ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN TN R DENGAN STROKE

ISKEMIK DI RUANG ICU RS
HERMINA MEDAN
OLEH SR MISNA
 PENDAHULUAN

STROKE ADALAH GANGGUAN NEUROLOGIK

MENDADAK YANG TERJADI AKIBAT
PEMBATASAN ATAU TERHENTINYA ALIRAN
DARAH MELALUI SYSTEM SUPLAI ARTERI
OTAK (SYLVIA A PRICE, 2006)
TANDA-TANDA KLINIS YANG
BERKEMBANG CEPAT AKIBAT
GANGGUAN FUNGSI OTAK FOKAL
(ATAU GLOBAL), DENGAN GEJALA-
GEJALA YANG BERLANGSUNG SELAMA
24 JAM ATAU LEBIH ATAU MENYEBABKAN
KEMATIAN, TANPA PENYEBAB LAIN YANG
JELAS SELAIN VASKULAR.
S T R O K E
????
Kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke
bagian otak

 Suatu serangan otak, yang

kejadiannya selalu tiba-tiba
dengan gejala yang beragam
 ETIOLOGI
 Thrombosis  Atherosklerosis,
Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat
menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.
 Emboli  Peny. Jantung,
Emboli serebral merupakan penyumbatan darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara.
 Perdarahan  Aneurisma,
Pecahnya pembuluh darah otak terjadinya pada hipertensi
malformasi arteri atau vena
 Spasme  terjadinya spasme pada pembuluh darah diotak iskemia
jaringan
Faktor Yang Tidak Dapat Di ubah
Yang tidak dapat diubah
• Usia
• Ras
• Genetik
• Jenis kelamin

Yang dapat diubah

 Tekanan darah tinggi
 Merokok
 Penyakit Kencing Manis
 Penyakit jantung
 Stroke sebelumnya atau TIA
 Darah yang kental
 KLASIFIKASI STROKE
 Berdasarkan proses patologinya :

► Stroke Hemoragik : terjadi perdarahan cerebral dan juga

perdarahan subarachnoid yang disebabkan pecahnya
pembuluh darah otak. Umumnya terjadi saat melakukan
aktivitas. Penyebab yang paling banyak adalah akibat
hipertensi yang tidak terkontrol
► Stroke Non Hemoragik : Terjadi setelah istirahat cukup lama
atau bangun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran
umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena
 Berdasarkan Waktu dibagi menjadi tiga yaitu :
a. TIA (Trans Iscemia attack)
Gangguan neurologis sesaat, beberapa menit atau beberapa
jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu
kurang 24 jam.
b. Stroke Involution
Gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk,
dalam waktu 24 jam sapai ± 3 minggu
c. Stroke komplit
Gangguan neurologis yang timbul bersifat menetap atau permanen.
1. Foto Thorax →
2. EKG → Kelainan irama jantung seperti atrial fibrilasi → Thrombus
3. Pemeriksaan darah → CK,CK-
MB.CRP,Elektrolit,ureum, kreatinin, gula darah,
PTT,APTT,AGD, asam urat
4. CT Scan → Lokasi & luasnya perdarahan atau
infark
5. MRI → adanya edema, infark, hematoma,dan
bergesernya struktur otak’
6. EEG → adanya lesi yang spesifik
7. Angiografi serebral→ penyebab stroke secara spesifik ex: perdarahan,
obstruksi arteri, titik oklusi atau rupture
8. Angiografi serebral → Pembuluh darah yang terganggu
secara jelas
9. Lumbal fungsi → perdarahan atau infeksi meningofaskular
 TANDA & GEJALA
1.Nyeri kepala
2.Pusing
3. Mual, muntah
4.Penurunan kesadaran
5.Edema papil
6. Gangguan pengelihatan (diplopia, nistagmus, ptosis, paralisis satu
gerakan mata)
7.Tinitus, gangguan pendengaran
8.Disorientasi
9. Parestesia
10. Ketidak seimbangan dan terjatuh
11. INKONTINENSIA URINE
12. HEMIPLEGIA
13. ATAKSIA
14. REFLEX BABINSKI POSITIF
15. APASIA
16. EMOSI LABIL
17. GANGUAN MEMORI (JANGKA PANJANG JANGKA PENDEK)
18. DISFAGIA
19.9.DISARTRIA (BICARA PELO ATAU CEDERA)
 PENATALAKSANAAN
1. Perawatan Umum
► Jaga kepatenan jalan nafas, atur posisi kepala elevasi 30
derajat, lakukan tirah baring, ubah posisi setiap 2 jam
► Pantau tingkat kesadaran dan tanda- tanda
peningkatan TIK
► Koreksi kelainan darah
► Pertahankan masukan kalori dan
keseimbangan cairan/elektrolit
2. Obat obatan khusus
► Stroke non hemoragik
- Antiedema diberikan pada 5 hari pertama stroke hemoragik dan non
hemoragik
- Jika terdapat kejang berikan diazepam 5-20 mg IV perlahan (3
menit) maksimal 100 mg perhari dan dilanjutkan antikonvulsan peroral
- Pemberian obat-obatan simptomatis :jika tejadi nyeri kepala,
mual/muntah : natrium nitropruside, golongan alfa-beta bloker, ACE
inhibitor atau antagonis kalsium
 - Jika tekanan intrakranial meningkat : berikan manitol bolus IV
0,25 sampai 1 g/kgBB per 30 menit, bila keadaan umum
memburuk dilanjutkan 0,25g/kg per 30 menit setiap 6 jam selama
3-5 hari

► Stroke hemoragik
- Anti edema seperti pada stroke nonhemoragik
- Antiibrinolitik ; diberikan pada perdarahan
subaracnoid
- Antagonis kalsium seperti pada stroke non
hemoragik
 KOMPLIKASI
edema serebri, peningkatan TIK,
► Akut
≈ Herniasi, pneumonia aspirasi dan kejang

► Subakut ≈ pneumoni, trombosis vena dalam dan

emboli pulmonal, infeksi traktus urinarius, luka
dekubitus, kontraktur, spasme, masalah sendi
dan nutrisi
I. PENGKAJIAN 
1. BIODATA 
a. Identitas Pasien
Nama : Tn R
Tgl. Lahir/Umur : 06/05/1965
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No. CM : Z.07.00.38
Diagnosa Medis : Stroke Iskemik +Elektrolit Imbalance
Tanggal Masuk : 02/02/2022
b. Riwayat Penyakit
Anamesis
o Diagnosa medis saat masuk : Stroke Iskemik + Elektrolit Imbalance
o Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran, Hemiparase sinistran
o Riwayat penyakit sekarang : Penurunan Kesadaran Sejak 1 jam SMRS, cenderung ngantuk Ketika di rumah, anggota gerak kiri tidak
dapat di gerakkan
o Riwayat penyakit dahulu : Stroke 1 bulan yll di rawat di BT

 
I. ASSESMEN KEPERAWATAN (Diisi oleh perawat ruangan)

A. Anamnesa 
Tiba di ruangan tanggal : 02/02/2022 jam 22:20 wib. Assesmen dimulai tanggal 02/02/2022 jam 22:30WIB
Pengkajian diperoleh dari :NY. W. Hubungan dengan pasien : istri
Cara masuk : Menggunakan inkubator Couve Infant Warmer Digendong Box bayi Brankar
Asal pasien : IGD Poliklinik Rujukan BPM OK VK 

Diagnosa saat masuk : NKB-SMK post SC + Asfiksia

Keluhan utama : penurunan kesadaran

Pernah di rawat : Ya/Tidak Indikasi Rawat : stroke iskemik

Kebiasaan :Merokok Minum Jamu Minuman beralkohol Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga:  Tidak ada/AdaDiabetes Kanker asmaJantung lain-lain

Riwayat alergi obat/makanan: Tidak ada  Ada
Riwayat tranfusi darah : Tidak Ya, kapan? Timbul reaksi Tidak/Ya
B. Status Sosial, Ekonomi, Spiritual Suku/Budaya, Nilai Kepercayaan

1. Pekerjaan penanggung jawab: PNS/TNI/POLRIswastapensiun dll……

2. Pendidikan suami/penanggungjawab/OT : SD SMP SMAakademi/PT pasca sarjana lain-
lain………..
3. Cara pembayaran : pribadi perusahaan asuransi BPJS
4. Tinggal Bersama : keluarga orang tua anak panti asuhan
5. Spiritual (Agama) : Islam  Protestan Katolik Hindu Budha Konghucu
Lainlain____________
6. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap: 

Tidak Ya, sebutkan alasannya__________

Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan Bimbingan rohani
Lain-lain: tidak ada nilai kepercayaan khusus
C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum :Tampak Tidak Sakit Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat

Kesadaran :  Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Sopor Coma Coma 

GCS : E 3, M 8, V tidak dapat dinilai.

Tanda Vital : TD : 170/80 S: 36,7C, Nadi: 168 x/mnt, RR: 60 x/mnt, Sao2 : 98%
System susunan Gerak: Aktif Tidak Aktif
saraf pusat UUB : Datar Cekung Tegang Menonjol Lain

Kejang : Tidak Ada Ada kejang

Reflek : Moro Menelan  Hisap  Babinski Rooting Lain-lain)

System penglihatan Posisi mata : Simetris Asimetris 

Besar Pupil : Isokor Anisokor 

Kelopak mata : TAK Edema Cekung Lain-lain

Konjungtiva : TAK Anemis Konjungtivitis Lain-lain

Sklera : TAK  Ikterik Perdarahan Lain-lain

System pendengaran TAK Asimetris Serumen Keluar Cairan Lain-lain

System penciuman TAK Asimetris Pengeluaran Cairan Lain-lain
System kardiovaskuler Warna Kulit : KemerahanSianosis perifer Pucat Lain-Lain Denyut Nadi : Teratur Tidak Teratur  Frekuensi 88 x/mnt Sirkulasi
: Akral Hangat Akral Dingin  CRT< 3Detik 

Pulsasi : Kuat Lemah Mur-Mur Lain-Lain

System pernapasan Pola nafas : Normal Bradipneu: x/mnt Takipneu: 28 x/mnt

Jenis pernafasan : Pernafasan Dada  Pernafasan Perut Alat bantu nafas: NIV/PAC

Irama Nafas : Teratur Tidak Teratur

Retraksi : Tidak Ada: Ringan Sedang  Berat

Air Entri : Udara masuk Penurunan udara masuk Tidak ada udara masuk 

Merintih : Tidak ada Terdengar dengan stetoskop Terdengar tanpa stetoskop 

Suara Nafas : Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor

System pencernaan Mulut : Tidak ada kelainan Simetris Asimetris 

Mucosa mulut kering Bibir pucat Lain-lain :

Lidah : Tidak ada kelainan Kotor Gerakan asimetris Lain-lain

Oesofagus : Tidak ada kelainan Lain-lain 

Abdomen : Supel Asites Tegang  Bising usus: 10 x/mnt BAB : Normal Konstipasi Melena Colostomy Diare, frekuensi: 
Meco pertama, 
D. Status psikologi

 Tenang  Cemas Sedih Depresi Marah Hiperaktif Mengganggu sekitar Lain-lain

E. Kenyamanan/pengkajian nyeri (asesmen nyeri) pada usia 0-1 bulan 

Nyeri :  Tidak ada Ada < skala nyeri ____, Tipe: Akut Kronik,
diskripsi_____________ Frekuensi: Jarang Hilang timbul Terus menerus Lama nyeri 0

Penilaian nyeri pada bayi dengan NIPS (Neonatus Infant Pain Scale ) pada usia 0-1 bulan
(NIPS)
 N Data etiologi simptom
o
1 DS : - edema serebri, Penurunan
DO : penurunan kesasadaran gcs peningkatan TIK perfusi jaringan
10 serebral
TD: 170/80 mmhg,HR: 82
X/menit, S: 36,5ºC, RR: 24
x/menit
 
2 DS : - Hemiparase Intoleransi
DO : lemah anggota gerak kiri, sinistra aktifitas
TD: 170/80 mmhg,HR: 82
X/menit, S: 36,5ºC, RR: 24
x/menit
 
 
3 Ds : keluarga pasien mengatakan pasien dehidrasi Gangguan cairan dan
tidak selera makan sudah 1minggu, elektrolit
mual muntah
D0: keadaan umum, apatis gcs 10
TD: 170/80 mmhg,HR: 82 X/menit,
S: 36,5ºC, RR: 24 x/menit
 Tanggal dan
Tindakan dan evaluasi
waktu
02/02/2022 T: menerima Pb di IGD dengan keluhan penurunan kesadaran, lemah anggota gerak kiri,
19:50 melakukan TTV TD: 170/80, HR : 90 RR : 24
Sp02 :98%
02/02/2022 T : memasang IVFD RL, Kateter no 16, NGT no 16
20:00 R : residu (+) 100cc , urine output : 350 warna kuning jernih

02/02/2022 T : melakukan EKG, Foto Thorax, CT Scan

20:20

02/02/2022 T : Membatasi aktivitas, memberi posisi semifowler

20:20 R : pasien terpasang nasal kanul 3 lpm

02/02/2022 T : mengantar pasien ke ruangan

22:20 R : pasien stabil dan aman transfer
 Tanggal dan
No Catatan Perkembangan Paraf
jam
1 02/02/2022 S:- Sr Misna
06 :00 O : ku : buruk, kes: apatis, akral hangat, nadi kuat, turgor kulit elastis, crt < 2 detik, napas spontan terpasang 02 3 lpm nasal kanul,
abdomen soepel, muntah tidak ada, TD : 156/80 mmHg,HR : 66 x/mnt,RR: 22 x/mnt, T: 36,4ºC urin output : 500 cc, balance cairan : +59
Diuresis : 0,7
A : gangguan perfusi jaringan serebral
Gangguan keseimbangan cairan elektrolit
Intoleransi aktivitas
P : intervensi dilanjutkan
R/ monitor tingkat kesadaran
Kolaborasi pemberian Terapi
2 02/02/2022 S:-  
12 :00 O : ku : buruk, kes: apatis, akral hangat, nadi kuat, turgor kulit elastis, crt < 2 detik, napas spontan terpasang 02 3 lpm nasal kanul,
abdomen soepel, muntah tidak ada, TD : 136/80 mmHg,HR : 68 x/mnt,RR: 20 x/mnt, T: 36,7ºC lemah anggota gerak kiri
urin output : 600 cc, balance cairan : +204 Diuresis : 1,2
A : gangguan perfusi jaringan serebral
Gangguan keseimbangan cairan elektrolit
Intoleransi aktivitas
P : intervensi dilanjutkan
R/ monitor tingkat kesadaran

Kolaborasi pemberian Terapi

3 02/02/2022 S : pasien mengatakan lemah anggota gerak kiri Sr misna

18:00 O : ku : sedang, kes: cm, akral hangat, nadi kuat, turgor kulit elastis, crt < 2 detik, napas spontan terpasang 02 3 lpm nasal kanul,
abdomen soepel, muntah tidak ada, TD : 130/80 mmHg,HR : 70 x/mnt,RR: 20 x/mnt, T: 36,7ºC lemah anggota gerak kiri
urin output : 620 cc, balance cairan : +216 Diuresis : 1,2
A : gangguan perfusi jaringan serebral
Gangguan keseimbangan cairan elektrolit
Intoleransi aktivitas
P : intervensi dilanjutkan
R/ monitor tingkat kesadaran

Kolaborasi pemberian Terapi

4 03/02/2022 S : pasien mengatakan masih lemah anggota gerak kiri, masih lemas
06 :00
Sr Misna
O : ku : buruk, kes: apatis, akral hangat, nadi kuat, turgor kulit elastis, crt < 2 detik, napas spontan terpasang 02 3 lpm nasal
kanul, abdomen soepel, muntah tidak ada, TD : 150/90 mmHg,HR : 72x/mnt,RR: 22 x/mnt, T: 36,4ºC
urin output : 700 cc, balance cairan : +109 Diuresis : 0,
A : gangguan perfusi jaringan serebral
Gangguan keseimbangan cairan elektrolit
Intoleransi aktivitas
P : intervensi dilanjutkan
R/ monitor tingkat kesadaran
Kolaborasi pemberian Terapi
 
5 03/02/2022 S : pasien mengatakan lemah anggota gerak kiri Sr Misna
12 :00 O : ku : sedang, kes: composmentis, akral hangat, nadi kuat, turgor kulit elastis, crt < 2 detik, napas spontan terpasang 02 3
lpm nasal kanul, abdomen soepel, muntah tidak ada, TD : 136/80 mmHg,HR : 68 x/mnt,RR: 20 x/mnt, T: 36,7ºC lemah
anggota gerak kiri
A : gangguan perfusi jaringan serebral
Gangguan keseimbangan cairan elektrolit
Intoleransi aktivitas
P : intervensi dilanjutkan
R/ monitor tingkat kesadaran
Kolaborasi pemberian Terapi
 
6 03/02/2022 S : pasien mengatakan lemah anggota gerak kiri Sr misna
18:00 O : ku : sedang, kes: cm, akral hangat, nadi kuat, turgor kulit elastis, crt < 2 detik, napas spontan terpasang 02 3 lpm nasal
kanul, abdomen soepel, muntah tidak ada, TD : 130/80 mmHg,HR : 70 x/mnt,RR: 20 x/mnt, T: 36,7ºC lemah anggota gerak
kiri
A : gangguan perfusi jaringan serebral
Gangguan keseimbangan cairan elektrolit
Intoleransi aktivitas
P : intervensi dilanjutkan
R/ monitor tingkat kesadaran
Kolaborasi pemberian Terapi
 
7 04/02/2022 S : pasien mengatakan masih lemah anggota gerak kiri, masih lemas Sr Misna
06 :00 O : ku : buruk, kes: apatis, akral hangat, nadi kuat, turgor kulit elastis, crt < 2 detik, napas spontan terpasang 02
3 lpm nasal kanul, abdomen soepel, muntah tidak ada, TD : 150/90 mmHg,HR : 72x/mnt,RR: 22 x/mnt, T: 36,4ºC
urin output : 700 cc, balance cairan : +109 Diuresis : 0,7
A : gangguan perfusi jaringan serebral
Gangguan keseimbangan cairan elektrolit
Intoleransi aktivitas
P : intervensi dilanjutkan
R/ monitor tingkat kesadaran
Kolaborasi pemberian Terapi
 

8 04/02/2022 S : pasien mengatakan lemah anggota gerak kiri Sr Misna

12 :00 O : ku : sedang, kes: composmentis, akral hangat, nadi kuat, turgor kulit elastis, crt < 2 detik, napas spontan
terpasang 02 3 lpm nasal kanul, abdomen soepel, muntah tidak ada, TD : 110/80 mmHg,HR : 64 x/mnt,RR: 22
x/mnt, T: 36,7ºC lemah anggota gerak kiri
A : gangguan perfusi jaringan serebral
Gangguan keseimbangan cairan elektrolit
Intoleransi aktivitas
P : intervensi dilanjutkan
R/ monitor tingkat kesadaran
Kolaborasi pemberian Terapi
 

9 04/02/2022 S : pasien mengatakan lemah anggota gerak kiri Sr misna

18:00 O : ku : sedang, kes: cm, akral hangat, nadi kuat, turgor kulit elastis, crt < 2 detik, napas spontan terpasang 02 3
lpm nasal kanul, abdomen soepel, muntah tidak ada, TD : 120/80 mmHg,HR : 70 x/mnt,RR: 22x/mnt, T: 36,7ºC
lemah anggota gerak kiri
A : gangguan perfusi jaringan serebral
Gangguan keseimbangan cairan elektrolit
Intoleransi aktivitas
P : intervensi dilanjutkan
R/ monitor tingkat kesadaran
Kolaborasi pemberian Terapi