Pengkajian Stroke

I.
PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Pasien
Nama : Tn R
Tgl. Lahir/Umur : 06/05/1965
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No. CM : Z.07.00.38
Diagnosa Medis : Stroke Iskemik +Elektrolit Imbalance
Tanggal Masuk : 02/02/2022
Tanggal Pengkajian : 02/02/2022
b. Riwayat Penyakit
Anamesis
o Diagnosa medis saat masuk : Stroke Iskemik + Elektrolit Imbalance
o Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran, Hemiparase sinistran
o Riwayat penyakit sekarang : Penurunan Kesadaran Sejak 1 jam SMRS, cenderung
ngantuk Ketika di rumah, anggota gerak kiri tidak dapat di gerakkan
o Riwayat penyakit dahulu : Stroke 1 bulan yll di rawat di BT
II. ASSESMEN KEPERAWATAN (Diisi oleh perawat ruangan)

A. Anamnesa
Tiba di ruangan tanggal : 02/02/2022 jam 22:20 wib. Assesmen dimulai tanggal
02/02/2022 jam 22:30WIB
Pengkajian diperoleh dari :NY. W. Hubungan dengan pasien : istri
Cara masuk : Menggunakan inkubator Couve Infant Warmer Digendong
Box bayi Brankar
Asal pasien : IGD Poliklinik Rujukan BPM OK VK
1. Diagnosa saat masuk : NKB-SMK post SC + Asfiksia
2. Keluhan utama : penurunan kesadaran
3. Pernah di rawat : Ya/Tidak Indikasi Rawat : stroke iskemik
4. Kebiasaan :Merokok Minum Jamu Minuman beralkohol Tidak ada
5. Riwayat penyakit keluarga:  Tidak ada/AdaDiabetes Kanker
asmaJantung lain-lain
6. Riwayat alergi obat/makanan: Tidak ada  Ada
7. Riwayat tranfusi darah : Tidak Ya, kapan? Timbul reaksi Tidak/Ya
B. Status Sosial, Ekonomi, Spiritual Suku/Budaya, Nilai Kepercayaan
1. Pekerjaan penanggung jawab: PNS/TNI/POLRIswastapensiun dll……
2. Pendidikan suami/penanggungjawab/OT : SD SMP SMAakademi/PT
pasca sarjana lain-lain………..
3. Cara pembayaran : pribadi perusahaan asuransi BPJS
4. Tinggal Bersama : keluarga orang tua anak panti asuhan
5. Spiritual (Agama) : Islam  Protestan Katolik Hindu Budha
Konghucu Lainlain____________
6. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap:
Tidak Ya, sebutkan alasannya__________
Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan
Bimbingan rohani Lain-lain: tidak ada nilai kepercayaan khusus
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :Tampak Tidak Sakit Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit
Berat
2. Kesadaran :  Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Sopor Coma
Coma
3. GCS : E 3, M 8, V tidak dapat dinilai.
4. Tanda Vital : TD : 170/80 S: 36,7C, Nadi: 168 x/mnt, RR: 60 x/mnt, Sao2 :
98%
System susunan Gerak: Aktif Tidak Aktif

saraf pusat UUB : Datar Cekung Tegang Menonjol Lain
Kejang : Tidak Ada Ada kejang
Reflek : Moro Menelan Hisap Babinski Rooting Lain-lain
Tangis bayi : Kuat Melengking Lain-lain(tidak ada)
System Posisi mata : Simetris Asimetris

penglihatan Besar Pupil : Isokor Anisokor
Kelopak mata : TAK Edema Cekung Lain-lain
Konjungtiva : TAK Anemis Konjungtivitis Lain-lain
Sklera : TAK  Ikterik Perdarahan Lain-lain
System TAK Asimetris Serumen Keluar Cairan Lain-lain

pendengaran
System TAK Asimetris Pengeluaran Cairan Lain-lain

penciuman
System Warna Kulit : KemerahanSianosis perifer Pucat Lain-Lain

kardiovaskuler Denyut Nadi : Teratur Tidak Teratur Frekuensi 88 x/mnt
Sirkulasi : Akral Hangat Akral Dingin CRT< 3Detik
Pulsasi : Kuat Lemah Mur-Mur Lain-Lain
System Pola nafas : Normal Bradipneu: x/mnt  Takipneu: 24 x/mnt

pernapasan Jenis pernafasan : Pernafasan Dada Pernafasan Perut Alat bantu
nafas: NIV/PAC
Irama Nafas : Teratur Tidak Teratur
Retraksi : Tidak Ada: Ringan Sedang  Berat
Air Entri : Udara masuk Penurunan udara masuk Tidak ada udara
masuk
Merintih : Tidak ada Terdengar dengan stetoskop Terdengar
tanpa stetoskop
Suara Nafas : Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor
System Mulut : Tidak ada kelainan Simetris Asimetris 

pencernaan Mucosa mulut kering Bibir pucat Lain-lain :
Lidah : Tidak ada kelainan Kotor Gerakan asimetris Lain-lain
Oesofagus : Tidak ada kelainan Lain-lain
Abdomen : Supel Asites Tegang Bising usus: 10 x/mnt BAB :
Normal Konstipasi Melena Colostomy Diare, frekuensi:
Meco pertama,
Warna : Kuning Dempul Coklat Hijau Lain-lain
System genita BAK : Normal Urin menetes Sakit Ya/Tidak Oliguri BAK
urinaria pertama, Warna : Jernih Kuning Kuning pekat Lain-lain
System Laki-laki : Normal Hipospadia Epispadia Fimosis Hidrokel

reproduksi Lain-lain:
Perempuan : Normal Keputihan Vagina skintag Lain-lain:
System Vernic kaseosa: Ada Tidak ada Lain-lain

integument Lanugo : Tidak ada Banyak Tipis Bercak-bercak lanugo
Sebagian besar tanpa lanugo
Warna : Pucat ikterik Sianosis Normal Lain-lain
Turgor : Baik Sedang Buruk
Kulit : Normal Rash/kemerahan Lesi Luka Memar Ptechie
Bula kering
Kriteria Resiko dekubitus: Jaringan/elastisitas kulit kurang
Immobilisasi Dirawat di ICU (Bila satu/lebih kriteria di atas,
lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian resiko
dekubitus)
System Lengan: Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan kurang

muskuloskeletal aktif Lain-lain________
Tungkai: Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan kurang
aktif Lain-lain________
Rekoil telinga: : Rekoil cepat Rekoil lambat Rekoil segera Garis
telapak kaki: Tipis Garis transversal anterior Garis 2 /3 anterior
Seluruh telapak kaki
D. Status psikologi
 Tenang  Cemas Sedih Depresi Marah Hiperaktif Mengganggu sekitar
Lain-lain
E. Kenyamanan/pengkajian nyeri (asesmen nyeri) pada usia 0-1 bulan
Nyeri :  Tidak ada Ada < skala nyeri ____, Tipe: Akut Kronik,
diskripsi_____________ Frekuensi: Jarang Hilang timbul Terus menerus
Lama nyeri 0
Penilaian nyeri pada bayi dengan NIPS (Neonatus Infant Pain Scale ) pada usia 0-1
bulan (NIPS)
F. Kebutuhan komunikasi
1. Bicara : Normal Tidak gangguan
2. Bahasa sehari-hari : Indonesia
3. Penterjemah : Tidak Ya, sebutkan _____________ Bahasa isyarat : Ya
Tidak
4. Masalah penglihatan : Tidak Ya, sebutkan ________
5. Pendidikan penanggung jawab : SD SMP SLTA Akademi/PT Pasca
sarjana Lain-lain
6. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit
Gizi/nutrisi Terapi/obat Peralatan medis Tindakan/pemeriksaan Lain-
lain
G. Kebutuhan privasi : Tidak Ya Keinginan waktu/tempat wawancara dan tindakan
Pengobatan Kondisi penyakit Transportasi, Lain-lain.
ASESMEN GIZI/SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

1. Minum :  via NGT
2. Masalah : Ada scoring Tidak ada scoring (0)
2. Penyakit yang menyertai jika ada scoringnya 2 Sepsis Jantung Hipoglikemi
Diare Lain-lain
Total score
Jika <2 diet yang diberikan ASI PASI peroral/NGT
Jika >2 : Asesmen lanjut oleh ahli gizi
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Nyeri perfusi jaringan pola napas

nutrisi suhu tubuh peningkatan bilirubin
mobilitas/aktivitas eliminasi integritas kulit
pengetahuan/komunikasikeseimbangan cairan&elektrolit jalan napas/pertukaran
gas infeksi lain-lain
N Data etiologi simptom

o
1 DS : - Hipertensi Penurunan perfusi
DO : keadaan umum, apatis gcs 10 jaringan serebral
TD: 170/80 mmhg,HR: 82 X/menit,
S: 36,5ºC, RR: 24 x/menit
2 DS : - Hemiparase sinistra Intoleransi aktifitas

DO : lemah anggota gerak kiri,
TD: 170/80 mmhg,HR: 82 X/menit,
S: 36,5ºC, RR: 24 x/menit
Tanggal dan waktu Tindakan dan evaluasi

02/02/2022 T: menerima Pb di IGD dengan keluhan penurunan kesadaran, lemah anggota gerak kiri,
19:50 melakukan TTV TD: 170/80, HR : 90 RR : 24
Sp02 :98%
T : memasang IVFD RL, Kateter no 16, NGT no 16

02/02/2022 R : residu (+) 100cc , urine output : 350 warna kuning jernih
20:00
02/02/2022 T : melakukan EKG, Foto Thorax, CT Scan
20:20
02/02/2022 T : Membatasi aktivitas, memberi posisi semifowler
20:20 R : pasien terpasang nasal kanul 3 lpm
02/02/2022 T : mengantar pasien ke ruangan
22:20 R : pasien stabil dan aman transfer

No Tanggal dan jam Catatan Perkembangan Paraf
1 02/02/2022 S:- Sr Misna

06 :00 O : ku : buruk, kes: apatis, akral hangat, nadi kuat, turgor kulit elastis, crt
< 2 detik, napas spontan terpasang 02 3 lpm nasal kanul, abdomen
soepel, muntah tidak ada, TD : 156/80 mmHg,HR : 66 x/mnt,RR: 22
x/mnt, T: 36,4ºC urin output : 500 cc, balance cairan : +59 Diuresis : 0,7
A : gangguan perfusi jaringan serebral
Gangguan keseimbangan cairan elektrolit
Intoleransi aktivitas
P : intervensi dilanjutkan
R/ monitor tingkat kesadaran
Kolaborasi pemberian Terapi
2 02/02/2022 S:-
x/mnt, T: 36,7ºC lemah anggota gerak kiri
urin output : 600 cc, balance cairan : +204 Diuresis : 1,2
3 02/02/2022 S : pasien mengatakan lemah anggota gerak kiri Sr misna

18:00 O : ku : sedang, kes: cm, akral hangat, nadi kuat, turgor kulit elastis, crt
4 03/02/2022 S : pasien mengatakan masih lemah anggota gerak kiri, masih lemas Sr Misna
soepel, muntah tidak ada, TD : 150/90 mmHg,HR : 72x/mnt,RR: 22
x/mnt, T: 36,4ºC
urin output : 700 cc, balance cairan : +109 Diuresis : 0,
5 03/02/2022 S : pasien mengatakan lemah anggota gerak kiri Sr Misna

12 :00 O : ku : sedang, kes: composmentis, akral hangat, nadi kuat, turgor kulit
elastis, crt < 2 detik, napas spontan terpasang 02 3 lpm nasal kanul,
abdomen soepel, muntah tidak ada, TD : 136/80 mmHg,HR : 68
x/mnt,RR: 20 x/mnt, T: 36,7ºC lemah anggota gerak kiri
18:00 O : ku : sedang, kes: cm, akral hangat, nadi kuat, turgor kulit elastis, crt <
2 detik, napas spontan terpasang 02 3 lpm nasal kanul, abdomen
7 04/02/2022 S : pasien mengatakan masih lemah anggota gerak kiri, masih lemas Sr Misna
soepel, muntah tidak ada, TD : 150/90 mmHg,HR : 72x/mnt,RR: 22
x/mnt, T: 36,4ºC
8 04/02/2022 S : pasien mengatakan lemah anggota gerak kiri Sr Misna

12 :00 O : ku : sedang, kes: composmentis, akral hangat, nadi kuat, turgor kulit
elastis, crt < 2 detik, napas spontan terpasang 02 3 lpm nasal kanul,
abdomen soepel, muntah tidak ada, TD : 110/80 mmHg,HR : 64
x/mnt,RR: 22 x/mnt, T: 36,7ºC lemah anggota gerak kiri
18:00 O : ku : sedang, kes: cm, akral hangat, nadi kuat, turgor kulit elastis, crt <
2 detik, napas spontan terpasang 02 3 lpm nasal kanul, abdomen
soepel, muntah tidak ada, TD : 120/80 mmHg,HR : 70 x/mnt,RR:
22x/mnt, T: 36,7ºC lemah anggota gerak kiri
Intervensi keperawatan
No Diagnosa Tgl dan Perencanaan Nama

nama Tujuan Kriteria hasil Rencana tindakan perawat
perawat
1 Resiko Perfusi 2/02/202 Setelah  Kognitif observasi
serebral tidak 2 dilakukan meningkat  Monitor tanda2 vital
efektif adalah Tindakan  Tik  Monitor tingkat
beresiko keperawatan menurun kesadaran
mengalami selama 3 x24  Sakit  Monitor gcs
penurunan jam perfusi kepala  Identifikasi adanya
sirkulasi otak jaringan menurun tanda2 peningkatan TIK
serebral tidak  TD normal  Identifikasi fungsi
terjadi  Kesadaran motoric pasien
membaik  Identifikasi adanya
gangguan
penglihatan/lapang
pandang
 Monitor adanya ulkus
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan
yang nyaman
 Batasi jumlah
pengunjung
 Tingkatkan istirahat
 Atur cahaya yang
adekuat
Edukasi
 Penkes ke pasien
tentang tanda2 perubahan
perfusi jaringan serebral
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan
bagian rehabilitasi medik
No Diagnosa Tgl dan Perencanaan Nama

nama Tujuan Kriteria hasil Rencana tindakan perawat
perawat
1 Intoleransi 2/02/2022 Setelah  Ku baik observasi
Aktivitas dilakukan  SpO2  Monitor tanda2 vital
Tindakan meningkat  Monitor ku pasien
keperawatan  TD normal  Monitor gcs
selama 3 x24  HR Normal  Identifikasi
jam toleransi  Kemudaha kemampuan pasien dalam
aktivitas n dalam beraktivitas
meningkat aktivitas  Identifikasi penyebab
sehari hari kelelahan
 Kecepatan  Monitor
berjaln kehilangankeseimbangan
meningkat kelemahan otot
 warna kulit  Monitor frekuensi dan
baik irama jantung
Terapeutik
 Tingkatkan istirahat
 Berikan aktivitas yang
tidak berat
 Bantu pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
sehari hari
 Libatkan keluarga
dalam meningkatkan
kemandirian
 Bantu pasien
mengubah posisi tidur
 Batasi jumlah
pengunjung
Edukasi
 Jelaskan pasien untuk
istirahat jika mengalami
kelelahan atau sasak nafas
 Jelaskan tentang
pentingnya istirahat dan
membatasi jumlah
pengunjung
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan
bagian rehabilitasi
jantung
 Kolaborasi untuk
pemberian suplemen

Pengkajian Stroke

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengkajian Stroke

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

I.

II. ASSESMEN KEPERAWATAN (Diisi oleh perawat ruangan)

System susunan Gerak: Aktif Tidak Aktif

System Posisi mata : Simetris Asimetris

System TAK Asimetris Serumen Keluar Cairan Lain-lain

System TAK Asimetris Pengeluaran Cairan Lain-lain

System Warna Kulit : KemerahanSianosis perifer Pucat Lain-Lain

System Pola nafas : Normal Bradipneu: x/mnt  Takipneu: 24 x/mnt

System Mulut : Tidak ada kelainan Simetris Asimetris 

System Laki-laki : Normal Hipospadia Epispadia Fimosis Hidrokel

System Vernic kaseosa: Ada Tidak ada Lain-lain

System Lengan: Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan kurang

ASESMEN GIZI/SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri perfusi jaringan pola napas

N Data etiologi simptom

2 DS : - Hemiparase sinistra Intoleransi aktifitas

Tanggal dan waktu Tindakan dan evaluasi

T : memasang IVFD RL, Kateter no 16, NGT no 16

02/02/2022 T : melakukan EKG, Foto Thorax, CT Scan

02/02/2022 T : Membatasi aktivitas, memberi posisi semifowler

20:20 R : pasien terpasang nasal kanul 3 lpm

02/02/2022 T : mengantar pasien ke ruangan

22:20 R : pasien stabil dan aman transfer

1 02/02/2022 S:- Sr Misna

Kolaborasi pemberian Terapi

Kolaborasi pemberian Terapi

3 02/02/2022 S : pasien mengatakan lemah anggota gerak kiri Sr misna

Kolaborasi pemberian Terapi

5 03/02/2022 S : pasien mengatakan lemah anggota gerak kiri Sr Misna

8 04/02/2022 S : pasien mengatakan lemah anggota gerak kiri Sr Misna

No Diagnosa Tgl dan Perencanaan Nama

No Diagnosa Tgl dan Perencanaan Nama

Anda mungkin juga menyukai