LAPORAN RESUME KEPERAWATAN PALIATIF

PADA Tn. M DENGAN CHF DI RSUD NYI AGENG SERANG

Dosen Pembimbing : Istiqomah Nur,S.Kep.,Ns.,M.S

Disusun Oleh :

Aziz Nurfauzi Rahman

2010201164

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YGYAKARTA
2022/2023
 A. DATA PASIEN
No RM : 087305
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 70 tahun
Tanggal Lahir : 13-03-1952
Tanggal Masuk : 02-01-2023
Tanggal Pengkajian : 03-01-2023
Dx Medis : CHF

B. DATA FOKUS
Keluhan saat masuk RS :
Tn. M datang ke rumah sakit pada hari Senin tanggal 02 januari 2023, dengan keluhan
sesak nafas, sudah pernah dilakukan perawatan di PKM Girimulyo namun keluhan
tidak membaik.

Keluhan saat Pengkajian :

Pada saat dilakukan pengkajian pada hari selasa tanggal 03 januari 2023 jam 11.00
WIB. Pasien mengatakan sesak nafas serta mengeluh nyeri dibagian kaki sebelah
kanan, terpasang nasal kanul 5 lpm, terpasang kateter. TD : 139 mmHg, N : 61x/mnt,
RR : 20x/mnt, SPO2: 96 %
Pengkajian nyeri:
P : pasien mengatakan penyebab nyeri karena asam urat
Q : seperti ditusuk tusuk
R : pasien mengatakan nyeri dibagian kaki sebelah kanan
S : skala 7
T : secara terus menerus

Riwayat Penyakit dahulu:

Pasien mengatakan memiliki Riwayat penyakit HT dan DM

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium ( 03-01-2023 )
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
Lemak dan Jantung
Kolestrol Total 180 <200 Normal
HDL Kolestrol 33 >60 Tinggi
LDL Kolestrol 125 <160 Normal
Trigliserida 107 <190 Normal
Ginjal
Asam Urat 7.33 3.5-7.2 Tinggi
Troponin I 0.26 <0.04 Tinggi

D. TERAPI YANG DIBERIKAN

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis
3-01-2023 - Injeksi furosemik IV 1a/12 jam
- Injeksi Ceftriaxon IV 1gr/12 jam
- Injeksi Lansoprazole IV 1a/24 jam
 E. ANALISA DATA
Tanggal/Jam Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
03/01/2023 Ds : Nyeri akut Agen Nyeri Akut
(11.00 WIB) - Pasien Pencedera berhubungan
mengatakan nyeri Fisik dengan Agen
pada kaki bagian Pencedera Fisik
kanan disebabkan
oleh Asam Urat
P :pasien
mengatakan
penyebab nyeri
karena asam urat
Q: seperti ditusuk
tusuk
R: pasien
mengatakan nyeri
dibagian kaki
sebelah kanan
S: skala 7
T: secara terus
menerus

Do :

- TD:139mmHg
- N : 61x/mnt,
- RR : 20x/mnt,
- SPO2: 96 %
- HDL Kolestrol:
33
- Asam Urat : 7.33
- Troponin I : 0.26
03/01/2023 Ds : Pola nafas Hambatan Pola nafas tidak
(11.00 WIB) - Pasien tidak Efektif upaya nafas Efektif
mengatakan sesak berhubungan
Do : dengan
- Terpasang nasal Hambatan upaya
kanul 5 lpm nafas
- TD:139mmHg
- N : 61x/mnt,
- RR : 20x/mnt,
- SPO2: 96 %

F. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik
2. Pola nafas tidak Efektif berhubungan dengan Hambatan upaya nafas
 G. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi

03/01/2023 Nyeri Akut Tingkat Managemen Nyeri Observasi
(11.00 WIB) berhubungan Nyeri(L.08066) (I.08238) 1. Agar
dengan Setelah dilakukan mengetahui
Agen tindakan perawatan Observasi lokasi,
Pencedera 1x6 jam didapatkan 1. Identifikasi karakteristik,
Fisik kriteria hasil : lokasi, durasi,
1. Kemampuan karakteristik, frekuensi,
menuntaskan durasi, kualitas,
aktivitas dari frekuensi, intensitas pada
skala 1 kualitas, nyeri
meningkat intensitas, nyeri 2. Agar
ke skala 3 2. Identifikasi mengetahui
sedang skala nyeri skala nyeri yang
2. Keluhan 3. Indentifikasi dirasakan
nyeri dari faktor yang 3. Agar dapat
skala 1 memperberat mengetahui
meningkat nyeri dan faktor yang
ke skala 5 memperingan memperberat
menurun nyeri dan
3. Gelisah dari 4. Identifikasi memperingan
skala 1 pengetahuan dan nyeri
menigkat ke keyakinan 4. Agar dapat
skala 5 tentang nyeri mengetahui
menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan
4. Pola nafas pengaruh nyeri keyakinan
dari skala 1 pada kualitas pasien tentang
memburuk hidup nyeri
ke skala 4 6. Monitor efek 5. Untuk
cukup samping mengetahui
membaik penggunaan apakah ada
5. Tekanan analgetic pengaruh nyeri
darah dari Terapeutik pada kualitas
skala 1 1. Berikan Teknik hidup
memburuk nonfarmakologis 6. Agar
ke skala 3 untuk mengetahui
sedang mengurangi apakah ada efek
nyeri samping
2. Control penggunaan
lingkungan yang analgetic
memperberat Terapautik
rasa nyeri 1. Agar pasien
3. Fasilitasi dapat
istirahat dan mengurangi rasa
tidur nyeri
Edukasi 2. Agar dapat
1. Jelaskan mengontrol
penyebab, lingkungan yang
 periode, nyeri dapat
dan pemicu memperberat
nyeri nyeri
2. Jelaskan strategi 3. Agar pasien
meredakan nyeri dapat
3. Ajarkan teknik beristirahat dan
nonfarmakologis tidur dengan
untuk nyaman
mengurangi Edukasi
nyeri 1. Agar pasien
Kolaborasi dapat
1. Kolaborasi mengetahui
pemberian penyebab dari
analgetik pemicu nyeri
2. Agar pasien
dapat
mengurangi
nyeri secara
mandiri
3. Agar pasien
dapat
mengurangi
secara
nonfarmakologis
Kolaborasi
1. Untuk
mengurangi rasa
nyeri
03/01/2023 Pola nafas Pola nafas Manajemen jalan Observasi
(11.00 WIB) tidak Efektif (L.01004) napas (I.01011) 1. Untuk
berhubungan Setelah dilakukan memonitor pola
dengan tindakan Observasi nafas pasien
Hambatan keperawatan 1x6 1. Monitor pola 2. Untuk
upaya nafas jam didapatkan napas memonitor
kriteria hasil : 2. Monitor bunyi bunyi nafas
1. Ventilasi napas Terapeutik
semenit dari Terapeutik 1. Untuk memberi
skala 1 1. Posisikan semi- kenyamanan
menurun fowler saat bernafas
menjad.l.i 2. Berikan minum 2. Untuk memberi
skala 5 hangat kenyamanan
meningkat 3. Berikan oksigen 3. Untuk memberi
2. Tekanan suplay oksigen
ekspirasi tambahan
dari skala 1
menurun
menjadi
skala 5
meningkat
 3. Tekanan
inspirasi dari
skala 1
menurun
menjadi
skala 5
membaik
4. Dispnea dari
skala 1
meningkat
menjadi
skala 5
menurun
5. Frekuensi
napas dari
skala 1
memburuk
menjadi
skala 5
membaik

H. EVALUASI
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Ttd
03-01-2023 1. Mengidentifikasi 03-01-2023
(11.00 WIB) skala nyeri (11:30 WIB)
2. Mengidentifikasi
lokasi, intensitas, S : pasien mengatakan nyeri
nyeri pada kaki kanan
3. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis O : k/u Sedang
4. Mengkolaborasikan - TD:139mmHg
pemberian analgetic - N : 61x/mnt,
- RR : 20x/mnt,
- SPO2: 96 %
- HDL Kolestrol: 33
- Asam Urat : 7.33
- Troponin I : 0.26

A : Nyeri Akut

P : lanjutkan intervensi

03-01-2023 1. Memonitor pola napas 03-01-2023

(11.00 WIB) 2. Memposisikan semi- (11:30 WIB)
fowler
3. Memberikan terapi S : Pasien Mengatakan Sesak
oksigen
O : k/u sedang
 - Terpasang nasal kanul
5 lpm
- TD:139mmHg
- N : 61x/mnt,
- RR : 20x/mnt,
- SPO2: 96 %

A : Pola nafas tidak efektif

P : Lanjutkan intervensi