LAPORAN RESUME KASUS KELOLAAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU

Nama Mahasiswa : Raju Rizqi Ananda

NIM : 1811436635
Tanggal : 20 Oktober 2018
Ruang Praktik : OK IGD

A. Identitas Pasien
Seorang laki-laki dengan inisial TH berusia 19 tahun masuk ke ruang operasi
OK IGD RSUD Arifin Achmad. Sebelumnya pasien dirawat di ruang dahlia. Pasien
merupakan pasien rujukan dari salah satu rumah sakit daerah. Pada 3 hari yang lalu
pasien mengalami kecelakaan sepeda motor yang menyebabkan fraktur dentoalveolar
B. Riwayat Kesehatan Pasien
pasien adalah rujukan dari salah satu rumah sakit daerah dengan keluhan awal
nyeri pada bagian mulut yang disebabkan oleh fraktur dento alveolar. Pasien tidak
memiliki riwayat HT, DM, dan asma.
C. Hasil pengkajian
Klien mengatakan nyeri pada mulutnya terutama gigi bagian depan dan bibir,
nyeri dirasa hilang timbul, yeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri skala 6 dan pasien tampak
meringis kesakitan..
Hasil TTV pre op : TD: 130/80 mmHg N: 78x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,5 C.
Airway: jalan napas paten
Breathing: pola napas reguler, RR: 20x/menit
Circulation: akral teraba dingin, CRT 2 detik
Disability: GCS: 15.
Exposure: terdapat lecet pada muka bagian pipi kiri. Luka pada bibir
Foley kateter: pasien tidak terpadang kateter
Gastric tube: pasien tidak terpasang NGT
Heart monitor: pasien tidak terpasang heart monitor

Hasil TTV Post op: TD: 124/76 mmHg N: 77/menit, RR: 26x/menit S: 35,7 C.
Airway: terpasang guedel, suara napas snoring (ngorok)
Breathing: Terpasang rebreathing mask 10L/menit. RR: 26x/menit
Circulation: akral teraba dingin, CRT 3 detik
Disability: GCS: 15.
Exposure: terdapat lecet pada muka bagiab pipi kiri. Luka pada bibir
Foley kateter: pasien tidak terpadang kateter
Gastric tube: pasien tidak terpasang NGT
Heart monitor: terpasang heart monitor. TD: 124/76 mmHg. N: 77x/menit. SPO2:
100%.
D. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Oktober 2018 didapatkan hasil:
HB: 14,5 (12-16). Leukosit: 10,94 (4,8-10,8). Eritrosit: 4,93 (4,2-5,4).
E. Medikasi
Inj fentanyl 100 mcg
Inj propofol 100 mg
Inj ondancetron 8 mg
Inj ketorolac 30 mg
Asam traneksamat 500 mg
Atrakurium 30 mg

F. Diagnosa Keperawatan
Preop: Nyeri berhubungan dengan agen injuri
Postop: ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi mukus
berlebihan

G. Intervensi
NO Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi
hasil
1 Nyeri akut b/d agen Tujuan: 1. Lakukan pengukuran
injuri Setelah dilakukan TTV
intervensi keperawatan 2. Lakukan pengkajian
nyeri dapat terkontrol komprehensif termasuk
dan berkurang lokasi, skala dan
Kriteria hasil: frekuensi nyeri
1. Mampu mengontrol 3. Ajarkan pasien teknik
nyeri. napas dalam untuk
2. Skala nyeri mengurangi nyeri
berukang. 4. Ajarkan pasien teknik
imajineri untuk
mengurangi nyeri
pasien

2 ketidakefektifan Tujuan: 1. Pantau status oksigen

bersihan jalan napas Setelah dilakukan pasien
berhubungan dengan intervensi keperawatan 2. Atur posisi pasien
efek depresan dari diharapkan pasien untuk pngembangan
medikasi dan agen menunjukkan bersihan maksimal paru
anestetik jalan napas yang efektif 3. Berikan oksigen sesuai
Kriteria hasil: indikasi
1. Mempunyai jalan 4. Posisikan pasien chin
napas yang paten lift untuk
2. Pada pemeriksaan mempertahankan
auskultasi, suara kepatenan jalan napas
napas jernih
 3. Irama dan ferkuensi
pernapasan dalam
rentang normal

H. Implementasi
NO DX Implementasi Evaluasi
1. 1. Melakukan pengukuran TTV S: pesien megatakan Nyeri
2. Melakukan pengkajian komprehensif Skala 6, nyeri belum
termasuk lokasi, skala dan frekuensi berkurang
nyeri O: pasien tampak
3. Mengajarkan pasien teknik napas kesakitan
dalam untuk mengurangi nyeri TD: 130/80
4. Mengajarkan pasien teknik imajineri N: 78 x/menit
untuk mengurangi nyeri pasien RR: 20 x/menit
S: 36,5 C
A: Masalah Keperawatan
belum Teratasi
P: kolaborasi pemberian
analgesik
2 1. memantau status oksigen pasien S: pasien mengatakn tidak
2. mengatur posisi pasien untuk sesak
pngembangan maksimal paru O:
3. memberikan oksigen sesuai indikasi TD: 124/76 mmHg
4. memposisikan pasienchin lift untuk N: 77x/menit
mempertahankan kepatenan jalan napas S: 35,7
RR: 20x/menit
Suara napas bersih
A: masalah teratasi
P: intervensi keperawatan
dilanjutkan di ruangan
rawat inap