BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. T
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Budha
Alamat : Kelapa Dua
Pekerjaan : Wiraswasta (pensiun)`
No. RM : RSUS.00-32-12-99
Jaminan : BPJS 2
Tanggal Pemeriksaan : 29 Agustus 2018
1.2 Anamnesis
Autoanamnesis dilakukan di bangsal rawat inap Rumah Sakit Umum Siloam
Karawaci tanggal 26 Agustus 2018 pukul 08.00 WIB
Keluhan Utama
Nyeri 12 jam SMRS post KLL (Kecelakaan Lalu Lintas) motor vs motor
1.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. T dibawa ke Departemen Emergency di RSUS dengan keluhan
nyeri 12 jam SMRS post KLL (kecelakaan Lalu Lintas). Kecelakaan
terjadi ketika pasien berada di lampu merah, kemudian tertabrak oleh
motor dari belakang. Pasien terjatuh ke kiri, mengenai bahu dan kaki kiri
pasien. Setelah itu pasien sempat dibawa ke rumah sakit terdekat dan
sempat dilakukan rontgen. Nyeri dirasakan nyeri yang menusuk 12 jam
SMRS pada bagian persis dibawah lutut dan bahu kiri; pasien mendengar
bunyi “krak” sesaat sebelum pasien kehilangan kesadaran. Pasien
mengeluhkan tangannya terasa sakit ketika digerakkan, tetapi menyangkal
adanya rasa sakit yang menjalar baik ketika digerakkan, diam, dan

1
 disentuh. Keluhan seperti demam dan rasa baal pada bagian distal. Rasa
nyeri dirasakan dengan skala 8/10 pada awal mula kejadian, tetapi setelah
beberapa jam pasien mengaku jadi rasa 4/10. Rasa sakit diperburuk ketika
pasien mengganti posisi atau menggerakkan bahu dan kaki kiri. Riwayat
penanganan pada FasKes (Fasilitas Kesehatan) sebelumnya tidak tercatat
oleh pasien. Kemudian pasien dipindahkan ke Siloam atas permintaan
pasien mengeluhkan ada sakit kepala sebelah kiri. Sakit kepala tidak
menjalar, mulai dirasakan 10 jam SMRS dengan skala 4/10.
1.2.2 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat operasi patah tibia 30 tahun lalu, pen belum
dilepas. Pasien memiliki riwayat darah tinggi yang terkontrol.
1.2.3 Riwayat Penggunaan Obat
Pasien menyangkal ada menggunakan obat-obatan terlarang, belum
mencoba untuk menangani rasa nyeri sendiri.diberikan preda nyeri dari
Rumah sakit, tetapi tidak diberitahu nama obatnya. Serta pasien diberikan
amlodipine 10 mg ketika datang kerumah sakit Siloam karena ada tekanan
darah tinggi. Tanggal 28 Agustus patah tulang di tibia sudah ditangani oleh
dokter dengan metode internal fixation menggunakan Titanium Plate 4
hole 4 mm, sementara clavicula hanya diberikan arm sling.
1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat gejala yang serupa. Pasien
mengaku tidak ada riwayat diabetes.
1.2.5 Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, dan Kebiasaan
Pasien adalah seorang buruh bangunan dengan status social ekonomi
menengah. Merupakan pasien BPJS. Pasien mengaku tidak
mengkonsumsi alkohol ataupun rokok.
1.3 Pemeriksaan Fisik
1.3.1 Keadaan Umum
Kesadaran : Komposmentis
Tinggi Badan : 167 cm

2
 Berat Badan : 56 kg
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Laju Nadi : 88 x / menit
Laju Nafas : 20x / menit
Suhu Badan : 36oC
GCS : E4M6V5

Kepala

 Normocephal
 Bekas Luka (-)
 Rambut Hitam Distribusi Merata
 Terlihat bengkak antara frontal dan supraorbital seluas 4 cm, berwarna
biru kemerahan, pendarahan aktif (-) pada sisi kiri
1.3.2 Mata
 Konjungtiva Anemis (-/-)
 Sklera Ikterik (-/-)
 Pupil Bulat (+/+)
 Isokor (+/+)
 Reflek Cahaya (+/+)
1.3.3 Hidung
 Bentuk hidung dalam batas normal
 Pendarahan (-)
 Sekret (-)
1.3.4 Telinga
 Tophi (-)
 Pendengaran dalam batas normal
 Nyeri tekan di tragus (-)
1.3.5 Mulut

3
  Sariawan (-)
 Pembesaran tonsil (-)
 Gusi berdarah (-)
 Lidah Pucat dan kotor (-)
 Atrofi Papil (-)
 Stomatitis (-)
 Bau Pernapasan Khas (-)
1.3.6 Toraks
1.3.6.1 Paru
Inspeksi: Simetris dada kanan dan kiri, tidak ada pergerakan
dinding dada yang tertinggal, tidak ada nafas cuping hidung atau
Palpasi: nyeri tekan (-/), deformitas (-)
Perkusi: sonor pada semua lapang paru
Auskultasi: vesicular breath sound normal suara kedua paru
bronkovesikuler dengan Rhonki dan wheezing (-/-)
1.3.6.2 Jantung
Inspeksi : tidak da deformitas, terdapat luka lecet dan memar
pada bagian clavicula sinistra
Palpasi : ictus cordis (-), heave (-), thrill (-)
Perkusi : Batas Jantung Normal
Auskultasi :Suara jantung normal S1 S2, gallop (-), murmur(-)
1.3.7 Abdomen
Inspeksi : Perut datar, venectasi (-), caput medusa (-),
Scarring (-), massa (-)
Auskultasi : Bising usus pada 9 regio abdomen normal. Tidak
ada metal sound
Palpasi :
Palpasi Dangkal : nyeri tekan (-), massa (-)
Palpasi Dalam : massa (-), Nyeri tekan (-)

4
 Perkusi : Timpani seluruh kuadran abdomen
1.3.8 Ekstremitas
Atas : Akral Hangat, edema local pada daerah clavicula kiri, CRT <2
detik, deformitas (-/-), dengan ROM (Range of Movement) sinistra yang
terbatas. Atrofi otot (-/-), tonus otot (5/3),
Bawah : Akral hangat, edema local 1/3 proximal dari tibia, terdapat CRT
<2 detik, atrofi otot (-/-), ROM (Range of Movement) sinistra terbatas,
tonus otot tidak dapat diperiksa karena pasien pada posisi tidur.
1.4 Pemeriksaan Penunjang
1.4.1 Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium dilakukan pada tanggal 26 Agustus 2018

Nilai
Tabel 1.1 Hasil Satuan Interpretasi
Normal
Darah Perifer Lengkap
Hemoglobin 12.90 g/dL 13.20-17.30 Menurun
Hematokrit 37.90 % 40.00-52.00 Menurun
Sel Darah
4.20 10^6 /μL 4.40-5.90 Menurun
Merah
Sel Darah Putih 12.46 10^3 /μL 3.60-11.00 Meningkat
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 % 0-1 Normal
Eosinofil 1 % 1-3 Normal
Neutrofil batang 2 % 2-6 Normal
Neutrofil
86 % 50-70 Meningkat
segmen
Limfosit 5 % 25-40 Menurun
Monosit 7 % 2-8 Normal

5
 150.00-
Platelet 165.00 10^3/μL Normal
440.00
Laju Endap
20 mm/hours 0-15 Meningkat
Darah
MCV, MCH, MCHC
MCV 90.20 fL 80.00-100.00 Normal
MCH 30.70 pg 26.00-34.00 Normal
MCHC 34.00 g/dL 32.00-36.00 Normal
PT – APTT
Prothrombin
11.40 Second(s) 9.4-11.3 Meningkat
Time
APTT 29.40 Second(s) 27.70-40.20 Normal
SGOT/SGPT (AST/ALT)
SGOT (AST) 27 U/L 0-40 Normal
SGPT (ALT) 16 U/L 0-41 Normal
Creatinine, eGFR
Ureum 45 mg/dL <71.00 Normal
Creatinine 1.15 mg/dL 0.5-1.3 Normal
eGFR 64.1 mL/mnt/1.73m^2 >= 60 Normal
Gula darah
128.0 mg/dL < 200.0 Normal
sewaktu
Elektrolit (Na, K, Cl)
Sodium (Na) 140 mmol/L 137-145 Normal
Potasium (K) 3.8 mmol/L 3.6-5.0 Normal
Chloride (Cl) 101 mmol/L 98-107 Normal
1.4.2 Imaging
x-ray ektremitas dilakukan pada tanggal 26 Agustus 2018

6
1. Clavicula kiri: tampak fraktur komplit pada 1/3 media os
clavicula sinistra, fragmen fraktur nampak bergeser kea rah
inferior. Densitas tulang tampak sedikit menurun
Kesan : Fraktur komplit 1/3 media os clavicula sinistra,
kedudukan fragmen fraktur bergeser ke inferior
2. Kaki kiri: tampak terpasan fiksasi interna beruba satu buah
plate dan 13 buah screw, pada 1/3 distal sampai 1/3 proksimal.
Tampak fraktur pada 1/3 proksimal os tibia-fibula
Kesan : union fracture 1/3 tengah os tibia-fibula, terpasang
fiksasi interna, kedudukan fiksasi interna kesan baik. Fraktur
transversa metafisis proksimal os tibia dan fibula, kedudukan
frakmen distal fraktur os tibia relative segaris, tampak
displacement ringan fragmen distal fraktur os fibula kiri,
disertai soft-tissue swelling pada regio cruris kiri.

7
1.5 Resume
Tn. T datang ke unit gawat darurat Siloam Hospital Karawaci pada tanggal 26
Agustus 2018. Pasien habis mengalami kecelakaan Lalu lintas motor vs motor,
tertabrak dari belakang. pasien oleng ke kiri jatuh melukai bahu dan kaki kirinya.
Dari faskes sebelumnya, pasien sudah diberikan x-ray dan dirujukj ke siloam.
Pada x ray tampak ada fraktur pada 1/3 clavicula tengah sinistra, dengan 1/3
proximal tibia-fibula sinistra. Pasien mengeluh rasa sakit hanya di awal dan
sekarang tidak terlalu sakit. Pasien tidak mengkonsumsi obat apa-apa, tetapi
karena ada riwayat hipertensi pasien diberikan amlodipine 10 mg oleh faskes
sebleumnya. Pasien diperiksa ulang post-operatif, dimana pasien masih tidak
dapat menggerakan anggota geraknya yang sebelah kiri karena pasca-operatif.
Pasien diberikan perencanaan untuk pemansangan gips pada patah clavicula.
2 Diagnosa
Diagnosa Kerja : Multiple Fracture pada 1/3 media os clavicula kiri, dan
1/3 proximal os tibia-fibula kiri dengan internal fiksasi yang intact. Fragmen
fraktur bergeser kea rah inferior
Diagnose Banding :-
3 Tata Laksana
3.1 Non-Medikamentosa
Pasien telah diberikan penanganan berupa internal fiksasi pada tibia fibula
dan perencanaan pemberian gips pada os clavicula kiri
3.2 Medikamentosa

Pasien diberikan Pereda nyeri.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pendahuluan

8
 Trauma adalah penyebab paling umum kematian pada orang usia 16-44 tahun di
seluruh dunia (WHO, 2004). Proporsi terbesar dari kematian (1,2 juta pertahun)
kecelakaan di jalan raya. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memprediksi bahwa
pada tahun 2020, cedera lalu lintas menduduki peringkat ketiga dalam penyebab
kematian dini dan kecacatan.
2.2 Manajemen Trauma
Manajemen cedera diprioritaskan untuk mengobati cedera yang mengancam
nyawa terlebih dahulu, mengikuti urutan ABCDE. Pengecualian ini adalah korban
yang menderita perdarahan perifer. Hal ini telah menyebabkan pengembangan dari
urutan CABC, di mana C merupakan singkatan untuk bencana perdarahan (Hodgetts,
2002). Mengancam jiwa, perdarahan eksternal dikendalikan, maka urutan ABC yang
biasa diikuti.
Pada korban dengan obstruksi jalan napas dalam beberapa menit, mengamankan
jalan napas pasien selalu menjadi prioritas. Setelah jalan napas terbuka, korban harus
diberi oksigen dan dipasang ventilasi jika napas tidak memadai.
Selama manajemen berlangsung, asumsi selalu dibuat dimana kerusakan servikal
dan tulang belakang lumbal thoraco mungkin terjadi. Stabilitas tulang belakang leher
harus dilindungi sampai leher dijamin bebas dari risiko cedera.

2.2.1 Primary Survey

Primary survey adalah sebuah pemerikasaan cepat guna untuk menilai
kondisi pasien emergency, pada trauma digunakan pnemonik A-B-C-D-E
dimana A adalah untuk jalur nafas (Airway), B adalah Breathing (pernafasan),
C adalah Circulation (sirkulasi), D adalah Deformitas, dan E adalah Exposure.

A - Airway dan control tulang Cervical dengan Collar Neck.

Ada dua teknik untuk ini :
1. Manual, in-line imobilisasi.
2. Cervical collar (Earlam, 1997).

9
 B – Breathing
Segera setelah jalan napas dijamin, dada harus terbuka dan diperiksa dengan
melihat, mendengar dan merasakan. Trakea teraba dalam kedudukan supra
sternal untuk mendeteksi penyimpangan yang disebabkan oleh tension
pneumothorax,
C – Circulation
Kontrol perdarahan, sirkulasi dinilai dengan mencari perdarahan eksternal dan
terlihat tanda-tanda syok seperti pucat, dan penurunan tingkat kesadaran. Pada
jantung, dilakukan auskultasi untuk mendeteksi jantung tamponade, dan
perfusi rendah dinilai dengan meraba berkeringat dan mendinginkan kulit.
Nadi perifer dan sentral nadi teraba untuk mendeteksi tachycardia. Perdarahan
eksternal dikendalikan oleh tekanan, dan dua 14-gauge kanula digunakan
untuk pemberian cairan dan darah.
D- Disability
Hal ini jauh lebih tepat dari nilai AVPU (Aware, verbal responsif, Nyeri
responsif dan tidak responsif). GCS dianggap sekunder untuk cedera otak
sampai terbukti sebaliknya.
E-Exposure
Pakaian pasien semua dibuka, jika menggunakan helm, gunakan maneuver
dua orang untuk melepas helm dengan hati-hati agar tidak terjadi cedera
servikal. Kemudian pasien diberikan selimut atau kain untukmenghangatkan
tubuh pasien. Guna daripada melepas pakaian agar pemeriksa dapat menilai
luka dan trauma yang sebelumnya tertutup pakaian.
2.2.2 Secondary Survey
Survei sekunder adalah pemeriksaan lanjutan, evaluasi head-to-toe untuk
mengidentifikasi lebih lanjut cedera yang tidak dijumpai di primary survey.
Survei sekunder dilakukan setelah kondisi pasien stabil dari survei primer.
Pentingnya survei sekunder agar luka ringan yang ditemukan selama survei
primer dan resusitasi, menyebabkan morbiditas jangka panjangjika
terabaikan, misalnya dislokasi pada sendi minor atau sendi kecil.

10
 Komponen survei sekunder adalah:
1. Riwayat cedera

2. Pemeriksaan fisik

3. Pemeriksaan neurologis
4. Tes diagnostik lebih lanjut

5. Evaluasi ulang

2.3 Fraktur
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang
umumnya disebabkan gaya dari luar.
2.3.1 Klasifikasi Fraktur
Fraktur dikelompokkan berdasarkan lokasi tulang, integritas jaringan lunak,
lokasi, orientasi, alignment dari fraktur
 Integritas jaringan lunak :
o Closed : jaringan lunak masih intak pada lokasi fraktur
o Open : jaringan lunak sekitar fraktur mengalamai laserasi atau
abrasi, fraktur dapat ter-ekspos keluar
o Tanda : pendarahan terus menerus dari lokasi punksi
 Lokasi : Epifiseal, metafiseal, diafiseal, fisis
 Orientasi
o Transverse : fraktur tegak lurus (angulasi <30o), hasil dari daya
hantam yang kuat
o Oblique : sudut fraktur 30-60 derajat angulasi, bisa karna gaya
rotasi atau angular
o Butterfly : fraktur tampak seperti kupu-kupu
o Segmental : ada patah yang tidak sempurna
o Spiral : fraktur bekas terpilin atau putar
o Communited : ada lebih dari 2 fragmen fraktur

11
 o Intra-articular : garis fracture melewati kartilago dan kena
sendi
o Avulsion : tendon atau ligament yang copot, biasa di anak-anak
o Compression / impacted : impaksi dari tulang biasa pada
vertebra.
 Allignment
o Non-displaced : fragmen masih dalam sudut anatomis
o Displaced : fragmen tidak dalam susunana anatomis
o Distracted : tedapat jarak antar fragment fraktur
o Impacted : tulang yang memendek karena impaksi
o Angulated :arah dari apex fraktur
2.3.2 Penyembuhan Fraktur
Minggu 0-3 : hematoma, makrofag mengelilingi lokasi fracture
Minggu 3-6 : osteoclast menghancurkan sudut-sudut tajam, callus mulai
terbentuk di dalam hematoma
Minggu 6-12 : tulang mulai terbentuk di dalam callus, ada fragment yang
nampak
Bulan 6-12 : celah cortical sudah dijembatani oleh tulang
1-2 tahun : Tulang terbentuk, dan proses remodeling berlangsung

BAB III

PEMBAHASAN KASUS

Pada Kasus ini, Tn. T datang dengan kondisi post KLL (kecelakaan Lalu lintas.
Pada situasi seperti ini, pasien sudah ditangani dengan biak, mulai dari airway hingga
exposure. Setelah it pasien diberikan X-ray dan serangkaian test laborattorium.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tidak adanya kenaikan dari ureum creatinine,
setelah itu pasien juga tidak megeluhkan adanya nyerio otot dan urine yang berwarna

12
gelap, sehingga rhabdomyolis dapat di singkirkan, dilanjutkan pada hasil laboratorium
yang lainnya, terdapat peningkatan pada WBC yang dimana mengindikasikan adanya
infeksi karena ada luka terbuka. Turunnya hemoglobin dan eritrosit beserta hematocrit
menandakan pasien memang memiliki pendarahan dan kekurangan darah karena
kecelakaannya. Padax ray ditemukan adanya fraktur pada sisi kiri ektremitas baik tangan
maupun kaki. Pada tangan ditemukan pada clavicula, ini mungkin disebabkan karena
pasien terjatuh ke kiri dan menghantam bahunya. Ksetelah itu tampak adanya fraktur pada
tibia-fibula dapat diasumsikan bahwa posisi jatuh pasien tertimpa motor. Jadi, pasien
jatuh ke kiri menghantam bahunya, kakinya terbentur oleh motor yang jatuh. Berdasarkan
cerita pasien, trauma bisa menjadi lebih parah dan terangulasi, akan tetapi riwayat pasien
operasi 30 tahun lalu, pen yang tidak dilepas dapat menjadi faktor dimana tibia-fibula
pasie, frakturnya tidak terlalu bergeser karena fikasis internal.:
Ad vitam (hidup) : dubiat at bonam; Ad Functionam (fungsi): Dubia; Ad
sanactionam (sembuh): dubia at bonam.

13
 BAB IV

KESIMPULAN

Pasien Tn. T memiliki kondisi yang definitf daripada KLL (kecelakaan lalu lintas)
pasien. Pasien dalam kondisi stabil, dan telah diberikan penanganan berupa internal
fiksasi, pada tibia-fibula, dan perencaan untuk gips clavicula kiri. Hal ini dikarenakan
resiko umur untuk operasi.

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Baxter SD, McSheffrey GG. The Toronto notes 2010: a comprehensive medical
reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam - Part
1 and the United States Medical Licensing Exam - Step 2. Toronto: Toronto Notes
for Medical Students, Inc.; 2010.
2. Advanced trauma life support program for doctors: ATLS. Chicago: American
college of surgeons; 2010.
3. May HL, Aghababian R, Fleisher GR. Emergency medicine. Boston: Little,
Brown; 2003.
4. Sumner-Smith G, Fackelman GE. Bone in clinical orthopedics. Stuttgart: Thieme;
2002.

15