LAPORAN KETUA TIM

DI RUANG LAKITAN 1.3 INSTALASI RAWAT INAP C

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Manajemen Keperawatan

OLEH :

LILI KURNIA, S.Kep

NIM. 04064881820049

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2019
 LAPORAN KETUA TIM 1
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Manajemen Keperawatan

LAPORAN KETUA TIM (TIM 1)

RUANG LAKITAN 1.3 INSTALASI RAWAT INAP C
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
SELASA, 7 MEI 2019

Shift Pagi : Pukul 07.00-14.00 WIB

Jumlah Pasien Tim 1 : 7 Orang
1. Kamar 1 Bed 1
a) Nama pasien : Ny. S
b) Usia : 49 tahun
c) Diagnosa medis : Tumor colon sigmoid
d) Diagnosa keperawatan :
Nyeri berhubungan dengan agent fisiologis
e) Masalah keperawatan : Nyeri
Resiko tinggi infeksi
f) Rencana tindakan keperawatan
No Dx Kep Tujuan dan Intervensi Implementa Evaluasi
Kriteria Hasil Keperawatan si
1  Nyeri Setelah dilakukan 1) Kaji 1. Mengkaji S : klien
berhubunga tindakan karakteristik nyeri mengatakan
n dengan keperawatan nyeri pasien 2. Mengukur masih terasa
agen cedera dalam waktu 3x24 secara tanda- nyeri
fisik jam diharapkan komprehensif tanda vital O :P: nyeri saat
nyeri pasien dengan 3. Mengajar bergerak
berkurang atau PQRST (P : kan teknik Q: seperti di
hilang dengan faktor relaksasi tusuk
kriteria hasil: penambah nafas R: perut
a) Pasien nyeri, Q : dalam S: 4
mengatakan kualitas atau Kolaboras T:
 nyeri berkurang jenis nyeri, R : i dengan intermitten
b) Skala nyeri region atau tim medis Tampak
turun 2-3 daerah yang dalam meringis
c) Pasien tampak mengalami pemberian TD : 110/70
tenang (tidak nyeri, S : skala analgesic mmhg,HR :
gelisah) nyeri, T : 80x/m
d) TTV dalam waktu dan A: nyeri
batas normal frekuensi) P: intervensi di
TD : 120/80 2) Jelaskan lanjutkan
mmHg prosedur 1. kaji nyeri
HR : 60-100 sebelum 2. teknik
x/m memulai distraksi
RR : 16-20 x/m tindakan 3. kolaborasi
T : 36,5-37,5◦C 3) Atur posisi : analgesic
e) Pasien dapat yang nyaman
melakukan dan aman
teknik relaksasi 4) Pertahankan
atau distraksi imobilisasi
dengan tepat pada bagian
sesuai indikasi yang sakit
untuk 5) Ajarkan pasien
mengontrol teknik non
nyeri farmakologi
mengurangi
rasa nyeri :
relaksasi nafas
dalam
6) Kolaborasi
dalam
pemberian
analgesik
sesuai indikasi
2. Kamar 1 Bed 2
 a) Nama pasien : Ny. Y
b) Usia : 37 tahun
c) Diagnosa medis : adeno ca recti 1/3 distal pro kemoterapi
d) Diagnosa keperawatan :
e) Masalah keperawatan :

f) Rencana tindakan keperawatan

No Dx Kep Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi
Kriteria Hasil Keperawatan
1 pulang pulang Pulang Pulang Pulang

3. Kamar 1 Bed 3
a) Nama pasien : Ny.L
b) Usia : 37 tahun
c) Diagnosa medis : miastenia gravis pro extended limektomi (post op)
d) Diagnosa keperawatan
Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik
e) Masalah keperawatan : Nyeri
f) Rencana tindakan keperawatan
No Dx Kep Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi
Kriteria Hasil Keperawatan
1 Nyeri Setelah 1) Kaji karakteristik 1. Mengkaji S : klien
berhubun dilakukan nyeri pasien secara nyeri mengatakan
gan tindakan komprehensif dengan 2. Mengukur masih terasa
dengan keperawatan PQRST (P : faktor tanda-tanda nyeri
agen dalam waktu penambah nyeri, Q : vital O : P: post op
pencedera 3x24 jam kualitas atau jenis 3. Mengajarka Q: seperti
fisik diharapkan nyeri, R : region atau n teknik di tusuk
nyeri pasien daerah yang distraksi R: mata
berkurang mengalami nyeri, S : Kolaborasi S: 3
atau hilang skala nyeri, T : waktu analgesic T:
dengan dan frekuensi) intermitte
kriteria hasil: 2) Jelaskan prosedur n
a) Pasien sebelum memulai Tampak
mengatakan tindakan meringis
nyeri 3) Atur posisi yang TD :
berkurang nyaman dan aman 100/70
b) Skala nyeri mmhg,HR
turun 2-3 4) Pertahankan :84x/m
c) Pasien imobilisasi pada A: nyeri
tampak bagian yang sakit P: intervensi
tenang 5) Ajarkan pasien teknik di lanjutkan
(tidak non farmakologi 1. kaji
gelisah) mengurangi rasa nyeri nyeri
d) TTV dalam : relaksasi nafas 2. ukur
batas dalam ttv
normal 6) Kolaborasi dalam 3. teknik
TD : pemberian analgesik nafas
120/80 sesuai indikasi dalam
mmHg kolaborasi
HR : 60- dalam
100 x/m pemberian
RR : 16-20 analgesik
x/m
T : 36,5-
37,5◦C
e) Pasien
dapat
melakukan
teknik
relaksasi
atau
distraksi
dengan
tepat sesuai
indikasi
 untuk
mengontrol
nyeri

4. Kamar 3 Bed 2
a) Nama pasien : Ny. A
b) Usia : 57 tahun
c) Diagnosa medis : OA
d) Diagnosa keperawatan
e) Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik
f) Masalah keperawatan : Nyeri
g) Rencana tindakan keperawatan
No Dx Kep Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi
Kriteria Hasil Keperawatan
1 Nyeri Setelah 1) Kaji karakteristik 1) Mengkaji S : klien
berhubun dilakukan nyeri pasien secara nyeri mengatakan
gan tindakan komprehensif dengan 2) Mengukur masih terasa
dengan keperawatan PQRST (P : faktor tanda-tanda nyeri
agen dalam waktu penambah nyeri, Q : vital dibagian kaki
pencedera 3x24 jam kualitas atau jenis 3) Mengajarka O : P:
fisik diharapkan nyeri, R : region atau n teknik penyakit
nyeri pasien daerah yang distraksi OA
berkurang mengalami nyeri, S : 4) Kolaborasi Q: seperti
atau hilang skala nyeri, T : waktu analgesic di tusuk/
dengan dan frekuensi) ngilu
kriteria hasil: 2) Jelaskan prosedur R: kaki
a) Pasien sebelum memulai S: 3
mengatak tindakan T:
an nyeri 3) Atur posisi yang intermitte
berkurang nyaman dan aman n
b) Skala Tampak
nyeri 4) Pertahankan meringis
turun 2-3 imobilisasi pada TD :
c) Pasien bagian yang sakit 110/70
tampak 5) Ajarkan pasien teknik mmhg,HR
tenang non farmakologi :84x/m
(tidak mengurangi rasa nyeri A: nyeri
gelisah) : relaksasi nafas P: intervensi
d) TTV dalam di lanjutkan
dalam 6) Kolaborasi dalam 4. kaji
batas pemberian analgesik nyeri
normal sesuai indikasi 5. ukur
TD : ttv
120/80 6. teknik
mmHg nafas
HR : 60- dalam
100 x/m kolaborasi
RR : 16- dalam
20 x/m pemberian
T : 36,5- analgesik
37,5◦C
e) Pasien
dapat
melakuka
n teknik
relaksasi
atau
distraksi
dengan
tepat
sesuai
indikasi
untuk
mengontr
ol nyeri
 5. Kamar 2 Bed 1
(kosong)
6. Kamar 2 Bed 2
(kosong)

7. Kamar 2 Bed 3
a) Nama pasien : Ny.N
b) Usia : 63 tahun
c) Diagnosa medis : post THR dextra
d) Diagnosa keperawatan
Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik
e) Masalah keperawatan
Nyeri

f) Rencana tindakan keperawatan

No Dx Kep Tujuan dan Intervensi Implementa Evaluasi
Kriteria Hasil Keperawatan si
1  Nyeri Setelah dilakukan 1) Kaji 1) Mengkaji S : klien
berhubunga tindakan karakteristik nyeri mengatakan
n dengan keperawatan nyeri pasien 2) Mengukur masih terasa
agen cedera dalam waktu 3x24 secara tanda- nyeri
fisik jam diharapkan komprehensif tanda vital O :P: nyeri saat
nyeri pasien dengan 3) Mengajar bergerak
berkurang atau PQRST (P : kan teknik Q: seperti di
hilang dengan faktor relaksasi tusuk
kriteria hasil: penambah nafas R: paha
a) Pasien nyeri, Q : dalam sebelah kiri
mengatakan kualitas atau 4) Kolaboras S: 4
nyeri jenis nyeri, R : i dengan T:
berkurang region atau tim medis intermitten
b) Skala nyeri daerah yang dalam Tampak
turun 2-3 mengalami pemberian meringis
 c) Pasien tampak nyeri, S : skala analgesic TD : 110/70
tenang (tidak nyeri, T : mmhg,HR :
gelisah) waktu dan 80x/m
d) TTV dalam frekuensi) A: nyeri
batas normal 2) Jelaskan P: intervensi di
e) TD : 120/80 prosedur lanjutkan
mmHg sebelum 4. kaji nyeri
f) HR : 60-100 memulai 5. teknik
x/m tindakan distraksi
g) RR : 16-20 3) Atur posisi 6. kolaborasi
x/m yang nyaman : analgesic
h) T : 36,5- dan aman
37,5◦C 4) Pertahankan
i) Pasien dapat imobilisasi
melakukan pada bagian
teknik yang sakit
relaksasi atau 5) Ajarkan pasien
distraksi teknik non
dengan tepat farmakologi
sesuai indikasi mengurangi
untuk rasa nyeri :
mengontrol relaksasi nafas
nyeri dalam
6) Kolaborasi
dalam
pemberian
analgesik
sesuai indikasi

8. Kamar 2 Bed 3
g) Nama pasien : Ny.N
h) Usia : 63 tahun
 i) Diagnosa medis : Ca. Pecti
j) Diagnosa keperawatan
Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik
k) Masalah keperawatan
Nyeri
l) Rencana tindakan keperawatan
No Dx Kep Tujuan dan Intervensi Implementa Evaluasi
Kriteria Hasil Keperawatan si
1  Nyeri Setelah dilakukan 1) Kaji 1. Mengkaji S : klien
berhubunga tindakan karakteristik nyeri mengatakan
n dengan keperawatan nyeri pasien 2. Mengukur masih terasa
agen cedera dalam waktu 3x24 secara tanda- nyeri
fisik jam diharapkan komprehensif tanda vital O :P: nyeri saat
nyeri pasien dengan 3. Mengajar bergerak
berkurang atau PQRST (P : kan teknik Q: seperti di
hilang dengan faktor relaksasi tusuk
kriteria hasil: penambah nafas R: rectum
a) Pasien nyeri, Q : dalam S: 4
mengatakan kualitas atau 4. Kolaboras T:
nyeri berkurang jenis nyeri, R : i dengan intermitten
b) Skala nyeri region atau tim medis Tampak
turun 2-3 daerah yang dalam meringis
c) Pasien tampak mengalami pemberian TD : 110/70
tenang (tidak nyeri, S : skala analgesic mmhg,HR :
gelisah) nyeri, T : 80x/m
d) TTV dalam waktu dan A: nyeri
batas normal frekuensi) P: intervensi di
TD : 120/80 2) Jelaskan lanjutkan
mmHg prosedur 1. kaji nyeri
HR : 60-100 sebelum 2. teknik
x/m memulai distraksi
RR : 16-20 x/m tindakan 3. kolaborasi:
T : 36,5-37,5◦C 3) Atur posisi analgesic
 e) Pasien dapat yang nyaman
melakukan dan aman
teknik relaksasi 4) Pertahankan
atau distraksi imobilisasi
dengan tepat pada bagian
sesuai indikasi yang sakit
untuk 5) Ajarkan pasien
mengontrol teknik non
nyeri farmakologi
mengurangi
rasa nyeri :
relaksasi nafas
dalam
6) Kolaborasi
dalam
pemberian
analgesik
sesuai indikasi

9. Kamar 2 Bed 4
a) Nama pasien : Ny. C
b) Usia : 52 tahun
c) Diagnosa medis : Soft Tissu tomor
d) Diagnosa keperawatan
 Nyeri berhubungan dengan pembesaran pada daerah tumor
e) Masalah keperawatan
 Nyeri

f) Rencana tindakan keperawatan

No Dx Kep Tujuan dan Intervensi Implementa Evaluasi
Kriteria Hasil Keperawatan si
1 Nyeri akut Setelah 1) Kaji karakteristik 1. Mengkaji S : klien
berhubungan dilakukan nyeri pasien nyeri mengatakan
dengan agent tindakan secara 2. Mengukur masih terasa
cidera keperawatan komprehensif tanda- nyeri
fisiologis dalam waktu dengan PQRST tanda vital O:
3x24 jam (P : faktor 3. Mengajar -p : tumor
diharapkan penambah nyeri, kan teknik -q: seperti
nyeri pasien Q : kualitas atau distraksi tercengkram
berkurang jenis nyeri, R : Kolaboras -r: 4
atau hilang region atau i analgesic -s: menetap
dengan daerah yang TD : 130/70
kriteria hasil: mengalami nyeri, mmhg,HR :
a) Pasien S : skala nyeri, 82x/m
mengatakan T : waktu dan A: nyeri akut
nyeri frekuensi) P: intervensi di
berkurang 2) Jelaskan prosedur lanjutkan
b) Skala nyeri sebelum memulai 1. kaji nyeri
turun 2-3 tindakan 2. ukur ttv
c) Pasien 3) Atur posisi yang 3. teknik
tampak nyaman dan nafas
tenang aman dalam
(tidak 4) Pertahankan 4. kolaborasi
gelisah) imobilisasi pada : analgesic
d) TTV dalam bagian yang sakit
batas 5) Ajarkan pasien
normal teknik non
TD : farmakologi
120/80 mengurangi rasa
mmHg nyeri : relaksasi
HR : 60- nafas dalam
100 x/m 6) Kolaborasi dalam
RR : 16-20 pemberian
x/m analgesik sesuai
T : 36,5- indikasi
 37,5◦C
e) Pasien
dapat
melakukan
teknik
relaksasi
atau
distraksi
dengan
tepat sesuai
indikasi
untuk
mengontrol
nyeri

10. Kamar 2 Bed 5

a) Nama pasien : Ny. P
b) Usia : 1 tahun
c) Diagnosa medis : tumor intra abdomen
d) Diagnosa keperawatan
Nyeri berhubungan dengan agent cidera fisiologis
e) Masalah keperawatan
Nyeri
f) Rencana tindakan keperawatan
No Dx Kep Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi
Kriteria Hasil Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik 1. Mengkaji S : klien
berhubungan tindakan nyeri pasien nyeri mengatakan
dengan agent keperawatan secara 2. Mengukur masih terasa
cidera dalam waktu komprehensif tanda-tanda nyeri
fisiologis 3x24 jam dengan PQRST vital TD :
diharapkan nyeri (P : faktor 3. Mengajarka 140/70
pasien berkurang penambah nyeri, n teknik mmhg,HR :
atau hilang Q : kualitas atau distraksi 82x/m
dengan kriteria jenis nyeri, R : 4. Kolaborasi A: nyeri akut
hasil: region atau analgesic P: intervensi
1. Pasien daerah yang di lanjutkan
mengatakan mengalami nyeri, 1. kaji
nyeri S : skala nyeri, nyeri
berkurang T : waktu dan 2. ukur ttv
2. Skala nyeri frekuensi) 3. teknik
turun 2-3 2. Jelaskan prosedur nafas
3. Pasien tampak sebelum memulai dalam
tenang (tidak tindakan 4. kolabora
gelisah) 3. Atur posisi yang si:
4. TTV dalam nyaman dan analgesic
batas normal aman
5. TD : 120/80 4. Pertahankan
mmHg imobilisasi pada
6. HR : 60-100 bagian yang sakit
x/m 5. Ajarkan pasien
7. RR : 16-20 teknik non
x/m farmakologi
8. T : 36,5- mengurangi rasa
37,5◦C nyeri : relaksasi
9. Pasien dapat nafas dalam
melakukan 6. Kolaborasi dalam
teknik pemberian
relaksasi atau analgesik sesuai
distraksi indikasi
dengan tepat
sesuai indikasi
untuk
mengontrol
nyeri