LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE NON HOEMORAGIK

I.
LANDASAN TEORI MEDIS
A. PENGERTIAN
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresikublogspot 2008).
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro
Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran
darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara
cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang
terganggu.(Harsono, 1996).
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun
menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau
berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular.
B. ETIOLOGI
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak).
2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain).
3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak).(Smeltzer C. Suzanne, 2002).
C. FAKTOR RESIKO
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi

4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen
tinggi)
D. KLASIFIKASI
Klasifikasi berdasarkan keadaan Patologis ;
1. STROKE ISKEMIA (NON HEMORARGIK)
Akibat suplay darah ke jaringan otak berkurang karena obstruksi total/sebagian
pembuluh darah otak. Penyebabnya : trombosis, emboli, hypoperfusi global.
2. STROKE HAEMORAGIK
Terjadi karena perdarahan subarachnoid,mungkin disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak tetapi biasanya terjadi pd saat pasien melakukan aktivitas / pada
kondisi istirahat.
a. Klasifikasi Stroke bdasarkan Perjalanan Penyakit ;
1. Transient Iskemic Attack (TIA)
Gangguan

neurologi fokal yangg timbul secara tiba2 & menghilang dalam

beberapa menit beberapa jam. Gejala yg muncul akan/ hilang secara spontan dlm
waktu < 24 jam
2. Progresif (Stroke In Evolution)
Perkembangan stroke terjadi perlahan2 suatu akut, munculnya gejala makin buruk
(beberapa jam hari)

3. Stroke Complete
Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen, maksimal sejak
awal serangan & sedikit memperlihatkan perbaikan.
E. MANIFESTASI KLINIS
Gejala gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan
oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi,
bergantung bagian otak yang terganggu.
Gejala-gejala itu antara lain bersifat::
1. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan
hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack
(TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah
menetap.
2. Sementara,namun lebih dari 24 jam, Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut
reversible ischemic neurologic defisit (RIND).
3. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah
makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution.
4. Sudah menetap/permanen (Harsono,1996, hal 67)

F. PATOFISIOLOGI
Untuk melindungi otak ada 2 mekanisme tubuh yang berperan, yaitu :
1. Mekanisme Anastomosis
suplay darah ke otak untuk pemenuhan kebutuhan Oksigen & glukosa.
2. Mekanisme Autoregulasi

Bgmn otak melakukan mekanisme/usaha sndr dlm mjaga keseimbangan terjadi

hipoksemia pembuluh darah akan mengalami vasodilatasi.
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark.
2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri.
3. Pungsi Lumbal
a. Menunjukan adanya tekanan normal.
b. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya
perdarahan.
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.
6. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.
(DoengesE, Marilynn,2000).
H. PENATALAKSANAAN
1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral.
2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).
I. KOMPLIKASI
1. Hipertensi / Hipotensi
2. Kejang

3. Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)

4. Kontraktur
5. Tonus otot abnormal
6. Trombosis vena
7. Malnutrisi
8. Aspirasi
II.

LANDASAN TEORI KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
o Airway.
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk.
o Breathing.
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang
sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.
o Circulation.
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,
bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa
pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
2. Pengkajian Sekunder
o Aktivitas dan istirahat.
Data Subyektif:

kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau

paralysis.

Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).

Data obyektif:

Perubahan tingkat kesadaran.

Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia),

kelemahan umum.

Gangguan penglihatan.

o Sirkulasi
Data Subyektif:

Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung

, endokarditis bacterial), polisitemia.

Data Obyektif:

Hipertensi arterial

Disritmia, perubahan EKG

Pulsasi : kemungkinan bervariasi

Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.

o Integritas ego
Data Subyektif:

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.

Data obyektif:

Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan.

Kesulitan berekspresi diri.

o Eliminasi
Data Subyektif:

Inkontinensia, anuria

Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara

usus(ileus paralitik)

o Makan/ minum
Data Subyektif:

Nafsu makan hilang.

Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.

Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.

Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.

Data obyektif:

Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)

Obesitas (faktor resiko).

o Sensori Neural
Data Subyektif:

Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA).

Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub

arachnoid.

Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti

lumpuh/mati.

Penglihatan berkurang.

Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada
muka ipsilateral (sisi yang sama).

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Data Obyektif:

Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan,

gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif.

Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua

jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya
reflek tendon dalam (kontralateral).

Wajah: paralisis / parese (ipsilateral).

Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan

ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,

stimuli taktil.

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.

Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi
pada sisi ipsi lateral.

o Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.

Data obyektif:

Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial.

o Respirasi
Data Subyektif:

Perokok (factor resiko).

o Keamanan
Data obyektif:

Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.

Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang

kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.

Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali.

Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu

tubuh.

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,

berkurang kesadaran diri.

o Interaksi social
Data obyektif:

Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

(Doenges E, Marilynn,2000).
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Perfusi jaringan serebral b/d gg aliran darah, oklusi, perdarahan, vasospasme
serebral, edema serebral.
Data Pendukung ;
- Penurunan kesadaran/GCS
- Perubahan TTV, sensorik & motorik
- Penurunan fungsi memori, nyeri kepala
- Muntah, kejang, perubahan pupil
- Perubahan pola napas
- Nilai AGD, hasil CT Scan, MRI
- Pgunaan th/ diuretik
Kriteria Hasil ;
- Pasien dpt mpertahankan tk. Kesadaran, fungsi kognitif, sensorik & mototrik.
- Tanda-tanda vital stabil, peningkatan Tekanan Intra Kranial.
- Gangguan lebih lanjut tdk terjadi

RENCANA TINDAKAN
Kaji status neurologik.

RASIONAL
Menentukan perubahan defisit neurologik
lebih lanjut.

Kaji tingkat kesadaran dgn GCS

Tingkat kesadaran merupakan indikator

terbaik adanya perubahan neurologi.

Kaji Pupil, ukuran, respon terhadap cahaya,

Mengetahui fungsi N. II & N. III

gerakan mata.
Kaji reflek kornea & reflek gag

Menurunnya reflek kornea & reflek gag

indikasi kerusakan pd batang otak.

Evaluasi keadaan motorik & sensorik

Gg motorik & sensorik dpr terjadi akibat

pasien.

edema otak.

Monitor TTV

Adanya perubahan TTV seperti respirasi

menunjukkan kerusakan pd batang otak.

Hitung irama denyut nadi, auskultasi

Bradikardi dpt diakibatkan adanya gg

adanya mur-mur.

otak, mur-mur dpr tjadi pd gg jantung.

Pertahankan px bedrest, berikan

Istirahat cukup & lingk ug tenang mcgh

lingkungan tenang, batasi pengunjung, atur

pdarahan kembali.

waktu istirahat & aktivitas.

Pertahankan kepala tempat tidur 30-45

Mfasilitasi drainasi vena dr otak.

derajat dgn posisi leher tdk menekuk.

Anjurkan px utk tdk menekuk

Dpt meningkatkan tekanan intra kranial.

lututnya/fleksi, batuk, bersin, mengedan.

Pertahankan suhu normal.

Suhu tbh yg meningkat akan

meningkatkan aliran darah ke otak --TIK meningkat.

Monitor kejang.

Kejang dpt tjadi akibat iritasi serebral &

keadaan kejang memerlukan bnyk
oksigen.

Lakukan aktivitas keperawatan & aktvts px

Meminimalkan stimulus shg

seminimal mungkin.

menurunkan TIK.

Pertahankan kepatenan jalan napas, suction

Mpertahankan adequatnya oksigen,

bila perlu (tdk lbh dr 15 dtk), Berikan

suction yg lama dpt meningkatkan TIK.

Oksigen 100%

Monitor AGD, PaCO2 (antara 35-

CO2 menimbulkan vasodilatasi,

45mmHg) & PaO2

adequatnya O2 sangat penting dlm

( > 80mmHg)

mpertahankan metabolisme otak.

2. Hambatan Mobilisasi fisik b/d gangguan neuromuskuler, kelemahan, perestesia,

paralisis.
Px mengatakan tdk mampu mgerskkan tangan & kaki sebelah.
- Px tdk mampu memenuhi kebutuhan ADL.
- Kebutuhan ADL dibantu.
- Adanya hemiplegi/hemiparese.
- Pgerakkan, ambulasi dibantu.
- Tonus otot & kekuatan otot kurang.
- Atropi, kontraktur, EMG.
Kriteria Hasil ;
- Mpertahankan keutuhan tubuh scr optimal spt ; tdk adanya kontraktur.
- Mpertahankan kekuatan/fungsi tubuh

scr optimal.

- Mdemonstrasikan tekhnik perilaku

melakukan aktivitas.

- Mpertahankan integritas kulit.

- kebutuhan ADL tpenuhi.
N
Kaji kemampuan motorik

RASIONAL
Midentifikasi kekuatan otot, kelemahan
motorik.

Ajarkan px utk melakukan ROM

Latihan ROM meningkatkan massa tonus,

minimal 4x/hr (bila mungkin)

kekuatan otot, pbaikan fungsi jantung &

pnapasan.

Bila px ditempat tidur, lakukan

Mcgh kontraktur fleksi bahu.

tindakan utk meluruskan postur

Mcgh edema & kontraktur fleksi pd

tubuh :

pgelangan

Ubah posisi sendi bahu tiap

2-4jam.
Sanggah tangan &
pgelangan pd kelurusan
alamiah.

Observasi daerah yg ttekan, tmasuk

Daerah yg tertekan mudah sekali terjadi

warna, edema, atau tanda lain gg

trauma.

sirkulasi.
Inspeksi kulit tutama pd daerah

Membantu mencegah kerusakan kulit.

ttekan, beri bantalan lunak

Lakukan massage pd daerah ttekan.

Membantu mperlancar sirkulasi darah.

3. Perubahan pola istirahat dan tidur b/d peningkatan TIK

Data pendukung
Data subyektif
Pasien mengatakan

o Susah tidur
o Tidur sering terbangun
Data obyektif
o Konjungtiva pucat
o Sering menguap
o KU lemah

1.
2.
3.
4.

Intervensi
Kaji kebiasaan tidur pasien
Ciptakan suasana ruangan yang tenang
Batasi pengunjung
Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan

perubahan yang terjadi

5. Berikan tempat tidur yang nyaman dan
beberapa milik pribadi,misalnya: bantal
guling
6. Kolaborasi,berikan sedatif,hipnotik
sesuai indikasi

Rasional
1. Menentukan rencana tindakan
keperawatan selanjutnya
2. Dapat meningkatkan frekuensi istirahat
dan tidur pasien
3. Memaksimalkan waktu istirahat pasien
4. Mengkaji perlunya dan
mengidentifikasi intervensi yang tepat
5. Meningkatkan kenyamanan tidur serta
dukungan fisiologis/psikologis
6. Mungkin diberikan untuk membantu
pasien tidur/istirahat selama periode
transisi dari rimah ke lingkungan baru

4. Gangguan Komunikasi Verbal/Non Verbal b/d gg sirkulasi, gg neuromusculer, kelemahan

umum, kerusakan pd area wernick, kerusakan pd area broca.
Data Pendukung ;
- Px tdk mampu bkomunikasi.
- Disartria, aphasia.
- Kelemahan otot wajah.
- Kelemahan otot lidah.
- Dari hasil CT-Scan, MRI adanya infark pd area Bicara.

Kriteria Hasil ;
- Mampu mgunakan metode komunikasi yg efektif baik verbal maupun non verbal.
- Mampu mkomunikasix kebutuhan dasar.
- Mampu mekspresikan diri & memahami orang lain.

RENCANA TINDAKAN

RASIONAL

Kaji kemampuan komunikasi adanya

Midentifikasi masalah komunikasi karena gg

gg bahasa & bicara.

bicara atau gg bahasa.

Pertahankan kontak mata dgn pasien

Px dpt mperhatikan ekspresi & gerakan bibir

saat berkomunikasi.

lawan bicara shg dpt mdh minterpretasikan.

Ciptakan lingkungan penerimaan &

Membantu mciptakan komunikasi yang

privasi :

efektif.

Jangan terburu-buru
Bicara dgn perlahan &

intonasi normal.
Kurangi bising lingkungan.
jangan paksa pasien untuk
bkomunikasi.

Gunakan kata2 sederhana scr

btahap & dgn bahasa tubuh

Memudahkan penerimaan pasien.

Ajarkan tehnik utk mperbaiki

Dengan membaiknya bicara, percaya diri akan

bicara :

meningkat dan dpt meningkatkan motivasi utk

Instruksikan px utk bicara

mperbaiki bicara.

lambat & dlm kalimat

pendek.
Pd awal pertanyaan

gunakan pertanyaan dgn

jawaban ya atau tdk.
Dorong px utk bbagi

perasaan & keprihatinannya.

Berikan respon thd prilaku non

Menunjukkan adanya respon rasa empati thd gg

verbal.

bicara pasien.

5. Gangguan Perawatan Diri : ADL b/d defisit neuromuscular, menurunnya kekuatan otot
dan daya tahan, kehilangan kontrol otot, gangguan kognitif.
Data Pendukung ;
Adanya penurunan tk. Kesadaran, kelemahan fisik (hemiparese), atropi otot, kontraktur
otot, ketdkmampuan melakukan ADL sndr.
Kriteria Hasil ;
- Mdemonstrasix perubahan dlm merawat diri ; mandi, BAB, BAK, bpakaian, makan.
- manampilx aktvts perawatan scr mandiri.

RENCANA TINDAKAN
Kaji kemampuan px ADL px.

RASIONAL
Membantu merencanakan intervensi.

Anjurkan px utk melakukan sendiri

Menumbuhkan kemandirian dalam

perawatan dirinya jika mampu.

perawatan.

Berikan umpan balik positif atas

Meningkatkan harga diri pasien.

usaha pasien
Bantu pasien dlm pemenuhan keb.

Memenuhi kebutuhan ADL dan melatih

ADL px jika tdk mampu.

kemandirian.

Kolaborasi dgn ahli fisiotherapi.

Mengembangkan rencana terapi.

6. Gangguan Eliminasi Urine : inkontinensia fungsional b/d menurunnya sensasi, disfungsi

kognitif, kerusakan komunikasi.
Data Pendukung ;
Px mengatakan tdk mampu mengontrol BAK, Inkontinensia, Bladder penuh, distensi
bledder.
Kriteria Hasil ;
- Pola BAK normal.
- Px dpt bkomunikasi sebelum BAK.
- Kulit bersih dan kering
- Terhindar dari infeksi saluran kemih.

RENCANA TINDAKAN
Kaji kembali type inkontinensia &

RASIONAL
Menentukan rencana lebih lanjut.

polanya.
Buatkan jadwal utk BAK

Melatih BAK secara teratur.

Palpasi bladder terhadap adanya

Obstruksi sal. Kemih kemungkinan dpt

distensi.

terjadi.

Berikan minum yg cukup 1,5-2L jika tdk

Mencegah batu saluran kemih.

ada kontraindikasi

Lakukan pwtn kateter setiap hari.

Menghindari terjadinya infeksi.

Jaga privasi Px BAK

Memberikan rasa nyaman

Hindari px minum sblm tidur

Menghindari BAK saat tidur

7. Gangguan eliminasi bowel b/d hipoperistaltik usus

Intervensi
1. Kaji pola diet dan cairan yang masuk
2. Anjurkan pasien untuk makan / minum
makanan dan minuman dalam keadaan
hangat
3. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat antiseptik

Evaluasi
1. Diet yang diindikasikan pada pasien
dengan gangguan eliminasi bowel
dapat membantu dalam proses defikasi
2. Makanan dalam keadaan hangat dapat
membantu dalam peningkatan kerja
usus membantu dalam proses defikasi
3. Membantu meningkatkan kerja usus
dalam proses defikasi.

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

PADA TN . P. L DIRUANG NEUROLOGI
DI RSUD HAULUSSY AMBON DENGAN
STROKE NON HOEMORAGIC

I.

PENGKAJIAN DATA
Identitas Klien
1. Nama

: TN. P.L

2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Pendidikan
5. Pekerjaan
6. Alamat
7. Tanggal Masuk RS
8. Tanggal Pengkajian
9. No. Register
10. Diagnose Medis
11. Ruangan
12. Nama Penangguang Jawab
13. Hubungan dengan pasien
14. Pekerjaan
Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama masuk RS
gerakan
1. Keluhan utama pengkajian

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

71 Tahun
Laki-laki
SMA
Pensiunan PNS
Kuda Mati
02 10 2010 Pkl. 06.30 WIT
04 `10 2010 Pkl. 08. 00 WIT
095770
Stroke Non Hoemoragic
Neurologi
Ny. M.A
Anak Klien
Ibu Rumah Tangga
:

Badan sebelah kanan susah di

: Badan sebelah kanan susah

Untuk digerakan

2. Keluhan yang menyertai

: Badan lemas,pusing,Nyeri kepala,

tidak mampu melakukan aktivitas sendiri

3. Riwayat kesehatan utama
Penyebab / factor Pencetus : Hipertensi
Sifat keluhan
: Menetap
Lokasi dan penyebaran
: Tubuh bagian kanan
Hal hal yang :
o Memberatkan
: Pada saat pasien beraktivitas
o Meringankan
: Tidak beraktivitas ( istirahat )
4. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien pernah masuk RS sebelumya dengan Hipertensi.
Pasien tidak pernah menjalani pembedahan sebelumnya
Tidak ada riwayat alergi.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Anggota keluarga tidak menderita penyakit yang sama
Terdapat riwayat penyakit keturunan (Hepertensi)

Genogram 3 Generasi
X

X(H
T)

69

71

67
69

39

= Laki-laki

36

33

30

27

24

= Perempuan
X

= Meninggal
= Garis Perkawinan

-----------

= Hidup Bersama
= Pasien

Pola kegiatan Sehari hari

Kegiatan

Sebelum sakit

Saat sakit

Pola Makan
a. Frekuensi

3 x sehari

3x sehari

b. Waktu makan

Pagi, siang, malam

Pagi, siang, malam

c. Porsi makan yang dihabiskan

1 porsi

1 Porsi dihabiskan

d. Makanan pantang / tidak disukai

Tidak ada

Tidak ada

e. Keluhan

Tidak Ada

Tidak ada

7 9 gelas / hr

6-7 gelas/hr

Pola Minum
a.

Frekuensi

b.

Jenis minuman yang Air putih, the gula

disukai

c.

Air putih

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

selama Tidak ada keluhan

Tidak ada

Jenis minuman yang

tidak disukai

d.

Perubahan
sakit

e.

Komentar

2 3 x/hari

2-3x/hr

Pola eliminasi

Kuning

Kuning

a. Frekuensi

Pessing

Pesing

b.
c.
d.
e.
f.

Warna
Bau
Kesulitan dalam berkemih
Perubahan setelah sakit
Komentar

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada keluhan

Tidak ada

BAB :
a.
b.
c.
d.

Frekuensi BAB dalam sehari

Warna
Konsistensi
Komentar

1 -2 x/hari
Kuning

Belum BAB selama 3

Lembek

hari

Tidak ada keluhan

Istirahat Dan Tidur

a.
b.
c.
d.

Tidur malam
Tidur siang
7 8 jam
Apakah mudah terbangun
1 2 jam
Apa yang dapat menolong untuk
Tidak
tidur nyenyak
e. Komentar
Nonton TV
Tidak ada keluhan

1 jam
30 menit
Tidak
Dalam suasana tenang
Pasien mengatakan
susah tidur jika sakit
kepala

POLA AKTIVITAS

Sebelum sakit

Saat saakit

Skor

Skor

Mandi

Berpakaian

Mobilitas tempat tidur

No

Aktivitas

Keterangan

Aktivitas
pasien
dibantu oleh
perawat dan
keluarga

Ambulasi

Makan

Minum

Naik tangga

Belanja

Masak

10

Merapikan rumah

11

Berjalan

12

Duduk

13

Olah raga

Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Di bantu sebagian
2 = Perlu bantuan orang lain
3 = Perlu bantuan orang lain dan alat
4 = Ketergantungan
Pemeriksaan Fisik
a. Pengamatan Umum
Keadaan umum
Tingkat Kesadaran
BB sebelum sakit 60 kg
BB saat sakit 60 kg
b. Tanda tanda Vital
TD

: Lemah
: Compos mentis

: 190 / 110 mmHg

Nadi
Pernapasan
Suhu pada aksila

c. Kepala
Bentuk
Kontusio
Luka
Perdarahan
Rambut :
o Warna
o Distribusi
d. Mata
Ukuran pupil
Reaksi terhadap cahaya
Akomodasi
Konjungtiva
Fungsi penglihatan
Menggunakan alat bantu

: 100 x / m
: 22 x / m
: 37 C
: Simetris
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Hitam
:Tidak merata
: Isokor
: Ya, ada reaksi
: Baik
: Merah muda
: Baik
: Tidak ada

e. Hidung
Reaksi alergi
Bentuk
Fungsi penciuman
Peradangan
Perdarahan
Menggunakan alat bantu
Komentar

: Tidak ada reaksi

: Simetris
: Baik
: Tidak ada peradangan
: Tidak ada perdarahan
: Tidak menggunakan alat bantu
: Tidak ada

f. Mulut,Wajah. Tenggorokan
Gigi
Problem menelan
Gangguan bicara
Gangguan otot wajah
Gangguan otot lidah
Fungsi mengunyah

: Gigi tidak karies

: Tidak ada
: Tidak
: Tidak
: Tidak
: Baik

g. Leher
Vena jugularis
Arteri karotis

: Teraba
: Teraba

 Pembesaran tyroid
: Tidak ada pembesaran
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
h. Dada/ thoraks
Bentuk dada
: Simetris
Pergerakan pernapasan : Normal
Frekuensi pernapasan
: 22 x / menit
Bunyi napas tambahan
: Tidak ada bunyi
tambahan
i. Jantung
Bunyi jantung ( S1, S2 )
Bunyi jantung tambahan

j.

k.

l.

tambahan
Irama jantung
Abdomen
Bentuk
Bunyi usus
Kembung
Tympani
Pemebesaran hepar
Pembesaran ginjal
Muskuluskeletal (Dekstra)
Tonus otot
Kekuatan otot
Persendian
Pemeriksaan neurologis
Tingkat kesadaran
GCS
Koordinasi
Memori
Orientasi
Kelumpuhan motorik

: Normal
: Tidak

ada

bunyi

napas

jantung

: Normal
: Simetris
: Normal
: ya, perut kembung
: ya jika di perkusi
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran
: Lemah
: Lemah
5433
: Kaku sendi

5555

5433

5555

: Compos mentis
: E 4, M 4, V 5
: Baik
: Baik
: Baik
: Ada, tubuh bagian kanan

Pemeriksaan Penunjang
Tindakan Medis / Pengobatan pada saat dibangsal
Tanggal 03-09-2010
- IVFD RL 20 tts/m
- Sohobion 1 Amp/24 jam IV
- Ranitidin 2x1 mg
- Captopril 2x25 mg / oral
- Vaclo oral 0-1-0 / oral

II.

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif
Keluarga Pasien mengatakan :
Badan sebelah kanan susah untuk digerakan
Pusing
Nyeri kepala
Sifat keluhan menetap
Badan lemas
Belum BAB selama 3 hari
Perut kembung
Tidak mampu melakukan aktivitas sendiri
Susah tidur jika nyeri kepala
Tidur malam 1 jam
Tidur siang 30 menit
Data Objektif
Keadaan umum Lemah
TD
190 / 110 mmHg
Nadi
100 x / m
Sifat keluhan Menetap
Aktivitas dibanttu perawat dan keluarga
Bunyi timpani jika diperkusi

III.

Persendian Kaku

ANALISA DATA
DATA
1. DS : Pasien mengatakan
Badan sebelah kanan tidak dapat

ETIOLOGI

MASALAH

Gangguan

Hambatan

neuromuskuler

Mobilitas fisik

digerakan
Badan lemas
Pusing

DO

2.

Keadaan umum Lemah

Sifat keluhan
Menetap
Persendian Kaku
Aktivitas dibantu keluarga
perawat

dan

Nyeri kepala

Perubahan pola
istirahat dan tidur

DS : Pasien mengatakan
Pusing
Nyeri kepala
Susah tidur jika nyeri kepala
Tidur malam 1 jam
Tidur siang 30 menit

DO :

KU lemah
Konjungtiva pucat
Vena jugularis teraba
Arteri jugularis teraba
TD : 190 / 110 mmHg
Nadi: 100 x / m

Hipoperistaltik usus

Gangguan
eliminasi bowel

3. DS : PAsien mengatakan
Belum BAB selama 3 hari
Perut kembung
DO :

KU lemah
Bunyi timpani jika diperkusi
TD 190/110 mmhg
Nadi 100 x/m

IV.

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai

dengan :
DS : Pasien mengatakan
Badan sebelah kanan tidak dapat digerakan
Badan lemas
Pusing

DO

Keadaan umum Lemah

Sifat keluhan
Menetap
Persendian Kaku
Aktivitas dibantu keluarga dan perawat

2. Perubahan pola istirahat dan tidur b/d nyeri kepala

DS : Pasien mengatakan

Pusing
Nyeri kepala
Susah tidur jika nyeri kepala
Tidur malam 1 jam
Tidur siang 30 menit

DO :

KU lemah
Konjungtiva pucat
Vena jugularis teraba
Arteri jugularis teraba
3. Gangguan eliminasi bowel b/d hipoperistaltik usus, ditandai dengan

DS : PAsien mengatakan

Belum BAB selama 3 hari

Perut kembung

DO :

KU lemah
Bunyi timpani jika diperkusi
TD 190/110 mmhg
Nadi 100 x/m

PRIORITAS MASALAH
1. Perubahan pola istirahat dan tidur b/d nyeri kepala

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler

3. Gangguan eliminasi bowel b/d Hipoperistaltik