LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RS MUHAMMADIYAH SELOGIRI – WONOGIRI

=====================================================================================
RUANGAN : TANGGAL :

Beri tanda (v) pada kolom Ya dan Tidak

No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di RS
2 Ada handrub berbasis alcohol disetiap pintu masuk
ruang perawatan
3 Ada Handrub di nurse station ruang perawatan
4 Ada handsrub disetiap troli tindakan
5 Ada handrub disetiap tempat tidur pasien HCU
6 Ada wastafel dengan air mengalir disetiap ruang
perawatan.
7 Tersedia Sabun cair disetiap wastafel
8 Tersedia handuk kertas/handuk kain kecil2 disetiap
wastafel
9 Tersedia cairan antibacterial diwastafel dng baik
10 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
11 Ada tempat sampah/ handuk dibawah wastafel
12 Tersedia Poster kebersihan tangan
13 Fasilitas cuci tangan bersih
T OTAL
Total jumlah ya
SKOR : Total ya&tdk X 100 Nilai : % Monitor Oleh :

 Sangat Baik : ≥ 90 % Petugas patuh mengikuti prosedur

 Baik : 70 – 89 % Petugas patuh mengikuti prosedur
 Cukup : 60 – 69 % Petugas patuh mengikuti prosedur
 Kurang : 50 – 59 % Petugas patuh mengikuti prosedur
 Sangat kurang : < 50 % Petugas patuh mengikuti prosedur

Tim PPI RS Muhammadiyah Selogiri-Wonogir

 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN
RS MUHAMMADIYAH SELOGIRI – WONOGIRI
====================================================================================
RUANG : TANGGAL :
Beri tanda (v) pada kolom Ya dan Tidak
Petugas Kesehatan FIVE MOMENT Sarung Tangan Hand Hygiene
Dr Pr Mhs Tng Sbl kont Sbl tind Stlh kont Stlh Stlh kont Sblm Stlh HW HR
W Kes p/ Aspt cairan p/ kont p/ ling p/
lain
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

Total jumlah ya
SKOR : Total ya&tdk X 100 Nilai : % Monitor Oleh :

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RS MUHAMMADIYAH SELOGIRI – WONOGIRI
=====================================================================================
RUANGAN : TANGGAL :

Beri tanda (v) pada kolom Ya dan Tidak

No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di RS
2 Ada handrub berbasis alcohol disetiap pintu masuk
ruang perawatan
3 Ada Handrub di nurse station ruang perawatan
4 Ada handsrub disetiap troli tindakan
5 Ada handrub disetiap tempat tidur pasien HCU
6 Ada wastafel dengan air mengalir disetiap ruang
perawatan.
7 Tersedia Sabun cair disetiap wastafel
8 Tersedia handuk kertas/handuk kain kecil2 disetiap
wastafel
9 Tersedia cairan antibacterial diwastafel dng baik
10 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
11 Ada tempat sampah/ handuk dibawah wastafel
12 Tersedia Poster kebersihan tangan
13 Fasilitas cuci tangan bersih
T OTAL
Total jumlah ya
SKOR : Total ya&tdk X 100 Nilai : % Monitor Oleh :

 Sangat Baik : ≥ 90 % Petugas patuh mengikuti prosedur

 Baik : 70 – 89 % Petugas patuh mengikuti prosedur
 Cukup : 60 – 69 % Petugas patuh mengikuti prosedur
 Kurang : 50 – 59 % Petugas patuh mengikuti prosedur
 Sangat kurang : < 50 % Petugas patuh mengikuti prosedur.

Tim PPI RSM

 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH
RS MUHAMMADIYAH SELOGIRI – WONOGIRI
==========================================================================
RUANGAN : TANGGAL ;.........................
Beri tanda (v) pada kolom Ya dan Tidak
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh
penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukan kedalam kantong
plastic kuning
3 Limbah non infeksius dimasukkan kedalam
kantong plastic hitam
4 Limbah cytotatika ke dalam kantong plastic
ungu
5 Limbah setelah ¾ penuh diikat
6 Tempat sampah dalam kondisi bersih
7 Pembersihan tempat sampah menggunakan
desinfektan setiap hari
8 Pembersihan tempat penampungan sementara
dengan menggunakan desinfektan
TOTAL
Total jumlah ya
SKOR : Total ya&tdk X 100 Nilai= Monitor Oleh :

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

RS MUHAMMADIYAH SELOGIRI – WONOGIRI
=============================================================================
RUANGAN : TANGGAL :
Beri tanda (V) pada kolom Ya dan Tidak
No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Wadah tahan tusukan tersedia
2 Menutup kembali jarum suntik bebas pakai
3 Jika harus menutup jarum suntik dengan satu tangan
4 Tidak ada bagia tajam yang keluar
5 Tidak membrikan benda tajam habis pakai kpd orang lain
6 Jika harus memberikan benda tajam kepada orang lain harus
menggunakan container
7 Limbah benda tajam dimasukkan dalam kotak khusus(tahan
tusuk &tahan air)
8 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup rapat atau
disegel&dibuang ke tempat penyimpanan sampah sementara
9 Penempatan Wadah benda tajam sesuai dng prosedur(tidak
sembarang tempat)
TOTAL
Total jumlah ya
SKOR : Total ya&tdk X 100 Nilai : % Monitor Oleh :

 Sangat Baik : ≥ 90 % Petugas patuh mengikuti prosedur

 Baik : 70 – 89 % Petugas patuh mengikuti prosedur
 Cukup : 60 – 69 % Petugas patuh mengikuti prosedur
 Kurang : 50 – 59 % Petugas patuh mengikuti prosedur
 Sangat kurang : < 50 % Petugas patuh mengikuti prosedur

TIM PPI RSM

( ..................................)