LAPORAN KASUS

ILEUS

Disusun
Oleh:

Hana Khansa Ramakurnia (4112021082)

Pembimbing:

dr. Ima Arya Wijaya, Sp. B

KEPANITERAAN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

PERIODE 9 JANUARI 2023 – 18 MARET 2023

LAPORAN KASUS

1
 I. IDENTITAS
Nama : Tn. U
Usia : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat : Palimanan Barat
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan: Kawin
Suku : Jawa
Tanggal ke RS : 11 Maret 2023

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 13 Maret
2023 pukul 12:00 WIB.
A. Keluhan Utama
Lemah anggota gerak atas bagian sinistra dan bawah 1 hari SMRS
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien, 65 Tahun, datang ke IGD RSUD Arjawinangun, dengan keluhan
utama lemah anggota gerak bagian atas dan bawah 1 hari SMRS. Sebelumnya
pasien sedang mencabut rumput di kebun lalu tiba tiba jatuh, keluhan tidak
disertai muntah maupun mual. Pasien juga sebelumnya mengeluhkan lemah pada
badan serta nafsu makan menurun 1 minggu SMRS. Keluhan juga disertai dengan
tidak bisa BAB 4 hari SMRS, tidak ada flatus. BAK normal, tidak nyeri. Pasien
juga mengeluh terasa begah pada perut pasien dan tidak nyaman serta demam 2
hari SMRS.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal mempunyai riwayat penyakit serupa. Pasien
mempunyai riwayat penyakit Diabetes Melitus, terkontrol buruk (pasien jarang
meminum obat dan kontrol ke dokter). Penyakit lain seperti Hipertensi, Ashma,
Stroke dan riwayat operasi sebelumnya disangkal.
D. Riwayat Penyakit Keluarga

2
 Keluhan serupa pada keluarga disangkal. Riwayat penyakit lain pada
keluarga disangkal.
E. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah mengobati keluhan dan pasien tidak mengkonsumsi
obat-obatan dalam jangka panjang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. GCS : E4V5M6 (15)
4. Tanda Vital
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 Pernafasan : 24 x/menit
 Suhu : 37,8 C
 Saturasi Oksigen : 97%
5. Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam, persebaran
merata, tidak mudah dicabut
6. Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-),
RCL (+/+), RCTL (+/+)
7. Telinga : Bentuk normal, sekret (-/-), hiperemis (-)
8. Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-/-)
9. Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB
10. Thorax
Paru – paru
 Inspeksi : Normochest, pergerakan dinding dada simetris
dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan kiri
 Palpasi : Pergerakan tidak ada yang tertingal saat inspirasi
maupun ekspirasi, massa (-), fremitus taktil kanan dan kiri simetris
 Perkusi : Terdengar suara sonor pada seluruh lapang paru

3
  Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (+/+),
wheezing (-/-)

Jantung

 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

 Palpasi : Iktus cordis teraba
 Perkusi : Batas jantung dalam kondisi normal
 Auskultasi : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)
11. Abdomen
 Inspeksi : Perut tampak cembung, distensi abdomen (+)
 Palpasi : Nyeri tekan (-) Organomegali (-)
 Perkusi : Timpani diseluruh kuadran abdomen
 Auskultasi : Bising usus (+) Menurun, metallic sound (-)
12. Ekstremitas
 Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium tanggal 05-03-2023

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin 11,2 (L) 11.7 – 15.5
Hematokrit 30,8 (L) 35 - 47
Eritrosit 3,84 (L) 3.8 - 5.2
MCV 80.2 80 - 100
MCH 29.2 28 - 33
MCHC 36.4 (H) 33 - 36
Trombosit 287 150 - 440

4
 Leukosit 14.69 (H) 3.0 - 11
Hitung Jenis
Basofil 0 0.0 - 1.0
Eosinofil 4.2 (H) 2-4
Segmen 73.2 28.0 – 78.0
Limfosit 16.2 (L) 25 - 40
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 192 (H) 60-100
Elektrolit
Natrium 129 (L)
Kalium 2.8 (L)
Klorida 96
Kalsium Ion 0.80

2. Pemeriksaan Foto polos Abdomen 3 Posisi

3. CT-Scan

V. DIAGNOSIS
Susp. Ileus

VI. DIAGNOSIS BANDING

- Ileus Paralitik
- Ileus Obstruktif
- Adhesi
- Volvulus

VII. RENCANA PENATALAKSANAAN

5
 Medikamentosa
- KCL drip ekstra 2 x 1 dalam 24 jam (koreksi cairan elektrolit)
- Citikolin 2 x 1
- Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr
- PCT 3 X 1
- Inj. Omeprazole 2 x 40 mg
- Dekompresi dengan NGT
- IV RL 20 tpm

VIII. RESUME
Seorang pasien, 65 tahun datang dengan keluhan lemah anggota gerak bawah dan atas
sinistra, keluhan diawali dengan lemah serta nafsu makan menurun. Keluhan di sertai
dengan tidak bisa BAB 4 hari SMRS, Flatus (-), Muntah (-), pasien mengeluhkan rasa
begah dan tidak nyaman pada perut serta demam.

IX. PROGNOSIS
 Ad Vitam : Dubia
 Ad Functionam : Dubia
 Ad Sanactionam : Dubia