LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

DENGAN DIAGNOSA MAKROSEMIA G4P2A1 HAMIL 41-42 MINGGU

RUANG PONEK RSUD Dr. H. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

Oleh :

PINA DIANTI
NPM : 1814901210172

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
2019/2020
 LAPORAN RESUME PONEK

Nama Klien : Ny. S

Umur : 32 Tahun
Diagnosa Medis : G4P2A1 Hamil 41-42 minggu
Tanggal Pengkajian : 29-Juli-2019
Riwayat Keluhan Utama :
Pada saat pengkajian tanggal 29-Juli-2019 pukul 08:50 WITA klien datang ke ponek
rujukan dari puskesmas pekauman dengan diagnosa makrosemia klien mengeluh
nyeri perut seperti diremas-remas dan terasa mules.

Data Fokus
a. Data Subjektif :
- Klien mengatakan perutnya terasa nyeri dan mules.
P : Kontraksi
Q: Seperti diremas-remas.
R: Pada bagian abdomen bawah.
S: Skala nyeri 6 sedang (0-10).
T: Sewaktu-waktu.
b. Data Objektif :
- Klien terlihat meringis.
- Klien terlihat selalu memegangi perutnya.
- Klien terlihat fokus pada diri sendiri.
Tanda-tanda vital :
TD :140/90 mmHg
N : 92 x/m
Rr : 24 x/menit
T : 36,7 C
SPO2 : 99 %
c. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :Perut klien terlihat besar, klien terlihat meringis menahan nyeri.
Auskultasi :Detak Jantung Janin : 155 x/menit
Perkusi : -
Palpasi :
Leopold I : Tinggi Fundus uteri: 36 cm dan bagian yang berada difundus
bokong.
Leopold II : Bagian Kanan perut Ibu Teraba keras memanjang (PU-KA), dan
bagian perut kiri ibu teraba bagian-bagian kecil janin.
Leopold III : Bagian terbawah janin teraba keras (presentasi kepala).
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (divergen).
HIS : 4x. 1 menit pertama = 42 detik, 1 menit kedua = 30 detik, 1 menit
ketiga =26 detik.
Saat Diperiksa dalam: Porsio Lunak
Pembukaan: 4 cm.
TBJ: 3,875 gram.
Ketuban (+)
 ANALISIS DATA
No Data Problem Etiologi
1 Data Subjektif: Nyeri Akut Agens Cedera
- Klien mengatakan perutnya terasa nyeri dan (Domain, 12, biologis
mules. kelas 1,
00132)
P : Kontraksi
Q: Seperti diremas-remas.
R: Pada bagian abdomen bawah.
S: Skala nyeri 6 sedang (0-10).
T: Sewaktu-waktu.
Data Objektif:
- Klien terlihat meringis.
- Klien terlihat selalu memegangi perutnya.
- Klien terlihat fokus pada diri sendiri.
Tanda-tanda vital :
TD :140/90 mmHg
N : 92 x/m
Rr : 24 x/menit
T : 36,7 C
SPO2 : 99 %
Inspeksi: Perut klien terlihat besar, klien terlihat
meringis menahan nyeri.
Auskultasi :Detak Jantung Janin : 155 x/menit
Perkusi : -
Palpasi :
Leopold I:
- Tinggi Fundus uteri: 36 cm dan bagian yang
berada difundus bokong.
Leopold II:
- Bagian Kanan perut Ibu Teraba keras
memanjang (PU-KA), dan bagian perut kiri
ibu teraba bagian-bagian kecil janin.
Leopold III:
- Bagian terbawah janin teraba keras
(presentasi kepala).
Leopold IV:
- Kepala sudah masuk PAP (divergen).
HIS: 4x.
- 1 menit pertama = 42 detik, 1 menit kedua =
30 detik, 1 menit ketiga =26 detik.
- Saat Diperiksa dalam: Porsio Lunak
- Pembukaan: 4 cm.
- TBJ: 3,875 gram.
- Ketuban (+).
Diagnosa Keperawatan
 Nyeri Akut b.d Agens Cedera Biologis

INTERVENSI, IMPLEMENTASI, EVALUASI

NIC Rasional Implementasi dan Evaluasi

No. NOC
Hasil
1 Noc Nic Label >> Pain 1. Untuk 1. Mengkaji skala Subjektif:
Setelah dilakukan Management mengetahui nyeri dan - Klien mengatakan dapat
tindakan 1. Kaji skala nyeri tingkat nyeri karakteristik mengontrol nyeri.
keperawatan
dan karakteristik yang dirasakan yang dirasakan Skala Nyeri :
dalam 1 x 30
P: Kontraksi.
menit diharapkan yang dirasakan klien. klien.
Q: Nyeri terasa seperti
klien dapat klien. (klien
mengontrol nyeri 2. Mengumpulkan diremas-remas.
2. Observasi tanda mengatakan R: di bagian perut bawah.
dengan kriteria dan
S: 5 sedang (0-10)
hasil: tanda vital. nyeri pada
menganalisis
1. Mampu T: 1-2 menit.
bagian perut
mengontrol data
nyeri. bawah, nyerinya
kardiovaskular,
2. Klien tidak Objektif:
terasa diremas-
meringis lagi. pernafasan dan
remas, skala - Klien terlihat mengontrol
3. Mampu suhu tubuh
mengenali nyeri 6 sedang nyeri dengan teknik
nyeri (skala, pasien untuk
(0-10). distraksi relaksasi.
intensitas, menentukan
frekuensi, 2. Mengobservasi - Keadaan umum klien
dan tanda- dan mencegah
tanda-tanda vital. lemah.
tanda nyeri). komplikasi.
3. Memberikan (TD: 140/90 - Klien terlihat lebih rileks.

3. Ajarkan informasi mmhg, N: - TTV

penggunaan kepada klien 82x/m, R: TD: 140/100 mmhg
teknik non cara yang dapat 25x/m). N: 87x/m.
farmakologi digunakan 3. Menganjarkan R: 24 x/m.
(terapi musik, untuk klien apabila S: 36,5 C.
terapi aktifitas, mengontrol nyeri muncul Skala nyeri : 5 (sedang).
pijatan, nyeri. untuk melakukan Pembukaan: 5 cm.
4. Untuk
relaksasi). teknik distraksi
mengalihkan A: Masalah teratasi sbagian,
4. Ajarkan klien relaksasi.
dan klien dapat mengontrol
apabila nyeri (memberikan
meringankan nyeri.
muncul untuk informasi kepada
rasa nyeri. P: Lanjutkan
melakukan teknik klien cara
distraksi 5. Melakukan mengontrol intervensi, klien dikirim
kolaborasi. ke ruang bersalin.
relaksasi. nyeri).
5. Kolaborasi 4. Mengajarkan - Kaji skala nyeri dan
dengan tim medis karakteristik yang
klien apabila
lain.
nyeri muncul dirasakan klien.
untuk melakukan - Observasi tanda
teknik distraksi tanda vital.
relaksasi. - Anjurkan
 (perawat teknikdistraksi.
mengajarkan
teknik distraksi
relaksasi).
5. Berkolaborasi
dengan tim medis
lain.
(Dokter
menganjurkan
klien diantar
keruang
bersalin).
 Banjarmasin, 29 Juli 2019

Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Yuliani Budiyarti, Ns.M.Kep.,Sp.Kep.Mat) (Hj.Fauziah, S.Kep.,Ns)