LAPORAN PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN

DASAR RESUME IGD

Kelompok 3 : Fitri Andini Siregar (211102057)

Stase : Keperawatan Dasar

Dosen Pembimbing: Nur Asiah, S.Kep, Ns., M.Biomed

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU

1. Biodata Pasien
Nama : T. AS
Tempat/ Tanggal Lahir : 20/06/1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 52 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Karya Perbatasan
Tanggal Registrasi : 26 November 2021 (07.20 WIB)
Tanggal pengkajian : 26 November 2021
Diagnosa : Bronkitis kronis

2. Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri seperti terkena benda
tumpul pada area dada dengan skala nyeri 4 disertai batuk sejak 3
tahun lalu dan semakin berat pada 4 minggu terakhir
P : Ny. D mengatakan nyeri pada dada
Q : Ny. D mengatakan nyeri dirasakan seperti terkena benda tumpul
dengan skala nyeri 4
R : Ny. D mengatakan nyeri dirasakan pada bagian dada kiri dan
tidak menyebar
S : Ny. D mengatakan sulit beraktivitas jika nyeri datang
T : Ny. D mengatakan nyeri terasa meningkat sejak 6 hari
belakangan ini

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Compos Mentis
b. Tanda-Tanda Vital :
Suhu : 37,4 oC
Tekanan darah : 121/86 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 20 x/ menit
SaO2 : 99 %
c. Nyeri
Skala :4
Karakteristik : Nyeri tumpul
Lokasi : dada
Durasi : 1-5 menit
d. Leher
Inspeksi
 Bentuk dada :simetris, tidak ada kelainan bentuk seperti
pigeon chest, barrel chest, funnel chest.
 Irama pernafasan : teratur dengan frekuensi 20x/ menit
 Pengembangan : tidak terdapat retraksi dinding dada
 Kulit : tidak ada jejas pada dinding dada
Palpasi
Massa/ nyeri : tidak terdapat massa dan nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi
Suara nafas : vesikuler
Suara tambahan : tidak ada suara ronchi, wheezing, dan rales
e. Terapi
Diberikan obat oral cepatroxyle 2x50mg
Diberikan obat oral 2x150 mg
f. Pemeriksaan penunjang
Swab Antigen Covid-19
Foto Thorax
Cek Laboratorium
 4. Analisa Data

Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan

1. DS: Gangguan Rasa

Nyaman : Nyeri
- Ny. D mengatakan
nyeri pada Area dada
- Ny. D Terasa seperti
terkena benda tumpul

DO:

- Skala Nyeri 6
- Ny. D tampak
meringis
- Suhu : 39,4 oC
- TD: 141/106 mmHg
- Nadi : 119 x/menit
- RR : 20 x/ menit
- SaO2 : 100 %

5. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Berhubungan Dengan Agen
Pencedera Fisiologis Ditandai Dengan Klien Mengeluh Nyeri Pada
Tenggorokan Dan Gigi Geraham Dengan Skala Nyeri 6, Klien
Tampak Meringis, TD : 141/106 mmHg, Nadi: 119 x/menit, RR: 20
x/ menit, Suhu : 39,4 oC, SaO2: 100 %

6. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
. Kriteria Hasil
1. Gangguan Rasa Tujuan : 1. Lakukan 1. Mengetahui
Nyaman Nyeri Setelah dilakukan pengkajian tentang derajat nyeri
Berhubungan tindakan nyeri yang yang sedang.
Dengan Agen keperawatan meliputi lokasi, 2. Memberikan
Pencedera Fisiologis diharapkan nyeri keparahan nyeri. ketenangan
Ditandai Dengan berkurang. 2. Ajarkan teknik pada klien dan
Klien Mengeluh Kriteria Hasil : relaksasi (nafas mengurangi
Nyeri Pada 1. Skala nyeri 0-3 dalam) untuk derajat nyeri.
Tenggorokan Dan 2. Klien tidak mengurangi nyeri 3. Nyeri yang
Gigi Geraham tampak 3. Kaji tanda-tanda berkelanjutan
Dengan Skala Nyeri meringis lagi vital akan
6, Klien Tampak 3. Klien tampak 4. Lakukan teknik meningkatkan
Meringis, TD : rileks relaksasi tarik tanda-tanda
141/106 mmHg, 4. Tanda-tanda nafas dalam vital
Nadi: 119 x/menit, vital dalam 5. Berikan posisi 4. Mengurangi
RR: 20 x/ menit, batas normal yang nyaman. ketegangan
Suhu : 39,4 oC, 6. Kendalikan faktor pada otot-otot
SaO2: 100 % lingkungan yang 5. Merilekskan
dapat tubuh dan
mempengaruhi megurangi
respon pasien nyeri yang
terhadap ketidak dialami
nyamanan 6. Menurunkan
(misalnya, suhu reaksi
ruangan, cahaya). terhadap
7. Kolaborasi stimulus dan
pemberian menurunkan
analgetik. reaksi
terhadap
stimulus
 7. Terapi
farmakologi
dapat
meredakan
nyeri

8. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 Gangguan Rasa 1. Jam 11.30 WIB Jam 12.00 WIB
Nyaman Nyeri Melakukan S: Pasien mengatakan
Berhubungan pengukuran nyeri pada tenggorokan
Dengan Agen tekanan darah, dan gigi geraham serta
Pencedera pengukuran sulit menelan.
Fisiologis suhu tubuh,
Ditandai Dengan menghitung O : Skala Nyeri: 6, TD:
Klien Mengeluh frekuensi 141/106 mmHg, Nadi:
Nyeri Pada pernafasan, 119 x/menit, RR: 20 x/
Tenggorokan menghitung menit, Suhu : 39,4 oC,
Dan Gigi denyut nadi, dan SaO2: 100 %.
Geraham Dengan mengukur SaO2
Skala Nyeri 6, pasien A : Masalah Gangguan

Klien Tampak 2. Jam 11.35 WIB Rasa Nyaman : Nyeri

Meringis, TD : Menanyakan belum teratasi

141/106 mmHg, kepada pasien

Nadi: 119 keluhan yang P : Intervensi

x/menit, RR: 20 dirasakan dan dilanjutkan

x/ menit, Suhu : diarea mana

I : Mengkaji nyeri pada
39,4 oC, SaO2: nyeri dirasakan
pasien dengan
100 % serta seperti apa
menanyakan lokasi
nyeri nya
nyeri, bagaimana nyeri
dirasakan
dirasakan.
3. Jam 11.50 WIB
Memasang infus
E : Nyeri berdenyut
RL 20 tpm pada
masih dirasakan di
pasien
tenggorokan dan gigi
geraham
R : Memberikan posisi
 nyaman pada pasien
4. Jam 12. 00 WIB Jam 13.20 WIB
Memberikan S : Pasien mengatakan
infus nyeri sudah berkurang
paracetamol 100 O : Wajah klien sudah
mg tidak tampak meringis,
Memberikan dan tampak beristirahat
posisi nyaman dengan nyaman pada
pada pasien posisi semi fowler
dengan posisi A : Masalah Gangguan
semi fowler, Rasa Nyaman : Nyeri
melalui cara teratasi
mengatur bed P : Intervensi
pasien dibagian Dihentikan
kepala agar lebih I : Memberikan posisi
tinggi dari nyaman pada pasien
bagian kaki E : Nyeri sudah tidak
5. Jam 13.10 WIB ada dan pasien tampak
Melepas infus rileks
RL 20 tpm pada R : Tujuan keperawatan
pasien tercapai dan klien
dibolehkan pulang
kerumah