PERITONITIS DIFUS ec PERFORASI

GASTER

dr. Erliza H. Lubis

PENDAHULUAN
Perforasi gaster merupakan perforasi
gastroduodenal umum, yang sering
disebabkan oleh karena komplikasi
ulkus peptikum (ulkus gaster dan ulkus
duodenum).

ANATOMI
Lambung merupakan bagian sistem gastrointestinal
yang terletak di antara esofagus dan duodenum.

Cardia.
Fundus
Body
Pyloric part

Tiga perempat proksimal yang terdiri dari fundus dan

korpus, berfungsi sebagai penampung makanan yang
ditelan serta tempat produksi asam lambung dan
pepsin.
Lapisan dinding gaster, mulai dari mukosa, submukosa,
muskularis dan serosa.

Peredaran darah sangat kaya dan berasal dari empat

jurusan dengan pembuluh darah besar di pinggir
kurvatura mayor dan minor serta dalam dinding lambung.
Di belakang dan tepi medial duodenumditemukan arteri
besar (a.gastroduodenalis)Perdarahan hebat bisa terjadi
karena erosi dinding arteri itu pada tukak peptik lambung
atau duodenum.

 Vena dari lambung duodenum bermuara ke vena porta.

Saluran limfe dari lambung semuanya akan berakhir di
kelenjar paraaorta
Impuls nyeri dihantarkan melalui serabut eferen saraf
simpatis.

Serabut parasimpatis berasal dari n.vagus dan

mengurus sel parietal di fundus dan korpus lambung

FISIOLOGI
Fungsi utama lambung
- Penerima makanan dan minuman fundus dan
korpus.
- Penghancur dikerjakan oleh antrum
Motilitas Fungsi ini diatur oleh n.vagus
Cairan lambung 500-1500 ml/hari ( lendir,
pepsinogen, faktor intrinsik dan elektrolit, terutama
larutan HCl.)

PERFORASI GASTER
Pada orang dewasa, perforasi ulkus peptik adalah
penyebab umum dari morbiditas dan mortalitas akut
abdomen.
Ulkus duodenum 2-3 kali lebih sering dari perforasi
ulkus gaster.
Satu pertiga perforasi gaster berkaitan dengan
karsinoma gaster
Perforasi gaster oleh karena perforasi ulkus peptikum
lebih banyak dijumpai pada laki-laki (3-4 kali) dengan
peak insiden antara usia 50-70 tahun. Lokasi ulkus atau
perforasi tersering ditemukan pada daerah antrum
kurvatura minor.

ETIOLOGI

1.

TRAUMA
1. Cedera tembus
2. Cedera tumpul
3. Luka yang
berhubungan
dengan endoskopi
4. Benda asing

2.
3.

4.
5.
6.
7.

NON-TRAUMA
Mengkonsumsi NSAID
dan SAID dalam waktu
lama dewasa]
Obesitas, kehamilan
Inflamasi pada
lambung dan usus
akut dan kronis,
obstruksi
Infeksi bakteri,
peritonitis
Perforasi sekunder dari
iskemik usus (kolitis
iskemik)
Malignansi
Radioterapi

PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan normal, lambung relatif bersih dari
bakteri dan mikroorganisme lain karena kadar asam
intraluminalnya yang tinggi.
Kebanyakan orang yang mengalami trauma
abdominal memiliki fungsi gaster normal dan tidak
berada dalam resiko kontaminasi bakteri setelah
perforasi gaster.

 Sebelumnya sudah memiliki masalah gaster

beresiko terhadap kontaminasi peritoneal
dengan perforasi gaster.
Kebocoran cairan asam lambung ke rongga
peritoneal sering berakibat peritonitis kimia
yang berat.

 Jika kebocoran tidak ditutup dan partikel

makanan mencapai rongga peritoneal
peritonitis kimia peritonitis bakterial.
Pasien mungkin bebas gejala untuk beberapa
jam antara peritonitis kimia awal sampai
peritonitis bakterial kemudian.

 Adanya bakteri di rongga peritoneal

merangsang influks sel-sel inflamasi akut.
Omentum dan organ dalam cenderung untuk
melokalisasi tempat inflamasi, membentuk
flegmon (ini biasanya terjadi pada perforasi
usus besar).

 Hipoksia memfasilitasi pertumbuhan

bakteri anaerob dan menyebabkan
pelemahan aktivitas bakterisid dari granulosit
peningkatan aktivitas fagosit granulosit,
degradasi sel, hipertonisitas cairan
membentuk abses.
Jika tidak diterapi bakteremia, sepsis ,
kegagalan multi organ, dan syok.

TANDA DAN GEJALA

Perforasi gaster akan menyebabkan peritonitis akut.
Nyeri yang timbul mendadak, terutama dirasakan di
daerah epigastrium karena rangsang peritoneum oleh
asam lambung.
Cairan lambung akan mengalir ke parakolika kanan,
menimbulkan nyeri perut kanan bawah, kemudian
menyebar ke seluruh perut menimbulkan nyeri
seluruh perut.

 Pada awal perforasi, belum ada infeksi bakteria,

fase ini disebut fase peritonitis kimia.
Adanya nyeri di bahu menunjukkan adanya
rangsangan peritoneum di permukaan bawah
diafragma
Reaksi peritoneum pengenceran zat asam yang
merangsang mengurangi keluhan untuk
sementara sampai kemudian terjadi peritonitis
bakteria

 Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri tekan

dan defans muskuler.
Pekak hati bisa menghilang karena adanya udara
bebas di bawah diafragma.
Peristaltik usus menurun sampai menghilang
akibat kelumpuhan sementara usus.
Bila telah terjadi peritonitis bakteria, suhu badan
penderita akan naik dan terjadi takikardia,
hipotensi, dan penderita tampak letargi

 Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri pada

setiap gerakan
Nyeri subjektif dirasakan waktu penderita bergerak,
seperti berjalan, bernapas, menggerakkan badan,
batuk, dan mengejan.
Nyeri objektif berupa nyeri ketika digerakkan seperti
pada saat palpasi, tekanan dilepaskan, colok dubur,
tes psoas, dan tes obturator

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada pemeriksaan laboratorium, leukositosis baru
dijumpai apabila telah terjadi peritonitis bakterial,
dan kadang tidak dijumpai pada pasien usia lanjut.
Pemeriksaan kimia darah seperti fungsi hati dan
ginjal, serum elektrolit dan asam basa adanya
komplikasi sistemik seperti gangguan keseimbangan
cairan, elektrolit dan asam basa serta gangguan
fungsi organ (MOF)

 Pemeriksaan penunjang radiologis antara lain foto

polos abdomen tiga posisi ( supine, LLD,
semierect), USG dan CT scan abdomen.
Pada foto polos abdomen akan memperlihatkan
gambaran udara bebas subdiafragma (namun pada
30% kasus tidak dijumpai gambaran free-air)
ultrasonografi dapat mendeteksi lokasi perforasi dan
pengumpulan gas di dalam rongga peritoneum
CT scan abdomen secara lebih detail
memperlihatkan lokasi organ yang terkena dan jenis
kelainan yang terjadi

TERAPI
Manajemen utama pada perforasi gaster adalah
pembedahan yang bersifat urgensi.
Sebelum tindakan pembedahan dilakukan beberapa
hal yang harus diperhatikan untuk memperbaiki
keadaan umum penderita antara lain : koreksi
gangguan kesembangan cairan dan elektrolit untuk
mengurangi resiko sepsis.
Pemberian antibiotika sistemik spektrum luas
(bakteri aerob, anaerob dan gram-negatif) untuk
eradikasi kuman dan mengurangi komplikasi
postoperatif.

 Dekompresi intestinal dengan pemasangan

nasogastric tube (pengosongan lambung dan
mencegah muntah) dan urine kateter (pengosongan
buli-buli dan monitoring produksi urine).
Pemberian analgetika.
Puasa.

 Tujuan pembedahan pada perforasi gaster :

mengatasi masalah anatomi (lubang perforasi)
menghilangkan penyebab peritonitis dan
membersihkan rongga peritoneum dari cairan
atau eksudat yang berasal dari saluran cerna.
Teknik pembedahan yang sering dilakukan eksisi
lubang perforasi, primer hecting dan memperkuat
jahitan dengan penutupan omentum (omental
patch atau Graham-Steele Closure).

 Intraoperatif dilakukan pemasangan flow care

dekompresi dan sonde feeding.
Kurang lebih pasien dengan riwayat ulkus
peptikum yang berat atau gejala-gejala ulkus yang
persisten setelah operasi pembedahan definitif
ulkus ( vagotomi sel parietal, vagotomi trunkus dan
piloroplasti).

LAPAROSCOPY
Terapi perforasi ulkus peptic dengan menggunakan a
patch of biodegradable material like a "stamp" diluar
dari gaster .
Laparoscopic surgery menjadi pilihan pada
management of perforated peptic ulcer
keuntungannya less pain, a short hospital stay, and an
early return to normal activity
Laparoscopic aman, nyaman, dan dengan morbidity
dan mortality lebih kecil dibandingkan dengan
conventional open technique.

PROGNOSIS
Apabila tindakan operasi dan pemberian antibiotik
berspektrum luas cepat dilakukan maka prognosisnya
dubia ad bonam.
Sedangkan bila diagnosis, tindakan, dan pemberian
antibiotik terlambat dilakukan maka prognosisnya
menjadi dubia ad malam.
Hasil terapi meningkat dengan diagnosis dan
penatalaksanaan dini.

Faktor-faktor berikut akan meningkatkan risiko

morbiditas atau mortalitas :

Usia lanjut
Adanya penyakit yang mendasari sebelumnya
Malnutrisi
Timbulnya komplikasi

ILUSTRASI KASUS
2.1 Keterangan Umum
Nama
: Tn. K
Umur
: 50 tahun
Jenis kelamin
: Laki laki
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Air Sekamanak
Agama
: Islam
Bangsa
: Indonesia
Status
: Menikah
No RM
: 11-27-80
Tanggal masuk RS : 15 April 2016

2.2 Anamnese
2.2.1 Keluhan Utama
Nyeri seluruh lapang perut dialami os 1 hari
sebelum masuk rumah sakit
2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
2 minggu yang lalu SMRS pasien mengeluh nyeri
perut yang lebih berat dari biasanya. Nyeri dirasakan
awalnya di bagian ulu hati, terasa lebih sakit setelah
makan dan keluhan berkurang bila minum obat. BAB
dan BAK lancar, mual (+) muntah (-).

 4 hari SMRS pasien masih mengeluh nyeri perut

bagian ulu hati. nyeri yang dirasa semakin
bertambah dari sebelumnya dan terus-menerus,
keluhan lebih ringan pada posisi tidur dengan lutut
ditekuk, membaik dengan obat, BAB dan BAK lancar,
mual (+), muntah (-).
1 hari SMRS pasien merasa nyeri perut hebat, nyeri
yang dirasa terus menerus, nyeri mula-mula
dirasakan didaerah ulu hati, kemudian nyeri menjalar
ke bagian perut kiri atas, dan terus menjalar ke
seluruh lapangan perut.

Perut terasa keras, bila ditekan nyeri hebat, keluhan

diperberat dengan bergerak, tidak membaik dengan
pemberian obat, pasien tidak dapat beristirahat
karena kesakitan, BAB tidak lancar berwarna hitam
dan berbentuk menyerupai kotoran kambing, mual
(+), muntah (+), demam (-). Kemudian os datang ke
puskesmas setempat dan diberikan perawatan
pemberian
cairan
intravena,
pereda
nyeri
suppositoria, injeksi ranitidin, dan antasida sirup
hingga akhirnya dirujuk ke RSUD Arga Makmur. Dari
hasil anamnesa didapati bahwa sudah sejak tiga
tahun belakangan ini os mengalami rasa tidak enak di
perut dengan gejala nyeri pada perut apabila perut
kosong dan nyeri tidak teratasi dan justru semakin
memburuk jika diisi makanan.

2.2.3 Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat dispepsia : diakui sejak 3tahun yang lalu yang
dialami terus menerus dan semakin memberat dalam
satu bulan ini. Karakteristik dispepsia digambarkan
dengan kondisi nyeri perut apabila perut dalam keadaan
kosong dan nyeri tidak teratasi oleh konsumsi makanan
dan justru cenderung semakin memburuk. Dispepsia
hanya ditangani sendiri tanpa berobat ke dokter atau ke
rumah sakit.
Riwayat pemakaian obat : analgesik dan obat rematik
yang dibeli sendiri di warung untuk meringankan nyeri
sendi dan deksametason sebagai penghilang gatal-gatal.
Riwayat membeli obat warung untuk meredakan rasa
tidak enak pada perut.

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

darah tinggi : disangkal

DM : disangkal
asma : disangkal
penyakit jantung : disangkal
batu saluran kemih : disangkal
Trauma abdomen : disangkal

2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : sakit berat
Kesadaran
: compos mentis
Tanda vital
: TD : 140/90 mmHg
Pols
: 105 x / menit (reguler, isi dan tegangan
cukup)
RR
: 26 x /menit (reguler)
T
: 37C (axiler)

2.3.1 Status Internus

Kepala
: normocephali, deformitas (-)
Mata : corpus alienum (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
edem
palpebra (-/-), hematoma palpebra
inferior (-/-), reflek
pupil direk (+/+), reflek pupil
indirek (+/+), pupil isokor,
raccoon eyes (-/-).
Hidung : nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), jejas
(-),
rhinorea (-/-)
Telinga : jejas (-), othorea (-/-), battle sign (-/-)
Mulut : lembab (+), sianosis (-), perdarahan (-)
Leher : tiroid (normal), jejas (-), deviasi trakea (-),
deformitas
(-), pembengkakan kelenjar getah bening (-), JVP
(Normal)

Thorax :
-Paru
:
Inspeksi : Normochest, simetris, kelainan kulit (-/-),
sudut arcus costa dalam batas normal, ICS dalam
batas normal, pengembangan pernafasan paru normal
Palpasi
: Simetris (N/N), Nyeri tekan (-/-), ICS
dalam batas normal, taktil, fremitus sulit dinilai
Perkusi : Kanan-kiri sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : SP : vesikular, wheezing -/-, rhonchi -/-

-Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V 1-2 cm ke arah
medial
midclavikula sinistra, thrill (-), pulsus
epigastrium (-),
pulsus parasternal (-), sternal
lift (-)
Perkusi : batas atas : ICS II linea parasternal sinistra
pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinsitra
batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra
kiri bawah : ICS V 1-2 cm ke arah medial
midclavicula
sinistra
konfigurasi jantung (dalam batas normal)
Auskultasi : regular, Suara jantung murni: SI,SII (normal)
reguler.
suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di

sekitar,
distensi (+), pelebaran vena colateral (-), caput
medusa
(-), massa (-), darm contour (-), darm
steifung (-),
bayangan sausage like mass (-)
Auskultasi : Peristaltik menurun sampai menghilang
Perkusi
: Timpani (+), pekak hepar menghilang,
undulasi (-),
shifting dullness (-),
Palpasi
: Tidak soepel, nyeri tekan seluruh abdomen
(+),
distensi(+), massa (-), hepar tak teraba,
lien tak
teraba, defans muscular (+) seluruh
kuadran,
ballotement ginjal tidak
teraba

Ekstremitas atas
: warna kulit normal, turgor kulit
menurun,
hematom (-/-), deformitas (-/-)
edema (-/-),
parestesi (-/-), nyeri (-/-),
akral hangat (+/+),
Capillary refill time <2
detik, akral dingin (-/-)
Ekstremitas bawah: warna kulit normal, turgor kulit
menurun,
hematom (-/-), deformitas (-/-)
edema (-/-),
parestesi (-/-), nyeri (-/-), akral
hangat (+/+),
Capillary refill time <2 detik,
akral dingin (-/-)
Rectal Toucher
: M. Sphincter ani masih
mencengkram kuat,
mucosa recti licin,
tidak teraba massa, ampula
recti tidak
kolaps, sarung tangan : darah (-),
feces (+),
nyeri pada perabaan di seluruh arah
jarum jam.

Status lokalisata

Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di

sekitar,
distensi (+), pelebaran vena colateral (-), caput
medusa
(-), massa (-), darm contour (-), darm
steifung (-),
bayangan sausage like mass (-)
Auskultasi : Peristaltik menurun sampai menghilang
Perkusi
: Timpani (+), pekak hepar menghilang,
undulasi (-),
shifting dullness (-),
Palpasi
: Tidak soepel, nyeri tekan seluruh abdomen
(+),
distensi(+), massa (-), hepar tak teraba,
lien tak
teraba, defans muscular (+) seluruh
kuadran,
ballotement ginjal tidak
teraba

2.5 Diagnosis Sementara

Peritonitis difus ec appendisitis perforasi

2.6 Diagnosis Banding

Peritonitis difus ec perforasi gaster
Pankreatitis akut

2.7 Usulan Pemeriksaan

a. Laboratorium : cek DL, GDS, ureum/creatinin,
SGOT/SGPT,
elektrolit
b. Rontgen abdomen 3 posisi (menyingkirkan diagnosa
banding )
2.8 Hasil Pemeriksaan

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

13,8

g/dl

14,0 16,0

16.000

sel/mm3

4.500 10.000

35

35 48

262.000

sel/mm3

150.000 450.000

CT

Menit

<15 menit

BT

Menit

1-6

Golongan darah

Basofil

01

Eosinofil

13

Neutrofil segment

81

50 70

Limfosit

30

20 40

Monosit

28

GDS

95

mg/dl

55 180

SGOT

26

mg/dl

0 40

SGPT

32

mg/dl

0 41

Ureum

26

mg/dl

15 39

0,94

mg/dl

0,9 1,3

HbsAg

Negatif

negatif

anti HIV

Negatif

negatif

Elektrolit

Na+

147

mmol/L

135 148

K+

4,1

mmol/L

3,5 5,5

Cl-

116

mmol/L

95 105

Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

Creatinin

Rontgen Abdomen 3 Posisi

Posisi semi erect, terlihat

free air minimal di bawah
diafragma kanan

Rencana Terapi
Terapi non-operatif
Observasi keadaan umum dan vital sign
Pasang NGT, DC, puasa
IVFD RL 30 gtt/i
Inf. Metronidazole 500 mg
Inj. Ceftriaxone 2 gram

Terapi definitif
Pro laparotomi eksplorasi dengan persiapan
( informed consent, Ro. Thorax, EKG, DL dan konsul
anestesi )

 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

 Laporan Operasi

Diagnosa prabedah : peritonitis difus ec appendisitis

perforasi
Tindakan operasi : Laparotomi eksplorasi
Repair perforasi gaster + omental
patch
Appendiktomi
1.
2.
3.
4.

Posisi supine dalam general anaesthesia

Aseptic dan antiseptic procedure
Insisi midline atas dan bawah pusat
Buka fascia, linea alba

5. Keluar udara dan enteric content suction

6. Eksplorasi tampak perforasi pada antrum gaster,
indurasi (-)
7. Lakukan debridement dan jahit luka dengan
rastoro 2.0 lakukan omental patch
8. Lakukan appendiktomi
9. Cuci rongga abdomen dengan NaCl hangat
10.Jahit luka operasi dengan meninggalkan drain
11.Operasi selesai
. Diagnosa post bedah : peritonitis difus ec perforasi
gaster

Tanggal
S:

O:

A:
P:

22 April 2016
Nyeri perut (+)
Flatus (+)
Muntah (-)
Status generalis
Sens : compos mentis
TD : 110/80 mmHg
HR : 80 x/m
RR : 22x/m
T : 36,5c
Ku : sedang
Kesadaran : compos mentis
Abdomen : distensi (-)
Peristaltik (+) N
Meteorismus (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas
(-)
Post laparotomi a/i peritonitis ec perforasi gaster
Mobilisasi
Diet susu 6x150 cc
Banyak minum
Ekstra protein telur 4 buah
IVFD aminofluid : D5 1 : 3
Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram
Inf. Metronidazole 3 x 500 mg

Tanggal
S:

23 April 2016
Nyeri perut (-)
Flatus (+)

O:

Status generalis
Sens : compos mentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 82 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,3c
Ku : sedang
Kesadaran : compos mentis
Abdomen : distensi (-)
Peristaltik (+) N
Meteorismus (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

A:
P:

Post laparotomi a/i peritonitis ec perforasi gaster

Mobilisasi, diet susu 6x300 cc
Banyak minum, ekstra protein telur 4 buah
Aff drain dan NGT, Bladder training, medikasi
IVFD aminofluid : D5 1 : 3
Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram
Inf. Metronidazole 3 x 500 mg
Musin syrup 3 x CI
Tramifen 3 x 1

Tanggal

24 April 2016
S:

Keluhan (-)

O:

Status generalis
Sens : compos mentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/m
RR : 22x/m
T : 36,5c
Ku : sedang
Kesadaran : compos mentis
Abdomen : distensi (-) Peristaltik (+) N
Meteorismus (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

A:
P:

Post laparotomi a/i peritonitis ec perforasi gaster

Aff folley catheter
Boleh pulang
Cefixime 2 x 100 mg
Tramifen 3 x 1
Musin syrup 3 x CI

kontrol kembali ke Poliklinik Bedah RSUD Arga

Makmur