PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

LAPORAN KASUS “CEDERA KEPALA AKUT DAN LUKA BAKAR”

Oleh :

Nama : Fitri Andini Siregar

NIM : 211102057

Stase : Keperawatan Gawat Darurat

Kelompok :3

Dosen :Ikhsanuddin A. Harahap, S.Kp., MNS.

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2021/2022

Ruangan : IGD

Tanggal : Rabu, 22-12-2021

Jam : 08.00 WIB

Identitas Pasien

No. Rekam Medis : 897456

Nama Lengkap : Tn “B”

Jenis Kelamin : Laki – laki

Tgl/ Umur : 08-07-1970/ 36 tahun

Alamat :

Rujukan dari : RS Kendari

Diagnosa : Burn Injury Grade II b 18%

Keluarga yang bisa dihub : Ny”D”

Transfortasi waktu datang : mobil bangunan

A. Primary Survey
1) Airway
1. Airway
Bebas  Tersumbat
Trachea di tengah :  Ya  Tidak
Sudah dilakukan intubasi trakea oleh dokter ahli
2. Breathing
a) Fungsi pernapasan :
Dada simetris :  Ya  Tidak
Sesak napas :  Ya  Tidak
Respirasi : 20 x/mnt
Krepitasi :  Ya  Tidak
Suara napas : Kanan : Ada jelas, Kiri : Ada , jelas
Saturasi 02 : 98 %
3. Circulation
a) Keadaan sirkulasi :
Tensi : 86/68 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu axial : 36,5 ℃
 Temperatur kulit : hangat
Gambaran kulit :
● Warna sawo matang

● Nampak luka bakar pada lengan kiri grade II dengan luas 9%

● Dada kiri grade II dengan luas 4.5 %

● Abdomen kiri grade II dengan luas 4.5%

● Total luas luka bakar 7%

Pengisian kapiler : > 2 detik
4. Disability
Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran sopor dengan GCS 5 (E1V1M3)
5. Exposure
Penilaian Hipotermia/hipertermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36,5 ℃
6. Trauma Score
a) Frekuensi pernafasan
 10 -25 : 4
 25 -35 : 3
 > 35 : 2
 < 10 : 1
 0 :0
b) Usaha pernafasan
 Normal :1
 Dangkal : 0
c) Tekanan darah
 > 89 mmHg : 4
 70-89 : 3
 50-69 : 2
 1- 49 : 1
 0:0
d) Pengisian kapiler
 < 2 dtk : 2
 > 2 dtk : 1
 0:0
e) Glasgow coma score (GCS)
 14 -15 : 5
 11- 13 : 4
  8 – 10 : 3
 5-7:2
 3-4:1
Total trauma score : 12
7. Reaksi Pupil : kanan : cepat (2,5 mm), kiri : lambat (5 mm)
8. Penilaian Nyeri
Pasien tidak sadarkan diri dan tidak dapat memberi respon nyeri
Jenis nyeri : Akut

B. Keluhan yang dirasakan pasien

Pasien datang ke RS tidak sadarkan diri.
Riwayat Keluhan Utama
Pasien Tn. B dibawa rekan kerjanya ke IGD RS USU dengan cedera pada kepala dan
terdapat luka bakar karena tersengat listrik saat bekerja membangun gedung. Rekan kerja
klien mengatakan bahwa pasien jatuh dari lantai dua saat bekerja dan saat jatuh kepala
pasien terbentur dan tersengat listrik yang ada di bawah. Pasien dibawa ke IGD dengan
penurunan kesadaran , luka pada kepala,demam tidak ada,.
Pada saat dikaji tanggal 22 desember 2021 , klien terbaring di tempat tidur, tidak terdapat
respon dari pasien. Tampak luka bakar pada lengan kiri grade IIB dengan luas 9%, dada kiri
grade II b dengan luas 4,5%, dan abdomen kiri grade II b dengan luas 4.5 %, jadi luas luka
bakar 18 %. Luka masih basah dan berwarna merah muda dan masih terdapat slop.

C. Pemeriksaan yang dilakukan (baik diagnostik maupun keperawatan). Pemeriksaan fokus

pada keperawatan
Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
1) S ( tanda dan gejala) :
Tidak ada respon dari klien
2) A (alergi) :
Keluarga Pasien mengatakan bahwa pasien tidak ada alergi obat dan makanan.
3) M (Pengobatan) :
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena
Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena
Ranitidine 50 mg/12 jam /intravena
Paracetamol 500 mg/8 jam/intravena jika demam
Fentanyl 30 mg/intravena/8 jam (4)
Epineprine 2 g/intravena karena ada riwayat henti jantung
4) P (Riwayat penyakit) :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
5) E (Kejadian sebelum injury/sakit)
 Pasien sedang bekerja membangun rumah dan terjatuh dari lantai dua dan terkena
sengatan listrik
2. Riwayat Dan Mekanisme Trauma
1) Onset ( seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
Pada saat kejadian klien mengalami penurunan kesadaran sehingga dibawa ke Rs
USU
2) P (penyebab )
Terjatuh dari lantai dua gedung dan kesetrum listrik tegangan tinggi
3) Q (kualitas )
Terdapat luka bakar dan luka pada kepala
4) R ( paparan)
Luka bakar pada lengan kiri, dada dan abdomen kiri
5) S (tingkat keparahan)
Luka bakar pada lengan kiri grade II b 9%, dada kiri grade II b 4.5% dan abdomen
kiri grade II b 4.5 %
6) T (waktu)
-
3. Tanda – Tanda Vital
1) Tekanan darah : 86/68 mmHg
2) Nadi : 80 x/menit
3) Suhu axial : 36,5 ℃
4) Pernafasan : 20 x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
(a) Kulit kepala
Inspeksi : Rambut berwarna hitam, kulit kepala tampak ada perdarahan
Palpasi : Teraba adanya jejas di area kepala bagian kiri
2) Mata
Inspeksi : Tidak ada perdarahan subkujungtiva, tidak ada cedera pada kornea, dan
pupil sebelah kiri melebar (5mm)
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
3) Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
4) Hidung
Inspeksi : terdapat perdarahan dari hidung, tidak ada benjolan pada hidung,
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
5) Mulut dan gigi
Inspeksi : Mukosa mulut tampak lembab, gigi tampak bersih dan tidak terdapat
stomatitis.
6) Wajah
 Inspeksi : Wajah tampak pucat, tidak terdapat luka bakar
7) Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil.
8) Dada/thoraks
(a) Paru-paru
Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan, frekuensi napas : 20 x/menit
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi: Terdengar bunyi sonor.
Auskultasi: Suara napas teratur (vesicular), dan tidak ada suara napas tambahan.
(b) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Perkusi : Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea paasteral
kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada, tidak ada
bunyi jantung tambahan
9) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada ascites, warna kulit sawo matang dan tidak terdapat luka bakar
Auskultasi : Peristalti usus 12 x/menit.
Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : tidak dikaji
10) Ekstremitas
(a) Status sirkulasi : Pengisian kapiler >2 detik.
(b) Keadaan injury : Nampak ada luka bakar pada daerah
● lengan kiri grade II dengan luas 9%

● Dada kiri grade II dengan luas 4.5 %

● Abdomen kiri grade II dengan luas 4.5%

● Terdapat trauma pada kepala

(c) Fungsi sensorik : Pasien tidak merespon terhadap stimulus berupa sentuhan
ringan pada anggota tubuh.
Hasil Laboratorium
-
D. Diagnosa keperawatan
Analisis Data
N Data Etiologi Masalah Keperawatan
o
1 DS: - Cedera kepala Gangguan perfusi jaringan
DO: akut. serebral

keadaan umum jelek atau ↓

lemah, tingkat kesadaran
Gangguan
sopor, nilai GCS = 5 perfusi jaringan
E1V1M3, CRT >2 detik, serebral
tekanan darah 86/68
mmHg, pasien tampak
lemah terbaring di tempat
tidur

2 DS : rekan kerja klien Tersengat Kerusakan Integritas kulit

. mengatakan bahwa klien aliran listrik jaringan
terjatuh dari lantai 2 dan 
terkena sengatan listrik Terdapat luka
DO : nampak luka bakar bakar
- lengan kiri grade II 
dengan luas 9% Kerusakan
- Dada kiri grade II jaringan
dengan luas 4.5 % integritas kulit
- Abdomen kiri grade
II dengan luas 4.5%

2 DS: - Penurunan Intoleransi Aktifitas

DO: kesadaran
 - Pasien tidak sadarkan ↓
diri dengan GCS 5
Intoleransi
(E1V1M3) aktifitas
- ADL pasien semua
tampak dibantu oleh
perawat dan keluarga
(mandi, berpakaian,
toileting, makan dan
minum) dan pasien
tampak terbaring lemah
di tempat tidur.

Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan perfusi jaringan selebral b/d cedera kepala akut
2) Kerusakan integritas kulit/jaringan b/d luka bakar
3) Intoleransi Aktivitas b/d penurunan kesadaran

E. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi

Hasil (NOC) Keperawatan (NIC)

1 Gangguan perfusi Outcome: 1. Pantau tanda-tanda

jaringan serebral Pasien akan meningkatkan vital pasien,
berhubungan dengan
fungsi jaringan serebral 2. Evaluasi nilai GCS
cedera kepala akut
yang baik selama dalam pasien,
perawatan 3 x 24 jam 3. Pertahankan kepala
kriteria hasil: dan leher tetap pada
Tekanan intra kranial posisi datar
normal, tekanan darah (supinasi),
sistolik normal, tekanan 4. Evaluasi keadaan
darah diastolik normal, pupil (reaksi
nilai GCS meningkat, terhadap cahaya),
kesadaran membaik yaitu 5. Pemberian terapi
composmentis, dan tanda- oksigen sesuai
 tanda vital dalam batas kebutuhan
normal. 6. Kolaborasi
pemberian obat
dengan tenaga
medis sesuai
indikasi pasien

2. Kerusakan Setelah dilakukan Perawatan Luka

tindakan keperawatan 1. Persiapkan
Integritas selama 1 x 24 jam, lingkungan yang
Kulit/jaringan pasien diharapkan : steril dan
berhubungan dengan Menunjukkan pertahankan
gangguan turgor Penyembuhan Luka : maksimum aseptik
kulit. Primer yang dibuktikan selama proses
dengan indikator sebagai tindakan
berikut: (4-5 = perawatan luka.
besar-sangat besar) 2. Lepaskan balutan/
perban bagian
Kriteria Hasil:
luar
1. Persentase
dengan cara
kesembuhan area luka
menggunting dan
bakar meningkat
membasahi
2. Pertumbuhan jaringan
dengan cairan
granulasi meningkat
saline atau air
3. Menunjukkan
3. Lakukan
pemahaman dalam
debridement luka,
proses perbaikan
sesuai kebutuhan.
kulit dan mencegah
4. Aplikasikan agen
terjadinya cedera
topical pada
berulang
luka, sesuai
4. Warna dasar luka
kebutuhan
pink (epitelisasi)
5. Berikan balutan
5. Tidak ada eritema
oklusif tanpa
di sekitar luka
melakukan
tekanan.
6. Jaga agar luka
tetap lembab
untuk membantu
proses
 penyembuhan
luka.
7. Ajarkan keluarga
untuk menjaga
kulit pasien agar
tetap kering.
8. Anjurkan
keluarga untuk
mobilisasi setiap
2 jam
9. Monitor kulit dan
daerah luka akan
adanya tanda
kemerahan
3. Intoleransi aktifitas Outcome : 1. Bantu klien dan
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keluarga untuk
penurunan
keperawatan selama 3 x 24 mengidentifikasi
kesadaran
jam diharapkan pasien kelemahan dalam
dapat mengatasi intoleransi level aktifitas
aktifitas yang dialami tertentu,
dengan Kriteria hasil: 2. Berikan aktifitas
Toleransi terhadap motorik untuk
aktifitas, status perawatan mengurangi
diri meningkat, ADL terjadinya kejang
(Activity Daily Life) otot, berikan
pasien terpenuhi, dan kesempatan keluarga
tanda-tanda vital dalam untuk terlibat dalam
batas normal aktifitas,
3. Bantu klien dan
keluarga dalam
pemenuhan ADL
(Activity Daily Life)
pasien
4. Bantu klien dan
 keluarga memantau
perkembangan kien
terhadap pencapaian
tujuan

F. Implementasi dan Evaluasi keperawatan

N
Hari / Implementasi dan
O Evaluasi
Tanggal Hasil
.
1 Rabu, 22 1. Mengukur tanda-tanda S: Keluarga mengatakan
Desember vital pasien, pasien masih belum
2021 2. Mengevaluasi nilai
GCS klien sadarkan diri
3. Mengevaluasi keadaan O:
pupil (reaksi terhadap
dengan tanda-tanda vital:
cahaya)
4. Mempertahankan  TD:85/60mmHg,
kepala dan leher pada N:64x/menit
posisi datar
5. Melayani injelsi  S:36,5ºC
Vitamin K 10 mg/IV,  RR:20x/menit
mengganti cairan infus
manitol 150 cc  keadaan umum lemah,
6. Menganti kembali kesadaran ssopor,
cairan infus Futrolit 20
GCS=5 E1V1M3,
tetes per menit
pasien tampak terbaring
posisi kepala dan
leherdatar dan pasien
telah diberikan intubasi
trakeal dan oksigen 5L

A: Hal ini menyatakan

masalah belum teratasi
karena data subjektif dan
data objektif yang
didapatkan belum mencapai
kriteria hasil yang
diharapakan.
I: intervensi keperawatan
dilanjutkan dengan
mengevaluasi kembali
keadaan umum, GCS,
tingkat kesadaran, pantau
tanda-tanda vital, dan
kolaborasi pemberian obat
dengan tenaga medis.