RESUME

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

DI RUANGAN MAMMINASA BAJI RSUD LABUANG BAJI

SHOFIYA EKA FEBRIANTI

14220200018

CI Lahan CI Institusi

(___________________) (____________________)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2022
 RESUME
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
DI RUANGAN MAMMINASA BAJI RS RSUD LABUANG BAJI

Inisial Pasien/Umur : Ny.H/40th

Diagnosa medis : Nodul Tiroid
Tanggal Masuk : 07 Desember 2022

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan gondok sebelah kanan sejak 2018 dan berencana untuk
dioprasi
Pengkajian

1. Mata : Anemis tidak, Iketerus tidak, Pupil Anisokor diamter 2,5, udema
palpebra tidak,
2. Ekstremitas : Hangat, udema tidak
3. Leher : Pembesaran kelenjar limfe ada, pembesaran kelenjar tiroid
4. Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung
Batas kanan atas SIC II LPSD
Batas kanan bawah SIC IV LPSD
Batas kiri atas SIC II LPSS
Batas kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS
Auskultasi : BJ1>BJ2,reguler,murmur (-) gallop (-)

5. Paru :
Inspeksi : dinding dada simetris kanan-kiri,retraksi tidak ada,ketinggalan gerak tidak ada.
Palpasi : vokla fremitus kanan dengan kiri
Perkusi : paru-paru sonor,batas paru hepar di SIC VI dekstra
Auskultasi : suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru,tidak ada suara tambahan.
6. Abdomen :
Inspeksi : datar
Palpasi : supel,kembung (-),defense muscular (+) nyeri tekan (+)
Perkusi : perkusi timpani di seluruh lapang abdomen (-),NKVC (+/-)
Auskultasi : suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru,tidak ada suara tambahan.
Pemeriksaan Diagnostik (jika ada):

 Pemeriksaan sidik tiroid

 Pemeriksaan USG

Diagnosis Keperawatan:

1. Nyeri Akut b/d Agen pencedera biologis ( pembesaran kelenjar tiroid (Strauma) )
2. Ansietas b/d tindakan pembedahan (Oprasi)

Rencana Intervensi keperawatan:

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Nyeri Akut b/d Tujuan: 1. Kaji PQRST Nyeri
Agen pencedera Setelah dilakukan asuhan R : Mengetahui kualitas nyeri
biologis keperawatan maka 2. Miringkan pasien kearah yang
( pembesaran diharapkan nyeri dapa berlawanan dengan sumber nyeri
kelenjar tiroid berkurang dengan R : Mengurangi tekanan pada area
(Strauma) ) Kriteria hasil: nyeri
1) Skala nyeri turun 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas
2) Pasien mampu dalam
melakukan manajemen R : Nafas dalam memasimalkan
nyeri ventilasi membuka lumen jalan
3) KU dan Vital sign dalam nafas
keadaan normal

2. Ansietas b/d Setelah dilakukan intervensi 1. Kaji tingkat kecemasan

tindakan keperawatan diharapkan R : Mengetahui tingkat kecemasan
pembedahan kecemasan mengenai pasien
 (Oprasi) rencana tindakan
pembedahan berkurang
dengan
kriteria hasil:
1. Pasien tampak rileks
2. Nadi normal
2. Ciptakan hubungan saling
percaya dengan komunikasi penuh
perhatian
R : Hubungan saling prcaya akan
meningkatkan rasa percaya pada
pasien
3. Ciptakan suasa lingkungan
nyaman
R : Lingkungan yang kondusif akan
meningkatkan rileks pasien
4. Motivasi pasien bahwa saat
oprasi berlangsung akan
mendapatkan anastesi regional
R : Pembiusan lokal yang
melumpuhkan sebagian tubuh
manusia tanpa menyebabkan
kehilangan kesadaran

Impelementasi dan evaluasi

Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi

Nyeri Akut b/d 08 1. Mengkaji PQRST nyri pada pasien S:
Agen Desembe P : Nyeri karna
2. Memiringkan pasien ke posisi kiri
pencedera r 2022 desakan
biologis nodul/benjolan
3. Melatih teknik relaksasi nafas dalam
( pembesaran Q : Nyeri terasa
pada pasien
kelenjar tiroid cenat cenut diarea
(Strauma) ) nodul
R : Leher kanan
T : Hilang timbul
 O:

TD : 115/81
mmHg

N : 74 x/i

P : 20x/i

S : 36,5

- Tampak rileks
setelah miring ke
kiri

- Koiperatif saat
dilatih nafas dalam

A : Masalah
teratasi sebagian
P : Lanjutkan
tindakan

Ansietas b/d 08 1. Mengkaji tingkat kecemasan S:

tindakan Desembe - Pasien
2. Berkomunikasi dengan penuh perhatian
pembedahan r 2022 mengtakan sudah
(Oprasi) tidak takut operasi
3. Memberitahu pasien takan
yang akan di
mendapatkan anastesi regional
laluinya
O:
- Pasien Tampak
rileks
TD : 115/81
mmHg
N : 74 x/i

P : 20x/i

S : 36,5

A : Gangguan
ansietas pada
pasien teratasi
P : Lanjutkan
tindakan dengan
mengecek tato,
anting, gigi palsu
dll sebelum diantar
ke ruangan oprasi