ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

SISTEM PERNAFASAN (GAGAL NAFAS)

DISUSUN OLEH :
1. SANTI FIRDAUSIYAH G2A506051
2. SITI HARYATI G2A506053
3. SITI MASRUROH G2A506054
4. SRI HANANTO PONCO G2A506056
5. IDA FARIDA G2A506028

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
2007
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Secara harfiah pernafasan berarti pergerakan oksigen dari atmosfer
menuju ke sel-sel dan keluarnya karbon dioksida dari sel-sel ke udara bebas.
Pernafasan pada manusia terbagi atas pernafasan internal dan eksternal.,
dimana pernafasan eksternal merupakan pertukaran gas antara udara luar dan
darah. Yang terdiri atas 4 proses yaitu Ventilasi, maxing, difusi dan perfusi
alveolar-sirkulasi kapiler. Sedangkan respirasi internal merupakan pertukaran
udara antara darah dan jaringan yang melibatkan beberapa proses yaitu
sirkulasi jantung, distribusi kapiler, difusi metabolisme seluler. Pada dasarnya
Ventilasi bervariasi pada masing-masing individu tergantung pada
metabolisme dan reaksi kimia darah. Agar Ventilasi berlangsung efisien, di
perlukan 4 hal, yaitu struktural yang normal, koordinasi kerja otot, perbedaan
tekanan gas dan integrasi neuromuscular.
Pada dasarnya, sistem pernafasan terdiri dari suatu rangkaian saluran
udara yang menghantarkan udara luar ke membran kapiler alveoli, yaitu
pemisah antara sistem pernafasan dan sistem kardiovaskuler. Pergerakan udara
masuk dan keluar dari saluran udara. Disebut Ventilasi atau bernafas, dan
secara refleks merangsang otot-otot diafragma dan dada yang akan
memberikan tenaga pendorong gerakan udara. Difusi oksigen dan
karbondioksida melalui membran kapiler alveoli. Sistem kardiovaskuler
menyediakan pompa, jaringan pembuluh dan darah yang diperlukan untuk
mengangkut gas dari paru-paru ke sel-sel tubuh. Hemoglobin yang berfungsi
baik dalam jumlah cukup diperlukan untuk mengangkut gas-gas tersebut. Fase
terakhir dari pengangkutan gas ini adalah proses difusi oksigen dan
karbondioksida antara kapiler-kapiler dan sel-sel tubuh.
B. TUJUAN
Tujuan umum :
Mahasiswa mampu memahami asuhan keperawatan pada klien
dengan penyakit gagal nafas.
Tujuan khusus :
1. Mengetahui definisi penyakit gagal nafas.
2. Mengetahui etiologi penyakit gagal nafas.
3. Mengetahui patofisiologi penyakit gagal nafas.
4. Mengetahui tanda dan gejala penyakit gagal nafas.
5. Mengetahui pemeriksaan penunjang penyakit gagal nafas.
6. Dapat melakukan asuhan keperawatan dari pengkajian sampai dengan
evaluasi pada penyakit gagal nafas.
 BAB II
TINJAUAN TEORI GAGAL NAFAS

A. PENGERTIAN
 Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk
mempertahankan oksigenasidarah normal (PaO2), eliminasi
karbondioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan masalah
Ventilasi difusi atau perfusi (Susan Martin T, 1997)
 Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan
pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam jumlah yang dapat
mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS jantung “Harapan Kita”,
2001)
 Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbon dioksida
dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju konsumsi oksigen dan
pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga
menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (hipoksemia) dan
peningkatan tekanan karbon dioksida lebih besar dari 45 mmHg
(hiperkapnia). (Bruner & Sudarth, 2001).

B. KLASIFIKASI GAGAL NAFAS

1. Tipe I : gagal nafas normokapeu hipoksemia, PaO2 rendah, PaCO2 normal.
2. Tipe II : gagal nafas hiperkapneu hipoksemia, PaO2 rendah, PaCO2 tinggi.

C. ETIOLOGI
1. Depresi sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat
pernafasan yang mengendalikan pernafasan, terletak dibawah batang otak
(pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal.
2. Kelainan neurologist primer
Akan mempengaruhi fungsi pernafasan. Implus yang timbul dalam
pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang
 otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit
pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernafasan atau
pertemuan neuromuscular yang terjadi pada pernafasan akan sangat
mempengaruhi ventilasi.
3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumotoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui
penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakit
paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat
menyebabkan gagal nafas.
4. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal
nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan
perdarahan dari hidung dan mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan
nafas atas dan depresi pernafasan. Hemotoraks, pnemotoraks dan fraktur
tulang iga dapat terjadi dan mungkin menyebabkan gagal nafas. Flail chest
dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah
untuk memperbaiki patologi yang mendasar.
5. Penyakit akut paru
Pneumonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pneumonia kimiawi
atau pneumonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengatasi dan
materi lambung yang bersifat asam. Asma bronchial, atelektasis,
embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang
menyebabkan gagal nafas.

D. TANDA DAN GEJALA

a. Tanda
Gagal Nafas Total
 Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar / dirasakan.
 Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela
iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi.
  Adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha memberikan Ventilasi
buatan gagal nafas parsial.
 Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan
whizzing.
 Ada retraksi dada.
b. Gejala
 Heperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
 Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2
menurun).

E. PATOFISIOLOGI
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas
kronik dimana masing-masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal
nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal
secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul.
Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru
kronik seperti bronchitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit
penambang batubara). Pasien mengalami toleransi terhadap hipoksia dan
hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut
biasanya paru-paru kembali kekeasaan asalnya. Pada gagal nafas kronik
struktur paru alami kerusakan yang irreversible.
Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital,
frekuensi pernafasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari 20 x/mnt
tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena “kerja
pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitas vital adalah
ukuran Ventilasi (normal 10-20 mal/kg).
Gagal nafas penyebab terpenting adalah Ventilasi yang tidak adekuat
dimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang
mengendalikan pernafasan terletak dibawah batang otak (pons dan medulla).
Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak,
ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan
 menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal.
Pada periode post operatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak
adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yang
dikeluarkan atau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pneumonia
atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.

F. PATHWAYS

Pneumonia Atelektasis Bedah Thoraks Stroke

Asma PPOM fibritis paru Efusi pleura Cedera kepala
Hemothorax Lesi batang otak
Pneumothorax Overdosis obat
Hambatan
Obstruksi pada jalan anestesi
ekspansi paru
nafas karena
penurunan sekret Penurunan
ekspansi paru Depresi sistem
Hipoventilasi saraf pusat
Bersihan jalan
nafas tidak Kerusakan
efektif pertukaran gas Penurunan sistem saraf
otonomi pada paru

PCO2 naik dan PO2 turun

Paru relaksasi
Paru membutuhkan
Hipoksemia O2 dan energi Penurunan pola nafas

Perubahan Metabolisme
perfusi jaringan anaerob Pola nafas tidak
efektif

Resiko hipoksia pada Penumpukan

ekstremitas dan asam laktat Gagal Nafas
daerah perifer
Kamatian
Asidosis metabolik

Kerusakan sel dan jaringan

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
 Terapi oksigen
Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker venture atau nasal prong
 Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP)
atau PEEP
 Inhalasi nebuliser
 Fisioterapi dada
 Pemantauan hemodinamik / jantung
 Pengobatan
- Brokodilator
- Steroid
 Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 pemeriksaan gas-gas darah arteri
hipoksemia
- ringan : PaO2 < 80 mmHg
- Sedang : PaO2 < 60 mmHg
- berat : PaO2 < 40 mmHg
 pemeriksaan roentgen dada
melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak
diketahui.
 Hemodinamik
Tipe I : peningkatan PCWP
 EKG
- mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan.
- Disritmia
I. PENGKAJIAN
Pengkajian primer
1. airway
 peningkatan sekresi pernafasan.
 Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi.
2. Breathing
 distress pernafasan : pernafasan cuping hidung, takipneu/bradipneu,
retraksi.
 Menggunakan obat aksesori pernafasan.
 Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis.
3. circulation
 penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
 sakit kepala
 gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental,
mengantuk.
 Papiledema
 Penurunan haluaran urine.

Data subyektif
 riwayat penyakit
 faktor pencetus
 gejala sulit bernafas
 gejala hipoksemia
 tanda-tanda hiperkapneu
Obyektif (tanda dan gejala)
 respiratory distress
 hipoksemia
 hiperkapneu
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat
mempertahankan pola pernafasan yang efektif.
Kriteria hasil :
Pasien menunjukkan :
 frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan normal.
 Adanya penurunan dispneu
 Gas-gas darah dalam batas normal.
Intervensi :
 kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernafasan serta pola
pernafasan.
 Kaji tanda vital dan tingkat kesadaran setiap jam dan prn.
 Monitor pemberian trakeostomi bila PaO2 mmHg atau PaO2<60
mmHg
 Berikan oksigen dalam bantuan Ventilasi dan humidifier sesuai dengan
pesanan.
 Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan
kenaikan PaCO2 atau kecenderungan penurunan PaO2.
 Auskulasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1 jam
 Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30
sampai 45 derajat untuk mengoptimalkan pernafasan.
 Berikan dorongan untuk batuk dan nafas dalam, bantu pasien untuk
mebebat dada selama batuk.
 Instruksikan pasien untuk melakukan pernafasan diafragma atau bibir.
 Berikan bantuan Ventilasi mekanik bila PaCO2> 60 mmHg. PaO2 dan
PCO2 meningkat dengan frekuensi 5 mmHg /jam. PaO2 tidak dapat
dipertahankan pada 60 mmHg atau lebih, atau pasien memperlihatkan
keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi sulit untuk diatasi.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas
Ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi.
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien dapat
mempertahankan pertukaran gas yang adekuat.
Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan :
 bunyi paru bersih
 warna kulit normal
 gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan.
Intervensi :
 Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia.
 Kaji TD, nadi apical dan tinkat kesadaran setiap jam dan prn, laporkan
perubahan tingkat kesadaran pada dokter.
 Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan
kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2.
 Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji
perlunya CPAP dan PEEP.
 Auskulasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam.
 Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan
peningkatan atau penyimpangan.
 Pantau irama jantung.
 Berikan cairan parenteral sesuai pesanan.
 Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.
 Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan
oksigen.
3. Kelebihan Volume cairan b.d. Edema Pulmo
tujuan :
setelah diberikan tindakan perawatan pasien tidak terjadi kelebihan
volume cairan.
Kriteria hasil :
Pasien mampu menunjukkan :
 TTV normal
 Balance cairan dalam batas normal
 Tidak terjadi edema
Intervensi :
 timbang BB tiap hari
 monitor input dan output pasien tiap 1 jam
 kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung
 kaji tanda-tanda kelebihan volume : edema, BB, CVP
 monitor parameter hemodinamik.
 Kolaborasi untuk pemberian cairan dan elektrolit.

4. gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantung

tujuan :
setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mampu
mempertahankan perfusi jaringan.
Kriteria hasil :
Pasien mampu menunjukkan
 Status hemodinamik dalam batas normal.
 TTV normal
Intervensi
 kaji tingkat kesadaran
 kaji penurunan perfusi jaringan
 kaji status hemodinamik
 kaji irama EKG
  kaji sistem gastrointestinal

5. bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. penumpukan secret.

tujuan :
setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mampu
mempertahankanjalan nafas yang efektif.
Kriteria hasil :
Pasien mampu menunjukkan
 mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih.
 Memperbaiki bersihan jalan nafas.
Intervensi
 kaji auskultasi bunyi nafas
 kaji frekuensi pernafasan
 kaji adanya atau derajat dispnea
 berikan posisi yang nyaman
 berikan oksigen sesuai indikasi
 berikan obat sesuai indikasi.
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
SISTEM PERNAFASAN (GAGAL NAFAS)

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. U
2. Umur : 67 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat : semarang
6. Diagnosa Medik : Gagal Nafas
7. Nomor Register : 23 35 10
8. Tanggal Pengkajian : 23 Desember 2007
9. Tanggal Masuk : 24 Desember 2007

B. KELUHAN UTAMA
Klien terlihat sesak nafas

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 23 desember 2007 klien di bawa ke UGD RS. ROEMANI
dengan keluhan muntah – muntah, dari keluarga mengatakan klien habis
makan daging kambing paginya, klien dalam keadaan lemah.tanda-tanda vital
TD: 140/90 N:98 x/menit S: 37.5. RR : 28 x/menit,kemudian klien di
diagnosa oleh dokter GASTRITIS dan dirawat diruang perawatan.
D. PENGKAJIAN FOKUS
1. Airway
 ada secret di jalan nafas
 ada secret yang tidak bisa keluar
 ada suara ronkhi dan suara wheezing
 2. beathing
 sesak, tepasang ET (Endo Tracheal Tube), dan Ventilator
 RR 37 x/menit, menggunakan otot bantu nafas, ada secret yang tidak
bisa keluar.
3. Circulation
 N 76 x/menit, TD 129/96 mmhg, kulit pucat, edema kaki, CRT < 2 dtk
SPO2 88.
4. disability
 Kesadaran menurun, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya +, GCS
(E1M1VET)

E. PENGKAJIAN FISIK
1. kesadaran : coma
2. TTV : TD 129/96; N 76 x/menit; RR : 37 x/menit; suhu 36,8oC.
3. Rambut : mesosepal, kondisi kulit tidak hematom, warna rambut
sedikit keputihan.
4. mata : konjungtiva tidak anemis, tidak ada ikterik, pupil isokor,
reflek cahaya positif kana dan kiri.
5. telinga : tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan, fungsi pendengaran
baik, tidak ada resi.
6. hidung : tidak ada lesi, tidak ada nafas cuping hidung, terpasang
NGT.
7. mulut : mukosa bibir kering, lidah kotor, terpasang endotrakeal.
8. leher : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nadi
karotis teraba, tidak ada nyeri tekan.
9. dada :
a. Paru.
i. Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan dan kiri sama,
terpasang elektroda monitor.
ii. Palpasi : lokal premitus kanan dan kiri sama
iii. Perkusi : redup pada intercosta IV
 iv. Auskultasi : bunyi ronkhi dan wheezing
b. Jantung
i. Inspeksi : ictus cordis tidak teraba.
ii. Palpasi : ictus cordis teraba pada intercosta IV dan V
iii. Perkusi : redup intercosta V dan VI
iv. Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan.
c. Abdomen
i. Inspeksi : bentuk datar dan simetris
ii. Palpasi : tidak ada penimbunan massa pada area abdomen
iii. Perkusi : bunyi timpani
iv. Auskultasi : bising usus 20 x/menit
10. genetalia : bersih dan terpasang kateter
11. ekstremitas :
atas kanan : terpasang infuse RL 20 tts/menit, terpasang
syring pump nitrosin 10 m.
atas kiri : pergerakan minimal.
bawah kanan dan kiri : pergerakan minimal dan ada edema.
12. kulit : CRT 2 detik, agak pucat, turgor kulit kering, tidak ada lesi.
13. data penunjang
Hasil laboratorium pada tanggal 23 Desember 2007
BGA :
1) ph : 7.028 normal 7.35 – 7.45
2) PCO2 :34.2 35 – 45
3) PO2 :45.0 83 – 108
4) SO2 :61.8 95 – 98
5) Beb : -20.0 -2 – 3
6) HCO3 : 9.1 21 – 28
7) TC0 : 10,1
8) A-Ado2 : 46,3
9) O2 ct : 9.7
Kesan : Asidosis metabolik terkompensasi sebagian
Kimia darah
1) Cholesterol : 322 Normal 133-200
2) Trigliserida : 166 30-150
3) Kalium : 4,9 3.5 – 5.5
4) Natrium : 146 135 – 155
5) Chlorida : 109 95 – 108
6) GDS : 43 90 - 110

Terapi yang diberikan

a. injeksi
1) Wiacid 1 amp
2) Radin 3x1 amp
3) Cefxon 1x1 gr
4) Omz 2x1 amp
5) Bicnat 100cc
6) Infus RL 20 TPM
7) Homehes 6 % 45 TPM
8) Meylon 100 cc
9) D40 100 cc
b. Per Oral
1) Metrix 1x1
2) Lancit 2x1
3) Vometa FT 3x1
 A. ANALISA DATA
Hari /
No. Data Problem Etiologi
Tanggal
1. Senin, DS : - Bersihan jalan Penumpukan
23/12/2007 DO : - adanya secret di jalan nafas tidak secret
nafas efektif
- bunyi nafas ronkhi dan
wheezing
- RR = 37 x/menit
- Terpasang selang
endotrakeal
2. DS : - Pola nafas tidak Ekspansi
DO : - klien terlihat sesak efektif paru
napas menurun
- menggunakan otot
bantu pernafasan
- penurunan PaO2 dan
PO2, saturasi 88
(PaCO2 = 34,2 dan
PO2 = 45,0)

3. DS : - Kerusakan Gangguan
DO : - Klien terlihat gelisah pertukaran gas suplai
- RR = 37 x/menit, oksigen dan
iramanya teratur kerusakan
- TD = 129/96 mmHg, alveoli
nadi 76 x/menit dan
suhunya 36.5oC
- Bunyi nafas ronkhi
- Terpasang selang
endotrakeal dan
ventilator
 - Penurunan PH,HC03
dan PO2, saturasi 88

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret.
2. pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru menurun.
3. kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen
dan kerusakan alveoli.

G. RENCANA KEPERAWATAN
No Dx.
Tujuan dan kriteria hasil intervensi Ttd
. Keperawatan
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan - auskultasi bunyi nafas.
nafas tidak keperawatan selama 2x24 - Mengkaji frekuensi
efektif jam diharapkan tidak terjadi pernafasan.
ketidakefektifan jalan nafas - Catat adanya derajat dispnea.
dengan kriteria hasil : - Memberikan posisi yang
- mempertahankan nyaman.
jalannafas paten - Lakukan penghisapan lendir
dengan bunyi nafas dengan suction
bersih. - Berikan obat sesuai indikasi
- Menunjukkan
perilaku untuk
memperbaiki
kebersihan jalan
nafas.
2 pola nafas Setelah dilakukan tindakan - monitor tanda-tanda vital
tidak efektif keperawatan selama 2x24 - observasi pola nafas.
jam diharapkan tidak terjadi - Auskultasi dan bunyi nafas.
pola nafas tidak efektif lagi - Jika sadar ajari klien untuk
dengan kriteria hasil : napas efektif
- mempertahankan pola - Tinggikan posisi kepala
 pernafasan efektif. tempat tidur(semifowler atau
- Mempertahankan 45 %)
fungsi pernafasan. - Berikan obat sesuai indikasi
3 kerusakan Setelah dilakukan tindakan - monitor tanda-tanda vital
pertukaran keperawatan selama 2x24 - catat frekuensi dan kedalaman
gas jam diharapkan tidak terjadi pernafasan, penggunaan otot
kerusakan pertukaran gas bantu.
lagi dengan kriteria hasil : - Tinggikan kepala tempat tidur.
- menunjukkan - Auskultasi bunyi nafas.
perbaikan Ventilasi dan - Dorong mengeluarkan sputum
oksigenasi jaringan dengan penghisap lendir.
adekuat dengan GOA - Berikan obat sesuai indikasi.
dalam rentang normal. - Awasi GDA dan nadi
oksimetri.
H. IMPLEMENTASI
No. Hari /
Jam Implementasi Respon Paraf
Dx tanggal
1,2, Senin 07.30 - memonitor S : -
3 24/12/200 tanda-tanda O : - TD=129/90 mmHg
7 vital - HR 76 x/menit
- memasang S : -
NGT No. 18 O : - Pasien tampak
kesakitan
- selang NS sudah masuk
lambung
2, 3 - mengatur S : -
posisi yang O : kepala lebih tinggi 45o
nyaman yaitu mempermudah fungsi
tinggikan pernafasan.
kepala
(semifowler)
1, - memasukkan S : -
2,3 minuman dan O : susu habis 100 cc masuk
obat lewat dengan lancar tanpa
selang NS muntah
- Merekam S : -
EKG O : - iramanya teratur
- Mengukur S : -
GDS O : GDS = 320 mg/dl
2 - Memasukkan S : -
D40 = 100 ml O : D40 di masukkan lewat
selang infuse masuk
dengan lancar

- Memasukkan S : -
meylon 100 O : meylon dimasukkan
ml lewat selang infuse
 masuk dengan lancar
1,2 - Auskultasi S : -
bunyi nafas O : bunyi nafas ronkhi dan
dan frekuensi suara wheezing RR = 37
pernafasan. x/menit
1 12.00 - Melakukan S : -
penghisapan O : - pasien tampak
lendir dengan kesakitan
section - banyak sputum yang
keluar warnanya putih
kekuningan
1,2, 12.30 - Monitor S : -
3 tanda-tanda O : - TD=129/90 mmHg,
vital - N = 76 x/menit,
- suhu 36,8oC.
- Menghitung S : -
balance cairan O : balance cairan + 732
1 Selasa, 07.30 - Auskultasi S :
25/12/ 07 bunyi nafas O : bunyi nafas ronkhi, RR =
30 x/menit
1,2, - Monitor S :
3 tanda-tanda O : - TD = 139/98 mmHg,
vital - N = 89 x/menit
- Suhu 37,2oC
- Memberikan S : klien mengatakan sakit bila
makan dan untuk menelan.
obat lewat O : susu habis 50 cc dan obat
selang NS sudah masuk dengan
lancar
- Mengukur S : klien mengatakan ada
GDS keturunan penyakit DM
O : GDS = 263
- Memberikan S : -
minum yang O : teh hangat habis 50 cc
 hangat untuk mengencerkan
lendir
1 - Melakukan S:-
penghisapan O: lendir banyak yang keluar.
lendir dengan
suction
2 - Mengatur S : -
posisi kepala O : kepala lebih tinggi 45
lebih tinggi
12.30 - Menginjeksi S : -
radin 1 amp O : obat masuk dengan lancar
12.30 - Monitor S : -
tanda-tanda O : TD = 130/98 mmHg, N =
vital dan 98 x/menit, suhu 37,3 oC,
menghitung RR = 30 x/menit, balance
balance cairan cairan +230

I. EVALUASI
No.
Tgl Evaluasi Ttd
Dx
25/12/07 1 S : -
12.30 O : - klien tampak tenang dan masih terpasang ventilator.
- Tidak terdengar adanya suara sekret dijalan napas.
A : masalah ketidakefisien jalan nafas teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- menghitung frekuensi pernafasan.
 - memberikan posisi yang nyaman
- lakukan penghisapan lendir jika perlu.
25/12/07 2 S: -
12.30 O : - klien tampak tenang.
- klien masih menggunakan endotrakeal tube dan
Ventilator
A : - masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- monitor tanda-tanda vital
- oservasi pola nafas
- mengatur posisi yang nyaman atau kepala lebih tinggi
25/12/07 3 S : -
12.30 O : - klien tampak tenang
- RR = 30 x/menit
- TD = 139/96 mmHg, N=98 x/menit, suhu 37,2 oC.
- Klien masih terpasang endotrakeal tube dan ventilator
A : masalah pertukaran gas teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- monitor tanda-tanda vital
- tinggikan kepala tempat tidur
- mendorong mengeluarkan secret.
 BAB V
KESIMPULAN

A. KESIMPULAN
Gagal nafas adalah gangguan sistem pernafasan untuk mempertahankan
pertukaran oksigen dan karbon dioksida dalam jumlah yang dapat
mengakibatkan gangguan pada kehidupan.
Kasus yang terjadi pada Ny. U. merupakan gagal nafas yang diakibatkan
oleh hipertensi dan hiperglikemia, masalah yang muncul pada kasus ini adalah
bersihan jalan nafas tidak efektif yang sudah teratasi sebagian.

B. SARAN
Diharapkan pada penyakit gagal nafas selalu dilakukan pemeriksaan
analisa gas darah untuk mengetahui oksigen dan karbon dioksida.