BAB III

TINJUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a) Biodata Pasien
Nama : Ny. Martini
Umur : 59 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat : Asten panembong RT 02/Rw 19
DX Medis : Myalgia
No. Reg : 1720
Tanggal Dikaji : 2021-08-31
b) Biodata Penanggung Jawab
Nama : Tn. Indra
Umur : 20 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : SMK
Hubungan Dengan Pasien : Ibu Kandung
2. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Penyakit Sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 31 Agustus 2021 Pasien mengeluh
sakit Kaki dibagian sebelah kanan sudah 4 hari
b) Riwayat Kesehatan masa Lalu
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 31 Agustus 2021 Pasien mengatakan
sudah mempunyai riwayat penyakit myalgia sebelumnya
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 31 Agustus 2021 Pasien mengatakan
diantara keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit myalgia

3. Struktur Keluarga
4. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos Mentis
2) Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah : 140/90 MmHg
 Respirasi : 24 x/m
 Nadi : 80 x/m
 Suhu : 36.2°C
 Tinggi Badan : 150 Cm
 Berat Badan : 62 Kg

b) Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala simetris, Warna putih yang di sebabkan oleh uban, tekstur rambut lurus
dan panjang, kulit kepala terlihat bersih, tidak terdapat kotoran, tidak terlihat benjolan,
tidak terdapat nyeri tekan.
c) Pemeriksaan Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva non animis, pupil terlihat mengecil ketika diberikan
rangsangan cahaya, gerakan bola mata baik pasien dapat melihat ke kiri kanan, bawah,
dan atas.
d) Pemeriksaan Telinga
Bentuk kedua daun telinga simetris, lubang telinga terlihat bersih tidak terdapat
kotoran/serumen. Saat di palpasi tidak terdapat nyeri tekan.
e) Pemeriksaan Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat kotoran, Penciuman pasien baik , pasien
dapat membedakan aroma parfum, aroma makanan, dan kayu putih. Saat
dilakukan palpasi tidak terdapat nyeri tekan.
f) Pemeriksaan Mulut
Bentuk mulut simetris, bibir terlihat kering, warna bibir merah tua. Pergerakan
lidah baik pasien dapat menggerakkan lidahnya ke kiri, kanan, atas, bawah, dan
dapat mendorong dinding pipi dengan kuat, pengecapan pasien baik pasien
dapat membedakan rasa asam, manis dan asin, tidak terdapat nyeri tekan.
g) Pemeriksaan Leher
Tidak ada pembesaran tiroid
h) Pemeriksaan Dada
Bentuk dada simetris, saat di palpasi tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan,
saat didengarkan pernafasan 24x/menit.
i) Pemeriksaan Perut
Bentuk perut simetris, saat di palpasi tidak terdapat nyeri tekan.
j) Pemeriksaan Punggung
Bentuk punggung simetris, keadaan punggung tampak bersih, saat di palpasi
tidak terdapat nyeri tekan.
k) Pemeriksaan Ekstremitas
Bentuk kedua tangan dan kaki normal, jari tangan dan kaki pasien kiri dan
kanan lengkap, pergerakan kedua tangan pasien baik pasien dapat
menggerakkan tangannya kedepan, belakang, kiri maupun kanan serta
memutarkan kedua tangan dan kaki pasien, saat dilakukan palpasi tidak
terdapat benjolan maupun nyeri tekan pada tangan dan kaki.
5. Data Sosial
a. Pendidikan : pasien mengatakan pendidikan terakhir pasien adalah SD
b. Hubungan Sosial : Pasien dapat melakukan hubungan sosial dengan baik di
lingkungan masyarakat
c. Gaya Hidup : Gaya hidup pasien sederhana, terlihat dari segi penampilannya
d. Pola Interaksi : Pasien dapat berinteraksi dengan baik
6 . Data Psikologi
a) Status emosi
Pada saat dikaji status emosi pasien baik dan pasien terlihat tenang.
b) Gaya komunikasi
Pasien cukup terbuka dalam menceritakan setiap masalahnya, dengan
menggunakan bahasa verbal dan non verbal.
1) Body Image
Pasien mengatakan menerima keadaan dirinya dan tidak merasa malu
dengan penyakit yang dideritanya.
2) Ideal Diri
Pasien berharap penyakitnya segera sembuh dan bisa menjalani aktivitas
seperti biasa.
3) Harga Diri
Pasien tidak merasa harga dirinya berkurang akibat penyakit yang
dideritanya.

7 . Data Spiritual
Pasien adalah penganut agama Islam, yang selalu taat menjalankan ibadah dan
selalu berdoa untuk kesembuhannya.

8 . Pengobatan
R/-CETIRIZINE TAB 1x1
-CAVIPLEX TAB 1x1
-IBUPROPEN TAB 3x1
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN
EVALUASI
Analisa Data
Tabel 3.1 Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
1 DS :Pasien mengatakan sudah 4 Kurangnya aktivitas fisik Sakit kaki di
hari kakinya merasa sakit di bagian kanan
bagian sebelah kanan
DO :Pasien nampak kesakitan Cedera otot
saat kakinya di gerakan
Skala nyeri 7
Infeksi Bakteri

Fibromialgia(rematik otot)

Sakit kaki di bagian

Kanan
2 DS : Pasien mengeluh merasa Kelelahan dan kurang istirahat Gangguan citra
pusing dan agak sedikit demam tubuh
DO : Pasien nampak menggigil
dan terlihat pucat Dehidrasi
Skala nyeri 6

Infeksi Bakteri

HeatStroke

Gangguan citra tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tabel 3.2 Diagnosa keperawatan
N. NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 1. Sakit kaki di bagian kanan berhubungan dengan peradangan sendi
2 2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan proses terapi penyakit
B. ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. Martini

Umur : 59 Tahun
No. Reg : 1720
Tabel 3.3 Asuhan Keperawatan

NO B. DIAGNOSA C. INTERVENSI D. E. EVALUASI

KEPERAWATA IMPLEMENTA Pagi paraf
N SI
1. Sakit kaki bagian Tujuan: - sakit S : pasien
kanan kaki di mengatakan
berhubungan bagian kanan sakit kaki
dengan berkurang bagian
peradangan sendi kanan
- Criteria hasil berkurang
TD : (NOC) : setelah
138/95mmHg dilakukan
R : 23x/menit tindakan O:
N : 91x/menit keperawatan TD : 156/90
S : 36°C selama 1x24 jam mmHg
sakitnya R: 22x/menit
berkurang N:
91x/menit
- Rencana S: 36oc
Tindakan(NIC) : Selama
 Anjurkan dilakukan
minum  tindakan
vitamin C keperawatan
dan B selama 1x24
kompleks jam sakitnya
hilang.
 Anjurkan
makan  A A: Masalah
buah dan teratasi
sayur sebagian
 Kolaboras
i dengan P P: intervensi
Dokter dilanjutkan

2. Sakit kaki di Tujuan : sakit S: pasien
bagian kanan kaki bagian mengatakan
berhubungan kanan sudah sakit kaki
dengan hilang bagian
peradangan sendi kanan sudha
 hilang
Criteria hasil
TD: (NOC) : setelah
127/85mmHg dilakukan O:
R: 21x/menit tindakan TD: 148/80
N: 88x/menit keperawatan mmHg
S: 36OC selama 1x24 jam R:20x/menit
sakitnya hilang N:
81x/menit
- Rencana S: 36oC
Tindakan(NIC) : Selama
 Anjurkan dilakukan
Minum  tindakan
Vitamin keperawatan
C dan B selama 1x24
kompleks jam sakitnya
hilang
 Anjurkan
makan A : Masalah
Buah dan  teratasi
sayur sebagian
 Kolaboras
i dengan P : intervensi
Dokter  dihentikan
2 Gangguan citra -TTujuan : gangguan S S: pasien
tubuh citra tubuh tidak mengatakan
berhubungan terjadi tidak ada
dengan proses keluhan saat
terapi penyakit- Criteria hasil aktivitas
(NOC) : setelah
TD: dilakukan O O:
145/85mmHg tindakan TD: 140/85
R: 24x/menit keperawatan mmHg
N: 88x/menit selama 1x24 jam R: 22x/menit
S: 36OC Gangguan tubuh N:91x/menit
tidak terjadi S:36oC
- Rencana Selama
Tindakan(NIC) : dilakukan
 Anjurkan tindakan
Minum keperawatan
vitamin C  selama 1x24
dan B gangguan
kompleks tubuh tidak
terjadi
 Anjurkan
makan A: Masalah
buah dan teratasi
sayur
 Anjurkan P: intervensi
olahraga dihentikan
 minimal
15 menit 
 Kolaboras
i dengan
Dokter
 Anjurkan 
banyak
minum
air putih
 Anjurkan
meminum 
obat
Cetirizine
1x1,

Caviplex
1x1,
Ibupropen
3x1
