Kasus 3

A. Identitas Pasien
Nama : Nn. A
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : 28 Oktober 2020
Usia : 29 tahun
Status perkawinan : Belum Menikah
Suku bangsa : Melayu/Indonesia
Alamat : Lembur 1 No.31 Jati Rangga Jati Sampurna
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai swasta
Pendidikan : Tamat SMA
Diagnosa Medis : Combustio Grade IIA-B 40%
Keluhan Utama : Klien merintih kesakitan karena luka bakar di kedua
tangan, kedua kaki, sebagian perut, punggung, dan wajah

Informasi Umum : Pada tgl 27/10/2020 pkl.14.00 saat pasien sedang

menyetrika pakaian di kamar, pasien tersengat listrik yang tersambar petir, kemudian
pasien dibawa ke RS Mitra keluarga Cibubur dan dilakukan perawatan, karena
keterbatasan ruangan rawat khusus luka bakar, pasien dirujuk ke RS Fatmawati pada tgl
28/10/2020 Pkl.00.55 WIB.

Riwayat Penyakit Sekarang : Nn.A menderita luka bakar pada wajah, tangan,
kaki, sebagian perut, dan punggung. Kesadaran composmentis, TD: 110/70 mmHg,
Nadi: 98x/mnt, S: 36,6o C, RR: 20x/menit, TB: 152 cm, BB: 65 kg pasien mengeluh
nyeri di daerah yang terbakar.

Riwayat Penyakit Dahulu : Nn.A mengatakan belum pernah mempunyai

riwayat masuk rumah sakit/operasi di RS sebelumnya. Riwayat Diabetes Melitus tidak
ada dan Hipertensi tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat DM, hipertensi, asma, TBC
Status luka bakar :
 1. Tampak luka bakar di perut bagian bawah memanjang ukuran
2. Terdapat luka bakar menyeluruh pada bagian punggung. Warnanya merah, keabu-
abuan, sedikit tampak cairan
3. Tampak luka bakar pada kedua tangan dan kaki
4. Luas luka bakar = 40% dengan derajat kedalaman 2A-B

Penatalaksanaan medis
- Rumus baxter : (% luka bakar)x (BB)x(4cc)
40%x60x 4= 9.600/24jam pertama setelah kejadian
- Mendapat O2 2 liter permenit nasal kanul (jika sesak)
Terapi obat :
1. Inj. Cefoperazone 2x1gr: anti infeksi
2. Inj. Keterolac 2x30 mg : anti nyeri
3. Ranitidine 2x50 ml
4. NaCl Kapsul 3x500 mg
5. RL 2400/24 jam

Pengkajian Perilaku dan Stimulus

3.1. Mode Adaptasi Fisiologis
a. Oksigenasi
Pengkajian perilaku
Pengkajian perilaku dilakukan tanggal 28 Oktober 2020 didapatkan data, pasien tidak
sesak dengan frekuensi nafas 20 x/ menit, tidak adanya penggunaan otot bantu pernafasan
(sternokleidomastoideus, abdominalis) saturasi 98% dengan room air. Pengembangan dada
simetris, taktil fremitus + dan sama di kedua lapang paru anterior-posterior, suara nafas
vesikuler pada bronkhial paru.
Suara jantung BJ1 dan BJ 2, murmur (-) dan gallop (-), Pemeriksaan rontgen thoraks
tanggal 27 Oktober 2020 menunjukkan tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan
paru. TD= 110/70 mmHg, HR= 98x/mnt, S= 36,6°C, RR= 20x/mnt, CRT 2 detik, pasien
merasa kebas pada kedua kakinya Hasil pemeriksaan laboratorium (27/10/2020)
menunjukkan hasil Hb 15 gr/dl; HCt 43%/ trombosit 381.000/ leukosit 17rb.
b. Nutrisi
Pengkajian Perilaku :
Pengkajian fisik tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering, refleks baik, konjungtiva tidak
anemis, gigi tampak bersih, sklera tidak ikterus, bising usus terdengar di 4 kuadran dengan
frekuensi 10 kali/menit, tidak asites, berat badan 65 kg, tinggi badan 152 cm (IMT 28,1
kg/cm2). Pasien saat ini dipuasakan dan hanya mendapatkan minum.

c. Eliminasi
Pengkajian perilaku :
Pasien menggunakan foley kateter, warna urine kuning jernih, tidak ada endapan, tidak ada
distensi bladder, tidak ada penggunaan obat diuretik, jumlah urine 200cc dalam 3 jam.
Pasien belum BAB sejak masuk RS, tapi sering kentut.

e. Aktivitas dan Istirahat

Pengkajian perilaku :
Pasien terbaring ditempat tidur, sampai saat ini aktivitas dibantu oleh perawat dan
keluarga. Hasil pengkajian status fungsional menggunakan barthel index 5 (kategori
ketergantungan total). Kekuatan otot ekstremitas atas 5555/5555 dan ekstremitas bawah
5555/5555. Pasien tidur saat malam terganggu karena nyeri dan perih pada luka, durasi
tidur malam 4-5 jam, tidur siang 1 jam.

f. Proteksi dan perlindungan

Pengkajian perilaku
Pasien tidak demam, Suhu tubuh 36,6oC, terdapat luka bakar pada seluruh tubuh (40%)
grade IIA-B, tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfe. Hasil pemeriksaan darah rutin
(27-10-2020) : Leukosit 17.000 ribu/mm3; basofil 0; eosinofil 1; neutrofil 68,5; limfosit 63;
monosit 8. Pasien terpasang dower catheter dan intra vena line.

g. Sensasi
Pengkajian perilaku :
Pengkajian penglihatan pasien baik, fungsi pendengaran baik, indera peraba pasien baik.
Ada nyeri pada luka bakar pada wajah, punggung, perut sebagian, kedua kaki dan tangan,
nyeri skala 6, nyeri dirasakan terus menerus, terasa perih, bertambah ketika bergerak dan
ditekan/disentuh, berkurang setelah diberikan obat anti nyeri
 h. Cairan dan elektrolit
Pengkajian perilaku :
Jumlah intake cairan dalam 6 jam 490cc, jumlah urine per 6 jam 400cc, balans cairan +90
cc. Pasien tidak mau makan sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien terpasang iv
line perifer menggunakan cairan NaCl 1000cc/24 jam, dan NaCl kapsul 3x500mg. Nilai
JVP 5 +2, tidak ada pitting edema, Elektrolit: Natrium 128 mmol/L, Kalium 3,93 mmol/L,
Klorida: 105 mmol/L, albumin : 3,2

i. Fungsi neurologi
Pengkajian Perilaku :
Hasil pengkajian kesadaran compos mentis, GCS 15, pemeriksaan memori, perhatian,
bahasa, dan kognisi baik. Penilaian rangsang meningen kaku kuduk -, refleks patologis -,
pupil isokor 2mm/2mm, refleks cahaya +, hasil pemeriksaan nervus cranialis baik

j. Fungsi Endokrin
Pengkajian perilaku
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM. Tidak ada pembengkakan pada kelenjar
tiroid.

4.2. Mode adaptasi konsep diri

Pengkajian Perilaku
1) Sensasi tubuh
Pasien merasa nyeri pada seluruh tubuh akibat luka bakar
2) Citra tubuh
Pasien hanya berbaring di tempat tidur. Pasien menyadari akan keterbatasan fungsi tubuh
saat ini, pasien selalu bertanya apakah kulitnya akan kembali seperti semula.
3) Konsistensi tubuh
Pasien hanya berbaring di tempat tidur. Sesekali pasien mencoba miring dan bergerak
sedikit. Hal tersebut tidak membuat pasien merasa mengalami keterbatasan, karena
perawat dan keluarga membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan.
4) Ideal diri
Pengkajian perilaku ideal diri menggunakan keluarga sebagai sumber data. Keluarga
mengatakan pasien merasa terjadi penurunan kemampuan selama sakit, tetapi keluarga
 selalu memberikan dukungan kepada pasien sehingga pasien merasa tidak ada yang
berubah terhadap ideal diri nya.
5) Moral etik- spiritual diri
Pasien beragama Islam yang taat, pasien selalu menyertakan keluarga dalam pengambulan
keputusan.

6) Mode Adaptasi Fungsi Peran

Nn. A merupakan merupakan anak paling besar dari 2 bersaudara, sebelum sakit, pasien
bekerja sebagai pegawai swasta, namun karena sakit yang dialami, pasien sementara tidak
bekerja.
Tidak ada gangguan pada fungsi peran, pasien adaptif terhadap perubahan yang terjadi.

7) Mode Adaptasi Interdependensi

Keluarga menjadi sistem pendukung bagi kesembuhan pasien. Adik, sepupu, dan kakak
dari ibu yang menjaga pasien selama sakit
Tidak ada gangguan pada interdepndensi, pasien adaptif terhadap perubahan yang terjadi.

Analisa Data
No Analisa data Problem Etiologi
1. Ds : pasien mengeluh nyeri pada Nyeri akut Tersengat listrik
( D. 0077)
daerah luka terbakar , pasien
mengatakan nyeri bertambah Ketika Trauma pada kulit
bergerak dan ditekan/ disentuh , nyeri
dirasakan terus menerus dan terasa Luka bakar ( Combustio )
perih
Do : terdapat luka bakar pada wajah, Kerusakan pada kulit
punggung, perut sebagian, kedua
kaki dan tangan, Skala nyeri 6, TD : Pelepasan mediator nyeri
( histamin , bradykinin,
110/70 mmHg, HR : 98x/mnt S :
prostaglandin , serotonin, ion
36,6 C, RR : 20x/mnt CRT 2 detik kalium )

Merangsang nosiseptor ( reseptor

nyeri )

Dihntarkan ke serabut tipe A dan

 tipe C

Impuls batang otak

Dari thalamus ke korteks serebri

Sensasi nyeri ( nyeri akut )

2. Ds : - Gangguan Tersengat listrik

Do : terdapat luka bakar pada bagian integritas
Trauma pada kulit
perut bawah memanjang, terdapat kulit
Luka bakar ( combustio )
luka bakar menyeluruh pada bagian ( D.0129)
punggung, warnanya merah, ke abu –
Kerusakan pada kulit
abuan, sedikit tampak cairan,
terdapat luka bakar pada kedua
Terbukanya daerah kulit
tangan dan kaki luas luka bakar 40%
dengan derajat kedalaman 2A- B
Jaringan kulit hipertropi

Elastisitas kulit menurun

Kerusakan integritas kulit

3. Ds : pasien selalu bertanya apakah Ansietas Tersengat listrik
( D.0080 )
kulitnya bisa Kembali seperti semula
Do : pasien tampak selalu bertanya , Trauma pada kulit
terdapat luka bakar dengan luas bakar
40% dan derajat kedalaman 2A- B Luka bakar

Kerusakan pada kulit

Terdapat luka

Ansietas

Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera listrik
2. Gangguan integritas b.d luka bakar
3. Ansietas b.d ancaman terhadap citra tubuh
 86
Rencana Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Observasi 1. Dengan mengidentifikasi nyeri secara
perawatan 3 x 24 jam, nyeri dapat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, komprehensif, akan membantu perawat
membaik, dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dalam menentukan asuhan keperawatan
1. Keluhan nyeri dapat nyeri pada pasien
berkurang 2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengukur tingkat keparahan nyeri
2. Skala nyeri menurun 3 (0-10) 3. Identifikasi respon nyeri non verbal pada pasien
3. Keluhan nyeri hilang ketika 4. Identifikasi faktor yang memperberat 3. Untuk mengetahui terjadinya peningkatan
merubah posisi dan bergerak. dan memperingan nyeri respon nonverbal
5. Monitor keberhasilan terapi 4. Setelah mengetahui faktor yang
komplementer yang susah diberikan memperingan dan memperberat nyeri
6. Monitor efek samping penggunaan maka perawat dapat menentukan faktor
analgetik mana yang harus dipertahankan.
Terapeutik 5. Sebagai acuan atau tingkat keberhasilan
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk setelah memberikan teknik
mengurangi rasa nyeri nonfarmakologi dengan cara memberikan
2. Kontrol lingkungan yang memperberat doa-doa menghadapi nyeri.
rasa nyerifasilitasi istirahat dan tidur 6. Dengan memonitor dapat mengetahui efek
3. Fasilitasi istirahat dan tidur samping setelah penggunaan analgetik
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri Terpaeutik
dalam pemilihan strategi meredakan 1. Dengan memberikan teknik
nyeri nonfarmakologi dengan terapi supaya
Edukasi pasien dapat mengalihkan rasa nyerinya
1. Jelaskan penyebab, periode, dan dengan terapi relaksasi atau terapi
pemicu nyeri murrotal al-quran
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri 2. Dengan mengkontrol dapat mengetahui
3. Anjurkan memonitor nyeri secara faktor lingkungan yang memperberat
mandiri nyeri pasien
 87

4. Ajarkan teknik norfarmakologis untuk 3. Supaya nyeri pasien dapat teralihkan

mengurangi rasa nyeri denga beristirahat
Kolaborasi 4. Supaya tidak terjadi komplikasi atau hal-
1. Kolaborasi pemberian analgetik hal yang tidak diharapkan
Edukasi
1. Dengan memberikan penjelasan
mengenai penyebab, periode dan pemicu
nyeri
2. Dengan teknik nonfarmakologi agar
membantu mengurangi nyeri
3. Edukasi tentang teknik meringankan
nyeri pasien
4. Edukasi tentang teknik memperingan
nyeri
Kolaborasi
1. Untuk mencapai yang maksimal dengan
mengkolaborasikan dengan bantuan
pemberian obat
2 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan perawatan 3 Observasi Observasi
kulit x 24 jam, gangguan integriitas kulit 1. Monitor karakteristik luka 1. Agar perawat dapat menentukan tindakan
dapat teratasi, dengan kriteria hasil : 2. Indetifikasi penyebab luka bakar keperawatan terhadap pasie dengan kondisi
1. Menunjukkan regenerasii 3. Indetifikasi durasi terkena luka bakar yang terkena luka
jaringan dan riwayat penanganan luka 2. Untuk dapat mengetahui penyebab dari
2. Mencapai penyembuhan sebelumnya luka bakar
tepat waktu pada area luka 4. Monitor kondisi luka 3. Untuk mengetahui riwayat penanganan
bakar Terapeutik sebelumnya
1. Lepaskan balutan dan plester secara 4. Untuk mengetahui kondisi luka agar
perlahan bertindak cepat terhadap penanganannya
2. Bersihkan jaringan nekrotik Terapeutik
3. Pasang balutan sesuai jenis luka 1. Untuk membuka bagian luas dari nalutan
4. Pertahankan teknik steril saat luka
melakukan perawatan luka 2. Untuk menghindari terjadinya infeksi
5. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dengan membersihkan jaringan nekrotik
dan drainase 3. Untuk menerapkan standar operasional
6. Lepaskan balutan lama dengan prosedur yang sudah ditetapkan
menghindari nyeri dan perdarahan 4. Untuk mempertahankan teknik
7. Rendam dengan air steril jika balutan kesterilisasian dan untuk untuk tidak
lengket pada luka mudah terkena risiko infeksi
8. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 5. Untuk mengehmat arag tidak terbuang

3 Ansietas Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan ansitetas berkurang dengan
kriteria hasil :
1. Verbalisasi tentang
kekhawatiran kondisi yang
dihadapi menurun
2. Tingkat ansietas menurun
jam atau sesuaikondisi pasien
9. Lakukan terapi relaksasi untuk
mengurangi nyeri
10. Jadwalkan frekuensi perawatan luka
berdasarkan ada atau adanya infeksi,
jumlah eksudat, dan jenis balutan yang
digunakan
11. Gunakan modem dressing sesuai
dengan kondisi luka
Edukasi
1. Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
2. Anjurkan mengonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur debridement
2. Kolaborasi pemberian antibiotic
Observasi
1. Identifikasi penurunan tingkat energy,
ketidakmampuan berkonsentrasi , atau
gejala lain mengganggu kemampuan
kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif digunakan
3. Identifikasi kesediaan, kemampuan,
dan penggunanaan teknik sebelumnya
4. Periksa ketegangan otot, frekuensi
nadi, tekanan darah, dan suhu
5. Monitor respons terhadap terapi
relaksasi
88
6. Untuk menghindari risiko infeksi dengan
mengganti balutan secara rutin
7. Untuk memudahkan ketika melepas
balutan yang lama, dan agar tidak terasa
nyeri pada pasien saat dilepas balutan
8. Untuk menghindari terjadinya kompilkasi
seperti dekubitus
9. Salah satu edkuasi untuk mengurangi nyeri
10. Agar terhindari dari tanda dan gejala dari
infeksi
11. Untuk tidak mudah terkena infeksi dan
luka cepat kering
Edukasi
1. Untuk meningkatkan peningkatan pasien
dapat melakukan perawatan secara mandiri
2. Untuk membantu proses penyembuhan
Kolaborasi
1. Untuk melakukan pembersihan pada
jaringan luka pada pasien
2. Untuk membantu dalam
mencegah terjadinya infeksi
1. Untuk mengetahui tingkat ansietas yang
dialami pasien
2. Untuk mengurangi tingkat ansietas
3. Untuk mengevaluasi tehnik yang
digunakan untuk mengurangi nyeri
 89
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang
2. Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur selama
perawatan
3. Anjurkan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan nonfarmakologi
ataupun farmakologi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan
jenis relaksasi
2. Anjurkan mengambil posisi nyaman
90
91