ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

E DENGAN POST PARTUM

DIRUANG NIFAS RS IBU DAN ANAK MASYITA
Disusun dalam rangka memenuhi tugas
Stase Keperawatan Maternitas

RATU ANANDA TRIA SARMAN

14420231035

CI LAHAN CI ISTITUSI

(………………………..) (………………………….)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2023
 FORMAT PENGKAJIAN PENGKAJIAN
PNC (POST NATAL CARE)

Nama Mahasiswa : Ratu Ananda Tria S

NIM : 14420231035
Tgl Pengkajian : 21/11/2023
Ruangan : Kamar St Hajar

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny. E Inisial Suami : Tn. H
2. Usia : 32 Thn Usia : 34 Thn
3. Stts perkawinan : Menikah Stts p.kawinan : Menikah
4. Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Wirasuawasta
5. Pendidikan terakhir : S1 Pend. terakhir : SMA

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No Thn Tipe Penolong Jk BBL Keadaan Bayi Masalah
Persalinan waktu lahir Kehamila
n
1 2017 Normal Bidan Vaginal 2850 gr Sehat Cukup Bulan -
Pengalaman menyusui : ada pengalaman menyusui Berapa lama : 8 bulan

Riwayat Kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa
Klien mengatakan selama hamil ia mengunjungi puskesmas sebanyak 4 kali
dan klinik 3 kali
2. Masalah kehamilan
Klien mengatakan selama kehamilan tidak ada masalah
Riwayat Persalinan

1. Jenis persalinan : Normal Tgl/jam : 21/11/2023 , Jam 03.40 WITA

2. Jenis kelamin bayi : Laki- Laki , BB: 3350 gram, PB : 50 cm

3. Perdarahan : ± 50 cc
4. Masalah dlm persalinan : Tidak ada
Riwayat Ginekologi

1. Masalah ginekologi : Tidak ada masalah ginekologi

2. Riwayat KB :-

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G2 P2 A0 Bayi Rawat Gabung :

Iya Jika tidak, alasan : Tidak ada
Keadaan umum : Mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang
disertai pelepasan lendir dan darah
Kesadaran : Composmentis, BB : 52 kg TB : 157 cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg, Nadi : 81 x/m
Suhu : 36,5 0C Pernapasan : 22 x/m
Pemeriksaan Fisik
o Kepala & Leher
Kepala: Bentuk kepal a bulat, tampak gelisah, tidak terdapat massa dan
tidak ada nyeri tekan.
Mata: Simetris, konjungtiva tidak tampak anemis,
Hidung: Hidung tampak simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya secret,
tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa
Mulut: Bibir tampak sedikit kering, tidak ada lessi, mulut tampak bersih
Telinga : simetris, pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu dengar,
tidak ada nyeri tekan
o Leher
Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
o Dada
Jantung : Tidak ada kelainan pada jantung
Paru-paru: Tidak ada kelainan pada paru-paru
Payudara: Simetris kiri dan kanan, payudara tampak bersih, ada pengeluaran
ASI Puting susu: Putting susu tampak bersih dan menonjol
Pengeluaran ASI : Ada pengeluaran ASI
Masalah Khusus: Tidak ada masalah
o Abdomen
Involusi Uterus : Iya
Keadaan : Terlihat adanya Strechmatch
Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat
Fungsi pencernaan : Baik
Masalah Khusus : Tidak ada

o Perineum & Genitalia

Vagina: Tampak membengkak
Perineum: Rupture Derajat II
Lokia: ada, rubra
Jumlah: Banyak, 3 kali ganti pembalut/Hari, Warna : Merah
segar Konsistensi: Agak kental, Bau : Amis
Hemorrhoid: Tidak ada
Masalah khusus: Terasa nyeri dibagian yang dijahit
o Ekstremitas Atas
Edema: Tidak ada
Varises : Tidak ada
o Ekstremitas Bawah
Edema: Tidak ada
Varises: Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
o Eliminasi
Urine
Kebiasaan BAK: 5-6x/hari, berwarna kuning bening, dan berbau Khas
BAK saai ini: 4x/Hari, berwarna bening dan berbau khas
Fekal
Kebiasaan BAB : 1-2x/hari, berwarna kecoklatan, konsistensi
lunak tidak encer
konstipasi : tidak ada
Masalah Khusus : Tidak ada masalah khusus

o Istirahat dan Kenyamanan Pola tidur

kebiasaan tidur : malam : 7-8 jam, siang : 3-5 jam
Pola tidur saat ini: Klien mengatakan sejak melahirkan belum bisa tidur
karna nyeri bekas jahitan dan tampak gelisah
Keluhan ketidaknyamanan: Klien mengeluh nyeri dan tidak nyaman pada bekas
jahitan post partum

P : Rupture Derajat II
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Pada daerah
Perineum S : Skala 4
T : Hilang Timbul
o Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Dibantu oleh suami Latihan/senam: Tidak pernah
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
o Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi: nafsu makan baik, makan 3x sehari, porsi makan dihabiskan
Cairan: Cukup, ± 1.5L/hari
Masalah khusus: Tidak ada masalah khusus
o Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : Klien mengatakan tidak merasa cemas
Penerimaan pada bayi : Ibu mengatakan senang dengan kehadiran bayinya
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
Kemampuan Menyusui : Klien mengatakan ada pengeluaran ASI dan akan
langsung menyusui bayinya
o Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

- Asam Mefenamat 3x1: untuk meredakan nyeri dan peradangan

- Amoxilin 3x1 : untuk mecegah infeksi
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjectif Data Objectif
- Klien mengeluh nyeri seperti ditusuk- - TTV
tusuk pada daerah perineum, skala TD : 120/80 mmHg,
nyeri 4, secara hilang timbul N : 81 x/m
- Klien mengatakan sejak melahirkan - Luka Episiotomi
belum bisa tidur karna nyeri di - Terdapat Involusi Uterus
bekas jahitan post partum - Klien tampak gelisah
- Klien mengeluh nyeri dan tidak
nyaman pada bekas jahitan post
partum
P : Rupture Derajat II
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Pada daerah
Perineum S : Skala 4
T : Hilang Timbul
 ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Problem

DS :
- Klien mengeluh nyeri seperti Agen pencedera Nyeri Akut
ditusuk-tusuk pada daerah perineum, fisik (Trauma
skala nyeri 4, secara hilang timbul Perineum)
- Klien mengatakan sejak melahirkan
belum bisa tidur karna nyeri di
bekas jahitan post partum
DO :
- TTV
TD : 120/80 mmHg,
N : 81 x/m
- Tampak meringis
DS :
- Klien mengeluh nyeri dan tidak Trauma perineum Ketidak nyamanan
nyaman pada bekas jahitan post selama persalinan pasca partum
partum
DO :
- TTV
TD : 120/80 mmHg,
N : 81 x/m

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (Trauma persalinan)
2. Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan Trauma perineum selama
persalinan
2. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa
Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. (D.0077) Setelah dilakukan tindakan (L.08238)
Nyeri Akut b.d Agen keperawatan selama 1 × 8 Manajemen Nyeri
1. Skala nyeri dapat menjadi
pencedera fisik jam diharapkan tingkat Observasi
indikator keberhasilan terapi
(Trauma Perineum) nyeri menurun dengan 1. Identifikasi skala nyeri
2. Lingkungan yang tidak kondusif
kriteria hasil : Terapeutik
dapat merangsang saraf simpatis
1. Keluhan nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
menurun 3. Pemberian pengetahuan dapat
memperberat rasa nyeri
2. Gelisah menurun membantu dalam kepatuhan klien
Edukasi
dalam program terapi
3. Jelaskan penyebab,
4. Teknik relaksasi nafas dalam
periode dan pemicu nyeri
dapat merelaksasikan otot
4. Ajarkan teknik
sehingga melancarkan peredaran
nonfarmakologis
sehingga nyeri dapat berkurang
relaksasi napas dalam
2. Ketidaknyamanan Setelah dilakukan (L.07225)
Pasca Partum b.d tindakan keperawatan Perawatan Pasca Persalinan

Trauma perineum selama 1 × 8 jam Observasi 1. Untuk memantau masalah

selama persalinan diharapkan status 1. Monitor tanda-tanda medis klien

kenyamanan pasca partum vital 2. Untuk melihat apakah ada

meningkat dengan kriteria 2. Periksa perineum resiko terjadinya infeksi atau
hasil : Terpeutik tidak
1. Keluhan tidak nyaman
3. Berikan kenyamanan 3. Agar klien dapat istirahat
menurun
padaibu dengan baik
2. Involusi
Edukasi
uterus menurun 4. Agar klien dapat mengontrol
4. Ajarkan ibu mengatasi nyeri rasa nyeri yang dialaminya
secara nonfarmakologi
3. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Pukul Implementasi Paraf Evaluasi

Selasa (L.08238)
12.00
21/11/2023 10.00 Manajemen Nyeri
1. Mengobservasi tanda-tanda vital S:

TD : 110/80 - Klien mengeluh nyeri masih

N : 79x/menit datang kadang-kadang

P : 20x /menit O:

S : 36. 7’C - TD : 120/80 mmHg

- N = 88 x/menit
2. Mengidentifikasi skala nyeri
10.30 - Skala nyeri 3
Klien mengeluh nyeri seperti ditusuk- - Suhu ruangan klien sejuk,
tusuk pada daerah perineum, skala nyeri tidak bising dan lampu
4, secara hilang timbul dimatikan

10.35 3. Mengontrol lingkungan yang - Klien dan keluarga dapat

memperberat rasa nyeri mengetahui bahwa penyebab

nyeri adalah bekas jahitan
- Menciptakan lingkungan yang nyaman
post partum di perineum
dan batasi visitor
- Klien mampu memahami
4. Menjelaskan penyebab, periode dan
10.40 dan mengikuti cara relaksasi
pemicu nyeri
napas dalam
- Menjelaskan penyebab nyeri dikarenkan
post partum dan ada ruputure derajat 2 A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
10.55 2. Identifikasi skala nyeri
relaksasi napas dalam
 - Pasien mengikuti ketika perawat
3. Kontrol lingkungan yang
mempraktekkan Teknik relaksasi nafas memperberat rasa nyeri
dalam
Selasa L.07225) 12.10
Perawatan Pasca Persalinan S:
21/11/2023 09.30
1. Memonitor tanda tanda vital - Klien masih mengeluh
TD : 110/80
tidak nyaman bekas
N : 79x/menit
jahitan di perineum
P : 20x /menit
O:
S : 36. 7’C
- TD : 110/80 mmHg
- N = 88 x/menit
2. Memeriksa perineum - Ruputure derajat II
09.45
-Ruputure derajat II , masih kemerahan - Suhu ruangan klien sejuk
dan mulai kering
- Klien mampu memahami dan
3. Memberikan kenyamanan pada ibu
mengikuti cara relaksasi
10.00 - Memberikan posisi semifowler dan
napas dalam untuk mengatasi
ciptakan lingkungan yang nyaman
rasa nyeri yang dialaminya
4. Mengajarkan ibu mengatasi nyeri secara
nonfarmakologi A: Masalah belum teratasi
10.55
P: Lanjutkan intervensi
-Pasien mengikuti ketika perawat
1. Ajarkan ibu mengatasi nyeri
mempraktekkan Teknik relaksasi nafas secara nonfarmakologis
dalam
 Tanggal Pukul Implementasi Paraf Evaluasi

Rabu (L.08238) 12.20

22/11/2023 Manajemen Nyeri S:
09.45 1. Observasi tanda-tanda vital - Klien mengatakan nyerinya
TD : 120/80
berkurang
N : 89x/menit
O:
P : 20x /menit
- TD : 120/70 mmHg
S : 36. 6’C
- N = 85 x/menit
09.50 2. Mengidentifikasi skala nyeri - Skala nyeri 2
Klien mengeluh nyeri seperti ditusuk- - Suhu ruangan klien sejuk,
tusuk pada daerah perineum, skala nyeri tidak bising dan lampu
3, secara hilang timbul dimatikan
10.00 3. Mengevaluasi penyebab, periode dan - Klien dan keluarga dapat
pemicu nyeri mengetahui bahwa penyebab
-Pasien Paham dengan hal tersebut nyeri adalah bekas jahitan
10.15 4. Menganjurkan teknik nonfarmakologis post partum di perineum
relaksasi napas dalam - Klien mampu melakukan
-Pasien dapat melakukan teknik relaksasi cara relaksasi napas dalam
secara mandiri
nafas dalam secara mandiri
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
Rabu L.07225) 12.10
S:
22/11/2023 Perawatan Pasca Persalinan
- Klien mengatkan nyeri
09.50 1. Memonitor tanda tanda vital
TD : 120/80 bekas jahitannya sudah
N : 89x/menit berkurang
P : 20x /menit O:
S : 36. 6’C - TD : 110/70 mmHg

- N = 88 x/menit
10.05 2. Memeriksa perineum
- Ruputure derajat II
-Kondisi baik, rupture derajat II
10.10 3. Mempertahan kenyamanan pada ibu - Suhu ruangan klien sejuk

-Lingkungan nyaman dan tentranm - Klien mampu melakukan

10.15 4. Menganjurkan ibu mengatasi nyeri
secara nonfarmakologi
-Pasien dapat secara mandiri melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
A:
secara mandiri dan relaksasi
napas dalam untuk mengatasi
rasa nyeri yang dialaminya
Masalah teratasi

P:

Pertahankan intervensi