HEMORRHOID

dr. Adi Muradi Muhar, SpB - KBD

 Pendahuluan
O Haemorrhoides (Yunani)
O Haem = darah ; rhoos = mengalir Darah yang
mengalir keluar
O pile berasal dari pila (Latin) Benjolan, bola

Pelebaran vena di dalam pleksus hemorrhoidalis yang

tidak merupakan keadaan patologis.
 DEFINISI
O Hemoroid kumpulan dari pelebaran satu
segmen atau lebih vena hemoroidalis di
daerah anorektal
O Hemoroid bersifat lebih kompleks
melibatkan beberapa unsur berupa
pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di
sekitar anorektal
 Epidemologi
O Prevalensi 20%
O Dapat muncul pada semua usia
O Diperkirakan 50% dari kelompok yang berusia > 50 th
pernah menderita penyakit ini.
O Bentuk hemoroid interna > externa
 Anatomi
O Anorektum rongga anus, kulit
perianal, sfingter ani & rectum distal
O Anus 3 cm
O Rectum 12 cm

O Batasnya garis anorectal, garis

mucocutan linea dentata
O Ada perbedaan arteri, vena,
persyarafan, epithel & sistem limfatik
O Bantalan hemoroid adalah jaringan
normal dalam saluran anus dan
rectum distal
O Untuk fungsi kehidupan bersosial
yang normal
O Fungsi kontinens menahan pasase
abnormal gas, feses cair dan feses
padat
O Efektif sebagai katup kenyal yang
watertight
Anal cushions pada cadaver
Anal cushions
Aliran masuk dan keluar kantong venous
 Anatomi Hemoroid
O Bantalan vaskuler arterio-venous,
matriks jar. ikat dan otot polos
O Bantalan hemoroid normal
terfiksasi pada jaringan fibroelastik
dan otot polos dibawahnya
O Hemoroid interna dan eksterna
saling berhubungan, terpisah linea
dentata
Jaringan ikat dan otot polos penahan bantalan hemoroid
Penglihatan proktoskop
 PATOFISIOLOGI
O Plexus hemoroid
merupakan pembuluh
darah normal yang terletak
pada mukosa rektum
bagian distal dan
anoderm
O Gangguan pada hemoroid
terjadi ketika plexus
vaskular ini membesar
O Hemoroid dilatasi
varikosus vena dari plexus
hemorrhoidal inferior dan
superior
 Patofisiologi
O Kerusakan atau degenerasi
jar. fibroelastik yang
memfiksasi bantalan
hemoroid
O Terjadi prolaps dan
pembesaran jar. vaskuler
 Patofisiologi
O Kebiasaan mengedan lama dan
berlangsung kronik
O Peninggian tekanan saluran
anus sewaktu beristirahat
venous return vena
membesar dan merusak jar. ikat
penunjang
O Faktor endokrin dan usia
 Faktor Resiko
1. Keturunan: dinding pembuluh darah yang
tipis dan lemah.
2. Anatomi: vena daerah anorektal tidak
mempunyai katup dan pleksus
hemorrhoidalis kurang mendapat sokongan
otot atau fasi sekitarnya.
3. Pekerjaan: orang yang harus berdiri atau
duduk lama, atau harus mengangkat barang
berat, mempunyai predisposisi untuk
hemorrhoid.
 Faktor Resiko
4. Umur: pada umur tua timbul degenerasi dari
seluruh jaringan tubuh, otot sfingter menjadi tipis
dan atonis.
5. Endokrin: misalnya pada wanita hamil ada dilatasi
vena ekstremitas anus (sekresi hormone relaksin).
6. Mekanis: semua keadaan yang mengakibatkan
timbulnya tekanan meninggi dalam rongga perut,
misalnya pada penderita hipertrofi prostate.
7. Fisiologis: bendungan pada peredaran darah
portal, misalnya pada DC atau sirosis hepatic.
Proses defekasi normal
ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
 KLASIFIKASI
A. Hemoroid eksternal berasal dari bagian
distal dentate line dan dilapisi oleh epitel
skuamos yang telah termodifikasi serta banyak
persarafan serabut saraf nyeri somatik
B. Hemoroid internal berasal dari bagian
proksimal dentate line dan dilapisi mukosa
C. Hemoroid internal-eksternal dilapisi oleh
mukosa di bagian superior dan kulit pada
bagian inferior serta memiliki serabut saraf
nyeri (Corman, 2004)
KLASIFIKASI
DERAJAT HEMOROID
Hemoroid prolaps
Prolaps dengan dilatasi vena
Varises anal pada hipertensi portal
Skin tag fibrous polyp sentinel pile
 GEJALA KLINIS
A. Hemoroid internal
1. Prolaps (massa) dan keluarnya mukus
2. Perdarahan
3. Rasa tak nyaman
4. Gatal

B. Hemoroid eksternal
1. Rasa terbakar
2. Nyeri ( jika mengalami trombosis)
3. Gatal
 DIAGNOSIS
A. Anamnesis :
O Adanya darah segar pada saat buang air
besar.
O Adanya gatal-gatal pada daerah anus
O Pada derajat II hemoroid internal pasien akan
merasakan adanya masa pada anus
membuat tak nyaman
O Nyeri pada hemoroid derajat IV trombosis
 DIAGNOSIS
O PEMERIKSAAN FISIK
O Ditemukan adanya pembengkakan vena yang
mengindikasikan hemoroid eksternal atau hemoroid
internal yang mengalami prolaps.
O Hemoroid internal derajat I dan II biasanya tidak
dapat terlihat dari luar dan cukup sulit
membedakannya dengan lipatan mukosa melalui
pemeriksaan rektal kecuali hemoroid tersebut telah
mengalami trombosis (Canan, 2002).
O Daerah perianal juga diinspeksi untuk melihat ada
atau tidaknya fisura, fistula, polip, atau tumor.
O Selain itu ukuran, perdarahan, dan tingkat
keparahan inflamasi juga harus dinilai
 DIAGNOSIS
O PEMERIKSAAN PENUNJANG
O Anoskopi menilai mukosa rektal dan
mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid
O Sigmoidoskopi anus dan rektum dapat
dievaluasi untuk kondisi lain sebagai diagnosa
banding untuk perdarahan rektal dan rasa tak
nyaman seperti pada fisura anal dan fistula,
kolitis, polip rektal, dan kanker
O barium enema X-ray atau kolonoskopi harus
dilakukan pada pasien 50 tahun dan pada
pasien dengan perdarahan menetap setelah
dilakukan pengobatan terhadap hemoroid
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ANOSKOPI SIGMOIDOSCOPY
 Penatalaksanaan
Diagnosis Non HD

Penyebab utama:
Anal fissures
HD (40% of cases) is Prolapses
classified into 4 grades Eczema Tx Specific
Malignancies
Grade I Polyps

Grade II
Diet & perubahan Grade III
gaya hidup
Diet & perubahan
Tx obat-obatan Diet & perubahan Grade IV
gaya hidup
Tx Sclerosing gaya hidup
Tx obat-obatan
Tx antibiotic (prn) Ligasi dg pita Diet & perubahan
Ligasi dg pita karet
Photocoagulasi karet gaya hidup
Heater probe
BICAP Pembedahan Pembedahan
Tx Sclerosing Tx obat-obatan
Tx obat-obat
 BANTALAN HEMORRHOID
VASCULAR CUSHIONS
O Normal : membengkak bila mengedan
O Bertambah bengkak lagi bila sambil jongkok
O Sekali terjadi prolaps, pembengkakan
selanjutnya akan menimbulkan nyeri dan
inflamasi
O Adanya spasme anus, mencegah reduksi
oleh karena terjadi trombosis dan edema
Harus dibedakan
antara :
O Prolaps akut,
dengan
O Prolaps kronik
Prolaps hemorrhoid kronik
O Prolaps dan kongesti bantalan
hemorrhoid, terjadi berulang-ulang
O Suspensory ligaments dan jaringan
penyangga robek, menyebabkan
vascular cushions melorot lebih
jauh kebawah.
O Terjadi vicious circle : kongesti-
edema-nyeri
 DARI SUDUT PANDANG
PATOFISIOLOGI
Harus dibedakan :
O Hemorrhoid akut stad IV, bukanlah
hemorrhoid kronik stad IV !
O Harus menilai kritis keterangan pasien, tidak
selalu tepat.
 FAKTA MENGENAI
HEMORRHOID
O Hampir semua kelainan anus, disangka hemorrhoid.
Hati-hati bila bersamaan dengan keganasan
O Hemorrhoid itu normal, tidak perlu pengobatan apabila
tidak ada keluhan.
O Hanya 8% (1 : 10 s/d 15) kasus yang diperiksa di
poliklinik perlu operasi
O Di Singapore General Hospital 1989-2000 (10 tahun) :
12.726 kasus hemorrhoidectomy
(Seow Choen, 25th Annual Turnbull Symposium at
Cleveland Clinic Foundation, 28-29th Oct 2004)
TERAPI KONSERVATIF/NON
SURGICAL
O Ingat : anal cushions penting untuk
kontinens
O Maka: First choice therapy non
operatif
O Th/ konservatif
O Toilet retraining
O Diet tinggi serat
O Hindari kebiasaan mengedan lama
yang berlangsung kronik
 PENGOBATAN
HEMORRHOID STAD I & II
O Diet tinggi serat perlu + 6 minggu
untukk memberi hasil
O Terapi adjuvan
O Hesperidin-diosmin / daflon
O Rubber band
O Skleroterapi
 NON SURGICAL

Ardium / Rhodium / Hesroid

O Micronised diosmin and hesperidin
O Potentiates noradrenalin venous
contraction
O Reduces blood extravasation in
capillaries
O Inhibits PGE2, PGF2 inflammatory
response
O Effective for symptom relief
 NON SURGICAL
Rubber band ligation
O Aplikasi rubber band pada dasar anal
cushion
O Sekali aplikasi 1 s/d 3 hemorrhoid
sekaligus
O Akibat strangulasi anal cushions
O Iskemi luruh / atrofi
O Fibrosis mengurangi prolaps mukosa
O Efektivitas : 60-80 %
O Risiko perdarahan sekunder : 2-5%
 NON SURGICAL
Injection Sclerotherapy
O Bahan suntikan : phenol 5%, sodium
tetradecate
O Submukosa sekitar pedikel
O Tiap hemorrhoid disuntik 3-5 ml
O Efektivitas : 70%
O Sklerosis yang terjadi : mengurangi
prolaps dengan terfiksasi kembali ke
anal canal
O Sangat penting : memakai proctoscope
yang beralur
 NON SURGICAL

CARA LAIN
O Infrared coagulation
O Hanya untuk mengurangi potensi
perdarahan
O Semua preparat topikal yang banyak
dipergunakan oleh dokter umum dan pasien
sendiri
PROLAPS HEMORRHOID
TIPE III DAN IV
Prinsip pengobatan
O Apabila anal cushions prolaps &
trombosis tidak berfungsi lagi:
pembedahan konvensional
membuang anal cushion
tersebut !
 PEMBEDAHAN
KONVENSIONAL
O Menghilangkan gejala, tetapi tidak
mengatasi kausanya
O Hemorrhoid adalah bantalan vaskular
normal, dan tidak patologis, kecuali bila
simtomatik
STAPLED HEMORRHOIDECTOMY

= Mucosectomy
= Prolapsopexy

O Apakah mengobati kausanya

atau hanya mengatasi gejala ?
Before the procedure. After the procedure.
Displacement of the dentate
It is evident the mucous and
line and mucous prolapse.
anoderma lifting.
 EXCISIONAL
HEMORRHOIDECTOMY (I)
O Treats symptoms without regard to restoration of
normal physiology
O Complications include
O Secondary bleeding : 6%
O Urinary retention : 30%
O Stricture :1%
O Postoperative pain is very severe and has been
likened to that of the passage of broken pieces
of glass

(Seow Choen, 25th Annual Turnbull Symposium at Cleveland Clinic

Foundation, 28-29th Oct 2004)
 EXCISIONAL
HEMORRHOIDECTOMY (2)
O Diathermy excision somewhat less painful but not whole lot
less painful! (DCR 1998; 41 : 1418-20)
O Open vs Closed excision ; no significant difference in pain,
(BJS 1997; 84 ; 1729-30)
O Diathermy vs Harmonic scalpel excision : no significant
difference in pain. (DCR 2001 ; 44: 677-79)

(Seow Choen, 25th Annual Turnbull Symposium at Cleveland Clinic

Foundation, 28-29th Oct 2004)
 STAPLED
HEMORRHOIDECTOMY
O Reduction of prolapsed tissue
O Excises redundant lower rectal mucosa
O Fixes vascular cushions back onto anorectal wall
O Muscular fixation may be important
O Reduces piles rapidly, decongest and shrink

(Seow Choen, 25th Annual Turnbull Symposium at Cleveland Clinic

Foundation, 28-29th Oct 2004)
 KESIMPULAN
O Dalam menghadapi keluhan akibat
hemorrhoid, kita harus memahami anatomi
dan patofisiologinya. Bantalan hemorrhoid
adalah jaringan normal. Pengobatan
diberikan bila ada keluhan
O Tindakan pengobatan, selain untuk
menghilangkan gejala, juga harus sedapat
mungkin mempertahankan fungsi anal
cushion
 PENATALAKSANAAN
O Penatalaksanaan hemoroid dapat dilakukan
dengan beberapa cara sesuai dengan jenis
dan derajat daripada hemoroid :
Konservatif ( hemorroid derajat 1)
Pembedahan
 TERAPI KONSERVATIF
O Perubahan gaya hidup :
O Konsumsi serat
O konsumsi air putih
O mengejan saat BAB
O Laksatif
O Menghindari obat-obatan yang dapat
menyebabkan kostipasi seperti kodein
 PEMBEDAHAN
INDIKASI :
O Hemoroid internal derajat II berulang
O Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala
O Mukosa rektum menonjol keluar anus
O Hemoroid derajat I dan II dengan penyakit
penyerta seperti fisura
O Kegagalan penatalaksanaan konservatif
O Permintaan pasien
TERAPI PEMBEDAHAN
1. Haemorrhoidectomy
2. Skleroterapi
3. Rubber band ligation
4. Infra red thermocoagulation
5. Bipolar diathermy
6. Laser haemorrhoidectomy
7. Doppler ultrasound guided haemorrhoid
artery ligation
8. Cryotherapy
HAEMORRHOIDECTOMY
TINDAKAN BEDAH LAINNYA
SKLEROTERAPI RUBBER BAND LIGATION
TINDAKAN BEDAH LAINNYA
Infra red Doppler ultrasound guided
haemorrhoid artery ligation
thermocoagulation
THANK YOU