Analisis Kasus

Kasus
Seorang pasien masuk IGD M.jamil jam 5 pagi dengan tingkat kesadaran somnolen.
Contoh dinilai TTV dengan tekanan darah 190/110 mmHg , keluarga mengatakan bahwa 2 jam
sebelum kejadian pasien sholat tahajud, keluarga mendengar ada yang jatuh, kemudian dilihat
pasien sudah tersandar, kaki kanan luka sepanjang 7 dalamnya 3 1/4 , usiannya 68 tahun. Pasien
hipertansi sekitar 1 tahun yang lalu.Tapi di cek IGDnya dilembar gula darah random 290. Pasien
dilakukan CT-scan untuk melihat adakah kerusakan dikepala seperti memar dan ditemukan
dibagian paretal banyak infark, dengan kondisi tersebut ada suatu daerah paretal sebelah kanan,
kemudian ada yang memutih (infark telah lama terjadi ) seperti pendarahan. Ditanya keluarga
tentang keluhan pasien, pasien sring sakit kepala, bisa menghabiskan 1 bungkus rokok. Dinilai
kekuatan otot kanan ekstremitas atas 5555 kiri diangkat sebentar kemudian jatuh (tidak bisa
melawan gravitasi) begitu juga dengan kaki kiri, bibir kiri sedikit jatuh.

PENGKAJIAN

1. Identitas
Nama : Tn.N
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status kawin : Kawin

2. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

Waktu Masuk : Jam 5 pagi
Ruang Rawat : IGD, M.Djamil
Diagnosa Medik : Stroke non Hemoragik

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 - Keluhan Utama Masuk : 2 jam sebelum kejadian pasien jatuhdi kamar

mandi, pasien tertelentang dan kaki kanan luka

sepanjang 7 x 3 ¼ cm.
- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) : keluarga mengatakan pasien sering mengeluh
sakit kepala, perokok berat
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : klien mempunyai penyakit hipertensi 1 tahun
yang lalu

4. Pengkajian neurologi
a. Tingkat kesadaran : Somnolen
b. GCS :
- Reaksi membuka mata :3
- Reaksi berbicara :2
- Reaksi gerakan :2

5. Pemeriksaan Fisik
- Tekanan Darah : 190/110 mmHg
- Rambut : Pendek, hitam, dan disaat diraba rambut tidak berminyak dan
tidak bau
- Telinga : Simetris kiri dan kanan, pendengaran baik, dan tidak terdapat
lesi.
- Mata : Simetris kiri dan kanan , penglihatan baik, visus normal, dan
tidak ada kelainan.
- Hidung : Bersih, tidak ada pembengkakan, dan tidak ada nyeri tekan
serta tidak terpasang oksigen.
- Mulut : Mukosa kering dan tidak mengalami perdarahan gusi
- Leher : Tidak teraba pembengkakan
- Toraks : I : Simetris kiri dan kanan
P: Tidak teraba pembengkakan
 P: fremitus antara kiri dan kanan
A : Reguler dan tidak ada bunyi tambahan
- Abdomen : I : Simetris dan tidak terlihat pembengkakan
P: Tidak teraba pembengkakan, dan nyeri tekan +
P: Timpani
A: Suara peristaltik terdengar setiap 12 x/detik
- Kulit : Turgior kulit normal, tidak ada edema
- Ekstremitas : Atas : kanan : 555
kiri : hanya bisa diangkat sebentar / tidak bisa melawan
gravitasi
Bawah : kanan : 555, terdapat luka sepanjang 7 dengan kedalam 3 1/4
kiri : hanya bisa diangkat sebentar / tidak bisa melawan
gravitasi

6. Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang

Gula darah random 290 mg/dL
Pemeriksaaa Diagnostik :
CT Scan : dibelakang kepala ada infark kecil-kecil dengan kondisi tersebut ada suatu daerah
paretal sebelah kanan, kemudian ada yang memutih (infark telah lama terjadi ) seperti
pendarahan
 ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. 1. Keluarga mengatakan pasien sering Agen pencedera fisik Nyeri akut
sakit kepala
2. Tekanan darah 190/110 mmHg
3. Kaki kanan luka sepanjang 7
dalamnya 3 1/4
2. 1. Tingkat kesadaran somnolen Kelemahan Intoleransi aktivitas
2. Ekstermitas kiri diangkat sebentar
kemudian jatuh (tidak bisa melawan
gravitasi) begitu juga dengan kaki
3. 1. Kaki kanan luka sepanjang 7 X 3 ¼ Ketidakadekuatan Risiko infeksi
ketahanan tubuh
primer
4. 1. Tingkat kesadaran somnolen Penurunan tingkat Risiko jatuh
2. Ekstermitas kiri diangkat sebentar kesadaran, kekuatan
kemudian jatuh (tidak bisa melawan otot menurun
gravitasi) begitu juga dengan kaki
5. 1. Pada kepala ditemukan dibagian Cidera kepala, Risiko perfusi selebral
paretal banyak infark, dengan hipertensi tidak efektif
kondisi tersebut ada suatu daerah
paretal sebelah kanan, kemudian ada
yang memutih (infark telah lama
terjadi ) seperti pendarahan.
2. Stroke
3. Hipertensi (Tekanan darah 190/110
mmHg )
6. 1. Tekanan darah 190/110 mmHg Risiko gangguan
2. Trauma (jatuh) sikulasi spontan
3. Pemdarahan intrakarnial
7. 1. Ekstermitas kiri diangkat sebentar Penurunan kekuatan Gangguan mobilitas
 kemudian jatuh (tidak bisa melawan otot fisik
gravitasi) begitu juga dengan kaki
8. 1. Kaki kanan luka sepanjang 7 Faktor mekanis Gangguan integritas
dalamnya ¾ kulit/ jaringan
9. 1. Kaki kanan luka sepanjang 7 x 3 ¼ Perubahan Gangguan citra tubuh
cm struktur/bentuk tubuh
2. Bibir sebelah kiri sedikit miring

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d nyeri, meringis gelisah, tekanan darah meningkat
2) Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d merasa lemah
3) Risiko infeksi d.d ketidakadekuatan ketahanan tubuh primer
4) Risiko jatuh d.d penurunan tingkat kesadaran, kekuatan otot menurun
5) Risiko perfusi selebral tidak efektif d.d cidera kepala, hipertensi
6) Gangguan mobilitas fisik b.d mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas, kekuatan otot
menurun, rentang gerak (ROM) menurun, fisik lemah
7) Gangguan integritas kulit/ jaringan b.d faktor mekanis d.d kerusakan jaringan atau lapisan
kulit
8) Gangguan citra tubuh b.d perubahan struktur/bentuk tubuh ditandai dengan kaki kanan luka
sepanjang 7 x 3 ¼ cm dan bibir sebelah kiri sedikit miring

INTERVENSI
 Diagnosa Tujuan
Nyeri akut b.d agen Setelah melakukan tindakan
pencedera fisik d.d keperawatan selama 3x 24 jam
nyeri, meringis diharapakan nyeri akut
gelisah, tekanan berkurang dengan kriteria hasil:
darah meningkat a. Keluhan nyeri menurun
b. Meringis menurun
c. Gelisah mennurun
d. Frekuensi nadi membaik
e. Tekanan darah membaik
Intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non
verbal
4. Identifikasi factor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
5. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
teerapi/music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
6. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
7. Fasilitasi istirahat dan tidur
8. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyri dalam pemulihan strategi
meredakan nyeri
9. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
10. Jelaskan strategi meredakan nyeri
11. Anjurkan memonitor nyeeri secara
mandiri
12. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
13. Kolaborasi pemberian analgetik

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan
b.d kelemahan d.d keperawatan selama 3x 24 jam
merasa lemah diharapkan intoleransi aktifitas
menurun
Dengan kriteria hasil:
a. Keluhan lelah menurun
b. Kemudahan dalam
melakukan aktivitas
sehari hari meningkat
c. Perasaan lemah menurun
d. Tekanan darah membaik
e. Frekuensi nafas membaik
Risiko infeksi d.d Setelah melakukan tindakan
ketidakadekuatan keperawatan selama 3x24 jam
ketahanan tubuh diharapkan risiko infeksi tidak
primer terjadi dengan kriteria hasil :
a. Kemampuan mencari
informasi tentang factor
risiko meningkat
b. Kemampuan
mengidentifikasi factor
risiko meningkat
c. Kemampuan melakukan
jika perlu
1. Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibtakan
kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
5. Sediakan lingkungan Nyaman dan
rendah stimulus
6. Lakukan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
7. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
8. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
9. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
local dan sistemik
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. Pertahankan teknik aseptic pada
pasien berisiko tinggi
4. Jelaskann tanda dan gejala infeksi
5. Ajarkan cara mencuci tanga yang
benar
6. Ajarkan cara memeriksa kondisi
 strategi control risiko luka atau luka operasi
meningkat 7. Anjurkan meningkatkan asupan
d. Kemampuan nutrisi
menghindari factor risiko 8. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Risiko jatuh d.d Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi daktor risiko jatuh
penurunan tingkat keperawatan selama 3x24 jam 2. Identifikasi risiko jatuh setidaknya
kesadaran, maka risiko jatuh teratasi dengan sekali setiap shift atau sesuai
kekuatan otot kriteria hasil : dengan kebijakan institusi
menurun a. Jatuh dari tempat tidur 3. Identifikasi faktor lingkungan
menurun yang meningkatkan risiko jatuh
b. Jatuh saat berdiri 4. Hitung risiko jatuh dengan
menurun menggunakan skala, jika perlu
c. Jatuh saat berjalan 5. Orientasikan ruangan pada pasien
menurun dan keluarga
d. Jatuh di kamar mandi 6. Pasang handrail tempat tidur
menurun 7. Gunakan alat bantu berjalann
8. Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
9. Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk
berpindah
10. Anjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin
11. Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
12. Anjurkan cara menggunakan bel
oemanggil untuk memanggil
perawat
Risiko perfusi Setalah melakukan tindakan 1. Identifikasi penyebab peningkatan
selebral tidak keperawatan selama 3x24 jam TIK
efektif d.d cidera diharapkan risiko perfusi selebral 2. Monitor tanda/ gejala peningkatan
kepala, hipertensi tidak efektif teratasi dengan TIK
kriteria hasil: 3. Monitor intake dan output cairan
a. Kemampuan mencari 4. Minimalkan stimulus dengan
informasi tentang factor menyediakan lingkungan yang
risiko meningkat tenang
b. Kemampuan 5. Berikan posisi semi fowler
mengidentifikasi factor 6. Cegah terjadinya kejang
risiko meningkat 7. Hindari pemberian cairan IV
c. Kemampuan melakukan hipotonik
strategi control risiko
meningkat
d. Kemampuan
menghindari faktor risiko
meningkat
e. Tingkat kesadaran
meningkat
f. Sakit kepala menurun
g. Kesadaran membaik
Gangguan Setelah melakukan tindakan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
mobilitas fisik b.d keperawatan selama 3x24 keluhan fisik lainnya
penurunan diharapkan gangguan mobilitas 2. Identifikasi toleransi fisik
kekuatan otot d.d fisik teratasi dengan kriteria hasil melakukan pergerakan
mengeluh sulit : 3. Monitor frekuensi jantung dan
menggerakkan a. Pergerakan ekstremitas tekanan darah sebelum memulai
ekstremitas, meningkat mobilisasi
kekuatan otot b. Kekuatan otot meningkat 4. Monitor kondisi umum selama
menurun, rentang c. Rentang gerak (ROM) melakukan mobilisasi
gerak (ROM) meningkat 5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
menurun, fisik d. Gerakan terbatas dengan alat bantu
lemah menurun 6. Fasilitasi melakukan pergerakan ,
e. Kelemahan fisik jika perlu

Gangguan Setelah melakukan tindakan
integritas kulit/ keperawatan selama 3x24 jam
jaringan b.d faktor diharapkan gangguan integritas
mekanis d.d kulit / jaringan dengan kriteria
kerusakan jaringan hasil :
atau lapisan kulit a. Kerusakan jaringan
menurun
b. Kerusakan lapisan kulit
c. Tekstur membaik
Gangguan citra Setalah melakukan tindakan
tubuh b.d kepeawatan selama 3x24 jam
perubahan diharapkan gangguan citra tubuh 2. Identifikasi perubahan citra tubuh
struktur/bentuk terasi dengan kriteria hasil :
tubuh ditandai a. Verbalisasi kecacatan
dengan kaki kanan bagian tubuh meningkat
luka sepjg 7 x 3 ¼ b. Verbalisasi perasaan
cm dan bibir negative tentang
7. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
8. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
9. Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
10. Anjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Lepaskan balutan dan plester
secara berlahan
4. Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
5. Berikan salep yang sesuai ke kulit/
lesi
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
8. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
9. Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
1. Indentifikasi harapan citra tubuh
berdasarkan tahap perkembangan
yang mengakibatkan isolasi social
3. Diskusikan perbedaan penampilan
fisik terhadap harga diri
4. Diskusikan kondisi stress yang
mempengaruhi citra tubuh
sebelah kiri sedikit perubahan tubuh 5. Jelaskan kepada keluarga tentang
miring menurun perawatan perubahan citra tubuh
c. Verbalisasi kekhawatiran
pd penolakan/reaksi
orang lain menurun
d. Respon nonverbal pada
perubahan tubuh
membaik
 SOP PERAWATAN LUKA

PENGERTIAN Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh
dengan benda-benda yang menghasilkan panas (misalnya : api, air panas,
listrik) atau zat-zat yang bersifat membakar (misalnya : asam kuat dan basa
kuat).
a. Mencegah masukan kuman-kuman dan kotoran kedalam luka
b. Mencegah sekresi yang berlebihan
c. Mengurangi rasa sakit
d. Mengistirahatkan bagian tubuh yang luka atau sakit
e. Merawat semua derajat luka bakar sesuai dengan kebutuhan
TUJUAN a. Mencegah terjadinya infeksi
b. Mengangkat jaringan nekrotik
c. Memberi pengobatan pada luka.
d. Memberikan rasa aman dan nyaman pada pasien.
e. Mengevaluasi tingkat kesembuhan luka
INDIKASI 1. Luka bersih
a. Luka bersih tidak terkontaminasi dan luka steril
b. Balutan kotor dan basah akibat eksternal ada rembesan atau
eksudat
c. Ingin mengkaji keadaan luka
d. Mempercepat debrademen jaringan nekrotik
2. Luka kotor
a. Pasien yang luka dekubitus
b. Pasien yang luka gangrene
c. Pasien dengan luka venous
KONTRAINDI 1. Luka bersih
KASI a. Pada luka dengan ditandai adanya pus, necrose dan serum
b. Balutan tidak kotor dan tidak ada rembesan atau eksudat
2. Luka kotor
a. Pasien yang tidak mengalami dekubitus
b. Pada pasien yang mobilisasi

PERSIAPAN 1. Pinsetan atomis

ALAT 2. Pinset chirurgis
3. Gunting debridemand / gunting jaringan.
4. Kassa steril.
5. Kom kecil 2 buah.
6. Peralatan lain terdiridari :
a. Sarungtangan.
b. Guntingplester.
c. Plester.
d. Desinfektan (Bethadin).
e. CairanNaCl 0,9%
f. Bengkok
g. Perlak / pengalas.
h. Verband.
7. Obat luka sesuai kebutuhan.
Pelaksanaan A. Tahap prainteraksi
1. Cek catatan keperawatan
2. Siapkan alat-alat
3. Cuci tangan
B. Tahap orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.
2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada klien dan
keluarga.

C. Tahap kerja
 1. Dekatkan alat-alat dengan klien
2. Menjaga privacy pasien.
3. Mengatur posisi pasien sesuai kebutuhan.
4. Pasang perlak / pengalas di bawah daerah luka.
5. Membuka peralatan.
6. Memakai sarung tangan.
7. Basahi kasa dengan bethadin kemudian dengan menggunakan pinset
bersihkan area sekitar luka bagian luar sampai bersih dari kotoran.
(gunakan teknik memutar searah jarum jam)
8. Basahi kasa dengan cairan NaCl 0,9% kemudian dengan
menggunakan pinset bersihkan area luka bagian dalam. (gunakan
teknik usapan dari atas ke bawah)
9. Keringkan daerah luka dan Pastikan area daerah luka bersih dari
kotoran.
10. Beri obat luka sesuai kebutuhan jika perlu.
11. Pasang kasa steril pada area luka sampai tepi luka.
12. Fiksasi balutan menggunakan plester atau balautan verband sesuai
kebutuhan.
13. Mengatur posisi pasien seperti semula.
14. Alat-alat dibereskan.
15. Buka sarung tangan.
D. Tahap terminasi
1. Evaluasi hasil tindakan.
2. Catat tindakan.
3. Berpamitan.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR RANGE OF MOTION

1. DEFINISI
Latihan range of motion adalah kegiatan latihan yang bertujuan untuk memelihara
fleksibilitas dan mobilitas sendi (Tseng,et all, 2007).
Rentang gerak merupakan jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi
pada salahsatu dari tiga potongan tubuh: sagital, frontal dan transversal. Potongan sagital
adalah garis yang melewati tubuh dari depan ke belakang membagi tubuh menjadi bagian
kiri dan kanan, contoh gerakan fleksi dan ekstensi pada jari tangan dan siku serta gerakan
hiperekstensi pada pinggul. Potongan frontal melewati tubuh dari sisi ke sisi dan membagi
tubuh menjadi bagian depan dan belakang, contoh gerakannya abduksi dan adduksi pada
lengan dan tungkai serta eversi dan inversi pada kaki. Sedangkan potongan transversal
adalah garis horizontal yang membagi tubuh menjadi bagian atas dan bawah, contoh
gerakannya supinasi dan pronasi pada tangan, rotasi internal dan eksternal pada lutut, dan
dorsofleksi dan plantar fleksi pada kaki (potter & perry, 2006).
2. TUJUAN
Menurut Tseng, et al. (2007), Rhoad & Meeker (2009), Smith, N. (2009) dan Smeltzer &
Bare (2008), tujuan latihan ROM adalah sebagai berikut :
a. Mempertahankan fleksibilitas dan mobilitas sendi
b. Mengembalikan kontrol motorik
c. Meningkatkan/mempertahankan integritas ROM sendi dan jaringan lunak
d. Membantu sirkulasi dan nutrisi sinovial
e. Menurunkan pembentukan kontraktur terutama pada ekstremitas yang mengalami
paralisis.
f. Memaksimalkan fungsi ADL
g. Mengurangi atau menghambat nyeri
h. Mencegah bertambah buruknya system neuromuscular
i. Mengurangi gejala depresi dan kecemasan
j. Meningkatkan harga diri
k. Meningkatkan citra tubuh dan memberikan kesenangan

3. INDIKASI
 A. PROM
- Pada daerah dimana terdapat inflamasi jaringan akut yang apabila dilakukan
pergerakan aktif akan menghambat proses penyembuhan
- Ketika pasien tidak dapat atau tidak diperbolehkan untuk bergerak aktif pada ruas
atauseluruh tubuh, misalnya keadaan koma, kelumpuhan atau bed rest total
B. AROM
- Pada saat pasien dapat melakukan kontraksi otot secara aktif dan menggerakkan ruas
sendinya baik dengan bantuan atau tidak
- Pada saat pasien memiliki kelemahan otot dan tidak dapat menggerakkan persendian
sepenuhnya, digunakan AROM

4. KONTRA INDIKASI ROM

a. Latihan ROM tidak boleh diberikan apabila gerakan dapat mengganggu proses
penyembuhan cidera
b. ROM tidak boleh dilakukan bila respon pasien atau kondisinya membahayakan
(lifepenyembuhan cedera threatening)
- PROM dilakukan secara hati-hati pada sendi-sendi besar, sedangkan AROM
padapersendian dan kaki untuk meminimalisasi venous stasis dan pembentukan
trombus
- Pada keadaan setelah infark miokard, operasi arteri koronaria, dan lain-lain,
AROMpada ekstremitas atas masih dapat diberikan dalam pengawasan yang ketat

5. GERAKAN ROM
a. Fleksi, yaitu gerakan menekuk persendian
b. Ekstensi, yaitu gerakan meluruskan persendian
c. Abduksi, yaitu gerakan menjauhi sumbu tubuh
d. Adduksi, yaitu gerakan mendekati sumbu tubuh
e. Rotasi, yaitu gerakan memutar atau menggerakkan satu bagian melingkari aksis tubuh
f. Pronasi, yaitu gerakan memutar ke bawah/ menelungkupkan tangan
g. Supinasi, yaitu gerakan memutar ke atas/ menengadahkan tangan
h. Inversi, yaitu gerakan ke dalam
 i. Eversi, yaitu gerakan ke luar

6. Prosedur
1) Kaji klien dan rencanakan programlatihan yang sesuai untuk klien
2) Memberitahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan, area digerakkan dan peran
klien dalamlatihan
3) Jaga privacyklien
4) Jaga/atur pakaian yang menyebabkan hambatanpergerakan
5) Angkat selimut sebagaimanadiperlukan
6) Anjurkan klien berbaring dalam posisi yangnyaman
7) Lakukan latihan sebagaimana dengan cara berikut:

a) Latihan sendibahu
 Pasien dalam posisi telentang
 Satu tangan perawat menopang dan
memegang siku, tangan yang lainnya
memegang pergelangantangan.
 Luruskan siku pasien, gerakan
lengan pasien menjauhi dari
tubuhnya kearah perawat (Abduksi).
 Kemudian Gerakkan lengan pasien
mendekati tubuhnya (Adduksi).
 Gerakkan lengan bawah ke bawah
sampai menyentuh tempat tidur,
telapak tangan menghadap ke bawah
(rotasi internal).
 Turunkan dan kembalikan ke posisi
semula dengan siku tetaplurus.
 Gerakkan lengan bawah ke belakang
sampai menyentuh tempat tidur,
telapak tangan menghadap ke atas
 (rotasieksternal).
 Turunkan dan kembalikan ke posisi
semula dengan siku tetaplurus.
 Hindari penguluran yang berlebihan
padabahu.
 Lakukan pengulangan sebanyak 10
kali atau sesuaitoleransi
b) Latihan sendisiku
 Pasien dalam posisitelentang
 Perawat memegang pergelangan
tangan pasien dengan satu tangan,
tangan lainnya menahan lengan
bagian atas
 Posisi tangan pasien supinasi,
kemudian lakukan gerakan menekuk
(fleksi) dan meluruskan (ekstensi)
siku.
 Instruksikan agar pasien tetaprileks
 Pastikan gerakan yang diberikan
berada pada midline yangbenar
 Perhatikan rentang gerak sendi yang
dibentuk, apakah berada dalam jarak
yang normal atauterbatas.
 Lakukan pengulangan sebanyak 10kali
c) Latihanlengan
 Pasien dalam posisitelentang
 Perawat memegang area siku pasien
dengan satu tangan, tangan yang lain
menggenggam tangan pasien ke arah
luar (telentang/supinasi) dan ke arah
dalam(telungkup/pronasi).
  Instruksikan agar pasien tetaprileks
 Lakukan pengulangan sebanyak 10kali
d) Latihan sendi
pergelangantangan
 Pasien dalam posisitelentang
 Perawat memegang lengan bawah
pasien dengan satu tangan, tangan
lainnya memegang pergelangan
tangan pasien, serta tekuk
pergelangan tangan pasien ke atas
dan kebawah
 Instruksikan agar pasien tetaprileks
 Lakukan pengulangan sebanyak 10
kali
e) Latihan sendi jari-jaritangan
 Pasien dalam posisitelentang
 Perawat memegang pergelangan
tangan pasien dengan satu tangan,
tangan lainnya membantu pasien
membuat gerakan
mengepal/menekuk jari-jari tangan
dan kemudian meluruskan jari-jari
tanganpasien.
 Perawat memegang telapak tangan
dan keempat jari pasien dengan satu
tangan, tangan lainnya memutaribu
jari tangan.
 Tangan perawat
membantu melebarkan jari-
jari pasien kemudian
merapatkankembali.
  Instruksikan agar pasien tetaprileks
Lakukan pengulangan sebanyak 10kali

f) Latihan sendi pangkalpaha

 Pasien dalam posisitelentang
 Letakkan satu tangan perawat di
bawah lutut pasien dan satu tangan
padatumit.
 Jaga posisi kaki pasien lurus, angkat
kaki kurang lebih 8 cm dari tempat
tidur, gerakkan kaki menjauhi badan
pasien
 Gerakkan kaki mendekati badanpasien
 Kembali ke posisisemula
 Kemudian letakkan satu tangan
perawat pada pergelangan kaki dan
satu tangan yang lain di ataslutut.
 Putar kaki menjauhiperawat.
 Putar kaki ke arahperawat
 Kembali ke posisisemula
 Hindari pengangkatan yang
berlebihan padakaki.
 Lakukan pengulangan sebanyak
10 kali atau sesuaitoleransi
g) Latihan sendilutut
 Pasien dalam posisitelentang
 Satu tangan perawat di bawah lutut
pasien dan pegang tumit pasien
dengan tangan yanglain
 Angkat kaki, tekuk pada lutut dan
pangkalpaha.
 Lanjutkan menekuk lutut ke arah
dada sejauhmungkin
 Ke bawahkan kaki dan luruskan lutut
dengan mengangkat kaki keatas
 Instruksikan agar pasien tetaprileks
 Pastikan gerakan yang diberikan
berada pada midline yangbenar
 Perhatikan rentang gerak sendi yang
dibentuk, apakah berada dalam jarak
yang normal atauterbatas.
 Lakukan pengulangan sebanyak 10
kali
h) Latihan sendi pergelangankaki
 Pasien dalam posisitelentang
 Perawat memegang separuh bagian
atas kaki pasien dengan satu jari
dan pegang pergelangan kaki dengan
tangansatunya.
 Putar kaki ke dalam sehingga telapak
kaki menghadap ke kaki lainnya
(infersi)
 Kembalikan ke posisisemula
 Putar kaki keluar sehingga bagian
telapak kaki menjauhi kaki yang lain
 (efersi)
 Kembalikan ke posisisemula
 Kemudian letakkan satu tangan
perawat pada telapak kaki pasien dan
satu tangan yang lain di atas
pergelangan kaki. Jaga kaki lurus
dan rilek.
 Tekuk pergelangan kaki, arahkan
jari- jari kaki ke arah dada pasien
(dorso fleksi).
 Kembalikan ke posisisemula
 Tekuk pergelangan kaki menjauhi
dada pasien (plantarfleksi)
 Kembalikan ke posisisemula
 Instruksikan agar pasien tetaprileks
 Lakukan pengulangan sebanyak 10
kali
i) Latihan sendi jari-jarikaki
 Pasien dalam posisitelentang
 Perawat memegang pergelangan
kaki pasien dengan satu tangan,
tangan lainnya membantu pasien
membuat gerakan menekuk jari-jari
kaki dan kemudian meluruskan jari-
jari kaki pasien.
 Tangan perawat
membantu melebarkan jari-jari kaki
pasien kemudian
merapatkankembali.
 Instruksikan agar pasien tetaprileks
 Lakukan pengulangan sebanyak 10kali
 8) Kaji pengaruh/efek latihan pada klien terutama hemodinamikklien
9) Atur klien pada posisi yangnyaman
10) Benahi selimut danlinen

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP )

Teknik Mengatasi Nyeri Atau Relaksasi Nafas Dalam

1. Pengertian :
Merupakan metode efektif untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien yang mengalami
nyeri kronis. Rileks sempurna yang dapat mengurangi ketegangan otot, rasa jenuh,
kecemasan sehingga mencegah menghebatnya stimulasi nyeri
Ada tiga hal yang utama dalam teknik relaksasi :
1. Posisikan pasien dengan tepat
2. Pikiran beristirahat
3. Lingkungan yang tenang

2. Tujuan :
Untuk menggurangi atau menghilangkan rasa nyeri
3. Indikasi :
Dilakukan untuk pasien yang mengalami nyeri kronis
4. Prosedur pelaksanaan :
A. Tahap prainteraksi
1.    Menbaca status pasien
2.    Mencuci tangan
3.    Meyiapkan alat
B. Tahap orientasi
1.    Memberikan salam teraupetik
2.    Validasi kondisi pasien
3.    Menjaga perivacy pasien
4.    Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga
C. Tahap kerja
1.  Berikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya jika ada ynag kurang jelas
2.   Atur posisi pasien agar rileks tanpa beban fisik
3.  Instruksikan pasien untuk tarik nafas dalam sehingga rongga paru berisiudara
4.   Intruksikan pasien secara perlahan dan menghembuskan udara membiarkanya keluar
dari setiap bagian anggota tubuh, pada waktu bersamaan minta pasien untuk
memusatkan perhatian betapa nikmatnya rasanya
5.    Instruksikan pasien untuk bernafas dengan irama normal beberapa saat ( 1-2 menit )
6.    Instruksikan pasien untuk bernafas dalam, kemudian menghembuskan secara
perlahan dan merasakan saat ini udara mengalir dari tangan, kaki, menuju keparu-
paru kemudian udara dan rasakan udara mengalir keseluruh tubuh
7.    Minta pasien untuk memusatkan perhatian pada kaki dan tangan, udara yang
mengalir dan merasakan keluar dari ujung-ujung jari tangan dan kai dan rasakan
kehangatanya
8.    Instruksiakan pasien untuk mengulani teknik-teknik ini apa bial ras nyeri kembali
lagi
9.    Setelah pasien merasakan ketenangan, minta pasien untuk melakukan secara mandiri
D. Tahap terminasi
1.    Evaluasi hasil kegiatan
2.    Lakukan kontrak untuk kegistsn selanjutnya
3.    Akhiri kegiatan dengan baik
4.    Cuci tangan
E. Dokumentasi
1.    Catat waktu pelaksanaan tindakan
2.    Catat respons pasien
3.    Paraf dan nama perawat jaga
 STANDAR OPERASIONAK PROSEDUR ( SOP )
Teknik Mengatasi Nyeri Atau Distrasi

1. Pengertian :
Suatu metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan perhatian pasien
pada hal-hal lain sehingga pasien akan lupa terhadap nyeri yang dirasakan
2. Tujuan :
Untuk mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri pada pasien
3. Indikasi :
Dilakukan pada pasiendengan gangguan nyeri kronis
4. Prosedur pelaksanaan :
A. Tahap prainteraksi
1.    Membaca status pasien
2.    Mencuci tangan
3.    Menyiapkan peralatan
B. Tahap orientasi
1.    Menmberikan salam kepada pasien
2.    Validasi kondisi pasien
3.    Kontrak waktu
4.    Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan pada pasien dan keluarga
C. Tahap kerja
1.    Berikan kesempatan pada pasien untuk bertanya jika kurang jelas
2.    Tanyakan keluhan pasien
3.    Menjaga privacy pasien
4.    Memuli dengan cara yang baik
5.    Mengatur posisi pasien agar rileks tanap beban fisik
6.    Menberikan penjelasan pada pasien beberapa cara distrasi
a.    Bernafas pelan-pelan
b.    Massage sambilbernafas pelan-pelan
c.    Mendengarkan lagu sambil, menepuk-nepuk jari kaki
d.    Menbanyangkan hal-hal yang indah sambil menutup mata
 e.    Menonton TV
f.     Berbincang-bincang dengan orang lain
7.    Menganjurkan pasien untuk melakukan salah satu teknik distraksi tersebut
8.    Menganjurkan pasien untuk mencoba teknik tersebut bila terasa nyaman atau ketidak
nyamanan
D. Tahap terminasi
1.    Evaluasi hasil kegiatan
2.    Lakukan kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
3.    Akhiri kegiatan dengan bsik
4.    Cuci tangan
E. Dokumentasi
1.    Catat waktu pelaksanaan tindakan
2.    Catat respon pasien terhadap teknik distraksi
3.    Paraf dan nama perawat jaga.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEMBERIAN TEKNIK IMAJINASI TERPIMPIN (GUIDED IMAGERY)
Pengertian Terapi Guided Imagery merupakan teknik yang
menggunakan imajinasi seseorang untuk mencapai
efek positif tertentu.

Tujuan 1. Mencapai kondisi relaksasi

2. Menimbulkan respon psikofisiologis yang kuat
3. Mengurangi nyeri
Prosedur 1. Langkah Kerja
a. Persiapan lingkungan yang nyaman dan tenang.
b. Jelaskan tujuan prosedur.
c. Berikan privasi pada klien.
d. Bantu klien ke posisi yang nyaman yaitu posisi
bersandar dan minta klien untuk menutup
matanya selama prosedur.
e. Meminta klien untuk menarik napas dalam dan
 perlahan sebanyak 3 kali untuk merelaksasikan
semua otot dengan mata tetap terpejam.
f. Meminta klien untuk memikirkan hal-hal yang
menyenangkan atau pengalaman dengan mata
terpejam yang membantu penggunaan semua
indra dengan suara yang lembut.
g. Saat klien membayangkan dengan mata tetap
terpejam, klien dipandu untuk menjelaskan
bayangannya dengan ditanya :
1) Apa yang dibayangkan
2) Dilakukan bersama siapa bayangan
menyenangkan tersebut
3) Kapan bayangan menyenangkan dilakukan
4) Dimana bayangan menyenangkan itu
terjadi
5) Seberapa sering hal menyenangkan
dilakukan.
h. Jika klien menunjukkan tanda-tanda gelisah
atau tidak nyaman, hentikan latihan dan
memulainya lagi ketika klien telah siap.
i. Relaksasi akan mengenai seluruh tubuh.
Setelah 15 menit klien dipandu keluar dari
bayangnnya.
j. Catat hal-hal yang digambarkan klien untuk
digunakan pada latihan selanjutnya dengan
menggunakan informasi spesifik yang
diberikan klien dan tidak membuat perubahan
pernyataan klien.