FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN TAHUN AKADEMIK
2019/2020

I. Identitas Mahasiswa
Nama : Warnita
Nim : 1911102416006

II. Identitas klien

Nama : Nn. R Umur : 23 Tahun
No MR : - Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal : 15 Maret 1998 BB : 54 kg
Agama : Islam Status : Belum menikah
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : online shope
Alamat rumah : jl. juanda 8 rt 02.rw 05
Diagnosa medis : cedera kepala dan luka tangan

III. Data Khusus

1. Subjektif :
a. Keluhan / Masalah Utama
Pasien mengatakan nyeri pada area luka di kulit kepala bagian kiri dan
tangan bagian kiri,nyeri dirasakan dengan skala 7, nyeri dirasakan saat
menggerakkan tangan bagian kiri. Di karenakan jatuh dari sepeda motor
(kecelakaan tunggal)

b. SAMPLE
1) Sympton / gejala: nyeri di luka kulit kepala bagian kiri sampai bagian
belakang kepala, dan tangan bagian kiri, dengan skala 7
2) Alergies: tidak ada elergi
3) Mediacation: melakukan tindakan helmet removal (di tkp) setelah itu
memasang Cervical Collar dan melakukan pemasangan bidai pada
tangan bagian kiri yang mengalami cidera.
4) Penyakit yang diderita : tidak ada
 5) Last meal (Makanan terakhir) : Keluarga klien mengatakan, klien
makan 2x sehari 1 porsi habis. Makanan yang di konsumsi klien
berupa nasi dan lauk (tempe/ikan), klien minum 7-8 gelas perhari
berupa air putih. Terakhir yang dimakan klien sebelum kecelakaan
terjadi yaitu Mie ayam bakso dan minuman es teh.
6) Event (kejadian sebelum cedera): tidak ada

2. Objektif
a. Airway :
- Tidak ada hambatan pada jalan nafas
b. Breathing / Pernapasan
- Ada nafas
- Nafas tidak terasa sesak
- RR 20 x/menit
c. Circulation : normal
- Nadi normal (89x/menit)
- CRT 1-2 detik
- TD : 130/80 mmhg
d. Disability :
- Terdapat luka di kulit kepala bagian kiri dan tangan sebelah kiri
e. Exposure & enviroment : Lingkungan tidak aman bagi pasien karena takut
terjadinya resiko jatuh maka pasien diberi gelang identitas berwarna
kuning (untuk pasien beresiko jatuh).
f. Folley catheter :
- Tidak ada
g. Gastric Tube :
- Tidak ada
h. History:
- Tidak pernah mengalami kecelakan sebelumnya dan ini baru
pertama kali yang di alami
i. Head to assessment / scondary survey :
• Kepala: terdapat luka di kulit kepala bagian kiri
• Wajah: wajah nampak meringis menahan kesakitan,
 • Mata : di konjungtiva tidak terdapat anemia
• Telinga: masih dalam keadaan normal tidak ada gangguan
pendengaran
• Hidung: tidak ada deformitas dan tidak ada pernapasan cuping
hidung
• Mulut : tidak ada pembesaran tonsil, gusi tidak ada pendarahan
• Thoraks : tidak ada prgerakan otot intercostae, gerakan dada
simetris
• Paru: jalan nafasnya tidak ada hambatan dan jalan nafasnya normal
• Jantung: detak jantung normal dan tidak ada suara tambahan.

j. Pemeriksaan penunjang :
- CT scan
- Rontgen

IV. Analisa Data

No Data Etiologi Problem
1. DS : Klien Nyeri Akut Agen pencedera fisiologis
mengatakan nyeri (mis.Inflamasi,iskemia,Neoplasma)
pada area luka di Kerusakan
kulit kepala bagian Integritas kulit Robeknya kulit kepala
kiri dan tangan
sebelah kiri Resiko Suplai oksigen ke otak berkurang
P : Vulnus exoriaci ketidakefektifan
dan memar perfusi jaringan
Q : Cekot – cekot selebral
R : kulit kepala dan
tangan sebelah
kanan kiri
S : Skala 7
T : Hilang timbul
DO :
 1) K/U : lemah
2) Kesadaran :
composmentis
3) GCS : 4-5-6
4) Terlihat
menyeringai
5) Tampak
memegangi area
luka
6) Nyeri tekan pada
area luka
7) TTV :
• TD : 130/80
mmhg
• N: 89x/menit
• S : 36,5ºC
• RR :
20x/menit

V. Daftar Diagnosa Keperawatan

DS : Klien mengatakan Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
pusing cerebral
2.
pada kepala bagian
belakang
DO :
1) K/U : lemah
2) GCS 4-5-6
3) Kesadaran :
composmentis
4) Terlihat gelisah
5) TTV :
 • TD : 130/80
mmhg
• N : 89x/menit
• S : 36,5ºC
• RR : 20x/menit

VI. Berdasarkan Prioritas

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis (mis.inflamasi,
iskemia,neoplasma)
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan robeknya kulit kepala
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan suplai
oksigen ke otak berkurang

VII. Rencana Intervensi Keperawatan

Tgl /jam Dx. Kep Tujuan & KH Intervensi Rasional
19 februari (D.0077) (L.08063) Kontrol (I.08238) Halaman 1. Membantu klien
2021 Halaman Nyeri. Setelah (201). mengelola
10.00 (172) dilakukan tindakan Manajemen Nyeri. pengalaman sensorik
Nyeri Akut keperawatan selama Definsi: Mengidentifikasi atauemosional yang
3 x 24 jam. dan mengelola berkaitan dengan
Kriteria Hasil: pengalaman sensorik kerusakan jaringan
- Keluhan nyeri atau emosisonal yang atau fungsional
5 (menurun) berkaitan dengan dengan onset
- Meringis 5 keriusakan jaringan atau mendadak atau
(menurun) fungsional dengan onset lambat dan
- Sikap protektif mendadak atau lambat berintensitas ringan
5 (menurun) dan berintensitas ringan hingga berat dan
- Gelisah 5 hingga berat dan kosntan. kostan.
(menurun) Tindakan: 2. Untuk menambah
- Kesulitan tidur - Identifikasi lokasi, pengetahuan pada
5 (menurun) karakteristik, durasi, klien tentang penebab
- Frekuensi nadi frekuensi, kualitas, nyeri
 5 (membaik) intensitas nyeri 3. Teknik
- Skala nyeri 1-3 - Identifikasi skala nonfarmakologis
- TTV dalam nyeri seperti teknik
batas normal - Identifikasi skala relaksasi dan distraksi
a. TD (90/60- respons nyeri non yang dapat
120/80 verbal mengurangi rasa
mmHg) - Indentifikasi faktor nyeri yang di rasakan
b. S (36,5-37,5֯c) yang memperberat dan membuat pasien
c. N (60- dan memperingan lebih nyaman
100x/menit) nyeri 4. Nyeri berat dapat
d. RR (16- - Identifikasi menyebabkan syok
20x/menit) pengetahuan dan kardiogenik yang
keyakinan tentang berdampak kematian
nyeri yang mendadak
- Identifikasi pengaruh 5. Untuk proses
nyeri pada kualitas penyembuhan klien
hidup.

Teraupetik :

-Berikan teknik
nonfarmakalogis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
terapi music,
biofeedback,terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin).

- Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu,
ruangan, pencahayaan,
 kebisingan).

- Fasilitasi istirahat dan

tidur.

- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemiliham strategi
meredakan nyeri.

Edukasi :

-Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri

- Jelaskan strategi pereda

nyeri

- Anjurkan monitor nyeri

secara mandiri

- Anjurkan menggunakn
analgetik secara tepat

Kolaborasi :

-Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
19 Februari (D.0120) Setelah dilakukan I.11353. Halaman 316 1. Supaya pada area
2021 Halaman tindakan Perawatan Integritas kulit luka klien tidak
10.00 (282) keperawatan Definisi : mengalami
Gangguan selama 3x24 jam di Mengidentifikasi dan pengerasan pada
Integritas harapkan integritas merawat kulit untuk proses
Kulit/Jaring kulit membaik dan menjaga keutuhan, penyembuhan
an persepsi tentang kelembaban dan
penampilam, mencegah perkembangan
struktur dan fungsi mikroorganisme.
fisik individu Tindakan
Kriteria hasil : Observasi
- Identifikasi penyebab
gangguan Integritas kulit
(mis. Perubahan
sirkulasi, perubahan
status nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas).
Teraupetik
- Ubah posisi tiap 2 jam
tirah baring
Edukasi
-Anjurkan minum air
yang cukup
-Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi.
 1. Melihat bagian -. Anjurkan klien untuk 2. Untuk
tubuh 5 (meningkat) menjaga kebersihan mempercepat
2. Menyebtuh kulit agar tetap penyembuhan
bagian tubuh 5 bersih dan kering luka
(meningkat) pada area luka 3. Untuk
3. Verbalisasi -. Monitor status nutrisi mengetahui
perasaan negative 5 pasien makanan apa
(menurun) -. Monitor karasteristik yang dapat
4.Verbalisasi luka, warna, ukuran, mempercepat
kekhawatiran pada dan bau proses
penolakan/reaksi -. Kolaborasi dengan penyembuhan
orang lain 5 tim medis dalam 4. Mengetahui
(menurun) pemberian terapi perkembangan
5. Menyembunyikan yang sesuai dengan karakteristik pada
bagian tubuh klien luka
berlebihan 5 5. Untuk
(menurun) mempercepat
penyembuhan
pada pasien

VIII. Implementasi Keperawatan

No. Dx Tgl/jam Implementasi Ttd
1 19/02/2021 1. Menjelaskan pada klien tentang
16.00 penyebab nyeri dan
penatalaksanaannya
Respon : klien mengatakan paham
akan penyebab nyeri pada luka dan
penatalaksanaannya
2. Menganjurkan klien melaporkan
nyeri dengan segera
 Respon : klien memahami dan mau
melakukan apa yang dianjurkan
perawat.
3. Mengajarkan klien teknik relaksasi
dan distraksi
Respon : klien mendemontrasikan
ulang tentang teknik relaksasi dan
distraksi
- Relaksasi : dengan cara nafas
dalam melalui hidung lalu
dihembuskan melalui mulut
secara perlahan
- Distraksi : dengan cara
mengalihkan nyeri seperti
berbincang dengan keluarga
atau dengan pasien lainnya
4. Mengobservasi skala nyeri, lokasi,
frekuensi serta reaksi yang di alami klien
- Skala nyeri 7, lokasi pada
Kulit kepala bagian kiri dan tangan sebelah
kiri, reasksi yang di alami
pasien tampak menyeringai
ketika nyeri
5. Berkolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi IV yang
sesuai dengan klien.
- Injeksi antrain 1gr

19/02/2021 1. Memobilisasi klien ( ubah posisi

16.00 klien setiap 2 jam sekali )
Respon : klien mau mengikuti
arahan petugas
2. Menganjurkan klien untuk menjaga
 kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering pada area luka.
Respon : klien memahami dan mau
melakukan apa yang dianjurkan
perawat.
- Dibersihkan dengan
menggunakan cairan NS dan
dikeringkan dengan
menggunakan kassa steril
3. Monitor status nutrisi pasien
Respon : porsi makan klien habis
(tidak ada alergi makanan)
4. Mengobservasi karakteristik luka,
warna dan bau
Respon : klien kooperatif ketika
dilakukan pemeriksaan
(luka kemerahan, ukuran luka
kurang lebih 5-7 cm, dan bau khas )
5. Berkolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi yang sesuai
dengan pasien
- Gentamisin (salep)
20/02/2021 1. Menganjurkan klien melaporkan nyeri dengan
010.00 segera

Respon : klien memahami dan mau melakukan apa

yang dianjurkan perawat.

2. Menganjurkan klien teknik relaksasi dan distraksi

Respon : klien mendemontrasikan ulang tentang

teknik relaksasi dan distraksi

- Relaksasi : dengan cara nafas dalam melalui

 hidung lalu dihembuskan melalui mulut secara
perlahan
- Distraksi : dengan cara mengalihkan nyeri
seperti berbincang dengan keluarga atau
dengan pasien lainnya

3. Mengobservasi skala nyeri, lokasi, frekuensi serta

reaksi yang di alami klien

- Skala nyeri 7, lokasi pada luka dikulit kepala

bagian kiri dan tangan sebelah kiri, reaksi
yang di alami pasien tampak menyeringai
ketika nyeri

4. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian

terapi IV yang sesuai dengan kilen

- Injeksi antrain 1 gr
- 1. Memobilitas klien ( ubah posisi klien setiap 2 jam
sekali)
- Respon: klien mau mengikuti arahan petugas
- 2. Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan
kulit agar tetap bersih dan kering pada area luka
- Respon:klien memahami dan mau melakukan apa
yang dianjurkan oleh perawat
- - Dibersihkan denan menggunakan cairan NS dan
di keringankan dengan menggunakan kassa steril
-
- 3. Memonitor status nutrisi pasien
- Respon: porsi makan klien habis (tidak ada elergi
makanan)
- 4. Mengobservasi karakteristik luka, warna dan bau
- Respon: porsi kooperatif ketika di lakukan
pemeriksaan (luka kemerahan ukuran luka kurang
 lebih 5-7 cm dan bau khs )
- 5. Berkolaborasi dengan tim medis dalam terapi yang
sesuai dengan pasien
- - gentamisin (salep)
-

IX. Eveluasi

Tanggal Diagnosa keperawatan SOAP

21/02/2021 Nyeri akut berhubungan dengan
Agen pencedera fisiologis
(mis.inflmasi, iskemia, neoplasma)
S: klien mengatakan sudah tidak nyeri
lagi pada area luka di kulit kepala bagian
kiri dan tangan sebelah kiri, skala 1
O: - Keadaan umum : baik
- Tidak tampak memgangi area
luka
- Tidak nyeri tekan pada area luka
- Tidak tampak menyeringai
- TTV: TD: 120/80 mmgh
N: 88x/ menit
S: 36,6˚c
RR: 20x/ menit
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan (pasien pulang)

21/02/2021
Kerusakan integritas kulit S: klien mengatakan vulvus exoriaci
berhubungan dengan robeknva kulit sudah mengering sebagian atau luka
kepala sudah membaik pada lengan atas bagian
 kiri dan luka dikulit kepala sebelah kiri

- O: - Keadaan umum : baik

- Kesadaran: composmentis
- GCS: 4-5-6
- Terdapat luka pada kulit kepala
bagian kiri dan lengan atas
sebelah kiri kering dan membaik
- Luka tidak nampak kemerahan
- Tidak ada pus pada luka bila
ditekan
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan ( pasien pulang)