LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN SNH

DI RUANG ICU RS Dr R. SOETIJONO BLORA

Di Susu Oleh:

Nama : Eka Mevi H.

Nim : N320164104

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2016
A. DEFINISI
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi
penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002
dalam ekspresiku-blogspot 2008)
Stroke adalah keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di
otak yang mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian.
(Batticaca, 2008)
Stroke Non Hemoragic adalah salah satu jenis stroke yang disebabkan karena
defisit neurologis yang terjadi secara mendadak yang disebabkan oleg gangguan
sirkulasi darah ke otak.

B. ETIOLOGI
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak).
trombosisi ibi terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat oedema dan kongesti
disekitarnya.
2. Atherosklerosis
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya ketentuan atau elastisitas
pembuluh darah.
3. Hypercoagulasi pada polysistemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas hematokrit meningkat dapat
memperlambat aliran darah serebral areteritis (radang pada arteri).
4. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain).
Penyumbatan pembuluh darah otak oleh darah, lemak dan udara. Pada umunya
emboli berasal dari trombusdi jantung yang terllepas dan menyumbat sistem
arteri serebral. Emboli itu berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik.
5. Hipoksia umum
a. Hipertensi yang parah
b. Cardiact pulmonary arrest
c. CO turun akibat aritmia
6. Hipoksia Setempat
 a. Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan sub aracnoid
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain
(Smeltzer C. Suzanne, 2002)

C. TANDA & GEJALA / MANIFESTASI KLINIS

Stroke menyebabkan beberapa defisit neurologik bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat
dan jumlahnya aliran darah kolateral (sekunder/aksesori). Fungsi otak yang rusak
tidak dapat membaik sepenuhnya kehilangan kehilangan motorik.Stroke adalah
penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap
gerakan motorik, karena neuron motor atas melintas, gangguan kontrol volunter
pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum adalah
hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan, hemipereseis adalah tanda yang lain. Diawal tahap stroke gambaran
klinis yang muncul biasanya adalah paralisis dan hilang atau menurunnya refleks
tendon dalam. Apabila refleks tendon dalam ini muncul kembali (biasanya dalam 48
jam), peningkatan tonus disertai dengan spatisitas (peningkatan tonus otot
abnormal) pada ekstremitas yang terkena dapat dilihat. Kehilangan komunikasi,
fungsimotak lain dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan kimunikasi. Stroke
adalah penyebab afasia paling umum.
Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:
1. Disatria (kesulitan bicara)
Ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti disebabkan oleh paralisis otot
yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
2. Disfasia atau Afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara)
3. Terutama pada ekspresi atau reseptif
4. Apraksia (ketidakmampuan melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya)
seperti terlihat ketika pasien mengammbil obat dan berusaha minum obat.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002)

D. PATHOFISIOLOGI
Suplai darah ke otak dapat berubah pada ganguuan fokal (trombus, emboli,
poerdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena ganguuan umum (hypoksia
karena ganguuan paru dan jantung). Artherosklerosis sering/cenderung sebagai
 faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak artherosklerotik atau
darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau
terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan
oedema dan nekrosis diikuti trombosis dan hypertensi pembuluh darah.
Jika aliran darah ke setiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus
maka mulai terjadi kekurangan O2 kejaringan otak. Kekurangan selama 1 menit
dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron area kemudian disebut
infark. Kekurangan O2 pada awalnya mungkin akibat iskemi umum (karena henti
jantung/hipotensi) hipoksia karena proses anemia/kesulitan bernafas. Jika neuron
hanya mengalami iskemi, maka masih ada peluang untuk menyelamatkannya. Suatu
sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu infark disekitar zona yang
mengalami kekurangan O2.
Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan beku, lemak, dan udara,
emboli pada otak kebanyakan bersal dari jantung. Sindrom neuron vaskulker yang
lebih penting terjadi pada stroke trombotik dan embolik karena keterlibatan arteri
serebral mediana (Hudak, G. 1996)

E. PATHOLOW (JALAN MUNCULNYA MASALAH SESUAI DENGAN TEORI)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark.
2. Angiografi Serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
a. Menunjukkan adanya tekanan abnormal
b. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan
adanya perdarahan
4. MRI: menunjukkan daerah yang mengalami infarks, hemoragik\
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler: Mengideentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak: Menunjukkan perubahan kelenjar lempeng pineal

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Bantuan kepatenan jalan nafas
a. Ventilasi, berikan O2
b. Trakeostomi
2. Tirah Baring
3. Penatalaksanaan cairan dan nutrisi
4. Obat-obatan:
a. anti hipertensi
b. anti fibrinditi
c. anti spasmodic
d. anti konvulsan
e. kortikosteroid
5. EEG dan pemantauan jantung
6. Pnatau TIK
7. Pemasangan kateter indwelling
8. Rehabilitasi neurologis
(Tucker, 2002)
H. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN (POLA FUNGSI KESEHATAN)
a. Aktivitas dan istirahat.
 Data Subyektif:
- Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis.
- Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).
 Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran.
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia),
kelemahan umum.
- Gangguan penglihatan
b. Sirkulasi
 Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung, endokarditis bacterial), polisitemia.
 Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.
c. Integritas ego
 Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.
 Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,
kegembiraan.
- Kesulitan berekspresi diri.
d. Eliminasi
 Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara
usus(ileus paralitik)
 - Makan/ minum
 Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang.
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.
e. Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.
 Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)
- Obesitas (faktor resiko).
f. Sensori Neural
 Data Subyektif:
- Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA).
- Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati.
- Penglihatan berkurang.
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas
dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama).
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
 Data obyektif:
- Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan,
gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif.
g. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam
(kontralateral).
h. Wajah: paralisis / parese (ipsilateral).
 Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
 Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil.
 Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.
  Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral.
i. Nyeri/kenyamanan
 Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.
 Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial.
j. Respirasi
 Data Subyektif:
- Perokok (factor resiko).
k. Keamanan
 Data obyektif:
- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,
hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali.
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi
suhu tubuh.
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri.
l. Interaksi social
 Data obyektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
m. Pengkajian pada saraf kranial
1) N. I Olfaktori
Tutup satu lubang hidung, minta pasien mencium bau yang dikenal.
2) N. II Optikus
Lapang pandang dapat dikaji dengan menutup satu mata, melihat ke
depan dan mengidentifikasi pada saat jari pemeriksa didekatkan dalam
jarak perifer pasien.
3) N. III Okulomotorius, N. IV Troklearis, N. VI Abdusen
 Dilakukan dengan makna: enam batas pokok dari pandangan, ukuran,
dan bentuk pupil, respon pupil langsung dan umum akomodasi
pembukaan kelopak mata.
Untuk mengkaji fungsi batang otak pasien koma dengan dua test:
a) Reflek Okulovestibular (test kalori dingin)
Setelah membran timpani utuh , irigasi air dingin injeksikan kedalam
saluran telinga.
b) Reflek Okulosefalik (reflek mata “boneka”)
Dengan cepat mengerakkan kepala dari samping atau samping atau
fleksi ekstensi leher.
4) N. V Trigeminus
a) Sensorik
Test reflek kornea dengan menyentuh kornea dengan kapas atau
kassa
b) Motorik
Dengan gigi pasien mencengkram, dengan palpasi otot masseter, dan
otot temporal.
5) N. VII Saraf Fasial
a) Sensori
Pada baian anterior lidah, cuka, gula, garam, pada waktu yang
bersamaan.
b) Motorik
Evaluasi kekuatan dan simetris dari otot fasial dengan meminta
pasien menaikkan alis mata, mengerutkan dahi, menggembungkan
dahi, tersenyum,. menutup mata dengan rapat, dan memperlihatkan
gigi.
6) N. VIII Auditorius
Kaji pendengaran dengan menggunakan detik jam pada jarak tertentu
pada masing-masing telinga, test bisik, test webers.
7) N. IX Glasofaringeus, N. X Vagus
Dengan mulut terbuka, minta pasien mengatakan “ah”, test selanjutnya
adalah muntah dan menelan
 8) N. XI Assesorius
Palpasi otot trapezius, meninggiukan bahu melawan tahanan, evaluasi
otot. Sternokleidomstoid dengan meminta pasien memutar kepala
melawan tahanan pemeriksa
9) N. XII Hipoglosus
Dengan pasien menjulurkan lidah, inspeksi terhadap atropi, fasikulasi dan
posisi. Evaluasi dengan menggunakan dagu sementara lidah pasien
ditekan melawan dagu dalam.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PATHWAY, RUMUSAN

BERDASARKAN NANDA)
a. Gangguan perfusi jaringan otak b.d sirkulasi darah ke otak tidak adekuat
b. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kelemahan,
paralysis.
c. Gangguan komunikasi verbal b.d kerusakan sirkulasi serebral, kehilangan
tonus atau kontrol otot fasial.
d. Defisit perawatan diri b.d penurunan fungsi motorik, penurunan ketahanan
dan kekuatan.

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx.
No. Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Rencana Tindakan (NIC)
Keperawatan
1. Gangguan NOC: NIC:
perfusi jaringan - Status sirkulasi efektif Peningkatan Perfusi Serbral
otak b.d sirkulasi Kriteria Hasil: - Kaji kesadaran klien
darah ke otak - Warna kulit normal - Monitor status respiratori
tidak adekuat - Suhu kulit hangat - Kolaborasi obat-obatan
- Kekuatan fungsi otot untuk mempertahankan
- Tidak ada nyeri pada status hemodinamik
ekstremitas - Monitor TTV
- TD dalam rentang normal - Monitor tonus otot
- Tidak mengalami nyeri pergerakan
kepala - Catat perubahan pasien
 - dalam merespon stimulus

2. Gangguan NOC: NIC:

mobilitas fisik b.d Kemampuan untuk mobilisasi 1. Ajarkan dan berikan dorongan
kerusakan tanpa/dengan alat bantu pada klien untuk melakukan
neuromuskuler, Rentang Gerak optimal program latihan secara rutin
kelemahan, - Mampu mandiri total 2. Ajarkan tehnik ambulasi
paralysis. - Membutuhkan alat bantu perpindahan yang aman
- Membutuhkan orang lain dan kepada klien dan keluarga
alat 3. Ajarkan pada Klien dan
- Tergantung total keluarga untuk dapat mengatur
- Penampilan tubuh yang posisi secara mandiri dan
seimbang menjaga keseimbangan selama
- Melakukan latihan ataupun dalam aktivitas
perpindahan/ambulasi: sehari-hari
miring kanan-kiri dan berjalan 4. Ajarkan pada klien dan
keluarga untuk memperhatikan
postur tubuh yang benar untuk
menghindari kelelahan, keram
dan cedera.
5. Dorong klien melakukan latihan
untuk memperkuat anggota
tubuh
6. Kolaborasi dengan ahli terapi
fisik untuk program latihan
3. Gangguan NOC: NIC:
komunikasi Kemampuan berkomunikasi Peningkatan Komunikasi
verbal b.d Efektif - Kaji kemampuan klien
kerusakan - mampu mengunkapkan dan untuk berbicara
 sirkulasi serebral, mengartikan pesan - Identifikasi faktor penyebab
kehilangan tonus - mampu menerima dan ketidakmampuan klien
atau kontrol otot mengartikan pesan verbal dalam berkomunikasi
fasial dan non verbal - Ajarkan dan libatkan
- Klien menunjukkan keluarga klien dalam
peningkatan kemampuan pengembangan
berkomunikasi verbal dan kemampuan
non verbal berkomunikasi.
- Klien mampu - Berikan pujian posotif dan
mengungkapkan yang rasa empati pada klien
dirasakan dalam usaha untuk
berkomunikasi dan setiap
melakukan tindakan.
4. Defisit perawatan NOC: NIC:
diri b.d Perawatan ADL adekuat Bantuan Perawatan Diri Mandi
Kerusakan - Klien mampu melakukan hygiene mulut, rambut
neuromuskuler, ADLK mandiri:mandi, - Kaji kebersihan pasien
penurunan fungsi berpakaian, toileting, - Bantu klien untuk mandi
motorik, makan-minum, dan atau siben
penurunan ambulasi - Kolaborasi dengan tim
ketahanan dan - Mandi sendiri atau dengan medis jika ada lesi pada
kekuatan bantuan keluaraga gigi, mukosa kering
- Terbebas dari bau badan Bantuan Perawatan Diri:
- Mempertahankan Berpakaian
kebersihan - Kaji dan dukung
- Berpakaian dan melepas kemampuan klien untuk
pakaian sendiri berpakaina sendiri
- Ganti pakaian klien setelah
personal hygiene
Bantuan Perawatan Diri: Makan-
Minum
- Kaji kemampuan klien
untuk makan
- Fasilitasi alat bantu yang
 mudah digunakan klien
- Dampingi dan dorong
keluarga untuk membantu
klien saat makan
Bantu Perawatab Diri: Toileting
- Kaji kemampouan toileting
- Ciptakan lingkungan yang
aman
- Sediakan alat bantu
ditempat yang mudah
dijangkau
- Ajarkan pada klien dan
keluarga untuk melakukan
toileting secara taratur
 4. PENGGUNAAN REFERENSI

DAFTAR PUSTAKA

Corwin. Elizabert. J. 2009. Buku saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 9 Alih Bahasa Tim
penerbit PSIK UNPAD, EGC, Jakarta
Harsono. 2000. Kapita Selekta Neurologi, Gadja Mada University Press, Yogyakarta
Hudak. C.M., Gallo B.M. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi VI,Volume II,
ECG, Jakarta
Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC,
2000.
Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien
Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996.
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Jakarta, EGC, 2002.
Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan,
Jakarta, EGC, 1993