A.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa pombeve
No RM : 047415
Dx. Medis : STT
B. PENGKAJIAN
1. keluhan utama :
Klien megeluh nyeri luka post op.
2. Riwayat keluhan utama:
Klien datang di poli klinik bedah pada tanggal 27 november 2021 dengan kontrol
luka post op hari ke-4. Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk,hilang timbul
dengan skala nyeri 5 (0-10) sedang.
C. PEMERIKSAAN FISIK
BB sebelum sakit : 70 Kg
BB saat sakit : 70 Kg
Tinggi badan :169 cm
Kesadaran : Compost mentis
Ku : Baik
Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
N : 82x/menit
RR : 18x/menit
SB : 36,5oC
SpO2 :100%
1. Kepala dan rambut
Inspeksi : bentuk kepala bulat, warna rambut hitam,
kepala bersih, Nampak luka post op
Palpasi : tidak teraba pembengkakan dikepala klien, tidak ada nyeri
tekan
2. Mata
Inspeksi : bentuk mata simetris kiri dan kanan, sklera nampak putih,
konjungtifa normal (merah muda), pupil isokor

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada kedua bola mata

3. Hidung
Inspeksi : bentuk rongga hidung simetris, tidak tedapat deviasi septum,
tidak ada cuping hidung, tidak ada tanda-tanda infeksi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada hidung
4. Telinga
Inspeksi : Tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada tanda-tanda
peradangan, fungsi pendengaran baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
5. Mulut
Inspeksi : bibir kecoklatan, keadaan gigi bagian atas 4 sudah jatuh,
bagian bawah 5 sudah jatuh,total tujuh jatuh tersisa 18
buah gigi.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada area mulu
6. Leher
Inspeksi : terdapat luka post op debridement.
Regio coli (D)
Palpasi : terdapa tnyei tekan pada bagian region coli (D),panjang luka
3cm lebar luka 2cm,kedalaman luka 1,5cm, skala nyeri 5 (0-
10) sedang
7. Dada (jantung dan paru)
Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding
dada, tidak menggunakan alat bantu pernapasan, iktus cardis
tidak tampak
Palpasi : pada dada tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada massa, pada
jantung iktus cardis teraba pada area intercosta ke-5 mid
klavikula kiri
 Perkusi : bunyi paru terdengar sonor, bunyi jantung redup.
Auskultasi : pada dada bunyi napas vesikuler, dan tidak ada terdengar
suara napas tambahan, pada jantung terdengar seperti lup-dup
(mur mur)
8. Abdomen
Inspeksi : tampak datar, tidak ada benjolan
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada bagian perut, hepar tidak
teraba
Perkusi : timpani
9. Genetalia/Anus
Inspeksi : klien menolak pemeriksaan pada genetalia
10. Ekstremitas atas
Inspeksi : kedua tangan dapat digerakkan, kekuatan otot 5 5
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, CRT≤ 2 detik

11. Ekstremitas bawah

Inspeksi : kedua kaki dapat digerakkan,kekuatan otot 5 5
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,CRT ≤ 2 detik
12. Kulit
Inspeksi : turgor kulit baik pada region colik (D) terdapat jaringan
granulasi pada daerah luka.

D. DATA PENUNJANG
a. Hasil Radiologi
Hasil tanggal : Kamis 18 november 2021
Kesan : lesi paracervikal dextra, sugestif lipoma DD/benign lesion
b. Terapi medis
- Cefadroxil 500 mg 2x1 / oral
- Na diklofenak 200 mg 2x1
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Data subjectif Agen pencedera fisik Nyeri akut

1. Klien mengeluh nyeri luka post (prosedur operasi)
op
2. Klien mengatakan nyeri di bagian
Regio coli (D)

Data objectif

1. Kes : C/M
Ku : Baik
Ttv
Td : 120/70mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
2. Terdapat tnyei tekan pada
bagian region coli (D),panjang
luka 3cm lebar luka
2cm,kedalaman luka 1,5cm.
3. Skala nyeri 5
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN IMPELEMTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajement nyeri Evaluasi : 11:10
berhubungan keperawatan 1x8 jam di Observasi :
S : - Klien mengatakan sudah tidak nyeri
dengan agen harapkan nyeri akut - Identifikasi skla
pencedera fisik menurun dengan criteria nyeri luka post op
(prosedur operasi) hasil : - Identifikasi factor
- Mampu mengontrol penyebab - Klien mengatakan nyeri timbul jika

nyeri menuru memperberat dan pasien beraktivitas berat.

- Melaporkan bahwa memperingan

O : - Kes : Compost mentis
nyerinya berkurang nyeri
- Mengatakan rasa - Ku : Baik
nyaman setelah nyeri Terapeutik : - Ttv
berkurang - Berikan teknik Td : 120/70mmHg
- Tanda-tanda vital dalam nonfarmakologi N : 80x/menit
rentang normal untuk RR : 20x/menit
mengurangi rasa - Skala nyeri 5 (0-10) sedang
nyeri (tekhnik
A : Masalah nyeri akut sebagian teratasi
napas dalam)
P : pertahankan intervensi.
- Fasilitasi
 istrahatdan tidur 1. Berikan tekhnik nonfarmakologi
Edukasi : untu mengurangi rasa nyaman
- Jelaskan
penyebab dan
pemicu nyeri
- Ajarkan tekhnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
asanyeri

Kolaborasi :
- Natrium
diklofenact 50mg
2x1/oral