ANAMNESIS UMUM

(Identitas Pasien)
Nama : Tn. TM
Umur : 37 th
JK : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat: Jl. Hidup ini
Pekerjaan : Driver gojek
Hoby : Berenang

ANAMNESIS KHUSUS
Post Operative Left Decompressive Craniectomi

Chief of complain

Kelemahan pada anggota gerak bawah sisi kanan

History Taking
 
Pasien
Fisioterapi

Bapak sudah diberikan Iya

tindakan operasi yah?

Kapan bapak dioperasi? 14 april 2018

Sejak kapan bapak Sejak beberapa minggu setelah operasi

merasakan gangguan ini?

Bagaimana kronologisnya Sekitar 1 bulan yang lalu, saya mengalami

pak? kecelakaan lalu lintas dengan penurunan kesadaran
dan dibawa ke RS. Kemudian pada malam hari pukul
20.00 dilakukan operasi pada kepala saya.
 Aman

Bagaimana dengan sisi kiri

tubuh bapak?

Apakah bapak merasa nyeri? Iya

Bagian mana nyerinya? Di sisi tubuh bagian kanan, terutama bagian bawah.
Apakah menjalar? Tidak menjalar

Apakah bapak merasa Iya, sedikit ketika bangun tidur

pusing ?

Apakah bapak pernah Pernah. Iya saya punya hasil fotonya

melakukan CT scan? Apakah
bapak punya hasil fotonya?
Apa pendapat dokter terkait Kata dokter, saya mengalami pendarahan otak
hasil foto CT scan tersebut?

Apakah bapak merasa Iya, saya khawatir saya tidak bisa betul-betul pulih
cemas mengenai kondisi dan bisa beraktivitas seperti sedia kala, padahal saya
bapak? harus bekerja untuk keluarga saya.

Apakah aktivitas bapak Iya

terganggu?

  Saya kesulitan berdiri dari duduk dan kesulitan dalam

berjalan dan masih harus pakai tongkat.
Aktivitas apa saja yang tidak
bisa atau sulit  bapak  
lakukan ?

Bagaimana dengan BAB dan BAB dan BAK harus dibantu, sholat biasa saya
BAK, ibadah? lakukan dengan cara duduk
 Apakah bapak memiliki Tidak
riwayat penyakit lain?

Masih ada keluhan lain? Tidak ada

Assimetry 
Inspeksi Statis

a.  Pasien tidur terlentang diatas bed dengan kedua lengan diikat dan kedua tungkai
tertekuk.

b. Terpasang selang sonde dan inpus

c.  Terpasang canulla tracheastomy dan oksigen

d.  Terpasang keteter

e.  Terdapat bekas jahitan operasi craniektomi pada temporoparietal sisi kanan

Inspeksi Dinamis 

kesulitan transfer dari duduk-berdiri, kesulitan menggerakkan ekstremitas bawah sisi

kanan

Palpasi 

 Tidak ada pitting Oedema pada otot-otot fleksor bagian kanan

 Suhu lokal normal
 Hipertonik pada otot-otot fleksor tubuh bagian kanan
 Tidak ada nyeri tekan pada otot-otot fleksor tubuh bagian kanan
PFGD
Aktif : Gerakan aktif pada regio hip, knee & ankle dilakukan oleh pasien dan didapatkan
kesimpulan bahwa pasien dapat melakukan gerakan aktif namun tidak full  ROM

Pasif : Gerakan pasif pada regio hip, knee & ankle diberikan kepada pasien dan
didapatkan kesimpulan  bahwa pasien dapat melakukan gerakan pasif full

TIMT : Gerakan isometrik pada regio hip, knee & ankle dilakukan pasien dan
didapatkan kesimpulan bahwa pasien dapat melawan tahanan minimum pada sisi tubuh
sebelah kanan.

Restriktif 

Limitasi ROM gerakan aktif pada tungkai sisi kanan

Keterbatasan dalam berubah posisi dari duduk ke berdiri

Mengalami kesulitan dalam bekerja

Pasien tidak dapat menikmati kegiatan rekreasi dan tidak mampu menjalankan hobi
karena kondisinya

Tissue Impairment
MUSKULOTENDINOGEN : Tonus otot sedikit meningkat meningkat pada eks. Inferior
sisi dextra dan spasme otot sertaketerbatasan otot eks. Inferior dextra

NEURGEN: Left Hemisferium serebri 

PSIKOGENIK: Gangguan kepervayaan diri dan kecemasan

Spesific Test
Tingkat Kesadaran (Skala GCS)
Eye (respon membuka mata)

24

(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata)
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku
jari)
(1) : tidak ada respon
Motor (respon motorik) :
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang
nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki
extensi saat diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan
jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon

Verbal (respon verbal) :

(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi
tempat dan waktu.
(3) : Kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu
kalimat. Misalnyanya “aduh…, bapak…”)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon

Interpretasi hasil : Delirium (11-10) 

Tes Sensorik 
Tes tajam tumpul : sulit dirasakan

Tes suhu : sulit dirasakan 

Tes sensasi taktil/raba : sulit dirasakan

Tes Motorik 
Terlentang ke tidur miring pada sisi sehat : mampu dengan bantuan

Terlentang ke duduk : mampu dengan bantuan sandaran bed

Keseimbangan duduk dan duduk ke berdiri : belum mampu 

Pemeriksaan refleks 
APR : normal

KPR : normal

R Biceps : normal

R triceps : normal

Babinsky : +

Tes Sensorik
a. Tes tajam tumpul : Sulit dilakukan
b. Tes rasa sakit : Sulit dilakukan
c. Tes rasa posisi :Sulit dilakukan

26

Pemeriksaan Tonus Otot (Skala Aswort)

Grade
Keterangan
0 : Tidak ada peningkatan tonus otot
1 : Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan
terusnya tahanan minimal pada akhir ROM pada waktu
sendi di gerakkan fleksi atau ektensi
2 : Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan adanya
pemberhentian gerakan pada pertengahan ROM dan adanya
tahanan minimal sepanjang sisa ROM
3 : Peningkatan tonus otot lebih nyata sepanjang sebagian
besar ROM tapi sendi masih mudah digerakkan
4 : Peningkatan tonus otot sangat nyata sepanjang ROM, gerak
pasif sulit dilakukan
5 : Sendi atau ekstremitas kaku/ rigid pada gerakan fleksi atau
ekstensi

interpretasi :
Tonus Ekstremitas superior : 0
Tonus Ekstemitas inferior sisi dextra : 1

Tes kekuatan otot (MMT)

Kekuatan otot extremitas bawah kanan

Hip F/E : 3/3

ABD/ADD : 3/3

Exo/Endo : 3/3

Knee F/E : 3/3

Ankle DF/PF : 3/3

Inv/Eve : 3/3

Jari-jari  F/E : 3/3

Test keseimbangan 
Meminta pasien berdiri dan mengangkat satu kaki 

Hasilnya : pasien tidak mampu 

Test koordinasi
a. Finger to nose : Sulit dilakukan
b. Finger to finger terapis :Sulit dilakukan
c. Heel to knee : Sulit dilakukan
Index barthel test 
BAB & BAK

Hasilnya : 1 (butuh bantuan orang lain)

Transfer 

Hasilnya : 1 (butuh bantuan orang lain)

Makan, mandi, perawatan diri, berpakaian, penggunaan toilet, mobilitas dan naik turun
tangga tidak mampu 

Interpretasi : pasien ketergantungan total

Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)

Hasilnya : 7 (terjadi kecemasan ringan)

Pemeriksaan ct scan 

Telah dilakukan pemeriksaan MSCT Scan Kepala irisan axial tanpa kontras dengan hasil
sebagai berikut: 

-  Lesi hiperdens (40-61 HU) berbentuk bikonvex pada regio temporal kanan 

-  Lesi hiperdens (52 HU) berbentuk planoconvex pada regio temporal kiri 

-  Lesi hiperdens (45-60 HU) disertai perifokal edema pada lobus frontotemporoparietal
kiri yang mendesak dan menyempitkan cornu posterior ventrikel lateralis kiri

-Lesi hiperdens (60 HU) disertai perifokal edema pada lobus frontal kanan dan parietal
kanan 

-  Midline shift kekanan sejauh 9 mm 

-  Sistem ventrikel lainnya dalam batas normal 

-  CPA, pons, dan cerebellum yang terscan dalam batas normal 

-  Cavum septu pellucidum dan vergae masih terbuka 

 Kalsifikasi fisiologik pada pineal body dan plexus choroideus bilateral 

  Perselubungan (51 HU) pada sinus ethmoidalis kanan dan sinus sphenoidalis
bilateral. Sinus paranasalis lainnya dan aircell mastoid yang terscan dalam batas
normal  
  Fraktur dinding lateral sinus sphenoidalis kanan 
 Defek pada os temporal kanan, tidak tampak herniasi menings dan parenkim
melalui defek tersebut 
 Soft tissue swelling regio temporoparietal kanan

PROBLEM FISIOTERAPI
Problem Primer : Nyeri akibat muscle spasme
Problem Sekunder : Kelemahan otot, gangguan kepercayaan diri, gangguan berjalan dan
gangguan kesimbangan,.
Problem kompleks : ADL toileting, reaching, and walking

DIAGNOSA FISIOTERAPI
Kelemahan Anggota Gerak Bawah Sisi Kanan et Cause Traumatik Brain Injury Post
Operasi Craniektomi

PROGRAM FISIOTERAPI
1. Jangka Pendek :
 Mengurangi nyeri akibat spasme otot
 Meningkatkan kekuatan otot
 Mengembalikan kepercayaan diri dan menghilangkan kecemasan.
 Menegembalikan keseimbangan 
 Memperbaiki koordinasi pasien

2. Jangka Panjang :

Meningkatkan dan mengembalikan fungsional gerak berkaitan dengan ADL secara

maksimal

INTERVENSI FISIOTERAPI
  Problem Modalitas Dosis
No.

1. Kecemasan Komunikasi Terapeutik F : Setiap terapi

I : Pasien fokus
T : Wawancara
T : Selama proses FT
 2. Muscle Weakness Exercise Theraphy F : Setiap terapi
I : 4-6 kali repetisi
T : Active resisted
exercise
T : 2x8 hitungan

3. Keseimbangan Exercise Therapy F : Setiap terapi

(Balancing exc.) I : 2x 8 hitungan
T : Single leg balance
& 
sitting to standing
T : 5 menit

4.  Nyeri akibat muscle Electro Therapy F : Setiap terapi

spasme I : 20-30 mA
T : Animal segmental
T : 10 menit

    Exercise Therapy F : Setiap terapi

I : 2 x 8 hitungan
T: Stretching Exercise
T: 3-5 menit

5. ADL Exercise Therapy F : Setiap terapi

I : 5 x repetisi
T: ADL terkait
T: 3-5 menit

6. Koordinasi Exercise Therapy F : Setiap terapi

I : 2 x 8 hitungan
T: Frankle Exercise
T: 3-5 menit
HOME PROGRAM
1. Minta pasien agar tetap melakukan latihan atau olahraga-olahraga yang ia senangi

2. Bridging Exercise 

3. Walking

4. Treadmill (jika telah mampu)

DOKUMENTASI & KEMITRAAN

DOKUMENTASI
Catatan hasil pemeriksaan program FT yang akan dijalankan

Catat semua kejadian selama proses pelaksanaan FT

KEMITRAAN: Kemitraan dilakukan dengan profesi kesehatan lainnya dalam rangka

memberikan pelayanan kesehatan sepenuhnya terhadap kondisi klien.