HEMORRHOIDECTOMY

Nadeak Viator, MD

Department of Digestive Surgery

School of Medicine-Padjadjaran University-Bandung
Hasan Sadikin Hospital University-Bandung

TERMINOLO
GI
Haemorrhoides

(Yunani)
Haem = darah ; rhoos = mengalir Darah yang mengalir
keluar
pile berasal dari pila (Latin) Benjolan, bola

DEFINISI
Pelebaran vena di dalam pleksus hemorrhoidalis yang
tidak merupakan keadaan patologis.

ALQALQ-

EPIDEMIOLOG
I
Prevalensi 20%
Dapat muncul pada semua usia
Diperkirakan 50% dari kelompok yang berusia > 50 th
pernah menderita penyakit ini.
Bentuk hemoroid interna > externa

ALQALQ-

ANATOMI
Anorektum

rongga anus, kulit perianal, sfingter ani & rectum

distal
Anus

3 cm

Rectum

12 cm

Batasnya
Ada

garis anorectal, garis mucocutan linea dentata

perbedaan arteri, vena, persyarafan, epithel & sistem limfatik

ALQALQ-

hemorroid jar. normal dalam saluran anus &

rectum distal.
Untuk f/ kehidupan bersosial yang normal
F/ kontinens menahan pasase abnormal gas, feses cair
& feses padat
Bantalan

Bantalan

vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat & otot

polos
Bantalan hemorroid normal terfiksasi pada jar. fibroelastik &
otot polos dibawahnya
Hemorroid int. & ext. saling berhubungan terpisah linea
dentata

ALQALQ-

1. Treitz muscle
1

2. M levator ani
3. Circular muscle

8. Int. Hemorrhoidal
plexus
9. Columns of Morgagni
10. Ext. Sphincter
(deep band)

4. Longitudinal muscle

11. Anal crypt

5. Internal sphincter
6. Conjoint longitudinal
layer
7. Parks ligament

12. Dentate line

9
11

10

12
7

13. Ext. Sphincter

(subcutaneous
band)
14. Ext. Hemorrhoidal
plexus

14

13

PATOFISIOLOGI
Kerusakan/degenerasi

jaringan fibroelastik yang memfiksasi

bantalan hemorrhoid
Terjadi

prolaps & pembesaran jaringan vaskuler

Kebiasaan

mengedan lama & berlangsung kronik

Peninggian

tek. saluran anus waktu beristirahat venous

return vena membesar & merusak jar. ikat penunjang

Faktor

endokrin & usia

ALQALQ-

PATOFISIOLOGI
Tidak

jelas hubungannya dengan :

Konstipasi

Feses keras, solid atau encer

Multipara

Hipertensi portal

Dilatasi vena pada varises, hiperplasia vaskuler

ALQALQ-

FAKTOR RISIKO
Recognized:
Transit problems / straining
Pregnancy, labor
Local medications (suppositories, enemas)
Suggested:
Menstruation
Sedentary lifestyle
Certain sports (horseback riding, cycling)
Particular occupations (drivers, pilots)
Alcohol, coffee, and spicy food intake
ALQALQ-

KLASIFIKA
SI
Hemorrhoid
dapat

externa

trombosis, onset akut nyeri perianal hebat

sembuh, bengkak hilang, skin tag

Hemorrhoid

interna

Mengedan kronik sehingga pembuluh darah bengkak

Peningkatan tekanan pd wkt istirahat, venous return

menurun, vena bengkak

GRADASI HEMORRHOID
INT.

GRADE 1 berdarah

GRADE

2 berdarah & prolaps

GRADE

3 berdarah, prolaps, perlu reduksi manual

GRADE

4 berdarah, incarcerata, tidak dapat direduksi

Grade I

Grade II

Grade III

ALQALQ-

GEJALA
KLINIS
Hemorrhoid Interna :
pdu

tidak nyeri

perdarahan
discharge
rasa

per rectum

mukosa

tidak nyaman

Prolaps

hemorrhoid incarcerata thrombosis nekrosis

ALQALQ-

GEJALA
KLINIS
Hemorrhoid externa :
dapat

menjadi trombus nyeri hebat

ALQALQ-

PEMERIKSAAN
FISIK
Anemia?
Colok

dubur

Barium

enema atau colonoscopy

Defecography

ALQALQ-

DIAGNOSIS
BANDING
Keganasan

kolorektal

Inflammatory
Diverticular

bowel disease

disease

Adenomatous
Prolaps

polyp

recti

ALQALQ-

KOMPLIKASI
Perdarahan
Nyeri
Nekrosis,
Mucous

discharge

Perianal

sepsis

ALQALQ-

TERAPI
Diagnosis
HD (40% of cases) is
classified into 4 grades
Grade I

Non HD
Penyebab utama:
Anal fissures
Prolapses
Eczema
Malignancies
Polyps

Tx Specific

Grade II

Diet & perubahan

gaya hidup
Tx obat-obatan
Tx Sclerosing
Tx antibiotic (prn)
Photocoagulasi
BICAP

Grade III

Diet & perubahan

gaya hidup
Tx obat-obatan
Ligasi dg pita karet
Heater probe
Tx Sclerosing

Grade IV
Diet & perubahan
gaya hidup
Diet & perubahan
Ligasi dg pita
gaya hidup
karet
Pembedahan
Pembedahan
Tx obat-obatan
Tx obat-obat

PERUBAHAN GAYA HIDUP

Diit tinggi serat
Kurangi makanan pedas, alkohol dan kopi
Banyak minum air (8 gelas sehari)
Higiene lokal
Aktifitsa fisik cukup
Kurangi berat badan

ALQALQ-

OBAT-OBATAN

BEDAH

Phlebotropic

Hemorrhoidectomy

Salep topical

Thrombectomy

NSAID
INSTRUMENTAL
Scleroteraphy

Cryotherapy

Coagulation techniques

Laser surgery

Ligasi rubber-band
ALQALQ-

SKLEROTERAPHY
Inj. Fenol 5 % dalam minyak nabati/larutan quinine dan urea 5% ke
submukosa di bawah jaringan hemorrhoid peradangan steril
fibrotik parut pada hemorrhoid.

KOAGULASI INFRA MERAH

Radiasi infra merah dg lampu tungsten-halogen menembus jaringan
ke submukosa menjadi panas inflamasi, destruksi jaringan.
Daerah yang akan dikoagulasi diberi local anestesi dulu.

ALQALQ-

DIATERMI BIPOLAR
Listrik koagulasi jaringan
Efektif hemorrhoid gr III atau dibawahnya.

KRYOTERAPHY
Pembekuan dan pencairan jaringan analgesia dan perusakan
jaringan hingga jaringan parut.

ALQALQ-

LIGASI KARET
Untuk gr I-II Tx diit gagal
Anoskop mukosa diatas hemorrhoid yang menonjol dijepit-ditarik
atau dihisap kedalam lubang ligator khusus.
Rubber band didorong dan ligator ditempatkan secara rapat di
sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis.
Nekrosis ok iskemia terjadi dalam beberapa hari.
Mukosa & rubber band lepas sendiri fibrosis dan parut akan
terjadi pada pangkalnya.

ALQALQ-

DILATASI
Untuk gr III
Dasar Tx jar. fibrous abnormal pada anal kanal stenosis dan
obstruksi serta me tekanan anal kanal DILATASI

HEMORRHOIDECTOMY
Untuk gr III-IV atau perdarahan berulang (gagal Tx lain)
Prinsip eksisi hanya pada jaringan yang berelebihan spincter ani
tidak diganggu

ALQALQ-

Di US teknik tertutup oleh Ferguson dan Heaton lebih dikenal ok :

mengambil jaringan patologis
perbaikan jaringan cepat
lebih nyaman
gangguan defekasi minimal
Open Hemorrhoidectomy dipopulerkan Milligan, Morgan, (1973)
Ada 2 variasi dasar hemorrhoidectomy :
1. Open hemorrhoidectomy
2. Closed hemorrhoidectomy
Perbedaannya tgt apakah mukosa anorectal & kulit perianal ditutup
atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi ??
ALQALQ-

TO : OPEN HEMORRHOIDECTOMY
1.Posisi lithotomy
2.Infiltrasi kulit perianal & submukosa adrenalin: saline =1 : 300.000
3.Kulit diatas tiap jar. hemorrhoid utama dipegang dg klem arteri & ditarik
4.Ujung mukosa setiap jar. hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.
5.Insisi V pada anoderma dipangkal hemorrhoid 1,5-3 cm dari anal
verge.
6.Jar. hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dg jarak 1,5-2 cm
7.Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis
8.Dilakukan transfiksi dg chromic 0 / 1-0 pada pangkal hemorrhoid.
9.Eksisi jar. hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal hemorrhoid
ALQALQ-

ALQALQ-

ALQALQ-

ALQALQ-

CLOSE HEMORRHOIDECTOMY
Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton.
Ada 3 prinsip :
1. Mengangkat sebanyak mungkin jar. vaskuler tanpa
mengorbankan anoderm.
2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat
proses penyembuhan dengan cara mendekatkan anal kanal dg
epitel
berlapis gepeng (anoderm)
3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka
terbuka luas yang diisi jaringan granulasi.
Indikasi :
1. Perdarahan berlebihan
2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.
3. Prolaps hebat disertai nyeri.
4. Adanya penyakit anorectal lain.
ALQALQ-

TO : CLOSE HEMORRHOIDECTOMY
Posisi LLD
Jar. hemorrhoid diidentifikasi dan di klem
Kulit diatas analverge diinsisi sampai anal kanal diatas jar. hemorrhoid
Jar. hemorrhoid ext. & int. dibebaskan dari bagian subcutan sfingter int.
maupun ext. dieksisi seluruhnya.
Jar. hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining mukosa.
Ligasi dengan cat gut 2-0 /3-0 atau dexon/vicril 4-0 / 5-0

ALQALQ-

ALQALQ-

ALQALQ-

ALQALQ-

ALQALQ-

PROGNOSI
S
Prognosis

rekurensi perubahan gaya hidup pasien :

Tingkatkan diet tinggi serat

Kurangi makanan penyebab konstipasi
Olah raga
Kurangi waktu BAB & mengedan

ALQALQ-

STEPS OF LONGO
PROCEDURE
INDICATIONS
a. II, III, and IV degree
b. haemorrhoidal prolapse
CONTRAINDICATION
Previous perianal surgery (fibrosis)

PPH PROCEDURAL SET

Haemorrhoidal

Circular Stapler
33mm (HCS33)
Circular Anal Dilator (CAD33)
Purse-string Suture Anoscope
(PSA33)

 Anal

Verge is held by 3 Duval forceps

Anal dilatation using CAD33
Remove Obturator, leaving the transparent device
Device may be fixed with 2 stitches

Introduce Purse String Anuscope

Make purse string at least 5 cm distal from dentate line
Bites only includes the mucous membrane
In the case of asymetric prolapse, make two half purse strings

Open the stapler to its maximum position

Introduce Hemorrhoidal Stapler
Using the suture threader, pull the ends of threads through the lateral
holes of transparent dilator

The end of threads are knotted externally

Partially tighten the stapler

STEP
STEP77
Moderate traction of the purse string
This manoeuvre will draw the prolapsed
mucous membrane into the casting
Stapler is tightened completely, and fire
Allow instrument to be in closing position 20
seconds before and after firing to enhance
hemostasis
Open the instrument partly, retract the
stapler and dilator simultaneously to avoid
damage
Check the stapled line, add stitches if
necessary

 Final

result
Retain part of cushion
Maintain air and fluid
continence

ALQALQ-