POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

R.S. BHAYANGKARA MOESTADJAB NGANJUK
Jalan Abdul Rahman Saleh 56, Nganjuk 64415

MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PENGELOLAAN LINEN DAN LOUNDRY RS BHAYANGKAR MOESTADJAB NGANJUK

Ruang/Unit : ....................................
Periode/Bln : ....................................

Beri tanda ( √ ) yang sesuai

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
1 Linen bersih disimpan diarea bersih terpisah dari linen kotor
2 Linen bersih bebas dari noda (cek secara acak )
3 Tempat penyimpanan linen bersih dan bebas dari debu
4 Tempat penyimpanan linen bersih bebas dari penyimpanan
barang/benda yang tidak tepat
5 Linen kotor dipisahkan menurut kode label linen sesuai SOP
6 Kantong linen terisi sedikitnya 2/3 dan aman
7 Kantong linen kotor ditempatkan di trolley linen kotor
8 Trolley linen kotor ditempatkan di area luar ruangan loundry
9 Linen kotor dari pasien dilepas dan dimasukan kedalam kantong linen
secara langsung ( staff tidak membawa linen kotor tanpa kantong
plastic/trolly khusus linen kotor )
10 Terdapat SOP penggunaan mesin cuci
11 Ada bukti bahwa pedoman penggunaan mesin cuci dilakukan ( tanya
salah satu staff laundry)
12 Ada bukti program perawatan maintenance terhadap mesin cuci dan
mesin pengeringnya
13 Fasilitas cuci tangan tersedia di area laundry
14 Petugas memakai APD sesuai saat menangani linen kotor
15 Petugas pengelola linen sudah mendapatkan pelatihan
16 Tidak pernah kejadian linen hilang (100%)
17 Proses pencucian sesuai dengan SPO

Keterangan : Petugas Unit IPCN/IPCL

YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan

(................................... ) (....................................)

Skoring nilai kepatuhan :  > 80% : Patuh

Total YA  60-79%: Kurang Patuh
----------------------------- x 100 = %  < 59% : Tidak Patuh
Total YA dan TIDAK