LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S USIA 50 TAHUN

DENGAN GANGGUAN MASALAH GOAT ATRITIS
DI KP. CIREUNDEU RT 05/ RW 10

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Praktik Profesi Ners Stase Home Care

OLEH :
Ayu Lestari
J.0105.20.043

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR
CIMAHI
2021
 RESUME KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S
DENGAN MASALAH : GOAT ATRITIS
DI KP. CIREUNDEU RT 05/RW 10

I. ANAMNESA
a. Identitas Diri Klien
 Nama : Tn. S
 Umur : 50 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Kp. Cireundeu Rt 05/ Rw 10
 Status Perkawinan : menikah
 Agama : Islam
 Suku : Sunda
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Wiraswata
 Diagnosa Medis : Gout Artritis
 Tanggal Masuk RS :-
 Tanggal Pengkajian : 19 Juli 2021
 Sumber Informasi : Tn. S
b. Penanggung Jawab
 Nama : Nn. I
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Hubungan Dengan Klien : Istri

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama
Klien menyatakan nyeri disertai pegal-pegal dibagian lutut dan kaki.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri dan pegal pada area kaki kadang menjalar hingga
lutut, dari hasil pemeriksaan didapatkan kadar asam urat klien 11,8
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakn pernah mengalami fraktur diarea kedua kakinya
III. PENGKAJIAAN SAAT INI
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien jarang melakukan pemeriksaan rutin ke Fasilitas kesehatan, klien
hanya memeriksakan diri jika memang terasa sakit.

2. Pengetahuan Tentang Penyakit / Perawatan

Klien mengetahui sedikit penyebab dan makanan yang dapat memicu
peningkatan kadar asam urat.

3. Pola Nutrisi / metabolic

Klien makan 3x sehari, dengan porsi cukup yaitu 1 piring dengan lauk ikan,
daging, dan sayuran. Klien tidak memiliki masalah mual muntah dan
penurunan nafsu makan

4. Pola Eliminasi
Klien BAB 1x/hari, dengan konsistensi lembek, dan BAK 6-7x/Hari dengan
warna kuning jernih.

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Keterangan : 0 : Mandiri, 1 : Dengan Alat Bantu, 2 : Dibantu Orang Lain, 3 :
Dibantu Orang Lain Dan Alat, 4 : Tergantung Total

6. Oksigenasi
R : 22X/ menit, klien tidak ada keluhan sesak

7. Pola Tidur Dan Istirahat

 Klien tidur pukul 22.00 dan bangun pada pukul 04.30, klien mengatakan
tidak ada masalah tidur.

8. Pola Peran Dan Hubungan

Klien berperan sebagai kepala keluarga dan mencari nafkah untuk seluruh
keluarga

9. Pola Managemen Koping Stress

Klien mengatakan berpasrah pada Allah mengenai kehidupannya.

10. Sistem Nilai, Norma, Dan Kepercayaan (Pandangan Klien Tentang Agama,
Kegiatan Keagamaan , Dll)
Klien beragama islam, dan terkadang melaksanakan ibadah sholat
berjamaan di masjid. Klien menyakini bahwa segala penyakit dapat di
sembuhkan selama mampu bertawakal pada Allah SWT

IV. PEMERIKSAAN FISIK

 Keluhan yang dirasakan saat ini
 TD : 130/100 N: 99x/m S : 36.8 c R : 22X/m
 BB / TB :
V. PROGRAM THERAPY

Lama
Nama Obat Dosis Frekuensi Rute
konsumsi

VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATORIUM

ASAM URAT : 11,8 ( dilakukan di apotik)
VII. ANALISA DATA

No Data Senjang Etiologi Masalah

DS : Goat Nyeri akut
- Klien mengetakan pegal
disertai dengan nyeri Sirkulasi pada
- Pegal dirasakan klien sejak 6 daerah inflamasi
bulan yang lalu
- klien juga mengatakan Vasodilatasi dari
pegalnya kambuh jika kapiler
melakukan aktivitas yang
panjang, atau berjalan jauh Eritema, rasa panas
DO :
TD : 130/100 Nyeri
Skala nyeri : 4 (0-10)

VIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nyeri akut b.d agen cedera biologis d.d DO/DS
IX. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA
NO
KEPERAWATAN HASIL
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam nyeri
teratasi dengan kriteria hasil :
 Mampu mengontrol nyeri
 Mengontrol gejala
 Status kenyaman meningkat
 Kesejahteraan
INTERVENSI RASIONAL
Manajemen nyeri
Observasi  Untuk mengetahui seberapa
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan parah gejala yang dirasakan
intensitas nyeri oleh pasien
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi nyeri non verbal  Untuk mengetahui
4. Identifikasi faktor yang memperbrat bagaimana perasaan pasien
nyeri
5. Identifikasi penegtahuan dan terkait penyakitnya
keyakinan tentang nyeri  Menurunkan nyeri yang bisa
Terapeutik
1. Berikan teknik non farmako untuk dilakukan mandiri di rumah
mengurangi nyeri (kompres, rendam
 Untuk memperlancar aliran
air jahe merah)
2. Fasilitasi istirahat dan tidur darah sehingga terjadi
3. Pertimbangkan jenis dan sumber
penurunan nyeri karena
nyeri dalam pemilihan srategi
meredakan nyeri terjadi vasadelatasi (Liana,
Edukasi
2019)
1. Jelaskan penyebab dan pemicu
nyeri  Untuk menurunkan
2. Jelaskan strategi meredakan
ketegangan otot yang tegang
nyeri
 menjadi relaks sehingga rasa
nyeri berkurang.

X. CATATAN IMPLEMENTASI
NO TANGGAL/
IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
DX JAM
1 21-07-2021 Manajemen nyeri Ayu Lestari 22-07-2021
Observasi S:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas nyeri - Klien mengatakan sudah mencoba
2. Identifikasi skala nyeri mempraktekan secara mandiri
3. Identifikasi nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperbrat nyeri - Klien mengatakan nyeri berkurang , dan
5. Identifikasi penegtahuan dan keyakinan tentang terasa lebih nyaman
nyeri
Terapeutik - Klien mengatakan menjadi tau cara
1. Berikan teknik non farmako untuk mengurangi menurunkan kan asam urat (diet)
nyeri (kompres, rendam air jahe merah)
2. Fasilitasi istirahat dan tidur O:
3. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam - Klien dapat mempraktekan secara mandiri
pemilihan srategi meredakan nyeri
Edukasi teknik kompres, rendam jahe merah
1. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri (edukasi diet - Klien tampak lebih leluasa menggerakan
goatatritis)
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri kakinya
- Klien tampak tidak meringgis
- Klien dapat menyebutkan ulang makanan
yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi
(diet goat attritis)
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dihentikan dilanjutkan secara
mandiri.
Lampiran 1
Dokumentasi

9
 Lampiran 2
Lembar Kunjungan

Nama Pasien : Tn. S

Umur Pasien : 50 Tahun
Pekerjaan : Wiraswata

No Tanggal/waktu Masalah Kegiatan yang Evaluasi

dilakukan
1. 19-07-2021 Nyeri akut Pengkajian dan 22-07-2021
Jam 10-00- pemeriksaan fisik
S:
12.00 WIB
- Klien mengatakan sudah
mencoba mempraktekan
2. 21-07-2021 - Mengajarkan
Jam 13.00-14.30 teknik kompres secara mandiri
WIB dan rendam jahe - Klien mengatakan nyeri
merah
- Edukasi mengenai berkurang , dan terasa lebih
pemberian nyaman
makanan lembek
- Klien mengatakan menjadi
22-07-2021 tau cara menurunkan kan
Jam 10.00-12.00 Evaluasi teknik
kompres rendam jahe asam urat (diet)
merah O:
- Klien dapat mempraktekan
secara mandiri teknik
kompres, rendam jahe
merah
- Klien tampak lebih leluasa
menggerakan kakinya
- Klien tampak tidak
meringgis
- Klien dapat menyebutkan
ulang makanan yang boleh
dan tidak boleh dikonsumsi
(diet goat attritis)
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:

10
 Intervensi dihentikan
dilanjutkan secara mandiri.

Cimahi, 22 Juli 2021

Mengetahui,
Kepala Keluarga Preceptee

Mengetahui,
Ketua RW/RT Setempat

11