2
3. Intervensi
4. Implementasi
3
pengkajian
nyeri secara P : bertambah saat
komprehensif bergerak dan berkurang
saat diam
Q : tertusuk-tusuk
R : perut
S:4
T: hilang timbul
O:-
3. Mengajarkan S:
teknik non- O:
farmakologi Pasien bisa melakukan
(Relaksasi teknik relaksasi nafas
nafas dalam) dalam
4. Melakukan S:
kolaborasi O:
pemberian obat Klien diberikan ketorolac
IV
4
petugas kurir ke ruang AYUB 1 dengan menggunkan kursi roda. Pasien
diantar oleh kurir karena level transfer pasien yaitu derajat 0 (pasien yang
dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa dan
hemodinamik stabil) Klien dan keluarga tiba di ruang AYUB 1 pukul
15.00 WIB dan diterima oleh perawat penanggung jawab. Kondisi klien
saat tiba di ruangan, klien tampak baik dengan kesadaran composmentis
dengan skore GCS 15 (E4-M6-V5).
Sistem penerimaan pasien oleh petugas TPPRI kepada perawat
penanggung jawab disertai dengan menyertakan lembar formulir transfer
pindah antar ruang dimana dalam formulir tersebut terdapat poin-poin
seperti ruang rawat asal, disini pasien berasal dari TPPRI, ruang rawat
tujuan yaitu ruang AYUB 1 kelas 3
Berikut ini hasil pendokomentasian komunikasi SBAR oleh
perawat pada saat transfer pasien:
S :
- Nama Ny. R, umur 31 tahun, DPJP yaitu dr. Prima Sp.OG.
diagnosa medis Abortus Inkomplety, masuk pada tanggal 3 Mei
2018 jam 14.00 WIB. Kondisi pasien pusing, lemers mata
berkunang kunang , TD : 140/90 mmHg, N: 98 x/menit, RR: 22
x/menit, S: 36,50
B:
- Pasien merasakan pusing, lemes, pasien terpasang infuse RL 20
tpm.
A :
- Diagnosa medis Abortus
- Diagnosa keperwatan resiko pendarahan
R :
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor KU
- Monitor pendarahan
- Kolaborasi pemberian obat
5
2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien
PPJP melakukan orientasi kepada Ny. R dan keluarga mengenai
ruang perawatan di ruang AYUB 1. Perawat menunjukan pada keluarga
tata letak ruang rawat, letak kamar mandi, menjelaskan tentang
pentingnya untuk melakukan cuci tangan serta lokasi sarana cuci tangan
yang tersedia, menunjukan ruangan perawat jika memiliki keperluan
untuk menemui perawat serta bagaimana cara untuk menghubungi jika
kondisi klien atau keluarga tidak memungkinkan ke nurse station,
menjelaskan mengenai keterangan gelang identitas, jam besuk, pelayanan
gizi, serta kapan waktu untuk berkonsultasi dengan dokter.
Keluarga juga telah dijelaskan mengenai penggunaan bed yang
dapat diatur sesuai dengan kebutuhan,pentingnya pemasangan pengaman
tempat tidur agar mengurangi terjadinya risiko jatuh, kemudian keluarga
diminta untuk menandatangi lembar bukti bahwa klien sudah
mendapatkan orientasi dari perawat.
PPJP juga telah menjelaskan mengenai hak dan kewajiban pasien
dan keluarga, tata tertib RS Roemani, cara cuci tangan yang benar
dengan menggunakan handwash dan handscrub kemudian di jelaskan ten
tang hak dan kewajiban pasien.
6
1 : Mandiri
Perawatan 0 : Tergantung orang lain
diri 1 1 1 : Mandiri
(grooming)
0 : Tidak mampu
Berpakaian
2 2 1 : Dibantu
(dressing)
2 : Mandiri
0 : Inkontinensia (tidak teratur/perlu
enema)
BAB
2 2 1 : Kadang inkontinensia (maks 24
(bladder)
jam)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Inkontinensia (tidak teratur/perlu
enema)
BAK
2 2 1 : Kadang inkontinensia (maks 24
(bowel)
jam)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Tidak mampu
1 : butuh bantuan alat dan 2 orang
Taranfer 2 2
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
Mobilitas 2 2
2 : berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
0 : Tergantuan bantuan orang lain
Penggunaan 1 : Membutuhakan batuan tapi
1 1
toilet beberapa hal dilakukan sendiri
2 : mandiri
0 : Tidak mampu
Naik turun
1 1 1 : Membutuhakan batuan
tangga
2 : mandiri
Total score 16 16 Ketergantungan ringan
7
Interpretasi hasil Barthel Index :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
8
pemberian obat (oral/iv), perawat selalu mengidentifikasi identitas
pasien dengan mencocokan nama, tanggal lahir dan no. Rekam
medis pasien dengan tindakan yang diperoleh.
b. Komunikasi efektif
Komunikasi efektif selalu digunakan oleh perawat ketika
berkomunikasi pada pasien atau keluarga, pada rekan sejawat
ataupun pada tenaga kesehatan lainnya. Komunikasi efektif
digunakan untuk mengurangi resiko kesalahpahaman yang mungkin
dapat terjadi sewaktu-waktu. Berikut adalah salah satu contoh
komunikasi efektif yang perawat lakukan pada saat operan jaga:
S :
- Nama Ny R, umur 31 tahun, DPJP yaitu dr. Prima, Sp OG.
diagnosa medis Abortus, masuk pada tanggal 3 Mei 2018 jam
15.00 WIB. Kondisi pasien pusing, lemas dan mata
berkunang kunang, TD : 140/90 mmHg, N: 98x/menit, RR:
22 x/menit, S: 36,50C
B :
- Pasien menyatakan pusing terpasang infus RL + oxtosin,
rencana progaram operasi tanggal 3 Mei 2018 pukul 21.00
WIB
A :
- Untuk saat ini masalah masalah keperawatan yang muncul
yaitu resiko pendarahan belum teratasi
R :
- Lanjutkan Intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor KU
3. Kolaborasi pemberian obat
9
menggunakan prinsip 7 benar yaitu benar pasien, benar obat, benar
cara pemberian, benar dosis, benar waktu, benar dokumentasi dan
benar informasi yang diberikan. Selama dirawat di rumah sakit, Ny.
S mendapatkan obat-obatan yang diantaranya adalah ceftriaxon 2
gr /IV, infus RL, Injeksi Ketorolak. Untuk obat PO doksisiklin
100/12 jam, Metyl Enometin PO 1/ 12 jam, Lygozy PO 1/24 jam
Pada Ny. R tmendapatkan obat yang tergolong dalam sound A li
ke, Look A Like dan High alertopofol 1 X 100 mmg .
d. Safety surgery
Ny R melakukan operasi puul 21.00, sebelum melakukan
operasi, pemberian informasi, persetujuan tindakan operasi baik itu
obsgin maupun bedah, yang berisis berupatindakan, tata cara
tindakan, indikasi, resiko, komplikasi, sestlah dilakakukan informasi
dan persetujuan bedah dan anestsi, dokter obsgin memberi tanda (-)
di gambar verivikasi sesuai area tubuh yang mau di operasi.
Kemudian dilalkuakn SIGN IN Dilakukan sebelum induksi
anestesi. Minimal ada perawat dan dokter anestesi
1. Apakah identitas pasien sudah benar, prosedur tindakan,
lokasi operasi, dan ada persetujuan tindakan/ informed consent
yang akan dilakukan?
Ya
2. Apakah area yang akan dioperasi sudah diberi tanda?
Ya
Tidak dapat diterapkan
3. Apakah mesin anestesi dan obat-obatan sudah lengkap?
Ya
Apakah pasien memiliki :
4. Riwayat alergi?
Tidak
Ya
10
5. Kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi?
Tidak
Ya, dan alat/ bantuan sudah tersedia
6. Resiko perdarahan >500ml (7ml/kg bagi anak-anak)
Tidak
Ya, dan infus 2 jalur/ akses sentral dan rencana terapi
cairan
11
9. Apakah peralatan sudah steril (termasuk hasil indikator steril)?
……………………………………………………………...……..
10. Adakah peralatan yang perlu perhatian khusus atau dalam
masalah?
……………………………………………………………...…….....
11. Apakah hasil Rongten, MRI (imaging) sudah ditampilkan dan
sesuai?
Ya
Tidak dapat terapkan
12
nosokomial dan kecelakaan kerja dapat dicegah.
Prinsip pengelolaan pencegahan infeksi seperti cuci tangan dan
pemakaian APD (Alat Pelindung Diri) di ruangan sudah cukup baik,
hal ini terlihat pada setiap kali perawat melakukan tindakan
keperawatan yang kontak langsung dengan cairan pasien selalu
menggunakan handscoon, serta melakukan cuci tangan dengan
prinsip 5 moment dan 6 langkah cuci tangan dengan menggunakan
handscrub maupun menggunakan handwash dengan air yang
mengalir.
Selain itu, klien dan keluarga juga diberikan edukasi terkait
pengendalian penyebaran infeksi yaitu melalui pendkes 6 langkah
cuci tangan yang diberikan saat pertama kali orientasi di ruangan.
13
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI
1 Riwayat jatuh: Tidak 0
Apakah pasien pernah jatuh? 0
Ya 25
14
> 45 : Risiko tinggi (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh tinggi)
Berdasarkan hasil pengkajian resiko jatuh pada Ny. R didapatkan hasil skore 45
(resiko sedang), tetapi apabila diperlukan intervensi pencegahan resiko jatuh pada
Ny. R yaitu:
- Sarankan untuk minta bantuan
- Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien
- Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
- Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah
- Bantu pasien saat transfer/ ambulasi Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
- Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien/ penunggu pasien
- Berikan penjelasan kepada pasien dan atau keluarga tentang resiko jatuh pada
pasien.
15
Mengantar pasien
5 menit
operasi
Menulis laporan
10 menit
kondisi klien
Melakukan operan
5 menit
jaga
Total 60 menit
Melakukan operan
15 menit
jaga
Memposisikan klien
5 menit
semifowler
Mengkaji pasien
10 menit
keadaan umum
4 Mei Melakukan
5 menit
2018 pemeriksaan TTV
Menanyakan
5 menit
keluhan
Menulis laporan
10 menit
kondisi klien
Melakukan operan
5 menit
jaga
Total 55 menit
Rekap waktu tindakan keperawatan yang dilakukan :
Waktu tindakan keperawatan yang
Hari perawatan Jadwal sift
dilaksanakan
1 Sore 60 menit
2 Sore 55 menit
16
waktu rata-rata 50 menit waktu yang dibutuhkan klien untuk
mendapatkan perawatan.
6. Kebutuhan SDM
Jumlah Klasifikasi pasien
Pasie Minimal
1 Sore Sore
0,14 0,16
17
Handscoon 6 1510 9060
Abocath 1 15444 15444
Dispo 5 cc 2 3000 6000
Dispo 3 cc 6 2900 17400
Asam folat 2 12500 25000
Cebactam 2 39500 79000
Ketorolac 6 9400 56400
Melocicam 6 1600 9.600
7. Ruang a. Temapat 3 175000 525000
Perawatan : Tidur
Kelas 3 b. Ac
c. Meja
d. Kasur
e. Sprei
f. Bantal
g. Sarung
Bantal
h. Selimut
i. Tiang Infus
j. Hanscrub
k. Tempat
Sampah
l. Lemari
m. Penerangan
+lampu
n. Air
o. Kamar
Mandi/WC
p. Gayung
q. Pispot
8. Visit Dokter dr. Prima 2 45000 90000
Spesialis Sp.OG
9. Tindakan Asuhan 9 10000 90000
18
medis dan keperawatan/h
Keperawatan ari
Injeksi/hari 6 10000 60000
Memandikan 0
pasien/hari
Rp
Total Biaya
3405117
9. Discharge Planning
a. Pengkajian
Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian
data tentang klien. Ketika melakukan pengkajian kepada klien,
keluarga juga ikut dilibatkan sebab keluarga merupakan bagian dari
unit perawatan agar transisi dari ruang Ayub 1 ke rumah dapat
efektif. Beberapa elemen dari pengkajian discharge
planning diantaranya adalah:
1) Data Kesehatan
19
Diagnosa pasien Abortus, pasien mengeluh flek 2 hari yang lalu,
mual lemas, masalah keperawatan yang muncul adalah resiko
pendarahan.
2) Pemberi Perawatan
Pemberi perawatan selanjutnya adalah oleh keluarga di rumah.
3) Keuangan dan Pelayanan yang dapat mendukung
Sumber dana yang digunakan klien dan keluarga selama
menjalani perawatan di rumah sakit adalah umum.
b. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang masih menjadi masalah pada
klien saat ini adalah nyeri akut
c. Perencanaaan: Hasil yang diharapkan
Perawat berfokus pada kebutuhan rencana pengajaran yang
baik untuk persiapan pulang klien, yang disingkat dengan
METHOD, yaitu:
1) Medication (obat)
Sebelum pasien pulang dijelaskan obat apa saja yang akan
dibawa pulang dan dosis obatnya. Obat pulang pada Tn. I yaitu:
- Asam Mefenamat PO 3x1
- Cefotaxim PO 2x1
2) Environment (Lingkungan)
Perawat memastikan bahwa lingkungan tempat tinggal
pasien aman dan terdapat tempat pelayanan kesehatan, agar ketika
klien memubutuhkan pelayanan kesehatan segera pasien bisa ke
tempat pelayanan terdekat seperti puskesmas.
3) Treatrment (pengobatan)
Perawat menjelaskan gambaran tindakan
medis/keperawatan yang akan diperoleh klien ketika sudah
pulang nantinya, pasien harus kontrol dengan dokter penanggung
jawab klien saat dirumah sakit.
20
4) Health Teaching (Pengajaran Kesehatan)
Sebelum pulang perawat menjelaskan dosis obat,
memotivasi untuk melakukan relaksasi nafas dalam kalo nyeri
muncul.
5) Outpatient referral
Klien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit atau
agen komunitas lain yang dapat meningkatan perawatan yang
kontinu.
6) Diet
Untuk mempertahankan ataupun meningkatkan asupan
nutrisi klien tidak ada diet khusus.
d. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan
referral. Seluruh pengajaran yang diberikan telah didokumentasikan
pada catatan perawat dan ringkasan pulang (Discharge summary).
e. Evaluasi
Evaluasi terhadap discharge planning penting dalam membuat
kerja proses discharge planning. Perencanaan dan penyerahan harus
diteliti dengan cermat untuk menjamin kualitas dan pelayanan yang
sesuai. Evaluasi selanjutnya akan dinilai oleh DPJP apakah klien
sudah bisa pulang atau belum.
21
No. Pernyataan Ya Tidak
1. Perawat memperkenalkan diri kepada saya √
2. Perawat melakukan komunikasi sebelum √
melakukan tindakan kepada saya dan saya
paham
3. perawat menjelaskan hak dan kewajiban saya √
sebagai pasien
4. perawat mengorientasikan fasilitas ruang √
perawatan
5. Saya merasa puas selama dirawat diruang ini √
6. Perawat selalu tersenyum, sopan dan ramah √
dalam melayani saya di ruangan
7. Perawat melayani saya dengan sabar √
8. Perawat terampil dalam melaksanakan tindakan √
9. Perawat berpenampilan bersih dan rapi √
10. Perawat membantu memenuhi kebutuhan saya, √
apabila saya membutuhkan (mandi, makan,
minum obat, BAB dan BAK)
11. Perawat merespon dengan cepat saat saya √
membutuhkan bantuan
12. Perawat tanggap terhadap keluhan saya √
13. Perawat mendampingi saya saat dokter √
melakukan pemeriksaan
14. Perawat memanggil nama saya dengan benar dan √
mengecek gelang pasien
15. Selama dirawat, perawat mengawasi atau √
memantau keadaan saya secara teratur
16. Perawat meminta persetujuan kepada saya atau √
keluarga sebelum melakukan tindakan
22
Keterangan : pasien merasa puas dengan pelayanan perawatan
selama di rawat inap yang telah di berikan perawat di ruang Ayyub 2.
11. Komunikasi Interpersonal
Komunikasi interpersonal dilakukan oleh pasien dengan tenaga
medis seperti dokter spesialis, perawat. Komunikasi klien Tn. I dengan
dokter spesialis dilakukan pada saat visit dokter, saat itu dokter
menjelaskan kondisi klien dan proses terapi yang dijalani, keluarga klien
juga bertanya beberapa hal tentang kondisi klien. Komunikasi klien dan
perawat dilakukan setiap hari, saat operan ataupun saat klien
membutuhkan bantuan perawat untuk memenuhi kebutuhannya.
23
sehingga pengobatan yang diberikan sesuai dengan kondisi klien.
3) Perawatan yang diberikan pada klien sudah sesuai dengan SOP yang
ada.
4) Pemberian obat-obatan baik injeksi maupun oral sudah sesuai
dengan prinsip pemberian obat dengan prinsip 6 benar.
c. Solusi
Komunikasi efektif antar tenaga medis dan keluarga yaitu untuk
pendampingan klien sehingga mengurangi resiko lebih lanjut pada
klien. Memberikan edukasi tentang penyakit yang di alami,
mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam jika nyeri timbul.
LAMPIRAN
1. Hak Pasien
24
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
e. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang di dapatkan
g. Memilih dokter dan kelas perawatansesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada Dokter
atau Dokter gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di
dalam maupun di luar rumah Sakit.
i. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit dan data-data
medisnya.
j. Mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis; alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
m. Menjalankan ibadah sesuai agama atau sesuai kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit
o. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit
terhadap dirinya.
p. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya.
q. Menggugat dan / atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit di
duga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata ataupun pidana, dan
r. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar
25
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
2. Kewajiban
Selain mendapatkan haknya di rumah sakit, pasien memiliki kewajiban
antara lain:
1. Memenuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit
2. Menggunakanfasilitasrumahsakitdengan penuh tanggungjawab.
3. Menghormatihak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan
dan petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuaikemampuan
dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di
rumah sakit dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan
setelahmendapatkanpenjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/atau
tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam
rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
TATA TERTIB
Berikut tata tertib pasien, penunggu dan pengunjung rawat inap Rumah Sakit
Roemani Muhammadiyah Semarang:
a. Pasien, penungggu, pengunjung tidak dibenarkan menggunakan dan/atau
membawa barang berharga (perhiasan), perlengkapan tidur, ember dan barang
lainnya yang tidak masuk dalam almari pasien
b. Jam berkunjung pasien :
26
1) Pagi pukul: 10.00 - 12.00 WIB
2) Sore pukul: 17.00 – 19.00 WIB
c. Pengunjung diminta menunggu di Fasilitas Umum (Fasum) sampai dengan
jam berkunjung di buka.
d. Pasien yang ditunggu hanya pasien yang kritis/gawat atau sehabis operasi.
e. Tidak diperkenankan memberi makanan dari luar kepada pasien tanpa seijin
perawat rumah sakit
f. Penunggu pasien diharuskan menggunakan kartu tunggu pasien.
g. Pasien/penunggu dilarang membawa barang milik rumah sakit.
h. Usia dibawah 14 tahun tidak diperkenankan masuk ke ruang perawatan.
i. Penunggu dan pengunjung dilarang membawa pasien pulang tanpa seizin dari
pihak rumah sakit.
j. Pengunjung masuk ruang perawatan secara bergantian maksimal 2 orang,
k. Pengunjung tidak diperbolehkan duduk atau tiduran di tempat tidur pasien.
l. Penunggu dan pengunjung agar selalu menjaga ketenangan, kebersihan,
ketertiban dan keamanan di ruang perawatan pasien.
m. Pada saat dilakukan pemeriksaan, tindakan dokter atau kebersihan ruangan
diharapkan penunggu berada di luar ruangan perawatan pasien.
n. Pasien, penunggu dan pengunjung dilarang merokok di lingkungan rumah
sakit.
27