LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

KLIEN DENGAN COMBUSTIO (LUKA BAKAR)
DI IRDA RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh :
DEWI SETYAWATI
G2A50507014

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2008
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
COMBUSTIO (LUKA BAKAR)

A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan oleh kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan
kimia, listrik dan radiasi.
(Moenadjat, 2001)
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu
tinggi seperti api, air panas, bahan kimia, dan radiasi, juga oleh sebab
kontak dengan suhu rendah.
(Mansjoer, 2000)
2. Etiologi
Menurut Moenadjat (2001), penyebab dari luka bakar adalah:
a. Termal
Merupakan penyebab yang paling sering memindahkan kekuatan dari
sumber kepada tubuh (lidah api, permukaan yang panas, logam yang
panas dan leleh-lelehan yang panas).
b. Bahan kimia
Di industri : asam kuat atau basa kuat, diantaranya asam hidrocloride
atau alkali
Di rumah tangga : drainase alat pembersih (terkena secara tidak
sengaja), pembersih cat.
c. Listrik
Disebabkan oleh percikan atau busur, atau arus listrik yang menyalur
ke tubuh (Long, 1996)
d. Radiasi
3. Manifestasi klinik
Tanda dan gejala yang terdapat pada luka bakar dipengaruhi oleh
berbagai faktor, menurut kedalamannya dibagi menjadi 4 derajat, yaitu:
a. Luka bakar derajat I
1) Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superficial)
2) Kulit kering, hiperemik berupa eritema
3) Tidak dijumpai bulat
4) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
5) Penyembuhan terjadi secara spontan : 5-10 hari
b. Luka bakar derajat II
1) Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi disertai proses eksudasi
2) Dijumpai bulat
3) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
4) Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi
di atas kulit normal
5) Dibedakan atas 2 macam:
a) Derajat II dangkal
(1) Kerusakan bagian superficial dermis
(2) Organ kulit : folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea utuh
(3) Penyembuhan spontan : 10-14 hari
b) Derajat II dalam
(1) Kerusakan seluruh dermis
(2) Organ kulit masih utuh
(3) Penyembuhan lebih lama : > 1 bulan
c) Luka bakar derajat III
1) Kerusakan seluruh dermis dan lapisan yang lebih dalam
2) Organ kulit mengalami kerusakan
3) Tidak ada bulat
4) Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat
5) Terjadi koagulasi protein pada dermis dan epidermis (esker)
6) Tidak ada nyeri, hilang sensasi, penyembuhan lama tidak
ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka
 Selain berdasarkan kedalamannya, ada juga didasarkan
berat/ringannya luka bakar, yaitu:
a. Luka bakar berat / kritis
1) Derajat II – III > 40%
2) Derajat III pada muka, tangan, kaki
3) Luka bakar listrik, cedera inhalasi, trauma lain
b. Luka bakar sedang
1) Derajat II 15-40%
2) Derajat III < 10%, kecuali muka, tangan, kaki
c. Luka bakar ringan
1) Derajat II < 15%
2) Derajat III < 2%
(Moenadjat, 2001; Sjamsuhidayat, 1997)
4. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas
ke tubuh. Panas tersebut mungkin dipindahkan melalui konduksi atau
radiasi kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis,
dermis, maupun jaringan subcutan. Tergantung faktor penyebab dan
lamanya kulit kontak dengan sumber panas.
Cedera luka bakar mempengaruhi semua sistem organ. Besarnya
respon patofisiologis ini adalah berkaitan dengan luasnya luka bakar dan
mencapai masa stabil ketika terjadi luka bakar kira-kira 60% seluruh luas
permukaan tubuh.
Tingkat kegawatan tergantung pada luas dan kedalaman luka bakar
yang menimbulkan kerusakan dimulai dari terjadinya luka bakar dan
berlangsung sampai 48-72 jam pertama. Kondisi ini ditandai dengan
pergeseran cairan dari komponen vaskuler ke ruang interstisial. Bila
jaringan terbakar, vasodilatasi meningkatkan permeabilitas kapiler, dan
timbul perubahan permeabilitas sel pada yang luka bakar dan di
sekitarnya. Dampaknya jumlah cairan yang banyak berada pada ekstrasel,
sodium chlorida dan protein lewat daerah yang terbakar dan membentuk
gelembung-gelembung dan edema atau keluar melalui luka terbuka.
Akibatnya adanya edema luka bakar lingkungan kulit mengalami
kerusakan. Kulit sebagai barier mekanik berfungsi sebagai mekanisme
pertahanan diri yang penting dari organisme yang mungkin masuk.
Terjadinya kerusakan lingkungan kulit akan memungkinkan
mikroorganisme yang mungkin masuk. Terjadinya kerusakan lingkungan
kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk dalam tubuh dan
menyebabkan infeksi luka yang dapat memperlambat proses penyembuhan
luka. Dengan adanya edema, juga berpengaruh terhadap peningkatan
peregangan pembuluh darah dan saraf yang dapat menimbulkan rasa nyeri
juga dapat mengganggu mobilitas pasien.
Dengan kehilangan cairan dari sistem vaskuler, terjadi
hemokonsentrasi dan hematokrit meningkat, aliran darah menjadi kurang
lancar pada daerah luka bakar dan nutrisi kurang. Adanya cedera luka
bakar menyebabkan tahanan vaskuler perifer meningkat sebagai akibat
respon stress neurohormonal. Hal ini akan meningkatkan afterload jantung
dan mengakibatkan penurunan curah jantung lebih lanjut. Akibat
penurunan curah jantung, menyebabkan metabolisme anaerob dan hasil
akhir produk asam ditahan karena rusaknya fungsi ginjal. Selanjutnya
timbul asidosis metabolik yang menyebabkan perfusi jaringan terjadi tidak
sempurna.
Mengikuti periode pergeseran cairan, pasien tetap dalam kondisi
sakit akut. Periode ini ditandai dengan anemia dan malnutrisi. Anemia
berkembang akibat banyak kehilangan eritrosit. Keseimbangan nitrogen
negatif mulai terjadi pada waktu terjadi luka bakar dan disebabkan
kerusakan jaringan, kehilangan protein, dan akibat stress. Ini terus
berlangsung selama periode akut karena terus-menerus kehilangan protein
melalui luka.
Gangguan respiratori timbul karena obstruksi saluran nafas bagian
atas atau disebabkan karena inhalasi bahan yang merugikan atau udara
 yang terlalu panas, menimbulkan iritasi pada saluran nafas, edema laring
dan obstruksi potensial.
(Hudak & Gallo, 1997; Sjamsuhidajat, 1997)
5. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan luka bakar meliputi beberapa fase, diantaranya:
a. Fase resusitasi (darurat) : dari awitan cedera hingga selesainya
resusitasi cairan
b. Fase akut : dari dimulainya diuresis hingga hampir selesainya proses
penutupan luka
c. Fase rehabilitasi : dari penutupan luka yang besar hingga kembalinya
kepada tingkat penyesuaian fisik dan psikososial yang optimal

Prioritas tindakan pada fase resusitasi yaitu:

a. Pertolongan pertama
Airway : ciptakan potensi jalan nafas
Breathing
1) Penciptaan saluran nafas yang lapang
2) Pemberian oksigen 100% yang sudah dilembabkan atau oksigen
masker atau nasal kanule
3) Korban yang mengalami gangguan pernafasan berat atau edema
saluran nafas, tindakan yang dilakukan:
a) Memasang pipa endotrakeal
b) Memberi ventilasi manual
Circulation
Monitor denyut optikal dan tekanan darah
b. Pencegahan syok
Dengan pemberian infus cairan dan elektrolit segera
c. Pencegahan gangguan pernafasan
d. Deteksi dan penanganan cedera yang menyertai
e. Penilaian luka dan perawatan pendahuluan
 Untuk penatalaksanaan medis darurat meliputi:
a. Stabilisasi pernafasan dan sirkulasi
b. Perawatan dan penilaian luka bakar
c. Pencegahan ileus paralitik, dengan pemasangan NGT
d. Pemantauan pengeluaran urine dan faal ginjal, dengan pemasangan
kateter
e. Pemberian profilaksis tetanus
f. Mengatasi ketidaknyamanan
g. Dukungan psikososial

Sebelum korban dipindahkan ke unit luka bakar, maka yang harus

dilakukan adalah:
a. Selang infus harus terpasang dengan kecepatan tetesan untuk
menghasilkan haluaran urine sedikitnya 30 ml per jam
b. Pastikan saluran nafas paten
c. Terapi adekuat untuk meredakan nyeri
d. Sirkulasi tiap ekstremitas yang terbatas harus adekuat
e. Luka harus ditutup dengan balutan steril yang kering
f. Jaga kenyamanan dan kehangatan tubuh korban
g. Catat penilaian dan penanganan pasien
(Smeltzer & Bare, 2001)
6. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium meliputi:
1) Darah : hematokrit meningkat, sel darah putih menurun,
peningkatan leukosit, penurunan trombosit
2) Elektrolit : kalium menurun, peningkatan natrium, chlorida, dan
BUN
b. X-foto
1) X-foto torax
2) X – foto tulang setelah dilakukan intubas ET
(Hudak & Gallo, 1997)
7. Pathway keperawatan
Arus listrik, lidah api, bahan kimia, air panas, benda panas, radiasi, dll

LUKA BAKAR

Cedera inhalasi/ udara Mengenai kulit Kerusakan kapiler Laju metabolik  Psikologis
yang terlalu panas (epidermis, dermis)
Permeabilitas kapiler  Peningkatan Kerusakan
Perubahan mukosa keluarnya protein jaringan
Kerusakan integritas kulit
sal.pernafasan Kehilangan cairan
kulit
plasma, protein, Hipoproteinemia
Iritasi saluran nafas elektrolit ke dalam Konsep diri
Mengenai ujung- ruang interstisial terganggu
ujung saraf perifer Perubahan nutrisi,
Edema mukosa kurang dari
sal.nafas atas Hemokonsentrasi Gangguan
kebutuhan tubuh
Gg. rasa nyaman, Hipovolemik body image
nyeri Hipokalemia
Reflek batuk  / tidak ada Membran mukosa
Tidak mampu kering
mengeluarkan sekresi Gerak dan terbatas Turgor kulit 
jalan nafas Haus
Bunyi nafas abnormal
Frek.irama, kedalaman Kerusakan mobilitas
pernafasan abnormal fisik Kekruangan volume
cairan dan elektrolit

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
1) Airway
a) Terdapat sumbatan jalan nafas
b) Suara nafas stridor, snoring, gurgling
c) Reflek batuk menurun
2) Breathing
a) Penggunaan otot bantu pernafasan
b) Perubahan frekuensi, kedalaman, irama nafas
c) Ronchi / cracels
3) Circulation
a) Penurunan tekanan darah
b) Peningkatan nadi
c) Ekstremitas dingin
d) Warna kulit kemerahan / cianosis / pucat
e) Turgor kulit 
f) Membran mukosa kering
g) Terdapat luka bakar pada kulit, ada bulat / tidak
4) Disability
a) Tingkat kesadaran : pada luka bakar ringan, kesadaran klien
tidak terjadi penurunan, tapi pada luka bakar berat bisa terjadi
penurunan kesadaran
b) Semakin berat derajat luka bakar, klien tidak merasakan adanya
nyeri
b. Pengkajian sekunder
1) Anamnesis : biomekanik trauma, waktu kejadian, pertolongan yang
diberikan, riwayat penyakit dahulu, alergi
2) Pemeriksaan fisik
a) Ukur berat dan tinggi badan
 b) Luas luka (persentase) dengan menggunakan fasilitas metoda
yang mungkin, biasanya rule of nine
c) Kedalaman luka, yang dapat:
(1) Ketebalan parsial superficial : melibatkan epidermis,
dikarakteristikkan oleh nyeri tekan, sedikit bengkak,
eritmea yang memucat dengan tekanan
(2) Ketebalan parsial meliputi epidermis dan dermis,
dikarakteristikkan oleh eritmea, kering atau luka lembab,
nyeri, edema, pembentukan lepuh
(3) Ketebalan penuh meliputi semua lapisan kulit sering
meluas sampai jaringan subkutan dan otot,
dikarakteristikkan oleh luka kering, keras, tidak nyeri, kulit
putih, hitam
d) Inspeksi bagian luar kulit terhadap luka bakar listrik. Luka
bakar ini mengenai baik bagian dalam dan luar luka, pada
bagian luar luka sering lebih berat dari pada bagian dalam luka
e) Kaji terhadap cedera inhalasi asap pada luka bakar api pada
muka, kepala, leher atau dada lihat:
(1) Hangus pada rambut hidung dan wajah
(2) Mukosa merah

2. Rencana keperawatan (Carpenito, 1998; Doengoes, 1999)

Diagnosa Tujuan dan Intervensi
No Rasional
keperawatan kriteria hasil keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah 1. Pertahankan 1. Jalan nafas
bersihan jalan nafas dilakukan kepatenan paten sangat
berhubungan tindakan jalan nafas penting untuk
dengan edema jalan keperawatan melalui fungsi
nafas bagian atas, selama … pemberian respirasi
efek inhalasi asap, bersihan jalan posisi pasien 2. Kelembaban
peningkatan nafas kembali yang tepat, akan
 ekspektorasi efektif pembuangan mengencerka
ditandai dengan: Kriteria hasil: sekresi dan n sekret dan
- Reflek batuk / - Jalan nafas jalan nafas mempermuda
tidak ada paten artifisial bila h
- Bunyi nafas - Frekuensi, perlu ekspektorasi
abnormal irama, 2. Berikan 3. Membantu
- Frek.irama, kedalaman oksigen yang memudahkan
kedalaman pernafasan sudah pembuangan
pernafasan normal dilembabkan sekret
abnormal - Sekresi 3. Dorong 4. Penghisapan
respirasi pasien agar berfungsi
minimal mau membantu
- Reflek batuk membalikkan pengeluaran
efektif tubuh, batuk, sekret
dan nafas
dalam
4. Lakukan
penghisapan
jika
diperlukan
2 Kekurangan volume Setelah 1. Amati tanda- 1. Hipovolemia
cairan dan elektrolit dilakukan tanda vital, merupakan
berhubungan tindakan keluaran risiko utama
dengan peningkatan keperawatan urine dan yang segera
permeabilitas selama …cairan waspada terdapat
kapiler dan dan elektrolit terhadap sesudah luka
kehilangan lewat kembali hipovolemia bakar.
evaporasi dari luka seimbang atau Resusitasi
bakar ditandai Kriteria hasil: kelebihan berlebihan
dengan: - Kadar beban cairan dapat
- Hemokonsentrasi elektrolit 2. Pantau menyebabkan
- Hipokalemia serum berada keluaran kelebihan
- Membran dalam urine beban cairan
mukosa kering keadaan sedikitnya 2. Keluaran
- Haus normal setiap jam urine dan BB
- Keluaran sekali dan memberikan
urine ± 0,5- menimbang informasi
1,0 ml/kg/jam BB pasien tentang
- TTV stabil setiap hari perfusi renal,
3. Pertahankan kecukupan
pemberian penggantian
infus dan cairan dan
mengatur kebutuhan
tetesannya serta status
pada cairan
kecepatan 3. Pemberian
yang tepat cairan yang
sesuai adekuat
program diperlukan
4. Amati gejala untuk
defisiensi mempertahan
atau kan
kelebihan keseimbangan
kadar cairan dan
natrium, elektrolit serta
kalium, perfusi organ-
fosfor, dan organ vital
bikarbonat adekuat
5. Naikkan 4. Perubahan
bagian yang cepat
kepala pada status
tempat tidur cairan dan
 pasien dan elektrolit
tinggikan mungkin
ekstremitas terjadi dalam
yang terbakar periode pasca
6. Beritahu luka bakar
dokter segera 5. Meningkatkan
bila terjadi aliran balik
penurunan vena
keluaran 6. Karena
urine, terjadinya
tekanan perpindahan
darah, cup, cairan yang
tekanan arteri cepat pada
pulmonalis syok luka
atau bakar, defisit
peningkatan cairan harus
frekuensi dideteksi
denyut nadi secara dini
sehingga syok
sirkulasi tidak
terjadi
3 Gangguan rasa Setelah 1. Kaji 1. Memberikan
nyaman : nyeri dilakukan karakteristik data dasar
berhubungan tindakan nyeri untuk
dengan cedera keperawatan 2. Kaji tanda- mengevaluasi
jaringan dan saraf selama … tanda efektifitas
ditandai: kebutuhan rasa hipoksia tindakan dan
- Klien mengeluh nyaman 3. Kolaborasi pengurangan
nyeri terpenuhi, pemberian nyeri
- Klien dengan kriteria analgetik 2. Hipoksia
menunjukkan hasil: memberi
 daerah nyeri - Klien gejala serupa
- Klien tampak menyatakan dan harus
gelisah rasa nyeri disingkirkan
menurun/ terlebih
hilang dahulu
3. Menetralisir
rasa nyeri
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (1998). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 6. Alih Bahasa
Yasmin Asih, S.Kp. Jakarta: EGC

Doengoes, M.E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Alih
Bahasa I Made Kariasa. Jakarta: EGC

Hudak, C.M. & Gallo, B.M. (1997). Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik.
Edisi VI. Volume II. Alih Bahasa : Adiyanti. Jakarta: EGC

Long, B.C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Bandung : YIAP

Mansjoer, dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: EGC

Moenadjat, Y. (2001). Luka Bakar : Pengetahuan Klinis Praktis. Jakarta: FKUI

Sjamsuhidajat, W.D.J. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
Volume III. Alih Bahasa : Waluyo. Jakarta: EGC
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.S
DENGAN COMBUSTIO (LUKA BAKAR) DI RUANG IRDA
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

A. Pengkajian (22-10-2008 pukul 16.30 WIB)

1. Identitas klien
Nama : Tn.S
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
No. register : 122138
Diagnosa medis : Combustio (luka bakar) grade II A 25%
Tanggal masuk : 23-10-2008

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada wajah, kedua kaki dan tangan.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Kurang lebih 14 jam yang lalu, tabung gas milik Tn.S bocor, karena di
sekitar ada kompor yang sedang menyala, gas terbakar dan menyambar
tubuh klien dan istrinya. Kemudian oleh keluarganya, dibawa ke RS.
Ambarawa, diberi obat salep warna putih dan dibalut. Karena
keterbatasan sarana dan prasarana, atas pihak RS. Ambarawa merujuk
ke RSUP Dr. Kariadi Semarang. Luka bakarnya mengenai wajah,
kedua tangan dan kedua kaki, serta terasa nyeri dan panas di wajah,
kedua tangan dan kaki. Bila ditekan bertambah nyeri, klien tampak
meringis kesakitan.
c. Riwayat penyakit dahulu
Berdasarkan penjelasan klien dan keluarganya, klien belum pernah
menderita penyakit seperti sekarang maupun mempunyai riwayat DM,
hipertensi, jantung.
3. Pengkajian primer
a. Airway
1) Tidak ada sumbatan jalan nafas
2) Tidak ada snoring, gurgling
b. Breathing
1) RR : 20 x/mnt
2) Irama pernafasan teratur
3) Tidak ada sesak nafas dan suara nafas tambahan
4) Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
5) Tidak ada nafas cuping hidung
c. Circulation
1) Nadi 20 x/mnt, teratur, kuat
2) Tekanan darah : 130/80 mmHg
3) Suhu : 370C
4) Warna kulit hitam kemerahan
5) Terdapat luka bakar pada wajah, antebrachii dextra dan sinistra,
cruris dextra dan sinistra, ada bulat
6) Turgor kulit jelek
7) Membran mukosa kering
8) Capilarry refil < 2 detik
d. Disability
1) Tingkat kesadaran : comosmentis
2) BCS E : 4 M : 6 V : 5 total 15

4. Pengkajian sekunder
a. Keadaan umum : baik, sadar penuh
b. Kepala : mesocepal, terdapat luka bakar 5% di wajah, warna kulit
hitam kemerahan, rambut utuh, beruban, terdapat bula
c. Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, isokor,
reflek cahaya ada, fungsi penglihatan masih baik
d. Telinga : tidak ada lesi maupun luka bakar, tidak ada serumen yang
keluar, fungsi pendengaran masih baik
e. Hidung : Tidak ada penumpukan sekret, terdapat luka bakar, warna
hitam kemerahan
f. Mulut : tidak ada stomatitis, membran mukosa kering, bibir tampak
edema karena luka bakar
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid
h. Torax
1) Paru
I : simetris, tidak ada retraksi intercosta, tidak ada jejas, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan
Pa : teraba vocal fremitus kanan sama dengan kiri
Pe : sonor di seluruh lapang paru
Au : vesikuler, tidak ada ronchi, wheezing, maupun crecels
2) Jantung
I : ictus cordis tak tampak
Pa : ictus cordis teraba di intercosta V
Pe : terdengar pekak pada daerah jantung
Au : reguler, bunyi jantung I & II, murni, tidak ada galop,
maupun murmur
i. Abdomen
I : datar, tidak ada luka bakar maupun jejas
Pa : bising usus (+), normal
Pe : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hati dan limpa
Au : timpani
j. Genetalia
Tidak ada lesi maupun luka bakar, tidak terpasang DC
k. Ekstremitas
1) Superior :
- Terdapat luka bakar 6% di daerah antebrachi dextra, ada bulat,
warna kulit hitam kemerahan
 - Terdapat luka bakar 4% di daerah antebrachi sinistra, ada bulat,
warna kulit hitam kemerahan
2) Inferior :
- Terdapat luka bakar 6% di cruris dextra, kulit hitam kemerahan,
ada bulat
- Terdapat luka bakar 6% di cruris sinistra, ada bulat, kulit hitam
kemurahan

5. Data penunjang
a. Laboratorium (22-10-2008)
Hemoglobin 13,40 gr% (12,00 – 15,00)
Hematokrit 40,9 % (35,00 – 47,00)
Eritrosit 4,33 jt/mmk (3,90 – 5,60)
MCH 30,90 pq (27,00 – 32,00)
MCV 94,40 fl (76,00 – 96,00)
MCHC 32,70 gr/dl (29,00 – 36,00)
Leukosit 10,20 rb/mmk (4,00 – 11,00)
Trombosit 247,0 rb/mmk (150,0 – 400,0)
RDW 12,60 % (11,00 – 14,00)
MPV 6,7 fl (4,00 – 11,00)

Kimia klinik
Glukosa sewaktu 120 mg/dl
Ureum 27 mg/dl
Creatinin 1,01 mg/dl
Protein total 5,8 gr/dl
Albumin 3,1 gr/dl

Elektrolit
Natrium 137 mmol/L (136 – 145)
Kalium 4,3 mmol/L (3,5 – 5,1)
Chlorida 111 mmol/L (98 – 107)
Calcium 2,16 mmol/L (2,12 – 2,52)

b. Terapi (22-10-2008)
O2 4 l/mnt (kanul)
 RL 45 tpm
Cefotaxim 2x1 gr
Ranitidine 3x1 amp
Ketorolac 3x30 mg

B. Analisa Data
Waktu No Data Fokus Problem Etiologi
Rabu 1 S: - Kekurangan Peningkatan
22 Okt 08 O : - Membran mukosa volume cairan permeabilitas
16.30 WIB kering kapiler dan
- Turgor kulit jelek kehilangan
- Nadi : 80 x/mnt, lewat evaporasi
teratur, kuat dari luka bakar
- Suhu : 370C
- Terdapat luka
bakar di wajah,
antebrachii dextra
dan sinistra, ada
bulat
- capillary refill < 2
dtk
2 S : Klien mengatakan Gangguan rasa Kerusakan
nyeri pada wajah, nyaman : nyeri ujung-ujung
kedua kaki dan saraf sensorik
tangan, juga terasa
panas. Bila ditekan,
bertambah nyeri
O : Klien tampak
meringis kesakitan

C. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar
ditandai dengan membran mukosa kering, turgor kulit jelek, nadi : 80
x/mnt, kuat, reguler, suhu : 370C, terdapat luka bakar di wajah, antebrachii
dextra dan sinistra, cruris dextra dan sinistra, ada bulat, capillary refill < 2
detik
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan kerusakan ujung-
ujung saraf sensorik ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada wajah,
kedua tangan dan kaki, juga terasa panas, bila ditekan, bertambah nyeri,
klien tampak meringis kesakitan
D. Rencana Keperawatan
No Tujuan & Kriteria
Waktu Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional
Dx Hasil
Rabu 1 Kekurangan volume Setelah dilakukan 1. Amati tanda-tanda vital, dan 1. Hipovolemia merupakan
22 Okt cairan berhubungan tindakan keperawatan waspada terhadap tanda risiko utama yang segera
08 dengan peningkatan selama 1x30 menit hipovolemia atau kelebihan beban terdapat sesudah luka bakar,
16.45 permeabilitas kapiler kebutuhan cairan cairan resusitasi berlebihan dapat
WIB dan kehilangan lewat dapat terpenuhi, 2. Pertahankan pemberian infus dan menyebabkan kelebihan
evaporasi dari luka dengan kriteria hasil: mengatur tetesannya pada beban cairan
bakar - Membran mukosa kecepatan yang tepat sesuai 2. Pemberian cairan yang
lembab program adekuat diperlukan untuk
- Suhu dalam batas 3. Naikkan bagian kepala tempat mempertahankan
normal (36,50C- tidur pasien dan tinggikan keseimbangan cairan dan
370C) ekstremitas yang terbakar elektrolit serta perfusi
- Nadi 60-80 x/mnt 4. Beritahu dokter jika terjadi organ-organ vital adekuat
- Turgor kulit baik penurunan tekanan darah, CUP, 3. Meningkatkan aliran balik
- Capilary refil tekanan arteri pulmonalis atau vena
peningkatan frekuensi denyut 4. Karena terjadinya
nadi perpindahan cairan yang
tepat pada syok luka bakar,
defisit cairan harus dideteksi
 secara dini sehingga syok
sirkulasi tidak terjadi
2 Gangguan rasa nyaman : Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik nyeri 1. Memberikan data dasar
nyeri berhubungan tindakan keperawatan 2. Berikan posisi nyaman bagi klien untuk mengevaluasi
dengan kerusakan ujung selama 1x30 menit 3. Kolaborasi pemberian analgetik efektifitas tindakan dan
saraf-saraf sensorik kebutuhan rasa pengurangan nyeri
nyaman terpenuhi 2. Posisi nyaman bagi klien
dengan kriteria hasil: memungkinkan dapat
- Klien mengatakan istirahat dengan tenang dan
rasa nyeri hilang nyaman
- Klien merasa 3. Analgetik dapat
nyaman menetralisir rasa nyeri
E. Implementasi
No
Waktu Implementasi Respon Klien
Dx
Rabu 1 1. Mengamati tanda-tanda S: -
22 Okt 08 vital (nadi, suhu) dan O : Nadi : 80 x/mnt
16.45 WIB tanda kurang cairan Suhu : 370C
Membran mukosa kering
Turgor kulit jelek
17.15 2. Memberikan infus RL S: -
45 tpm O : infus RL 45 tpm terpasang
pada tangan kiri, aliran
lancar
16.50 3. Menaikkan bagian S: -
kepala tempat tidur O : Posisi klien dengan kepala
pasien dan meninggikan lebih tinggi
ekstremitas yang Ekstremitas yang terbakar
terbakar terletak lebih agak tinggi
16.58 2 1. Mengkaji karakteristik S : Klien mengatakan nyeri di
nyeri wajah, kedua tangan dan
kaki juga terasa panas bila
ditekan bertambah nyeri
O : Klien tampak meringis
kesakitan
17.00 2. Memberikan posisi S: -
yang nyaman bagi klien O : Klien dalam posisi tidur
dengan kepala tempat tidur
lebih tinggi
17.30 3. Memberikan injeksi S: -
ketorolac 30 mg via O : Ketorolac 30 mg masuk
selang

F. Evaluasi
Waktu No Dx Catatan Perkembangan
Rabu 1 S: -
22 Okt 08 O : Membran mukosa masih kering, turgor kulit juga
masih jelek, N : 82 x/mnt, teratur, kuat, suhu : 370C,
capillary refill < 2 detik
A : Masalah keperawatan belum teratasi, dimana
membran mukosa masih kering dan turgor kulit
masih jelek
P : Lanjutkan intervensi dengan pertahankan dalam
pemberian infus dan tetesannya
2 S : Klien mengatakan sedikit berkurang rasa nyerinya,
tapi jika ditekan masih terasa nyeri
O : Klien terlihat agak tenang
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian, yaitu nyeri
sedikit berkurang
P : Lanjutkan intervensi dengan kolaborasi dokter dalam
pemberian analgetik