ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN
GANGGUAN KEBUTUHAN KESELAMATAN KEAMANAN
DI RUANG UMAR RUMAH SAKIT ROEMANI
SEMARANG

DISUSUN OLEH :
1. CATUR BESARI N. G5A206013
2. DESTI SASTRI A. G5A206014
3. DJUMI JATI G5A206015
4. DWI ERNAWATI G5A206016
5. ELIYATUL LAILY G5A206017

PROGRAM NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
2007
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan dan keamanan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih
yang terhindari dari ancaman bahaya atau kecelakaan, keadaan aman dan
tentram.
Faktor-faktor yang mempengaruhi gangguan keselamatan dan keamanan
yaitu usia, tingkat kesadaran, emosi, status mobilisasi, gangguan sensori,
informasi / komunikasi, penggunaan antibiotik yang tidak rasional, keadaan
imunitas, ketidakmampuan tubuh dalam memproduksi sel darah putih, status
nutrisi, tingkat pengetahuan.
Pasien Tn. S umur 68 tahun sudah 19 hari di rawat di Ruang Umar
Rumah Sakit Roemani Semarang dengan diagnosa medis cidera kepala ringan,
fraktur clavikula, fraktur femur, post WSD, efusi pleura, post reposisi terbuka,
operasi costa 2, 3, 4. Pasien tidak dapat beraktifitas apapun. Aktifitas makan,
minum, BAK, BAB semuanya dibantu oleh orang lain, adanya faktor risiko
terjadinya gangguan keselamatan dan keamanan pada Tn. S yaitu kelemahan
fisik, immobilisasi, penggunaan alat bantu seperti pemasangan infus,
pemasangan oksigenasi, pemasangan kateter.
Mengingat pentingnya kebutuhan gangguan keselamatan dan keamanan
pada Tn. S dan adanya faktor risiko yang dapat menyebabkan gangguan
kebutuhan keselamatan dan keamanan, maka kelompok membuat “Asuhan
Keperawatan Klien dengan Gangguan Kebutuhan Keselamatan dan Keamanan
di Ruang Umar RS Roemani”.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mengelola klien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan kesehatan dan
keamanan
 2. Tujuan Khusus
Melakukan asuhan keperawatan klien dengan gangguan kebutuhan
keselamatan dan keamanan meliputi :
a. Melakukan pengkajian
b. Melakukan perumusan diagnosa keperawatan
c. Melakukan perencanaan tindakan keperawatan
d. Melakukan tindakan keperawatan
e. Mengevaluasi tindakan keperawatan

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup penulisan makalah ini adalah “Asuhan Keperawatan
Klien dengan Gangguan Kebutuhan Keselamatan dan Keamanan di Ruang
Umar RS Roemani”

D. Metode
Dalam penyusunan makalah ini menggunakan metode deskriptif dalam
bentuk studi kasus dengan pendekatan proses keperawatan yang meliputi
pengkajian, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.
Sedangkan teknik pengumpulan datanya dengan :
1. Observasi
Yaitu mengadakan pengawasan langsung terhadap keadaan umum pasien
serta perkembangannya sambil melaksanakan asuhan keperawatan selama
observasi.
2. Wawancara
Yaitu tanya jawab dengan pasien, keluarga pasien, perawat dan tenaga
kesehatan yang ikut menangani.
3. Studi Dokumentasi
Yaitu dengan mempelajari catatan medik pasien, buku laporan serta
dokumen lainnya untuk membandingkan dengan kata yang kelompok
dapatkan.
 4. Studi Kepustakaan
Yaitu dengan mempelajari buku-buku, literatur yang berkaitan dengan
kebutuhan dasar perawatan pasien dengan kebutuhan, keselamatan dan
keamanan.

E. Sistematika Penulisan
1. Bab I Pendahuluan terdiri atas latar belakang, tujuan penulisan, ruang
lingkup, metode dan sistematika penulisan.
2. Bab II Konsep Dasar, gangguan kebutuhan keselamatan dan keamanan
terdiri atas pengertian, faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan
keselamatan dan keamanan, macam-macam bahaya / kecelakaan,
gangguan kebutuhan keselamatan dan keamanan, data penunjang,
pengkajian, diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan.
3. Bab III Tinjauan Kasus, terdiri atas pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.
4. Bab IV Pembahasan, terdiri atas hal yang ditemukan pendukung dan
penghambat , membandingkan teori dengan pelaksanaan.
5. Bab V Penutup, terdiri atas kesimpulan dan saran.
Daftar Pustaka
BAB II
 KONSEP DASAR
GANGGUAN KEBUTUHAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

A. Pengertian
Keselamatan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindar
dari ancaman bahaya atau kecelakaan (Tarwoto & Wartonah, 2004).
Keamanan adalah keadaan aman dan tentram (Tarwoto & Wartonah,
2004).

B. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Keselamatan dan

Keamanan
1. Usia
Pada anak-anak tidak terkontrol dan tidak mengetahui akibat dari apa yang
dilakukan. Pada orang tua / lansia akan mudah sekali terjatuh / kerapuhan
tulang.
2. Tingkat Kesadaran
Pada pasien koma, menurunnya respons terhadap rangsang, paralysis,
disorientasi dan kurang tidur.
3. Emosi
Emosi seperti kecemasan, depresi dan marah akan mudah sekali terjadi
dan berpengaruh terhadap masalah keselamatan dan keamanan.
4. Status mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralysis, kelemahan otot dan kesadaran menurun,
memudahkan terjadinya risiko injuri / gangguan integritas kulit.
5. Gangguan persepsi sensori
Kerusakan sensori akan mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang
berbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan.
6. Informasi / Komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia / tidak dapat membaca dapat
menimbulkan kecelakaan.
7. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
 Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok.
8. Keadaan immunitas
Gangguan immunitas akan menimbulkan daya tahan tubuh yang kurang
sehingga mudah terserang penyakit.
9. Ketidakmampuan tubuh dalam memproduksi sel darah putih
Sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh terhadap suatu
penyakit.
10. Status nutrisi
Keadaan nutrisi yang kurang dapat menimbulkan kelemahan dan malah
menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya kelebihan nutrisi berisiko
terhadap penyakit tertentu.
11. Tingkat pengetahuan
Kesadaran akan terjadinya gangguan keselamatan dan keamanan dapat
diprediksi sebelumnya.
(Tarwoto & Wartonah, 2004)

C. Macam-macam Bahaya / Keselamatan Gangguan Kebutuhan

Keselamatan dan Keamanan
1. Di Rumah
a. Tersedak
b. Jatuh
c. Tertelan alat-alat tumah tangga
d. Tersiram air panas
e. Jatuh dari Jendela / tangga
f. Terpotong
g. Luka tusuk / luka gores
h. Luka bakar
i. Tenggelam
j. Terluka pecahan kaca
k. Terluka dalam kamar
l. Jatuh dari sepeda
m. Keracunan
 2. Di Rumah Sakit
a. Cahaya
b. Kebisingan
c. Temperatur
d. Kelembaban
e. Cidera
f. Kesalahan prosedur
g. Peralatan medik
h. Radiasi
i. Keracunan inhalusi / injeksi
j. Elektrik syok
k. Aspiksia dan kebakaran
l. Mikroorganisme
(Tarwoto & Wartonah, 2004)
D. Data Penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik
Rontgen
2. Pemeriksaan laboratorium
Gula darah
3. Melihat struktur sistem pernafasan
Thorax

E. Pengkajian
1. Faktor-faktor yang berhubungan dengan sistem sensori komunikasi pasien
seperti adanya perubahan perilaku pasien karena gangguan sensori
komunikasi
 a. Halusinasi
b. Gangguan proses pikir
c. Kelesuan
d. Ilusi
e. Kebosanan dan tidak bergerak
f. Perasaan terasing
g. Kurangnya konsentrasi
h. Kurangnya koordinasi dan keseimbangan
2. Faktor risiko yang berhubungan dengan keadaan klien
a. Kesadaran menurun
b. Kelemahan fisik
c. Immobilisasi
d. Penggunaan alat bantu

F. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko injuri berhubungan dengan :
a. Kurangnya informasi tentang keamanan
b. Kelemahan
c. Gangguan kesadaran
d. Kurangnya koordinasi otot
e. Epilepsi
f. Episode kejang
g. Vertigo
h. Gangguan persepsi
 2. Perubahan proteksi berhubungan dengan
a. Defisit immunologi
b. Malnutrisi
c. Kemoterapi / efek pengobatan
d. Penglihatan yang kurang
e. Kurang informasi tentang keselamatan
3. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan
a. Tidak adekuatnya pertahanan primer
b. Kerusakan jaringan
c. Terpaparnya lingkungan yang terkontaminasi penyakit
d. Prosedur invasive
e. Malnutrisi
f. Penyakit kronis.
G. Tindakan Keperawatan
1. Diagnosa I
Tujuan : agar tidak terjadi injuri.
Tindakan keperawatan :
a. Cek keadaan pasien sikap jam berikan penghalang pada tempat
tidurnya
Rasional : pencegahan risiko
b. Cek vital sign setiap 4 jam dan kepatenan saluran pernafasan
Rasional : monitor faktor risiko.
c. Jangan tinggalkan obat yang dekat dengan tempat tidurnya
Rasional : mencegah terjadinya kecelakaan.
d. Siagakan alat-alat emergensi seperti suction, dan intubasi pada
tempatnya
 Rasional : dibutuhkan pada saat emergency.
e. Kunci pada roda tempat tidur
Rasional : mempertahankan keamanan.
f. Posisi kepala lebih ditinggikan
Rasional : mencegah aspirasi.
g. Berikan penerangan yang cukup pada malam hari
Rasional : mencegah jatuh.
h. Kolaborasi dengan dokter dalam menangani masalah gangguan
persepsi pasien
Rasional : mencegah kecelakaan akibat gangguan sensori.
i. Bantu pasien dalam pergerakan / aktivitas ke toilet
Rasional : mencegah kecelakaan.
j. Lakukan kajian keadaan kulit pasien dan gunakan tempat tidur khusus
untuk mencegah dehidrasi
Rasional : mencegah komplikasi akibat injuri.
k. Berikan pendidikan kesehatan tentang :
- Perubahan gaya hidup yang seperti merokok dan minum alkohol
- Pencegahan injuri di rumah
Rasional : mencegah injuri
2. Diagnosa II
Tujuan : Pasien tidak mengalami infeksi nosokomial.
Tindakan keperawatan :
a. Luangkan waktu untuk menjelaskan tentang proteksi / metode isolasi
Rasional : mengurangi risiko penularan penyakit.
b. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian pengobatan
Rasional : mengatasi faktor penyebab
c. Jaga pasien dari injuri dan infeksi
Rasional : mengurangi risiko infeksi
d. Monitor vital sign, integritas kulit, efek obat dari perdarahan dari bekas
suntikan.
Rasional : data dasar untuk membandingkan adanya gangguan
proteksi.
e. Tekan tempat penyuntikan setelah menyuntik
Rasional : menghindari pendarahan
f. Berikan diet adekuat
Rasional : meningkatkan daya tahan tubuh.
g. Lakukan pendidikan kesehatan tentang :
- Pemberian pengobatan
- Mempertahankan keamanan
- Teknik insolasi
- Penggunaan alat-alat proteksi
Rasional : memberikan pengetahuan dasar tentang menjaga keamanan
diri.

3. Diagnosa III
Tujuan : pasien tidak ada tanda-tanda infeksi.
Tindakan keperawatan :
a. Monitor tanda vital setiap 4 jam
Rasional : data dasar untuk mengetahui keadaan normal.
b. Gunakan metode pengontrol adanya infeksi
Rasional : melindungi pasien dari infeksi
c. Pertahankan diet adekuat, vitamin C dan tablet Fe
Rasional : meningkatkan daya tahan tubuh.
d. Catat hasil laboratorium
Rasional : mengidentifikasi adanya infeksi.
e. Monitor pemberian antibiotik dan kaji efek sampingnya
Rasional : mencegah komplikasi
f. Informasikan tentang efek pengobatan
Rasional : mencegah infeksi silang.
g. Lakukan teknik steril
Rasional : mencegah infeksi silang.
h. Lakukan pendidikan kesehatan tentang :
- Pencegahan dan penularan penyakit
- Tanda dan gejala infeksi
- Hidup sehat
Rasional : memberikan pengetahuan dalam bagaimana cara
memproteksi diri.
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 68 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Sawangan No. 6 Mungkid Magelang
Suku Bangsa : Jawa
No. Reg : 0220593
Dx. Medis : SKK, Fraktur claviculla, fraktur femur
Tanggal masuk : 25 / 3 / 2007
Tanggal pengkajian : 11 / 3 / 2007
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. C
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Hubungan dengan pasien : anak
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Fraktur clavikula, fraktur femur, post cramatomy, post ws.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
- Alasan masuk Rumah Sakit : Kecelakaan lalu lintas
- Fraktur pencetus : Gerakan, tekanan
- Lamanya keluhan : 19 hari
- Timbulnya keluhan : mendadak
- Upaya yang dilakukan untuk mengatasi langsung di bawah ke rumah
sakit.
3. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu
Pasien pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan arthritis rheumatoid.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakt jantung, DM.

C. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit :
a. Persepsi pasien tentang kesehatan dini
Pasien sering menjaga kesehatannya dengan meminum jamu.
b. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan;
Pasien memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan bila perlu.
c. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan;
Bila pasien sakit berobat dengan obat warung, bila tidak ada perbaikan
baru pergi ke pelayanan kesehatan.
d. Kebiasaan hidup
 Sering
Setelah sakit:
a. Persepsi pasien terhadap kesehatan diri
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakitnya
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
2. Pola nutrisi dan metabolik
a. Pola makan selama sakit;
Diit cair I dingin 3x/hari sekali pemberian 250 cc lewat NGT.
Sebelum sakit
Sehari 3x, dengan lauk pauk dan sayur, minumnya teh manis
 b. Apakah keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola makan dan minum
Ya, karena sebelum sakit diit nasi setelah dirawat diit berubah menjadi
cair.
c. Makanan yang disukai
Pasien suka makan ikan lele
d. Tidak ada kepercayaan yang mempengaruhi diit
e. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin tidak ada
f. Keluhan dalam makan : tidak ada
g. Pola minum : 5-8 gelas/hari, air putih, teh manis
3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
- Selama sakit : sehari 2x pagi, sore, warna hitam, lunak
- Sebelum sakit : 1x/hari, tiap pagi
b. Eliminasi urin
- Sebelum sakit : pola berkemihnya 4-6 kali/hari
- Selama sakit : pasien terpasang kateter, warna urinnya kuning
jernih dengan jumlah 1.500 cc/hari
c. Keluhan berhubungan dengan kulit
Terjadi dekubitus di area punggung dan pantat
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit
a. Kegiatan dalam bekerja : pasien seorang teknisi
b. Olah raga yang dilakukan : jalan-jalan pagi
c. Kesulitan dalam beraktivitas : tidak ada
Selama sakit
- Pasien tidak dapat beraktivitas, segala aktivitas dibantu oleh keluarga
dan perawat
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : setelah pulang kerja pasien merasa capek kemudian tidur,
lama tidur ± 7 jam/hari dengan kualitas tidur nyenyak.
Selama sakit : pasien sering tidur ± 9 jam/hari, tidak mengalami gangguan
pola tidur, kecuali jika dibangunkan.
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
a. Keluhan dengan kemampuan sensori : tidak ada
b. Alat bantu yang digunakan
Sebelum sakit : memakai kacamata
Selama sakit : terpasang oksigen, terpasang kateter, terpasang infus,
orif
c. Kemampuan kognitif
Kemampuan mengingat
- Klien mampu mengingat kejadian dan anggota keluarga
- Klien kurang mampu mengekspresikan yang dirasakan secara
verbal tapi mampu memahami pesan yang diterima
d. Persepsi terhadap nyeri
P : nyeri bertambah saat melakukan gerakan dan terjadinya tekanan
Q : selama dilakukan pergerakan
R : ekstrimitas dextra : clavicula dextra dan femur dextra
S :
T : selama dilakukan pergerakan
7. Pola hubungan dengan orang lain
Sebelum sakit
a. Kemampuan dalam komunikasi
Pasien kurang mampu berkomunikasi tapi mampu untuk memahami
orang lain.
b. Orang yang terdekat : istri
c. Kepada siapa pasien meminta bantuan : istri
d. Hubungan dalam keluarga : baik
Selama sakit : terjadi gangguan komunikasi verbal dan kurang mampu
mengungkapkan ekspresi tapi mampu memahami orang lain
 8. Pola reproduksi dan seksual
Hubungan seksual terganggu selama sakit
9. Persepsi diri dari konsep diri
Pasien mengalami gangguan dalam komunikasi verbal sehingga tidak
dapat mempersepsikan dirinya
10. Pola mekanisme koping
a. Mengambil keputusan : klien mengambil keputusan dengan istri dan
keluarga besarnya.
b. Yang dilakukan jika mengalami masalah, klien berdiskusi dengan istri
dan keluarganya.
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Sumber kekuatan menurut pasien adalah keluarganya
Sebelum sakit : klien menjalankan ibadah sesuai kepercayaannya
Selama sakit : klien tidak mampu melakukan ibadah
Tidak ada kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan

D. Pengkajian Fisik
Penampilan / keadaan umum : kurang baik
Tingkat kesadaran : apatis
TTV : TD : N: S : 390C RR :
Kepala
Bentuk: simetris
Ada luka di bagian temporal, tapi lukanya sudah kering
Rambut : warna hitam dan beruban, kusam, rambut tebal dan agak
kotor
Mata : kemampuan penglihatan baik, reaksi terhadap cahaya tidak
ada secret, sclera ikterik, konjungtiva anemis, ukuran pupil 2
mm
Hidung : tidak ada lendir, terpasang oksigen dengan asal kanul 4
liter, tidak ada polip, tidak ada opistaksis
 Telinga : tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi,
tidak ada nyeri, bentuk telinga normal, simetris, tidak ada
infeksi
Mulut : mukosa mulut kering, kondisi mulut sangat kotor, mulut
berbau
Leher dan tenggorokan : tidak ada benjolan di leher, tidak nyeri leher,
tidak ada pemasangan alat trakeostomy, tidak ada pembesaran
tonsil, tidak terjadi pembesaran pada vena jugularis, adanya
penyempitan saluran nafas
Dada dan thorax
Bentuk dada simetris, terdapat luka bekas WSD
Paru : indikasi bentuk simetris, tidak ada luka WSD, tidak ada otot bantu
pernafasan
Genetal
Terpasang kateter
Ekstremitas
Kuku : bersih
Turgor : oedem di kaki
CRT : 2 detik
Terpasang infus tangan kanan
Kulit
Warna coklat
Terdapat dekubitus

E. Data Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 April 2007
 Hematologi Hasil Normal
- Hemoglobin 5,7 12-1 g/dl
Kimia darah
- Protein total 6,6 6,6-8,7 g/dl
- Calcium 7,5 8,1-10,4
- SGOT 28 0-34  L
- SGPT 12 0-37  L
- Albumin 2,0 3,8-5,4 g/dl
- Globulin 4,6 1,5-3,0 g/dl
- Kalium 4,2 3,5-5,5 mmol/L
- Natrium 141 135-155 mmol/L
- Chlorida 104 95-108 mmol/L
Pemeriksaan radiology:
CT-scan tanggal 5/4/07
Kesan
1. Sisa confusion cerebri terpone fraal perietal scan
2. Subdoral iluis collecti …. Convexita yang bertambah nyata
3. Tidak tampak tanda-tanda intake hemisfer

Diet :

Therapi :

Pemeriksaan tanggal 24 Maret 2007

CT Scan Kepala dan Bone Window :
- Tampak lesi hiperdens cukup luas dengan perikokal edema pada
frontolemporal kiri (kontusio serebra) tak tampak efek massa dan midline
shifting kontra lateral.
- Perdarahan subarachnoid
- Intra cranial hemoragia lobus frontal kanan
- Subgalcal hematoma

Pemeriksaan tanggal 28 Maret

Kesan :
- Efusi pleura clextra
(hemotorak)
Fraktur

25 Maret
Diet :
- Lunak
- Puasa (9/4 – 11/4)
- Cair I dingin (sekarang)
Th/ijeksi 12/4
- Naurotam 3 x 3 gr
- Lapixim 2 x 1
- Radin 4 x 1
- Flexotide 3 x 1 nebulizer
- Combiven 3 x 1 nebulizer

Lab. 12 – 4 – 2007
Hematologi :
- Hb : 9,4 12 – 16 g/dl
- Leukosit : 9.900 4.000 – 11.000 /mm3
- Trombo : 433.000 150.000 – 450.000 /mm3
- Hematokrit : 31,2 35 – 55 %
- Erytrosit : 2,94 4,0 – 6,2 juta/mm3
Pengelompokan data
No Tgl Data (DS dan DO) TT
1 8/4 ‘07 DS : klien mengatakan nyeri
DO : pasien lemah
Albumin 2
Hb : 9,6
Konjungtiva pucat
Terdapat luka post OP clavicula dan femus
Suhu : 390C
TD : 160 / 100 mmHg
Segala aktivitas dibantu keluarga dan
perawat
 Analisa data
Masalah
No Tgl Data (DS dan DO) Etiologi TT
Keperawatan
1 9/4’07 DS : klien mengatakan nyeri Resiko tinggi Kerusakan
infeksi jaringan
P : nyeri saat bergerak
Q : selama dilakukan
pergerakan
R : clavicula dan femus
dextra
S :
T : selama dilakukan
pergerakan
DO : ada luka post OP
clavicula, femus
Luka kering
Leukosit
Hb
2 DS : - Perubahan Kelemahan
proteksi fisik
DO : pasien lemah
Pasien pucat
Pasien sesak nafas
Riwayat kecelakaan
Usia : sudah tua
Nutrisi kurang
(Mehatemesis melena)
 Diagnosis keperawatan
Tanggal Tanggal
No Diagnosis keperawatan TT TT
ditemukan teratasi
1 Resiko tinggi infeksi berhubungan
dengan kerusakan jaringan
2 Perubahan proteksi berhubungan
dengan kelemahan fisik
Rencana keperawatan
 Rencana keperawatan
Diagnosa
No Tujuan dan kriteria Rasional
keperawatan intervensi
hasil
1 Resiko tinggi Tujuan : setelah 1. Monitor tanda Data dasar untuk
infeksi dilakukan vital setiap 4 mengetahui
berhubungan keperawatan selama jam keadaan normal
dengan 6 x 24 jam tidak 2. Observasi mencegah
kerusakan terjadi tanda-tanda tanda-tanda timbulnya
jaringan infeksi infeksi infeksi
3. Berikan melindungi
perawatan luka pasien dari
dengan prinsip infeksi
septik dan
antiseptik Mengidentifikasi
4. Catat hasil adanya infeksi
laboratorium
Trombosit :
443.000
Leukosit :
9900
Hb : 9,4
5. Kolaborasi
pemberian
antibiotik
2 Perubahan Tujuan : setelah 1. Observasi Kebutuhan
proteksi dilakukan tindakan kekuatan otot nutrisi terpenuhi
berhubungan keperawatan selama 2. Kolaborasi
dengan 3 x 24 jam tidak dengan ahli
kelemahan terjadi infeksi gizi untuk
fisik nosokmial kebutuhan
nutrisi
Kriteria hasil : 3. Berikan diet Meningkatkan
 1. Keadaan umum adekuat daya tahan tubuh
pasien baik 4. Menjaga Mengurangi
2. Teridentifikasinya pasien dari resiko infeksi
kebutuhan nutrisi injuri dan
infeksi

Catatan perkembangan
No Tgl dan Tindakan Keperawatan Respon klien (S dan O) TT
Dx Jam
1 Monitor tanda vital setiap 4 S : -
jam O : TD : 160/100 mmHg
Suhu : 390C
N:
Mengobservasi tanda-tanda S : -
infeksi O : leukosit : (9.900)
Hb : 9,4
Melakukan perawatan luka S:-
O : luka kering
luka bersih
Mencatat hasil Lab S:-
O : trombosit (433.000)
Leukosit (9.900)
Hb (9,4)
Memberikan antibiotika S:-
O : obat masuk intra selang
2 Memberikan diit adekuat S:-
O : diet cair : susu
Menjaga pasien dari injuri S : -
dan infeksi O : klien terhindar dari
jatuh dan infeksi
nosokomial
 Catatan Perkembangan
No
Tanggal Evaluasi (SOAP) TT
Dx
1 11/4/2007 S : -
O : Luka bersih, tidak terjadi infeksi, Hb : 9,4 luka :
9.990
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi : perawatan luka dengan
prinsip aseptik dan antiseptik.
2 12/4/2007 S : -
O : Pasien lemah, pasien pucat, riwayat kecelakaan.
A : Masalah belum sebagian
P : Pertahankan intervensi.
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. Risiko Tinggi Infeksi Berhubungan dengan Kerusakan Jaringan

Risiko tinggi infeksi adalah keadaan dimana seseorang individu periso
untuk menyebarkan age-agens patogen atau oportunistik kepada orang lain.
Risiko tinggi timbul dari adanya luka post orif pada klafikula dan femur.
Risiko tinggi infeksi pada Tn. S disebabkan karena adanya kerusakan jaringan,
kondisi kulit yang sudah dokubitus, lekosit : , Hb : 9,6 dan klien mengeluh
sakit pada daerah post orif bila dilakukan pergerakan.
Diagnosa keperawatan ini menjadi prioritas utama karena tingginya
tingkat infeksi yang terjadi yaitu Hb rendah : , Leukosit : , timbulnya
dekubitus. Adapun rencana tindakannya adalah Memonitor tanda vital selama
4 jam, observasi tanda-tanda infeksi, memberikan perawatan luka dengan
prinsip septif dan antiseptik. Catat hasil laborat: leukosit, trombosit dan Hb,
dan Kolaborasi pemberian antibiotik. Dan implementasi yang dilakukan
memberikan perawatan luka adanya prinsip septik dan antiseptik, mencatat
hasil laborat, Kolaborasi pemberian antibiotik. Dan kendala yang dialami
adalah tidak dapat memberikan tanda-tanda vital setiap 4 jam karena adanya
kepadatan aktivitas perawat. Untuk itu diperlukan adanya pengawasan yang
lebih fokus terhadap klien.
Evaluasi yang dihasilkan luka bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, Hb :
9,6, leukosit : , hingga masalah teratasi sebagian dan diperlukan melanjutkan
intervensi : perawatan luka dengan prinsip aseptik dan antiseptik.

B. Perubahan Proteksi Berhubungan dengan Kelemahan Fisik

Perubahan proteksi adalah kondisi dimana pasien mengalami penurunan
kemampuan untuk melindungi dirinya dari penyakit baik dari luar maupun
dari dalam tubuh.
 Pada kasus Tn. S munculnya diagnosa keperawatan perubahan proteksi
berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien lemah, pucat,
sesak nafas, riwayat kecelakaan, usia sudah tua (68), nutrisi kurang.
Rencana tindakan yang dilakukan adalah observasi kekuatan otot.
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk kebutuhan nutrisi, berikan diet adekuat serta
menjaga pasien dari injuri dan infeksi.
Implementasi yang dilakukan adalah memberikan diet adekuat dan
kendala yang dialami mengobservasi kekuatan otot, berkolaborasi dengan ahli
gizi untuk kebutuhan nutrisi dikarenakan adanya keterbatasan.
Evaluasi yang dihasilkan : pasien masih lemah, pasien pucat, ada riwayat
kecelakaan hingga masalah belum teratasi untuk itu diperlukan untuk
mempertahankan intervensi.
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
1. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan ditandai
dengan klien mengatakan nyeri, terdapat luka post orif klavikula dan
femur, luka kering, leukosit dan Hb…Tindakan keperawatan yang
dilakukan : observasi tanda vital, memberikan perawatan luka dengan
prinsip septik dan antiseptik, mencatat hasil luka dan Hb dan berkolaborasi
pemberian antibiotik. Evaluasi yang dihasilkan : masalah teratasi sebagian.
2. Perubahan proteksi berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan
pasien lemah, pucat, sesak nafas, ada riwayat kecelakaan usia sudah tua
(68), nutrisi kurang. Tindakan keperawatan yang dilakukan memberikan
diet adekuat. Evaluasi yang dihasilkan : masalah belum teratasi.

B. Saran
1. Perawat hendaknya mempertahankan teknik steril dalam melakukan
tindakan keperawatan.
2. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan diperlukan kerjasama dengan
tim kesehatan lain.
 DAFTAR PUSTAKA

Barbara, Bates. Buku Saku Pemeriksaan dan Riwayat Kesehatan. Edisi II. EGC.
Jakarta. 1995

Brunner and Suddarth. Keperawatan Medical Bedah. Edisi 8. Volume III. EGC.
Jakarta.

Lynda Juall, Carpenito. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 2. EGC. Jakarta.
2000.

Tarwito dan Wartonah. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.

Salemba Medika. Jakarta. 2005.