ASUHAN KEPERAWATAN

BAYI DENGAN HIPERBILIRUBIN

Oleh :

Kholifiana Maulida

G3A020234

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

TAHUN 2021

1
 I. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien :
a. Nama bayi : By. Ny. S
b. Umur / Tanggal lahir : 3hr, 10/07/2021
c. No CM : H.17.18.61
d. Suku Bangsa : Jawa
e. Alamat : Jl. Bukit kelapa sawit VII Semarang
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. W
b. Umur : 34 Tahun
c. Pekerjaan : Pegawai swasta
d. SukuBangsa : Jawa
e. Alamat : Semarang

ASSESMEN KEPERAWATAN (Diisi oleh perawat ruangan)

I. Anamnesa
1. Tiba di ruangan tanggal: 10/07/2021 Pukul: 11.25 WIB
Pengkajian diperoleh dari: Ny. S Tgl/Jam pengkajian: 07/01/2017 pukul: 11.30WIB
2. Cara masuk : Menggunakan isolet transport Couve Infant Warmer
Digendong Box bayi
3. Asal masuk : IGD OK Rujukan dr spesial/RS Luar/bidan/klinik VK
4. Penanggung jawab : Tn. W usia : 34 tahun pekerjaan: Pegawai swasta
5. Suku bangsa : jawa
6. Keluhan utama : ibu mengatakan bayi lebih sering tidur ,bayi tampak kuning,
reflek menghisap lemah, bayi malas,
7. Riwayat obstetrik : G1P0A0 Usia gestasi :37 minggu lebih 5 hari
8. Pernah di rawat : YaTidak Indikasi Rawat:bayi baru lahir
Status gizi ibu: Baik Buruk
9. Obat-obatan yang di konsumsi selama kehamilan:Tidak adaAda, jenis vitamin hamil

2
 10. Kebiasaan ibu : Merokok Minum Jamu Minuman beralkohol Tidak ada
11. Riwayat persalinan : SC a/i PTM dan kpd 1,5 jam Spontan Kepala /Bokong VE
FORCEP
Ketuban:Jernih Hijau encer/kental Meconium Darah Putih keruh lain-lain
Volume :Normal OligohidramnionPoligohidramnion, APGAR SCORE: 9-10
Antropometri BBL : BB: 2680 gr, PB: 47cm, LK: 34 cm, LD: 31 cm, LP: 27 cm
12. Riwayat penyakit keluarga:Tidak ada Ada:Diabetes Kanker Asthma Jantung
Lain-lain
13. Riwayat tranfusi darah :Tidak Ya, kapan Timbul reaksi Tidak/Ya
14. Riwayat imunisasi : Tidak Ya, sebutkan :Hepatitis B

II. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Tampak Tidak Sakit Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat
2. Kesadaran :Compos Mentis Apatis SomnolenSopor Sopor Coma Coma
3. GCS :E4M4V2
Tidak
4. Tanda Vital:Sh: 37,5C, Nadi: 150 RR: 50x/mnt, SpO2:Tidak diukur ,TD: diukur,
Down Score: 0
5. Berat badan :2530gr, TB: 47cm, LK: 34cm, LD: 31cm, LP: 27cm
6. Gol darah/Rh (Bayi) :A B O AB Rh: Positif Negatif
Gol darah/Rh (Ibu) :A B O AB Rh: Positif Negatif Tidak Tahu
Gol darah/Rh (Ayah) :A B O AB Rh: Positif Negatif Tidak Tahu
7. Pengkajian Persistem :
Sistem Susunan Gerak bayi: Cukup Aktif Kurang Aktif
Syaraf Pusat UUB : Datar Cekung Tegang Menonjol Lain
Kejang : Tidak Ada Ada kejang
Reflek : Moro Menelan Hisap: Kurang kuat Babinski
Rooting Lain-lain
Tangis bayi: Kuat Melengking Lain-lain
Sistem Posisi mata: Simetris Asimetris
Penglihatan Besar Pupil: Isokor Anisokor

3
 Kelopak mata: TAK Edema Cekung Lain-lain
Konjungtiva: TAK Anemis Konjungtivitis Lain-lain
Sklera : TAK Ikterik Perdarahan Lain-lain
Sistem TAK Asimetris Serumen Keluar Cairan Tidak ada
Pendengaran Lubang Drum Lain-lain
Sistem Penciuman TAK Asimetris Pengeluaran Cairan Lain-lain
Sistem Warna Kulit: Kemerahan Sianosis Pucat Lain-Lain
Cardiovaskuler Denyut Nadi: Teratur Tidak Teratur Frekuensi 150 X/Mnt
Sirkulasi : Akral Hangat Akral Dingin CRT: <3 Detik
Pulsasi : Kuat Lemah Mur-Mur Lain-Lain
Sistem Pernafasan Pola nafas: Normal: 50x/menitBradipneu:x/menit
Takipneu:x/menit
Jenis pernafasan: Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Alat bantu nafas
Irama Nafas: Teratur Tidak Teratur
Retraksi : Tidak Ada Ringan Sedang Berat
Air Entri : Udara masuk Penurunan udara masuk Tidak
ada udara masuk
Merintih : Tidak ada Terdengar dengan stetoskop Terdengar
tanpa stetoskop
Suara Nafas: Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor
Sistem Mulut : Tidak ada kelainan Simetris Asimetris Mucosa
Pencernaan mulut kering Bibir pucat Lain-lain :Tidak ada
Lidah : Tidak ada kelainan Kotor Gerakan asimetris Lain-
lain
Oesofagus: Tidak ada kelainan Lain-lain
Abdomen : Supel Asites Tegang Bising usus: 11 x/mnt
BAB : Normal Konstipasi Melena Colostomy Diare,
Meco pertama, tgl/jam:09/07/2021 jam 14.30
Warna : Kuning Dempul Coklat Hijau Lain-lain meco
Sistem BAK : Normal Urin menetes Sakit Ya/Tidak Oliguri

4
 Genitourinaria BAK pertama, tgl/jam: 09/07/2021 jam 18.00
Warna : Jernih Kuning Kuning pekat Lain-lain
Sistem Laki-laki : Normal Hipospadia Epispadia Fimosis
Reproduksi Hidrokel Lain-lain: Jenis Kelamin Perempuan
Normal Keputihan Vagina skintag Lain-lain: BBL
:Perempuan
Sistem Integument Vernic kaseosa: Ada Tidak ada Lain-lain
Lanugo : Tidak ada Banyak Tipis Bercak-bercak tanpa
lanugo Sebagian besar tanpa lanugo
Warna : Pucat Ikterik kr.IISianosis Normal Lain-lain
Turgor : Baik Sedang Buruk
Kulit : Normal Rash/kemerahan Lesi Luka Memar
Ptechie Bulakering
Kriteria Resiko dekubitus: Jaringan/elastisitas kulit kurang
Immobilisasi Dirawat di NICU/PERINATOLOGI
(Bila satu/lebih kriteria di atas, lakukan pengkajian dengan
menggunakan formulir pengkajian resiko dekubitus)
Sistem Lengan: Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan kurang
Muskuloskeletal aktif Lain-lain________
Tungkai: Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan
kurang aktif Lain-lain________
Rekoil telinga: Rekoil lambat Rekoil cepat Rekoil segera
Garis telapak kaki: Tipis Garis transversal anterior Garis 2/3
anterior Seluruh telapak kaki

III. Spiritual
Agama :Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghucu Lain-lain____________
Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap:
Tidak Ya, sebutkan alasannya_______________________________________________
Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan

5
 Bimbingan rohani Lain-lain _________________________________________________

IV. Status psikologi (orangtua)

Tenang Cemas Sedih Depresi Marah Hiperaktif Mengganggu sekitar Lain-lain __

V. Kenyamanan/pengkajian nyeri (asesmen nyeri) pada usia 28 hari s/d 1 tahun

Nyeri :Tidak ada Ada < skala nyeri ____, Tipe: Akut Kronik, diskripsi_____________
Frekuensi: Jarang Hilang timbul Terus menerus Lama, nyeri ______________________

Penilaian nyeri pada bayi dengan FLACCS (Face, Lega, Activity, Cry, Concolabiloty)
Lokasi Hasil Pemantauan Skore Hasil Score
Wajah Tidak ada ekspresi khusus (seperti senyum) 0 0
Kadang meringis/ mengerutkan dahi, rahang 1
Sering/terus menerus mengerutkan dahi, rahang 2
mengatup, dagu bergetas
Ektremitas Posisi normal/relaks 0 0
Tidak tenang, gelisah, tegang 1
Menendang/ menarik kaki 2
Gerakan Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0 0
Menggeliat-geliat, bolak balik berpindah, tegang 1
Posisi tubuh meringkuk, kaku/spasme atau 2
menyentak
Menangis Tidak menangis 0 0
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2
Kemampuan Senang, relaks 0 0
ditenangkan Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau 1
berbicara, dapat dialihkan
Sulit/tidak dapat ditenangkan, sentuhan, atau 2
distraksi
TOTAL 0
Nama dan tanda tangan yang melakukan asesmen Olif

6
 Jika terdapat nyeri, lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formulir observasi
pasien nyeri

VI. Kebutuhan komunikasi /pendidikan dan pengajaran orangtua

1. Bicara : Normal Tidak gangguan __________________________________________
2. Bahasa sehari-hari : Indonesia________________________________________________
3. Penterjemah : Tidak Ya, sebutkan _____________Bahasa isyarat : Ya Tidak
4. Masalah penglihatan : Tidak Ya, sebutkan ___________________________________
5. Pendidikan penanggung jawab : SD SMP SLTA Akademi/PT Pasca sarjana
Lain-lain
____________________________________________________________________
6. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit Gizi/nutrisi
Terapi/obat Peralatan medis Tindakan/pemeriksaan Lain-lain

VII. Kebutuhan privasi orangtua : Tidak Ya

Keinginan waktu/tempat wawancara dan tindakan
Pengobatan
Kondisi penyakit
Transportasi, Lain-lain_____________________________________________________

ASESMEN GIZI/SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

1. Minum : ASI PASI Frekuensi ADLIB Masalah : Ada scoring Tidak ada scoring
(0)
2. Penurunan BB : ≤10% dari BBL (0) ≥10% dari BBL (1)
3. Penyakit yang menyertai jika ada scoringnya 2
Sepsis Jantung BBLR Hipoglikemi Diarhoe Lain-lain Tidak ada

7
 Total score
Jika <2 :diet yang diberikan ASI PASI PER OGT/ORAL
Jika >2 :Lapor DPJP Asesmen lanjut oleh ahli gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri
Nutrisi
Mobilitas/aktivitas
Pengetahuan/komunikasi
Infeksi
Keselamatan pasien
Suhu tubuh
Eliminasi
Keseimbangan cairan dan elektrolit
Peningkatankadar bilirubin
Perfusi jaringan
Pola nafas tidak efektif
Integritas kulit
Jalannafas/pertukaran gas
Lain-lain:

VIII. Rencana Keperawatan

1. Observasi KU dan klinis bayi.
2. Berikan terapi BL sesuai program
3. Rubah posisi miring kanan dan kiri tiap 4 jam
4. Beri penkes tentang tanda tanda peningkatan kadar bilirubin
5. Libatkan dan Motivasi ibu untuk menyusui serta memompa ASI

8
 6. Kolaborasi dengan DPJP untuk cek G6PD jika klinis bertambah ikterik

IX. Perencanaan Perawatan Interdisiplin/Referal

1. Diet dan nutrisi : Tidak Ya
2. Rehabilitasi medik : Tidak Ya
3. Farmasi : Tidak Ya
4. Perawatan luka : Tidak Ya
5. Manajemen nyeri : Tidak Ya
6. Lain-lain : Tidak Ya

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaa pulang ?Tidak Ya
1. Lama perawatan rata-rata : 3 hari
2. Tanggal perencanaan pulang : 12 Juli 2021
3. Perawatan lanjutan yang diberikan di rumah:
Hygiene (mandi, BAB/BAK)
Perawatan luka
Perawatan bayi
Pemberian obat
Lain-lain_______________________
_____________________________
Pemberian minum NGT/Sendok/Dot bayi
Nutrisi/Gizi
Latihan gerak/Exercise
Pemeriksaan laboratorium lanjut
Penyakit/diagnosa______________
______________________________
Bayi tinggal bersama : OT Kandung Keluarga

9
 4. Transportasi yang digunakan : Kendaraan Pribadi (mobil, beroda dua dll)
Kendaraan Umum Mobil ambulance Lain-lain _____

Diisi oleh tenaga keperawatan yang melakukan Tanda tangan

pengkajian
Tanggal : 10 Juli 2021
Waktu selesai : 11.40 Olif

Lampiran : hasil laboratorium

Tanggal 10 Juli 2021
Bilirubin total : 14,6 mg/dl
Direct : 0,8 mg/dl
Indirect : 15,9 mg/dl
Advice : fototerapi 1x24 jam, setelah 24 jam fototerapi cek ulang bilirubin
total, direct dan indirect.
Tanggal 08 januari 2018
Bilirubin total : 11,4 mg/dl
Direct : 0,8 mg/dl
Indirect : 10,6 mg/dl

DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Tgl Perencanaan Tgl

o Ditegak Teratasi
D kan&N & Nama

10
x ama Perawat
Tujuan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Perawat

1 Resiko aktual 07-01- Peningka  klinis: ikterik  Obserwasi KU dan

Peningkatan kadar 2018 tan kadar berkurang klinis.
bilirubin Jam bilirubin  ikterik pada  Berikan terapi BL
berhubungan dengan 11.40 teratasi sklera sesuai program
proses pemecahan Fia, Setelah berkurang  Rubah posisi
sel darah merah amk dilakuka miring kanan dan
biltot<12 mg
Ditandai dengan n kiri tiap 4 jam
Ds : tindakan  Beri penkes
Do : keperaw tentang tanda
 klinis ikterik kr atan tanda peningkatan
II 3x24 jam kadar bilirubin
 Biltot 14,6  Libatkan dan
mg/dl, direk Motivasi ibu untuk
0.8mg/dl. Indirek menyusui serta
15,9mg/dl memompa ASI
 Sklera ikterik  Kolaborasi dengan
DPJP untuk cek
G6PD jika klinis
bertambah ikteri

 Bayi mulai
2 Resiko aktual Ganggua  Observasi KU
mau minum

11
 Gangguan n  BB tidak bayi
pemenuhan 07-01- pemenuh turun > 10%  Kaji status nutrisi
kebutuhan nutrisi 2018 an  Reflek hisap bayi
kurang dari Jam kebutuha kuat  Timbang BB
kebutuhan tubuh 11.40 n nutrisi  Beri intake oral
berhubungan Fia teratasi secara adekuat
dengan intake oral amk setelah  Beri penkes
tidak dilakuka kepada orang tua
adekuat.ditandai n tentang kebutuhan
dengan: tindakan nutrisi pada bayi
DS: keperaw yang di BL
 Ibu mengatakan atan  Libatkan orang tua
anak tidak mau selama dalam menyusui
minum, 3X24 bayinya
cenderung tidur, jam  Kolaborasi dengan
reflek hisap DPJP untuk
lemah pemberian nutrisi
DO: parenteral
 BB lahir: 2680gr
BB sekarang:
2530
g(Penurunan BB
7,8%)
 Reflek hisap
lemah

12
 PATHWAY KASUS

Proses pemecahan sel darah merah

Peningkatan kadar bilirubin

Dalam jaringan vaskuler

Ikterus

Letargi

Reflek hisap menurun

intake oral tidak adekuat

Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan

BUKTI PEMBERIAN KOMUNIKASI INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)

Tgl/jam Status Profesi Komunikasi Informasi dan Nama dan Penerima

rawat Edukasi yang diberikan TT Pemberi Komunikasi

13
 Tgl jam CATATAN KEADAAN PASIEN TTD
(Anamnesa ,Pemeriksaan Fisik , Pemeriksaan NAMA
Penunjang, Diagnosis,Terapi, Konsultasi,dll ) PROFESI
10-07- S: -
2021
J. 13.30 danKU bayi aktif, sklera masih ikterik, klinis ikterik
O: Komunikasi Informasi dan
lokasi Informasi Edukasi
Kramer II,biltot: 14,6mg/dl. BB:2530gr.penurunan BB:
Nama Hubun
7,8%. Bayi masih malas minum, relek hisap kurang kuat. &TTD gan
10-07- RWI Perawat Memberi penkes ke Ortu tentang olif. Amk Ny. S Ibu Bayi
A:Dx. 1. Peningkatan kadar bilirubin belum teratasi
2021 PERINA
peralatan lampu BL,
j. 12.00-
12.15 Dx. 2. Gangguanmenginformasikan
pemenuhan kebutuhan nutrisi
bahwa ketikakurang
dari kebutuhan teratasi
bayisebagian
di BL,mata di tutup dengan
kaca mata BL,dan hanya
P: - Observasi KU dan klinis bayi, dan timbang BB
menggunakan
- Kolaborasi dengan DPJP untuk melanjutkan
popok,memberikan penkes cek
G6PD jika klinis bertambah
tentang ikteriknutrisi pada
kebutuhan
- BL 1X24 jam bayisampai tgl 8-1-2018.jam
yang sedang di BL,orang 12.40
WIB.Post BL cek
tua ulang Biltot,direk,indirek
mengerti tentang kebutuhan
nutrisi bayi
10-07- RWI Perawat Memberi penkes ke Ortu tentang olif,amk Ny. S Ibu Bayi
2021
20.30 PERINA
S: - tanda- tanda peningkatan kadar
j. 12.00 –
12.15 bilirubin, ortu mampu olif, Amk
O: KU bayi aktif, sklera masih ikterik, klinis ikterik
menyebutkan kembali tanda-
Kramer II,biltot: 14,6mg/dl. BB:2530gr, penurunan BB
tanda peningkatan kadar
7,8%. Bayi masih malas minum. Reflek hisap cukup kuat.
bilirubin.
A: Dx. 1. Peningkatan kadar bilirubin belum teratasi

Dx. 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang

dari kebutuhan teratasi sebagian

P:- Observasi KU dan klinis bayi, dan timbang BB

- Kolaborasi dengan DPJP untuk melanjutkan cek

G6PD jika klinis bertambah ikterik
- BL 1X24 jam sampai tgl 8-1-2018.jam 11.00
WIB.Post BL cek ulang Biltot,direk,indirek
06.30 S: -

O: KU bayi aktif, sklera masih ikterik, klinis ikterik oliF, Amk

Kramer I,biltot: 14,6mg/dl. BB:2530gr,
14 penurunan BB
7,8%. Bayi mulai mau minum, reflek hisap cukup kuat.
Ibu masih tampak kaku saat menyusui bayi,posisi dan