LAPORAN KASUS

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MARTENITAS

TENTANG

MIOMA UTERI

DISUSUN OLEH :

NAMA : PEPI RAHMI PUTRI

NIM : 20334084
TINGKAT : 2 C

CI AKADEMIK CI KLINIK

( ) ( )

JURUSAN DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS PSIKOLOG DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
DATA KLIEN
A. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB
1. IDENTITIAS KLIEN
Nama : Ny. R
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Status Marital : Janda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMU
Alamat : Sukahurip Rt.03/Rw.05
Jatinunggal Medrek 337758
Dx : Mioma Uteri
Tanggal Pengkajian : 11 April 2022

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. J
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Pekerjaan : wiraswasta
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SMU
Alamat : Sukahurip Rt.03/Rw.05 Jatinunggal
Hubungan : adik

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluhkan nyeri di area perut bagian bawah.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien mengalami perdarahan 10 hari SMRS, terdapat benjolan di bagian bawah kanan
perut yang dirasakan sejak 3 bulan yang lalu dan terasa sangat nyeri. Dari skala 1-5, klien
mengatakan nyeri di skala 2, nyeri tidak menyebar. Saat ini klien sedang menunggu
operasi.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien menyangkal pernah mengalami penyakit berat sebelumnya seperti hipertensi,
diabetes mellitus, jantung, maupun hepatitis. Klien juga mengatakan tidak mempunyai
riwayat alergi maupun asma.
Riwayat kehamilan: P0A0 klien belum pernah hamil, klien pernah menikah selama 25
tahun dan semenjak 5 tahun yang klien cerai.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Menurut klien, anggota keluarga klien tidak memiliki riwayat kesehatan yang diturunkan
seperti diabetes, jantung, asthma, ataupun hipertensi.

F. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. NUTRISI
Makan: nasi lauk pauk, tidak ada keluhan

2. ELIMINASI
BAK: 4-5x/hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan
BAB: 1x/hari, konsistensi lembek, tidak ada keluhan
3. ISTIRAHAT DAN TIDUR
Klien merasa cemas, menurutnya tidur merasa tidak nyenyak

4. AKTIVITAS SEHARI-HARI
Sebagai ibu rumah tangga

5. KEBERSIHAN DIRI
Keadaan klien secara umum bersih

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. TANDA-TANDA VITAL
Keadaan umum Compos mentis
Tekanan darah 110/70 mmHg
Nadi 84x/menit
Respirasi 20x/menit
Suhu 36,1 0C

2. MUKA, KEPALA DAN LEHER

Mata : Pitting edema (-), konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik, palpebra
bengkak (-), pupil isokor
 Hidung : Deviasi septum (-), passage udara baik
Mulut : Mukosa bibir lembab
Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba, tyroid tidak membengkak, nyeri
menelan (-)

3. DADA DAN PAYUDARA

Dada : Suara nafas vesikuler, ronchi (-), bentuk dan gerak dada
simetris Jantung : Bunyi jantung murni reguler. Murmur (-)
Payudara : Lesi -/-, bengkak -/-, panas -/-, bendungan -/-, ASI +/+, payudara
simetris, puting susu menonjol

4. ABDOMEN
Teraba massa dibgian kanan bawah abdomen, bising usus (+) 15 x/menit,tidak ada
bekas operasi.

5. GENITALIA DAN ANUS

Vulva vagina bersih, bau (-), perdarahan moderate, hemoroid (-)

6. EKSTRIMITAS BAWAH
Edema -/-, varises -/-, Homan sign -/-, refleks patella -/-

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium :
Hemoglobin 6,9 gr/dl
Leukosit 5900/mm3
Trombosit 257.000/mm3

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Penambahan massa dalam uterus Gangguan rasa
Klien mengatakan nyeri nyaman (nyeri akut)
Penyempitan kanalis servikal
di area perut bagian
Diskontinuitas jaringan
bawah
DO: Perangsangan zat vasoaktif
(histamine, bradikinin, serotonin,
Klien tampak memegang
prostaglandin)
perutnya
Merangsang ujung saraf bebas
Wajah klien tampak
 meringis Dihantarkan ke medulla spinalis
Skala nyeri 2
Thalamus

Cortex cerebri

Persepsi nyeri
2 DS: Perubahan status kesehatan Gangguan rasa
Klien mengatakan sangat aman:cemas
Kurang pengetahuan mengenai
khawatir mengenai proses penyakit
keadaannya saat ini
kecemasan
DO:
-klien tampak tegang

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan kerusakan jaringan
karena penambahan massa dalam uterus
2. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan
Gangguan rasa nyaman Tujuan :
(nyeri akut) berhubungan
Setelah dilakukan tindakan
dengan kerusakan jaringan keperawatan selama 2×24
jam, nyeri klien dapat
karena penambahan massa
berkurang atau hilang.
dalam uterus
Kriteria hasil :
1. Skala nyeri (1-10) =
1-3.
2. RR = 16-24
kali/menit.
3. Nadi = 80-100
kali/menit.
Ekspresi klien tidak
menunjukkan tanda-tanda
nyeri dan tampak rileks.
Intervensi
1. Observasi skala nyeri yang
dialami klien (1-10)
2. Tentukan luas, lokasi, dan
intensitas nyeri
3. Beri posisi duduk sambil
memeluk bantal atau posisi
yang dirasa nyaman oleh klien
4. Beri instruksi dalam teknik
relaksasi dan teknik nafas dalam
5. Anjurkan klien untuk
menggunakan kompres hangat
6. Kolaborasi dalam pemberian
analgesik/nonnarkotik, sedatif,
dan antiemetik, sesuai indikasi
bila diperlukan
Rasional
1. Observasi skala nyeri
diperlukan agar kita dapat
mengetahui tingkat nyeri yang
dialami klien sehingga kita bisa
memberikan intervensi yang
tepat bagi klien
2. Untuk mengetahui lokasi nyeri
yang dialami klien, nyeri pada
abdomen dapat
mengindikasikan kemungkinan
terjadinya komplikasi
3. Dapat memberikan rasa nyaman
pada klien
4. Teknik relaksasi dan nafas
dalam dapat meningkatkan rasa
nyaman dan mengurangi tingkat
nyeri yang dialami klien
5. Kompres hangat dapat
memvasodilatasi pembuluh
darah pada lokasi nyeri
sehingga nyeri dapat berkurang
6. Pemberian analgesik sangat
diperlukan apabila tingkat nyeri
klien dalam skala nyeri adalah
7-10, analgesik ini

7. Berikan informasi tentang
penggunaan analgesik yang
diresepkan atau yang tidak
diresepkan
8. Evaluasi tanda-tanda vital klien
Ansietas berhubungan Tujuan : 1. Jelaskan bahwa tindakan
dengan kurang pengetahuan histerektomi abdominal
tentang operasi Histerektomi Setelah dilakukan tindakan mempunyai kontraindikasi yang
keperawatan selama 1×24 sedikit tapi membutuhkan
jam, pengetahuan klien waktu yang lama untuk pulih,
tentang operasi menggunakan anatesi yang
Histerektomi dapat banyak dan memberikan rasa
bertambah dan kecemasan nyeri yang sangat setelah
klien berkurang operasi
2. Jelaskan efek dari pembedahan
Kriteria hasil: terhadap menstruasi dan ovulasi
3. Jelaskan prosedur-prosedur
1. Klien mengatakan yang harus dilakukan saat pre
rasa cemas operasi
berkurang
meningkatkan relaksasi,
menurunkan perhatian terhadap
nyeri, dan mengontrol efek
samping tindakan
7. Instruksi khusus tentang
penggunaan obat,
meningkatkan kewaspadaan
akan keamanan penggunaan
dan efek samping
8. Untuk mengetahui kondisi klien
setelah di lakukan intervensi
sehingga dapat menentukan
tindakan selanjutnya
1. meningkatkan pengetauan klien
tentang proses pembedahan
agar tidak terjadi syok
2. meningkatkan pengetahuan
klien tentang efek pembedahan
terhadap kondisi tubuhnya
3. mempersiapkan kondisi fisik
dan mental pasien dalam
 2. Klien kooperatif menghadapi operasi yang akan
terhadap prosedur/ dilaksanakan
berpartisipasi saat 4. Jelaskan aktivitas yang tidak 4. mencegah terjadinya
pre operasi boleh dilakukan kecelakaan atau hal-hal yang
3. Klien tampak rileks 5. Jelaskan bahwa pengangkatan tidak diinginkan yang bisa
4. Catat pola miksi uterus secara total memperburuk kondisi klien
dan monitor menyebabkan tidak bisa hamil 5. meningkatkan pengetahuan
pengeluaran urine dan menstruasi klien tentang post op,serta
membantu klien untuk bisa
menerima kondisinya

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Dx Implementasi Evaluasi Paraf

11 Maret Mengkaji keluhan klien Klien mengeluhkan nyeri di bagian kanan bawah perut,
2012 klien juga mengatakan cemas
15.00 1 mengkaji tingkat nyeri klien Dari skala 1-5, klien mengatakan nyeri yang dia rasakan
pada saat perdarahan terjadi adalah pada skala 2, nyeri
tidak menyebar hanya di area perut bagian bawah saja
1 menganjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi Klien mempraktekkan teknik napas dalam, klien
(seperti napas dalam) atau distraksi (seperti membaca mengatakan nyeri sedikit berkurang
atau menonton atau membayangkan hal-hal yang
 mebahagiakan) saat nyeri dirasakan klien
1 mengkaji TTV klien
2 mengkaji tingkat kecemasan klien
16.00 2 memberi kesempatan pada klien untuk mengungkap-
kan perasaannya
2 mendengarkan keluhan klien dengan empati
2 menjelaskan pada klien tentang proses penyakit dan
17.00 terapi yang diberikan memberi dorongan
spiritual/support
2 menganjurkan klien untuk tetap bersama orang-orang
yang dapat memberi dukungan kepada klien
TD: 130/80 mmHg, N: 80x/mnt, R:20x/mnt, S: 36,1 0C
Klien merasa cemas karena status kesehatan yang
dialami sekarang ini yaitu yaitu perdarahan yng tak
kujung berhenti.
Klien mengerti bahwa mioma uteri ini harus diangkat
melalui proses operasi
Klien selalu ditemani keluarga
EVALUASI KEPERAWATAN
No Tanggal/Jam DP Catatan Perkembangan
1 11 Maret 2012 1 S: Klien masih merasakan nyeri saat akan terjadi perdarahan
Klien tampak meringis kesakitan
O: Terjadi perdarahan
Masalah belum teratasi: gangguan rasa nyaman:nyeri b.d
A: perdarahan
Lanjutkan intervensi:
P: Teknik relaksasi distraksi saat nyeri dirasakan klien
2 11 Maret 2012 2 S: Klien mengatakan sedikit tenang setelah
mendengar penjelasan dari tenaga kesehatan
O: Wajah klien tampak tenang, Klien ditemani dan
selalu mendapat motivasi dari keluarga
Masalah teratasi sementara: Gangguan rasa aman: cemas b.d
A: perubahan status kesehatan
Pertahankan intervensi:
P: Pertahankan dukungan dan motivasi klien