi terakhir : 12-08-2018
Frekuensi berkemih : 3-4 x/hari
Karakter urine : tidak ada
Tak ada masalah dalam berkemih
Penyakit kandung kemih : tidak ada
Tidak ada riwayat penyakit ginjal dan penggunaan diuretik.
Obyektif :
Pemasangan kateter : tidak ada
Bising usus : tidak ada
Karakter urine :-
Konsistensi dan warna feces : klien mengatakan fesenya bewarna
kuning
Haemoroid : tidak ada
Palpasi kandung kemih : tidak teraba.
Aktivitas / Istirahat
Subyektif :
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hobby : memasak
 Tidur malam : ± 4 jam
Tidur siang : kadang-kadang (± 1 jam)
Klien mengatakan istirahat kurang
Klien mengatakan kesulitan untuk mempertahankan tidur
Obyektif :
Status neurologis : kesadaran composmentis
GCS : E4M5V5 (14)
Pengkajian neuromuskuler :
Muscle stretch refleks : normal
Rentang pergerakan sendi : baik
Derajat kekuatan otot :4
Kuku : merah muda
Tekstur : kasar pada kaki dan agak halus dijari
Membran mukosa : kering
Konjungtiva : pucat
Sklera : tidak ada ikterik

Hygiene
Subyektif :
Kebersihan rambut : rambut tampak bersih
Kebersihan badan : badan klien tampak bersih
Kebersihan gigi/mulut : 2 kali/hari
Kebersihan kuku tangan dan kaki : apabila kuku tangan dan kaki
panjang klien memotongnya
Obyektif :
Cara berpakaian : sedikit rapi
Kondisi kulit kepala : bersih

Sirkulasi
Subyektif :
Riwayat penyakit jantung dan demam reumatik: tidak ada
Obyektif :
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Distensi vena jugularis : tidak ada
Bunyi jantung : S1 dan S2 kesan normal dan tidak ada bunyi
tambahan
Frekuensi : 80 x/menit
Irama : teratur
Kualitas : kuat

Ektremitas
Suhu : 36.5oC
CRT : < 2 detik
Vareces : tidak ada
Nyeri/ketidaknyamanan
Subyektif :
Lokasi : nyeri pada perut hingga pinggang
Intensitas : nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
Frekuensi : muncul tiba-tiba memberat jika bergerak
Durasi : tidak menentu
Faktor pencetus : jika haid
Cara mengatasi : mengusap area nyeri
Faktor yang berhubungan : karsinoma serviks ib2
Klien mengeluh nyeri pada pada daerah abdomen dengan skala nyeri 1
Obyektif :
Wajah nampak meringis
Melindungi area yang sakit
Fokus menyempit : tidak ada

Pernafasan
Subyektif :
- Tidak ada penyakit pernafasan baik sekarang maupun riwayat
sebelum sakit
Obyektif :
Frekuensi : 22 kali/menit
Irama : teratur
Bunyi nafas : bronchovesikuler
Karakteristik sputum : tidak ada
Hasil rontgen : tidak ada

Interaksisosial
Subyektif :
Status pernikahan : menikah
Lama pernikahan : 16 tahun
Tinggal serumah dengan : suami dan anak.
Obyektif :
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang lain : baik
Integritas ego
Subyektif :
Perencanaan kehamilan : untuk sekarang belum merencanakan hamil
Perasaan klien/keluarga tentang penyakitnya: sedih dan ikhlas serta
merasa senang saat sudah direncanakan untuk dioperasi, karena klien
ingin segera penyakitnya diangkat, klien juga mengungkapkan bahwa
setelah operasi nanti menginginkan untuk lebih baik lagi dari pada
sebelumnya.
Status hubungan : suami dan anak sebagai orang terdekat
Masalah keuangan : tidak ada
Cara mengatasi stress : bercerita pada keluarganya.
Obyektif :
Status emosional : klien ingin cepat sembuh
Respon fisiologis yang teramati : klien tampak selalu tersenyum ketika
ditanyakan tentang kapan dioperasi
Agama :
Muncul perasaan : klien dapat menerima penyakit yang
dideritanya
Neurosensori
Subyektif :
Klien mengeluh pusing
Keamanan
Subyektif :
Alergi : tidak ada
Penyakit masa kanak-kanak : tidak ada
Riwayat imunisasi : tidak lengkap
Infeksi virus terakhir :tidak ada
Binatang peliharaan dirumah : tidak ada
Masalah obstetrik sebelumnya : tidak ada
Jarak waktu kehamilan terakhir : -
Riwayat kecelakaan : tidak pernah
Fraktur / dislokasi : tidak pernah
Pembesaran kelenjar : tidak ada pembesaran.
Obyektif :
Integritas kulit : tidak ada kelainan
Cara berjalan :-

Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif :
Bahasa dominan : Indonesia
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan suami : wiraswasta
Faktor penyakit dari keluarga : tidak ada
Sumber pendidikan tentang penyakit : dokter dan bidan
Pertimbangan rencana pulang : jika sudah diperboleh-kan oleh
dokter
Tanggal Informasi diambil : saat klien MRS
Tanggal perkiraan pulang : belum ada.
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat : ada (Klinik )
Pemeriksaan diagnostic
 -
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi
15 Agustus 2018
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 7,31 (103/uL) 4,00-10,00 (103/uL) Normal
RBC 4.25 (106/uL) 4,00-6,00 (106/uL) Normal
HGB 13.0 gr/dl 12,0-16,0 gr/dl Normal
HCT 26,8 % 37,0-48,0 % Menurun
MCV 91,5 fl 80,0-97,0 fl Normal
MCH 27.5 pg 26,5-33,5 pg Normal
MCHC 30,4 gr/dl 31,5-35,0 gr/dl Menurun
PLT 169 (103/uL) 150-400 (103/uL) Normal
RDW-CV 14.0 10,0-15,0 Normal
PDW 12,1 fl 10,0-18,0 fl Normal
MPV 10,7 fl 6,50-11,0 fl Normal
PCT 0,18 % 0,15-0,50 % Normal
NEUT 4,99 % 52,0-75,0 % Menurun
LYMPH 24,6 % 20,0-40,0 % Normal
MONO 5,7% 2,00-8,00 % Normal
EO 0,09% 1,00-3,00 % Menurun
BASO 0,03 % 0,00-0,10 % Normal
Koagulasi
Waktu Bekuan 5 menit 4-10 menit Normal
Waktu Perdarahan 3 menit 1-7 menit Normal
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 135 mg/dl 140 mg/dl Normal
Fungsi Ginjal
Ureum 15 mg/dl 10-50 mg/dl Normal
Kreatinin 0,48 mg/dl L(<1,3),P(<1,1) mg/dl Normal
Fungsi Hati
SGOT 18 U/L < 38 U/L Normal
SGPT 7 U/L < 41 U/L Normal

Kimia Lain
Elektrolit
Natrium 135 mmol/l 136-145 mmol/l Normal
Kalium 3,9 mmol/l 3,5-5,1 mmol/l Normal
Klorida 104 mmol/l 97-111 mmol/l Normal
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non Reactive Non Reactive Negative

Terapy dan Pengobatan :

• RL 20 tpm
• Cefadroxil 500 mg/iv
• Asam Traxenamat 500 mg/iv
• Vitamin B Complex 2 tbl
• Vitamin C 50 mg/oral
• Curcuma 400 mg/oral
• Asam mafenamat 500mg/oral
•