LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An.R DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

KEAMANAN,KESELAMATAN DAN INFEKSI NOSOKOMIAL
DI RUANG PICU RS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Dosen Pembimbing : Saelan S.Kep.,Ns.,M.Kep.

Disusun Oleh

Nama : Sesa Anindya Nur Utami

NIM : S18205

Kelas :S18D

PRODI SARJANA KEPERAWATAN & PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
 TAHUN AJARAN 2019/2020
BAB I
PENDAHULUAN

A.Latar Belakang
Asuhan keperawatan profesional perlu menegakkan prinsip keamanan guna meningkatkan
derajat kesehatan klien. Prinsip tersebut diperkuat dengan adanya etik keperawatan yang
mengemukakan bahwa setiap tindakan keperawatan harus memastikan keamanan diri sendiri,
pasien, dan orang lain [ CITATION Ber121 \l 1033 ]. Selain itu, teori Maslow juga mengemukakan
bahwa keamanan ialah salah satu faktor penting sebagai kebutuhan dasar manusia [ CITATION
Pot10 \l 1033 ].
Rumah sakit selain untuk mencari kesembuhan juga merupakan surmber dari berbagai
penyakit, yang berasal dari penderita maupun dari pengunjung yang berstatus karier. Kuman
penyakit ini dapat hidup dan berkembang di lingkungan rumah sakit, seperti udara, air, lantai,
makanan dan benda-benda peralatan medis maupuu non medis (Nugraheni, dkk, 2012). Hal ini
akan mempermudah terjadinya infeksi silang karena kuman-kuman, virus, dan sebagainya akan
masuk ke dalam tubuh penderita yang sedang dalam proses asuhan keperawatan dengan mudah
(Darmadi, 2008).

Penderita yang sedang dalam proses perawatan di rumah sakit, baik dengan penyakit dasar
tunggal maupun penderita dengan penyakit dasar lebih dari satu, secara umum keadaan
umumnya tentu tidak/kurang baik, sehingga daya tahan tubuhnya menurun. Infeksi adalah
masuk dan berkembangnya mikroorganisme dalam tubuh yang menyebabkan sakit yang disertai
dengan gejala klinis baik lokal maupun sistemik (Potter & Perry, 2005). Oleh karena itu, di
dalam makalah ini membahas tentang infeksi yang ada di rumah sakit atau biasa disebut dengan
infeksi nosokomial.

B.Tujuan Penulisan
a. Tujuan Umum
Tujuan umum penulisan laporan ini adalah untuk memenuhi tugas terstruktur mata kuliah
Praktik Keperawatan Dasar (PKD)
b.Tujuan Khusus
1.Untuk mengetahui definisi dari keamanan,keselamatan dan infeksi nosokomial
2.Untuk mengetahui etiologi dari keamanan,keselamatan dan infeksi nosocomial
3. Untuk mengetahui patofisiologi dan pathway dari keamanan,keselamatan dan infeksi
nosokomial
4. Untuk mengetahui manifestasi klinik dari keamanan,keselamatan dan infeksi nosocomial
5.Untuk mengetahui komplikasi dari keamanan,keselamatan dan infeksi nosocomial
6. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang dari keamanan,keselamatan dan infeksi
nosokomial
6.Untuk mengetahui penatalaksanaan medis dan keperawatan dari keamanan,keselamatan
dan infeksi nosokomial
7. Untuk mengetahui asuhan keperawatan sesuai teori dari keamanan,keselamatan dan
infeksi nosokomial
8. Untuk mengetahui asuhan keperawatan sesuai kasus dari keamanan,keselamatan dan
infeksi nosokomial
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

KONSEP GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR

KEAMANAN,KESELAMATAN DAN INFEKSI NOSOKOMIAL

A. DEFINISI
Keamanan merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia. Menurut Potter& Perry (2013),
keamanan merupakan keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau keadaan yang aman dan
tenteram. Keamanan dalam pelayanan kesehatan tercipta ketika lingkungan pasien bebas dari
ancaman cedera dan infeksi (DeLaune & Ladner, 2011).Keamanan ialah prioritas utama dalam
perawatan pada klien dengan menciptakan lingkungan yang aman (White, Duncan, & Baumle,
2011; Berman & Snyder, 2012).

Asuhan keperawatan profesional perlu menegakkan prinsip keamanan guna meningkatkan

derajat kesehatan klien. Prinsip tersebut diperkuat dengan adanya etik keperawatan yang
mengemukakan bahwa setiap tindakan keperawatan harus memastikan keamanan diri sendiri,
pasien, dan orang lain (Berman & Snyder, 2012). Selain itu, teori Maslow juga mengemukakan
bahwa keamanan ialah salah satu faktor penting sebagai kebutuhan dasar manusia (Potter & Perry,
2010).

Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman, mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Sistem
tersebut meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut dan
implementasi solusi untuk meminimalkan resiko(Kohn, Corrigan & Donaldson, 2010).

Infeksi yang terjadi pada penderita-penderita yang sedang dalam proses asuhan keperawatan
ini disebut infeksi nosokomial. Nosokomial berasal dari Bahasa Yunani, dari kata nosos yang
artinya penyakit dan komeo yang artinya merawat. Nosokomion berarti tempat untuk untuk
merawat/rumah sakit(Darmadi, 2010).
 Infeksi nosokomial merupakan masalah besar yang dihadapi rumah sakit. Infeksi
nosokomial/hospital acquired infection (HAI) adalah infeksi yang didapatkan dan berkembang
selama pasien di rawat di rumah sakit (World Health Organization, 2014). Menurut Brooker
(2010), infeksi nosokomial adalah infeksi yang didapat di rumah sakit terjadi pada pasien yang
dirawat di rumah sakit palingtidak selama 72 jam dan pasien tersebut tidak menunjukkan gejala
infeksi saat masuk rumah sakit.

B.ETIOLOGI
Menurut Aziz (2012) ada beberapa hal yang menyebababkan terancamnya keamanan dan
keselamatan pasien,yaitu:
1. Usia
Individu belajar untuk melindungi dirinya dari berbagai bahaya melalui pengetahuan dan
pengkajian akurat tentang lingkungan. Perawat perlu untuk mempelajari bahaya-bahaya yang
mungkin mengancam individu sesuai usia dan tahap tumbuh kembangnya sekaligus tindakan
pencegahannya.
2. Gaya Hidup
Faktor gaya hidup yang menempatkan klien dalam resiko bahaya diantaranya lingkungan
kerja yang tidak aman, tinggal didaerah dengan tingkat kejahatan tinggi, ketidakcukupan dana
untuk membeli perlengkapan keamanan,adanya akses dengan obat-obatan atau zat aditif
berbahaya.
3. Status mobilisasi
Klien dengan kerusakan mobilitas akibat paralisis, kelemahan otot, gangguan
keseimbangan/koordinasi memiliki resiko untuk terjadinya cedera.
4. Gangguan sensori persepsi.
Sensori persepsi yang akurat terhadap stimulus lingkungan sangat penting bagi keamanan
seseorang. Klien dengan gangguan persepsi rasa, dengar, raba, cium, dan lihat, memiliki resiko
tinggi untuk cedera.
5. Tingkat kesadaran
Kesadaran adalah kemampuan untuk menerima stimulus lingkungan, reaksi tubuh, dan
berespon tepat melalui proses berfikir dan tindakan. Klien yang mengalami gangguan kesadaran
diantaranya klien yang kurang tidur, klien tidak sadar atau setengah sadar, klien disorientasi,
klien yang menerima obat-obatan tertentu seperti narkotik, sedatif, dan hipnotik.
6. Status emosional
Status emosi yang ekstrim dapat mengganggu kemampuan klien menerima bahaya
lingkungan. Contohnya situasi penuh stres dapat menurunkan konsentrasi dan menurunkan
kepekaan pada simulus eksternal.

Penyebab infeksi nosokomial (WHO, 2012):

a.Conventionalpathogens
Menyebabkan penyakit pada orang sehat, karena tidak adanya kekebalan terhadap kuman
tersebut: Staphylococcus aureus, streptococcus, salmonella, shigella, virus influenza,
virushepatitis.
b.Conditional pathogens
Penyebab penyakit pada orang dengan penurunan daya tahan tubuh terhadap kuman
langsung masuk dalam jaringan tubuh yang tidak steril: pseudomonas, proteus, klebsiella,
serratia, dan enterobacter.
c.Opportunisticpathogens
Menyebabkan penyakit menyeluruh pada penderita dengan daya tahan tubuh sangat
menurun: mycobacteria, nocardia, pneumocytis

C.PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY

Menurut Darmadi (2018) Sistem yang mempengaruhi keamanan dan keselamatan pasien,yaitu:
a.Fisiologis
Sistem pada tubuh manusia bekerja secara terkoordinasi dengan baik,apabila salah satu sistem
tidak bekerja maka hal tersebut akan mengancam keamanan dan keselamatan seseorang.

a.)Sistem Muskuloskeletal

Masalah muskoloskeletal yang mengganggu keamanan dapat diakibatkan oleh keadaan seperti
fraktur, osteoporosis, atropi otot, artritis, atau strains dan sprains

b.)Sistem Neurologi
 Gangguan neurologis yang dapat mengancam keamanan seperti cedera kepala,
medikasi/pengobatan, alkohol dan obat-obatan, stroke, injuri tulang belakang, penyakit
degeneratif (seperti Parkinson dan Alzaimer), dan tumor kepala.

c.)Sistem Kardiorespirasi

Adapun kondisi gangguan sistem kardiovaskuler yang mengganggu keamanan adalah

hipertensi, gagal jantung, kelainan jantung bawaan, atau penyakit vaskuler bagian tepi. Penyakit
respirasi atau pernafasan yang mengganggu keamanan seperti kesulitan bernafas, wheezing,
danm kelelahan yang diakibatkan oleh tidak toleransi terhadap aktivitas, keterbatasan mobilitas.

d.)Aktivitas dan Latihan

kondisi aktivitas dan latihan tubuh bereaksi secara cepat pada kedaruratan. Keterbatasan
dalam aktivitas dan latihan akan mengganggu seseorang dalam mengenali hal yang mengancam
dirinya dari luar.

b.Sistem Toleransi tehadap stress dan Mekanisme Koping

Mekanisme koping seseorang tehadap stress berhubungan langsung dengan keamanan. Faktor
kepribadian seseorang memainkan peranan dalam keamanan. Menarik diri, pemalu dan
ketidakpercayaan berpengaruh pada peningkatan keamanan, sehingga seseorang perlu untuk
belajar kembali atau mereka akan mengalami gangguan jiwa/mental.

Siklus Terjadinya Infeksi Nosokomial:

Mikroorganinisme dapat hidup di manapun dalam lingkungan kita. Pada manusia dapat
ditemukan pada kulit, saluran pernafasan bagian atas, usus, dan organ genital. Disamping itu
mikroorganisme juga dapat hidup pada hewan, tumbuhan, tanah, air, dan udara. Beberapa
mikroorganisme lebih patogen dari yang lain, atau lebih mungkin menyebabkan penyakit. Ketika
daya tahan manusia menurun, misalnya pada pasien dengan HIV/AIDS (Depkes, 2010).
Semua manusia rentan terhadap infeksi bakteri dan sebagian besar jenis virus. Jumlah
(dosis) mikroorganisme yang diperlukan untuk menyebabkan infeksi pada pejamu/host yang
rentan bervariasi sesuai dengan lokasi. Risiko infeksi cukup rendah ketika mikroorganisme
kontak dengan kulit yang utuh dan setiap hari manusia menyentuh benda di mana terdapat
sejumlah mikroorganisme di permukaannya. Risiko infeksi akan meningkat bila area kontak
adalah membran mukosa atau kulit yang tidak utuh. Risiko infeksi menjadi sangat meningkat
ketika mikroorganisme berkontak dengan area tubuh yang biasanya tidak steril,
sehinggamasuknya sejumlah kecil mikroorganisme saja dapat menyebabkan sakit (Depkes,
2010).

Gambar 1.Siklus infeksi nosokomial (Depkes RI, 2010)

a.Reservoir Agen
Reservoir adalah tempat mikroorganisme patogen mampu bertahan hidup tetapi dapat atau
tidak dapat berkembang biak. Pseudomonas bertahan hidup dan berkembang biak dalam
reservoir nebuliser yangdigunakan dalam perawatan pasien dengan gangguan pernafasan.
Resevoir yang paling umum adalah tubuh manusia. Berbagai mikroorganisme hidup pada kulit
dan rongga tubuh, cairan, dan keluaran. Adanya mikroorganisme tidak selalu menyebabkan
seseorang menjadi sakit. Carrier (penular) adalah manusia atau binatang yang tidak menunjukan
gejala penyakit tetapi ada mikroorganisme patogen dalam tubuh mereka yang dapat ditularkan ke
orang lain. Misalnya, seseorang dapat menjadi carrier virus hepatitis B tanpa ada tanda dan gejala
infeksi. Binatang, makanan, air, insekta, dan benda mati dapat juga menjadi reservoir bagi
mikroorganisme infeksius. Untuk berkembang biak dengan cepat, organisme memerlukan
lingkungan yang sesuai, termasuk makanan, oksigen, air, suhu yang tepat, pH, dan cahaya (Perry
& Potter, 2011).
b.Portal keluar (Port of exit)
Setelah mikrooganisme menemukan tempat untuk tumbuh dan berkembang biak, mereka harus
menemukan jalan ke luar jika mereka masuk ke pejamu lain dan menyebabkan penyakit. Pintu
keluar masuk mikroorganisme dapat berupa saluran pencernaan, pernafasan, kulit, kelamin, dan
plasenta (Perry & Potter, 2011).
c.Cara penularan (Mode of transmision)
Cara penularan bisa langsung maupun tidak langsung. Secara langsung misalnya; darah/cairan
tubuh, dan hubungan kelamin, dan secara tidak langsung melalui manusia, binatang, benda-benda
mati, dan udara (Perry & Potter, 2011).
d.Portal masuk (Port of entry)
Sebelum infeksi, mikroorganisme harus memasuki tubuh. Kulit adalah bagian rentang
terhadap infeksi dan adanya luka pada kulit merupakan tempat masuk mikroorganisme.
Mikroorganisme dapat masuk melalui rute yang sama untuk keluarnya mikroorganisme (Perry &
Potter, 2011).
e.Kepekaan dari host (host susceptibility)
Seseorang terkena infeksi bergantung pada kerentanan terhadap agen infeksius. Kerentanan
tergantung pada derajat ketahanan individu terhadap mikroorganisme patogen. Semakin virulen
suatu mikroorganisme semakin besar kemungkinan kerentanan seseorang. Resistensi seseorang
terhadap agen infeksius ditingkatkan dengan vaksin (Perry & Potter, 2011).
Pathway Gangguan kebutuhan Keamanan,Keselamatan dan Infeksi Nosokomial

Infeksi jaringan /cedera

Inflamasi

Akumulasi monosit,makrofag,sel T helper dan fibroblast

Pelepasan pirogen,endogen ,sitokin

Intertleukin-1
Interleukin-6

Merangsang saraf vagus

Sinyal mencapai system saraf pusat

Pembentukan prostaglandin otak

Merangsang hipotalamus

Menggigil
 HIPERTERMIA

Luka

Tempat masuknya mikroorganisme

Terputusnya jaringan otot kulit dan vaskuler

Peningkatan tekanan Intra Vena

Obstruksi vena,edema bertambah

Bakteri menembus dinding

Omentum

Infiltrat jaringan

Peradangan menjadi abses

RISIKO INFEKSI
RISIKO INFEKSI

Trauma

Tulang

Gangguan saraf motorik

Penurunan kesadaran
 Gangguan keseimbangan

RISIKO CEDERA
RISIKO CEDERA

Perubahan biologis/fisik

Penurunan Aktivitas

Penurunan fungsi otot,pendengaran,penglihatan

RISIKO JATUH
RISIKO JATUH

D.MANIFESTASI KLINIK
 Menurut Mubarak dan Chayatin (2018), gangguan pada sistem persarafan meliputi :

a. Status mental dan emosi

Gangguan pada status mental dan emosi meliputi tiga area, yakni  :

1)    Tingkat kesadaran, terjadi penurunan respons terhadap rangsang, kemampuan orientasi,

dan perhatian terhadap lingkungan.

2)    Perilaku dan penampilan, terjadi penurunan tingkat kebersihan, persepsi, dan keinginan.

3)   Bahasa, terjadi penurunan kemampuan bicara dan menulis (afasia) serta penurunan
ekspresi pikir.

b.  Fungsi intelektual, gangguan pada fungsi intelektual meliputi:

1)   Gangguan persepsi, gangguan  ini terjadi akibat kerusakan jaringan otak atau sel-sel
penyalur sensorik.
 a)   Penglihatan, gangguan penglihatan dapat mengakibatkan ancaman pada rasa
aman,ketidakutuhan persepsi tentang objek atau situasi tertentu, penurunan mobilitas dan
aktivitas.

b)   Pendengaran, gangguan yang terjadi akibat perubahan fungsi dan struktur telinga meliputi
tuli konduktif dan tuli perseptif. Akibatnya terjadi penyimpangan bicara, iritabilitas,
kelelahan, perasaan terkucil, tidak aman, paranoid, dan marah.

c)    Penciuman dan perasa, gangguan ini umumnya disebabkan oleh kerusakan saraf kranial II,
V, IX akibat trauma kepala, tumor otak, infeksi virus, polip nasal, dan obat-obatan.

d)    Peraba, gangguan ini disebabkan oleh kerusakan jaras sensorik perifer, sel otak, dan jaras
sensasi yang mengakibatkan penurunan sensasi (baal), ketidakmampuan mendeteksi
sensasi temperatur.

e)    Input sensorik, gangguan ini disebabkan oleh kerusakan hemisfer otak kanan yang
mengakibatkan kesulitan dalam mempersepsikan waktu, menentukan jarak dan kecepatan,
mengenal wajah dan objek, serta mengikuti instruksi visual.

f) Gerakan, gangguan pada pergerakan biasanya disebabkan oleh hilangnya kekuatan,

mobilitas, dan fleksibilitas ekstremitas.

Gejala infeksi nosokomial akan bervariasi berdasarkan jenisnya. Jenis infeksi nosokomial yang
paling umum diantaranya:
a.Pneumonia
Apabila infeksi nosokomial berhubungan dengan pneumonia, tanda-tanda dan gejala yang
dapat dirasakan adalah sebagai berikut:
-Demam
-Batuk yang disertai dahak
-Wheezing (mengi, suara tersengal-sengal)
-Suara bergemeretak saat bernapas
-Berkeringat berlebih
-Napas lebih pendek dan cepat
-Rasa sakit yang menusuk di dada saat bernapas atau batuk
 -Kehilangan nafsu makan
-Tubuh lemas
-Mual dan muntah

b.Infeksi saluran kemih

Infeksi saluran kemih juga dapat dikaitkan dengan terjadinya infeksi di rumah sakit.Gejala-
gejalanya meliputi:
-Ingin buang air kecil terus menerus
-Sensasi terbakar saat buang air kecil
-Sering kencing, tetapi jumlah urine sedikit
-Urine terlihat berbusa
-Urine berwarna merah, merah muda, atau coklat seperti cola
-Urine berbau
-Rasa nyeri di panggul pada perempuan

c.Infeksi luka operasi

Jika infeksi nosokomial yang diderita berhubungan dengan luka operasi, tanda-tanda dan gejala
yang akan muncul adalah:
-Muncul cairan atau nanah dari luka
-Luka berbau tidak sedap
-Demam
-Tubuh menggigil
-Luka terasa panas saat disentuh
-Kemerahan pada area sekitar luka
-Sakit dan nyeri saat disentuh

E.PENATALAKSANAAN (MEDIS DAN KEPERAWATAN)

a. Penatalaksanaan keperawatan
a.)Sterilisasi Dan Desinfeksi
Sterilisasi merupakan upaya pembunuhan atau penghancuran semua bentuk kehidupan
mikroba yang dilakukan dirumah sakit melalui proses fisik maupun kimiawi, sterilisasi juga
 dikatakan sebagai tindakan untuk membunuh kuman patogen atau apotogen beserta spora
yang terdapat pada alat perawat  atau kedokteran dengan cara merebus, stoom, menggunakan
panas tinggi, atau bahan kimiaDesinfeksi adalah proses pembuangan semua mikroorganisme
patogen pada objek yang tidak hidup dengan pengecualian pada endospora bakteri. Desifeksi
juga dikatakan suatu tindakan yang dilakukan untuk membunuh kuman patogen dan aptogen
tetapi tidak dengan membunuh spora yang terdapat pada alat perawatn ataupun kedokteran.
b.)Pencegahan Infeksi
fokus utama penanganan masalah infeksi dalam pelayanan kesehatan adalah mencegah
infeksi, meskipun infeksi serius pasca bedah masih merupakan masalah di beberapa
negara,Saat ini perhatian utama ditunjukan untuk mengurangi risiko perpindahan
penyakit,tidak hanya terhadap pasien, tetapi juga kepada pemberi pelayanan kesehatan dan
karyawan, termasuk pekarya, yaitu orang pertugas membersihkan dan merawat ruang bedah.
c.) Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis.kondisi fisik,fungsi kognitif dan riwayat perilaku)
d.) Monitor perubahan status lingkungan
e.) Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko
f.) Sediakan alat bantu keamanan lingkungan

b. Penatalaksanaan Medis
a.) Pemberian analgesik
b.) Pemberian imunisasi

F.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Darmadi(2018) pemeriksaan penunjang untuk gangguan keamanan dan keselamatan
berupa data laboratorium yang menunjukkan adanya infeksi meliputi peningkatan angka leukosit,
penignkatan laju endap darah, dan kultur urin, darah serta secret menunjukkan adanya
mikroorganisme patogen
Pemeriksaan penunjang untuk infeksi nosokomial sebagai berikut (Darmadi, 2018):
a.Tes darah,untuk mendeteksi tanda infeksi dari kadar sel-sel darah
b.Tes urine, untuk mengetahui ada tidaknya infeksi pada saluran kemih, termasuk untuk
melihat jenis bakteri yang menginfeksi
c.Tes dahak, untuk mengetahui jenis bakteri yang menginfeksi saluran pernapasan
 d.Kultur darah, dahak, atau cairan luka operasi, untuk memastikan keberadaan dan jenis dari
bakteri, jamur, atau parasit yang menyebabkan infeksi
e.Pemindaian CT scan, MRI, USG, atau Rontgen, untuk mendeteksi ada tidaknya kerusakan
dan tanda infeksi pada organ-organ tertentu

G.KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi infeksi nosokomial, antara lain (Darmadi, 2018):
-EndokarditisOsteomielitis
-Peritonitis
-Meningitis
-Sepsis
-Abses paru
-Gagal organ
-Gangren
-Kerusakan permanen pada ginjal

H.ASUHAN KEPERAWATAN SESUAI TEORI

1.PENGKAJIAN
 Pengkajian Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Keamanan dan keselamatan

a. Pengkajian

Menurut Koizer, et al. (2011), pengkajian terhadap klien yang berisiko terhadap kecelakaan dan
cedera meliputi:menentukan indikator penting dalam riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik,
menggunakan instrumen pengkajian risiko yang dikembangkan secara khusus, dan mengevaluasi
lingkungan rumah klien.

1)  Riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik

Riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik dapat mengungkap data penting mengenai praktik
keamanan klien dan risiko klien terhadap cedera. Data yang perlu dikaji meliputi usia dan tingkat
perkembangan, status kesehatan umum, status mobilitas, ada tidaknya gangguan fisiologis atau
defisit persepsi, seperti pencium, penglihat, taktil, perasa, atau gangguan sensori lainnya,
gangguan proses pikir atau gangguan kognitif lain atau gangguan kecakapan emosi,
 penyalahgunaan zat, semua indikasi penganiayaan atau pengabaiaan, serta riwayat kecelakaan
dan cedera. Riwayat mengenai keamanan juga harus meliputi kesadaran klien terhadap bahaya,
pengetahuan mengenai tindakan kewaspadaan keamanan di rumah dan di tempat kerja, dan
semua persepsi ancaman terhadap keamanan.

2)  Instrumen pengkajian risiko

Instrumen pengkajian risiko juga tersedia untuk menentukan klien yang berisiko terhadap
beberapa cedera tertentu, seperti jatuh, atau untuk pengkajian umum yang penting untuk menjaga
klien tetap aman di rumah mereka dan di tatanan layanan kesehatan. Pada umumnya, instrumen
pengkajian ini dapat mengarahkan perawat untuk mengkaji faktor yang memengaruhi keamanan
yang telah didiskusikan sebelumnya. Instrumen pengkajian tersebut merangkum data khusus
yang terdapat dalam riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik klien.

3) Pengkajian bahaya dalam rumah

Bahaya dalam rumah merupakan penyebab utama jatuh, kebakaran, keracunan, sufokasi, dan
kecelakaan lain, misalnya akibat penggunaan peralatan dan perlengkapan rumah tangga serta
alat masak yang tidak tepat.

Untuk memastikan lingkungan yang aman, perawat perlu memahami hal-hal yang memberikan
kontribusi keamanan rumah, komunitas, atau lingkungan pelayanan kesehatan, dan kemudian
mengkaji berbagai ancaman terhadap keamanan klien dan lingkungan. Pengkajian yang dilakukan
pada klien antara lain pengkajian terhadap riwayat dan pemeriksaan fisik. Pengkajian terhadap
lingkungan, termasuk rumah klien dan tempat pelayanan kesehatan, mencakup inspeksi pada fasilitas
tersebut (DeLaune & Ladner ,2011)

a. Data Subjective
Pengkajian difokuskan pada masalah riwayat kesehatan klien yang terkait dengan kebutuhan
keamanan seperti: pernahkah klien jatuh, mengalami patah tulang, pembatasan aktivitas, dan
sebagainya. Klien perlu ditanyakan tentang tindakan pengamanan di mobil, perhatian terhadap
tanda bahaya, tindakan pengamanan anak atau bayi di rumah, status imunisasi, pengertian dan
pemahaman klien tentang kesehatan dan keamanan. Perlu digali juga tentang perubahan
lingkungan, support sistem, tahap tumbuh kembang.Perawat perlu mengidentifikasi adanya
faktor risiko untuk keamanan klien mencakup: kondisi dewasa, fisiologi, kognitif, pengobatan,
lingkungan, dan kondisi anak-anak.
1. Dewasa seperti, riwayat terjatuh, usia yang lebih tua pada wanita, penggunaan alat bantu
(alat bantu jalan, tongkat), prosthesis anggota badan bagian bawah, umur lebih 65 tahun,
dan hidup sendiri.

2. Fisiologi seperti: kehadiran penyakit akut, kondisi post operasi, kesulitan penglihatan,
kesulitan pendengaran, arthritis, orthostatik hipotensi, tidak dapat tidur, pusing ketika
memutar kepala atau menegakkan kepala, anemia, penyakit vaskuler, neoplasma, kesulitan
mobilitas fisik, kerusakan keseimbangan dan neuropati.

3.Kognitive,seperti: penurunan status mental (kebingungan, delirium, dimensia, kerusakan

orientasi orang, tempat dan waktu)

4.Pengobatan, seperti obat anti hipertensi, penghambat ACE, antidepresan trisiklik, obat anti
cemas, hipnotik atau transquilizer, diuretik, penggunan alkohol, dan narkotika.

5.Lingkungan, seperti: adanya restrain, kondisi cuaca atau lingkungan, pencahayaan,

kelembaban, ventilasi, penataan lingkungan.

6.Anak-anak, seperti: umur dibawah 2 tahun, penggunaan pengaman, penataan ruang,

penggunaan mainan

b.Data Objective

Data objective dapat diperoleh perawat dengan melakukan pemeriksaan fisik terkait dengan
sistem: neurologis, cardiovaskuler dan pernafasan, integritas kulit dan mobilitas. Pengkajian
juga mencakup prosedur test diagnostik.

1. Sistem Neurologis

-Status mental

-Tingkat kesadaran

-Fungsi sensori

-Sistem reflek
 -Sistem koordinasi

-Test pendengaran, penglihatan dan pembauan

-Sensivitas terhadap lingkungan

2.Sistem Cardiovaskuler dan Respirasi

-Toleransi terhadap aktivitas

-Nyeri dada

-Kesulitan bernafas saat aktivitas

-Frekuensi nafas, tekanan darah dan denyut nadi

3. Integritas kulit

-Inspeksi terhadap keutuhan kulit klien

-Kaji adanya luka,scar, dan lesi

-Kaji tingkat perawatan diri kulit klien

4. Mobilitas

-Inspeksi dan palpasi terhadap otot, persendian, dan tulang klien

-Kaji range of motion klien

-Kaji kekuatan otot klienkaji tingakt ADLs klien

 Pengkajian Keperawatan Pada Pasien Dengan Infeksi Nosokomial

A.  Pengkajian keperawatan
Merupakan tindakan mengkaji atau tidaknya faktor yang memengaruhi atau menyebabkan infeksi,
seperti penurunan daya tahan tubuh, status nutrisi, usia, stress dan lain-lain. Pengkajian selanjutnya
adalah memeriksa ada atau tidaknya tanda klinik infeksi (seperti pembengkakan, kemerahan, panas,
nyeri pada daerah lokalisasi infeksi) dan tanda sismetik (seperti demam, malaise, anoreksia, sakit
kepala, muntah, atau diare).
1)  Data subjektif
a.  Kaji faktor-faktor yang berhubungan
1.  Apakah klien mengeluh:
a. Demam terus menerus atau intermiten
b. Infeksi sebelumnya pada:saluran perkemihan,pneumonia,luka operasi,kulit dan jaringan
lunak
b.  Infeksi resiko terhadap
1. Saluran reproduksi
2. Saluran pernapasan
3. Darah
4. Tulang dan sendi
5. System kardiofaskuler
6. System saraf pusat
7. Mata, telinga, hidung, tenggorokan, mulut
8. Sistemik
9.  System Gi
c. Riwayat terkena penyakit infeksi
1. Kontak udara (banyak pada masa anak-anak infrksi akibat dari enyakit yang dapat
dipindahkan seperti cacar, tuberculosis)
2. Infeksi berkenan dengan vector dan vector lain yang ditularkan (malaria, pes)
3.  Kontak penyebaran (tipe paling umum terkena)
a.  Langsung (orang ke orang)
b. Tidak langsung (peralatan, pakaian, dll ke orang)
c.  Kontak droplet (pneumonia, pilek,dll)

d. Faktor-faktor resiko dihubungkan dengan infeksi (lihat faktor-faktor yang berhubungan)

2) Data Objektif
Kaji faktor-faktor yang berhubungan
1. Adanya luka:Pembedahan,Terbakar,Tindakan invasive (traksi,IV, drein), Terluka sendiri
 2. Suhu
3. Status nutrisi

2.DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis keperawatan yang muncul pada kasus gangguan keamanan keselamatan dan infeksi
nosokomial menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia(SDKI) adalah sebagai berikut :
1.Hipertermia (D.0130)
a.Definisi:Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh
b.Berhubungan dengan
-Proses penyakit (mis.infeksi,kanker)
-Terpapar lingkungan panas
-Respon trauma
c.Dibuktikan dengan (Gejala)
-Suhu tubuh diatas nilai normal
-Kulit merah
-Kulit terasa hangat
d.Kondisi klinis terkait
-Proses Infeksi
-Dehidrasi
-Trauma

2.Risiko Infeksi (D.0142)

a.Definisi:Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik
b.Dibuktikan dengan (Faktor Resiko)
-efek prosedur invasif
-Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
c.Kondisi klinis terkait
-Tindakan invasif
-AIDS
-Kondisi penggunaan terapi steroid
3.Risiko cedera (D.0136)
a.Definisi:Beresiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang menyebabkan seseorang tidak
lagi sepenuhnya sehata atau dalam kondisi baik
b.Dibuktikan dengan (Faktor Resiko)
-Terpapar agen nosokomial
-Terpapar zat kimia toksik
-Terpapar patogen
c.Kondisi klinis terkait
-Gangguan penglihatan
-Kejang
-Sinkop
-Gangguan pendengaran

4.Risiko Jatuh( D.0143)

a.Definisi:Beresiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh
b.Dibuktikan dengan (Faktor Resiko)
-usia >65 tahun(pada dewasa) atau < 2 tahun (pada anak)
-riwayat jatuh
-penggunaan alat bantu berjalan
-penurunan tingkat kesadaran
c.Kondisi klinis terkait
-Kejang
-Amputasi
-Katarak
-Osteoporosis

3.PERENCANAAN KEPERAWATAN
Menurut Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) ,diagnosis keperawatan umum
untuk klien dengan masalah keamanan,keselamatan dan infeksi nosokomial adalah :
1.) Diagnosa:Hipertermi (D.0130)
Tujuan& Kriteria hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,maka
termoregulasi membaik dengan kriteria hasil:
1.Menggigil menurun
2.Pucat menurun
3.Suhu tubuh membaik
4.Tekanan darah membaik
Intervensi:
“Manajemen hipetermia(L.15506)”
1.Identifikasi penyebab hipetermia
2. Monitor suhu tubuh
3. Longgarkan atau lepaskan pakaian
4. Berikan cairan oral
5. Anjurkan tirah baring
6. Kolaborasi pemberian cairan dan eletrolit intravena,jika perlu

2.)Diagnosa: Risiko infeksi (D.0142)

Tujuan& Kriteria hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,maka tingkat
infeksi membaik dengan kriteria hasil:
1.Demam menurun
2.Nyeri menurun
3.Kadar sel darah putih menurun
Intervensi:
“Pencegahan Infeksi (L.14539) ”
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
3. Pertahankan tekhnik aseptik pada pasien beresiko tinggi
4. Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
6.Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu

3.)Diagnosa: Resiko cedera (D.0136)

Tujuan&Kriteria hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,maka tingkat
cedera membaik dengan kriteria hasil:
1.Kejadian cedera menurun
2.Luka/lecet menurun
3.Gangguan mobilitas menurun
4.Ekspresi wajah kesakitan menurun
Intervensi:
“Manajemen keselamatan lingkungan (L.14513) ”
1.Identifikasi kebutuhan keselamatan(mis.kondisi fisik,fungsi kognitif dan riwayat perilaku)
2. Monitor perubahan status lingkungan
3. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko
4. Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
5. Ajarkan individu,keluarga dan kelompok risiko tinggi bahaya lingkungan
6. Kolaborasi dengan dokter terkait penatalaksanaan lebih lanjut

4.)Diagnosa: Risiko Jatuh( D.0143)

Tujuan& Kriteria hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,maka tingkat
jatuh membaik dengan kriteria hasil:
1.Jatuh dari tempat tidur menurun
2.Jatuh saat berdiri menurun
3.Jatuh saat berjalan cukup menurun
4.Jatuh saat dikamar mandi cukup menurun
Intervensi:
“Pencegahan Jatuh (L.14504) ”
1. Identifikasi faktor resiko jatuh
2. Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh
3. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
4. Pasang handrall tempat tidur
5. Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
6.Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
7.Kolaborasi dengan dokter tekait penatalaksanaan lebih lanjut
4.EVALUASI
Melalui data yang dikumpulkan selama pemberian asuhan keperawatan perawat dapat menilai
apakah tujuan asuhan telah tercapai. Jika belum tercapai maka perawat perlu melakukan
eksplorasi penyebabnya.
a.klien melakukan semua tindakan pencegahan
b.Mengetahui tindakan pencegahan yang dapat dilakukan
c. tingkat kejadian cedera menurun
c. klien mengetahui semua tindakan pencegahan yang diajarkan

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
PADA An.R DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
KEAMANAN,KESELAMATAN DAN INFEKSI NOSOKOMIAL
DI RUANG PICU RS KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Tgl/Jam MRS : 28 Oktober 2012/09.00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 28 Oktober 2012/10.00 WIB
Metode pengkajian :Autoanamnesa
Diagnosa Medis : Pneumonia
No. Registrasi : 7544

A.PENGKAJIAN

I. BIODATA

1. Identitas Klien

Nama Klien : An.R

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl R.A Kartini

Umur : 7 Bulan
 Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Kawin

Pendidikan : Belum Sekolah

Pekerjaan : Belum Bekerja

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny.M

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 24 Tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl R.A Kartini

Hubungan dengan Klien : Ibu

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Sesak Nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dari IGD RS Kusuma Husada Surakarta pada tanggal 28 Oktober 2012
pukul 08.00 WIB.Pada pukul 09.00 WIB pasien dirawat di ruang perawatan intensif
anak (PICU) dengan diagnosa medis Pneumonia.Pada pukul 10.00 WIB dilakukan
pengkajian,Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami sesak nafas sejak 3 hari yang
lalu,batuk berlendir sejak 2 minggu yang lalu,beringus,dan disertai demam
tinggi.Pasien tampak Gelisah,pasien tampak lemah, terdapat suara napas tambahan
ronkhi,TTV; TD:100/80 mmHg; S:39,0 C; N:100x/menit; RR:32x/menit,SPO2
95%,terpasang infus D5 ditangan bagian dextra 16 tetes/menit.
3.Riwayat Penyakit Dahulu

a.  Prenatal care

1. Pemeriksaan kehamilan: 5kali
2. Keluhan selama hamil: tidak ada keluhan
3. Riwayat terkena sinar dan terapi obat: tidak ada
4. kenaikan berat badan selama hamil: lupa
5. Imunisasi TT: 2kali
6. Golongan darah ayah: tidak tahu
7. Golongan darah ibu: B

b.  Natal
1. Tempat melahirkan:di rumah
2. Lama dan jenis persalinan:spontan
3. Penolong persalinan:bidan
4. Cara memudahkan persalinan:tidak ada
5. Obat perangsang:tidak ada
6. Komplikasi waktu lahir:tidak ada
c.   Post natal
1. Kondisi bayi – BBL: 2,8 kg, PBL: 50 cm
2. Bayi kemerahan setelah lahir,tidak ada sianosis
3. Penyakit yang pernah dialami:demam
4. Kecelakaan yang pernah dialami:tidak ada
5. Tidak pernah dioperasi dan dirawat dirumah sakit sebelumnya
6. Alergi makanan obat-obatan tidak ada
7. Komsumsi obat-obatan bebas jika sakit:tidak pernah
8. Perkembangan anak disebandingkan dengan anak yang lainnya sama
4.Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien mengatakan anggota keluarga ada yang batuk-batuk yang disertai
darah,yaitu nenek yang tinggal serumah dengan klien,Ibu pasien mengatakan tidak
mempunyai riwayat keluarga yang mempunyai penyakit menurun seperti
 DM,Hipertensi,dsb.Ibu pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat keluarga yang
memiliki penyakit menular seperti HIV/AIDS,Hepatitis,dsb,Ibu pasien juga
mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan.

5.Genogram

Keterangan:

: laki-laki : menikah

: perempuan : tinggal 1 rumah

: klien

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1.Pola Persepsi dan Pemeliharaan

Ibu pasien mengatakan bahwa sehat itu penting,Ibu pasien menjaga kesehatan
keluarganya dengan tidak makan sembarangan.Saat ada anggota keluarga yang sakit ibu
pasien selalu membawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat seperti klinik,puskesmas
atau rumah sakit

2.Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi  √
 Toileting  √

Berpakaian  √

Mobilitas di tempat tidur  √

Berpindah  √

Ambulasi/ROM  √

Ket:

0:Mandiri,1:dengan alat bantu,2:dibantu orang lain,3:dibantu orang lain dan alat,

4:tergantung total

3.Pola istirahat dan tidur

a.Sebelum Sakit : Siang 1-3 jam ; Malam 7-8 jam

b.Selama Sakit :Siang ½-1 jam ; Malam 5-6 jam

1) Kualitas dan Kuantitas tidur :Masih terlihat mengantuk dan tidak nyenyak

2) Gangguan tidur :Sering terbangun karena merasa sulit bernafas

4.Pola nutrisi dan metabolik

a.Pengkajian Nutrisi (ABCD)

A : -BB :8 Kg

-TB :75 Cm
 -LK :30 Cm

-LILA :10 Cm

-IMT : Berat badan lahir (gr) = (Usia x 500 gram)

2800 gr = 7 x 500 gram

7 x 500 gram =1,25 ( <18,5 Berat badan kurang)

2800 gram

B : -HB :14,7 gr/dl

-HT :41 %

-Albumin :40 g/dl

C : Badan kurus,konjungtiva tidak anemis

D : Makanan habis ½-1 porsi; makanan yang boleh dimakan:bubur beras

merah,kacang hijau,biscuit,dsb;makanan pantangan:daging olahan,udang,dsb.

b.Pola Nutrisi

Sebelum Sakit

1) Frekuensi :2-3 x/hari

2) Jenis :ASI,Bubur,biskuit
3) Porsi :1-2 porsi
4) Keluhan :tidak ada

Selama Sakit

1) Frekuensi :1-2x/hari
2) Jenis :Bubur,ASI
3) Porsi :1/2-1 porsi
4) Keluhan :Nafsu makan menurun,muntah
5.Pola eliminasi

a.BAB

Sebelum Sakit

1) Frekuensi BAB :1-2 x/hari pagi,sore

2) Konsistensi :Lunak berbentuk
3) Warna :kuning kecoklatan
4) Bau :Khas
5) Keluhan/kesulitan BAB :tidak ada
6) Penggunaan obat pencahar :tidak ada

Selama Sakit

1) Frekuensi BAB :1x/hari pagi

2) Konsistensi :Lunak berbentuk
3) Warna :Kuning kecoklatan
4) Bau :Khas
5) Keluhan/kesulitan BAB :tidak ada
6) Penggunaan obat pencahar :tidak ada

b.BAK

Sebelum Sakit

1) Frekuensi BAB :4-5x/hari

2) Konsistensi :Cair
3) Pancaran :Kuat
4) Warna :Kuning pucat
5) Jumlah :+/- 1200 cc
6) Bau : Amoniak
7) Keluhan/kesulitan BAK :Tidak ada

Selama Sakit
1) Frekuensi BAB :3-4x/hari
2) Konsistensi :Cair
3) Pancaran :Kuat
4) Warna :Kuning pucat
5) Jumlah :+/- 800 cc
6) Keluhan/kesulitan BAK :Tidak ada

ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisa

a.Minuman 1200 cc a.Urine 800 cc a.Input 1500 cc

b.Makanan 300 cc b.Feses 100 cc b.Output 1650 cc

c.IWL 750 cc

Total 1500 cc Total 1650 cc Balance +150 cc

6. Pola kognitif dan perceptual

Klien dapat berguling,duduk sendiri,merangkak,senyum kepada orang

lain,Klien dapat bicara namun hanya bergumam dan belum jelas,klien belum
dapat membaca,kemampuan mendengar dan melihat baik

7.Pola konsep diri

a.Gambaran diri

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya terlihat tidak nyaman karena sesak
nafas
 b.Ideal diri

Ibu pasien mengatakan bahwa ia ingin menjadi ibu yang baik untuk
anaknya,tapi dengan kondisi anak saya saat ini saya merasa tidak bisa menjadi
ibu yang baik

c.Harga diri

Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya sangat aktif bermain dan
riang.namun setelah sakit klien tampak rewel dan tidak aktif bermain

d.Identitas diri

Ibu pasien mengatakan bahwa anak saya masih kecil,semua hal yang
menimpa anaknya adalah kehendak yang sudah digariskan Tuhan.saat anak
saya sakit seperti ini saya ingin jadi ibu yang lebih baik untuk dia

e.Peran

Ibu pasien mengatakan sudah 3 hari semenjak anak saya sakit dia tidak bisa
main dengan teman sebayanya,anak tampak gelisah dan tidak rileks

8.Pola koping

a. Masalah utama selama masuk RS (keuangan,dll)

Ibu pasien mengatakan mengalami kesulitan keuangan untuk membayar
biaya administrasi rumah sakit anaknya
b. Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya
Ibu pasien mengatakan mengalami perubahan ketika anaknya sakit,ibu
pasien tidak bisa selalu bersama anaknya karena diruang PICU membatasi
jam kunjungan pasien
c. Pandangan terhadap masa depan
Ibu pasien mengatakan sangat optimis bahwa anaknya akan segera sembuh
dan bisa aktif seperti biasanya
d. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah
Ibu pasien mengatakan saat anaknya sesak nafas selalu berdzikir dan
berdoa agar anaknya tidak apa-apa

9.Pola seksual-reproduksi
 Klien masih bayi,sehingga pola seksual dan reproduksi belum berjalan
sebagaimana mestinya ,penis tampak bersih, tidak ada lesi,tidak ada kelainan
bentuk pada organ reproduksi

10.Pola peran hubungan

a. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat

Ibu pasien mengatakan bahwa hubungan pasien dengan suami dan anaknya
harmonis

b. Apakah klien punya teman dekat

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya memiliki banyak teman dekat

c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan

Ibu pasien mengatakan jika ia memiliki kesulitan orang yang membantunya

pertama kali adalah keluarga terutama suaminya

d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan

klien

Ibu pasien mengatakan bahwa ia sangat aktif mengikuti organisasi PKK di

desanya

11.Pola nilai dan kepercayaan

a.Agama

Ibu Pasien mengatakan mempercayakan kesembuhan anaknya pada Allah

SWT

b.Ibadah

Ibu Pasien selalu melaksanakan sholat 5 waktu di mushola Rumah Sakit

semenjak anaknya dirawat
IV.PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah

a.Kesadaran :Composmentis

b.Tanda-Tanda Vital

1) Tekanan Darah :100/80 mmHg

2) Nadi
-Frekuensi :100 x/menit
-Irama :teratur
-Kekuatan :kuat

3) Pernafasan

-Frekuensi :32 x/menit

-Irama :tidak teratur

4) Suhu :39,0 C

2. Pemeriksaan Head To Toe

a.Kepala

a. Bentuk dan ukuran kepala :Simetris ; 30 Cm

b. Pertumbuhan rambut :rambut lurus,pertumbuhan maksimal,tidak ada

yang rontok

c. Kulit kepala :tidak ada ketombe,tidak ada lesi,tidak ada

nyeri,tidak ada bau

b.Muka

1)Mata

 Kebersihan :bersih
  Fungsi penglihatan :2 mm/2 mm
 Palpebra :tidak ada pembesaran paprebal
 Konjungtiva :tidak anemis
 Sclera :tidak ikterik
 Pupil :isokor
 Diameter ka/ki :+/+,refleks baik
 Reflek Terhadap Cahaya :+
 Penggunaan alat bantu penglihatan :tidak menggunakan kacamata
 Kelopak mata   : Tidak edema
 Bulu mata        : Menyebar
 Alis                  : Menyebar
 Mata                 : Reaksi terhadap rangsangan cahaya ada
 Gerakan mata : gerakan mata baik, dilihat saat dites dengan
pensil, gerakan mata keatas, kebawah, kesamping kiri kanan baik.
 Pemeriksaan fisik mata: tidak ada edema, tidak ada hematom, lesi, luka,
masaa pada daerah mata

2) Hidung

 Nyeri Sinus :tidak ada nyeri sinus

 Polip :tidak ada
 Napas Cuping hidung :tidak ada
 Stuktur hidung :simetris kiri & kanan
 penciuman :baik,
 trauma di hidung :tidak ada
 mimisan :tidak ada
 secret :Ada secret dan ingus yang menghalangi penciuman

3)Mulut

 Kemampuan Bicara :tidak ada gangguan

 Keadaan Bibir :Lembab ,tidak ada sariawan
  Selaput mukosa :basah
 Warna lidah :merah
 Keadaan gigi :bersih ,tidak berlubang
 Bau nafas :Tidak berbau
 Dahak :Kental

4)Gigi

 Jumlah :4 gigi
 Kebersihan :bersih
 Masalah : tidak ada masalah

5)Telinga

 Fungsi pendengaran :baik (jika ada suara klien menoleh dan mencari
sumber suara)
 Bentuk :simetris kanan dan kiri
 Kebersihan :bersih
 Serumen :tidak ada
 Nyeri telinga :tidak ada
 Kanal Auditorius : kurang bersih
 Palpasi daun telinga : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
 Pemeriksaan rine : Tidak terkaji
c.Leher

 Bentuk :simetris
 Pembesaran Thyroid :tidak ada pembesaran thyroid
 Kelenjar getah bening :tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
 Nyeri waktu menelan :tidak ada
 JVP :5 -2 cm H20
 Tumor :Tidak ada
d.Dada(Thorax)

 Paru-paru
 Inspeksi :Pernafasan cepat,frekuensi nafas 32x/menit ,dada
simetris,penggunaan otot bantu nafas.
 Palpasi :Taktil fremitus teraba kanan dan kiri sama
 Perkusi :sonor dari klavikula ICS 5 paru dextra,sonor dari
klavikula ICS 3 paru sinistra
 Auskultasi :ronchi (+) wheezing (-), ekspirasi memanjang
 perbandingan ukuran posterior dan anterior : 1 : 2
 pergerakan dada :tidak simetris.

 Jantung
 Inspeksi :Ictus cordis tidak tampak pada ICS 5
 Palpasi :Ictus cordis teraba 2 Cm dari midclavikula sinistra
 Perkusi :konfigurasi jantung dalam batas normal
 Auskultasi :BJ 1 terdengar di ICS 5 Sinistra dan ICS 3 Sinistra
parasternum,BJ 2 terdengar di ICS 2 baik sinistra maupun dextra,BJ
pekak ICS 2 parasternum dextra ICS 3,Suara 1-2 reguler,lemah.
 Kongjungtiva tidak anemia,bibir cyianosis,arteri karotis kuat,tekanan
vena jugularis tidak meninggi.
 Suara jantung : S1’ Lup’ ,S2’ Dup’.
 bising aorta & Mur-mur :Tidak ada
 Ukuran jantung :normal
 Capillary Refilling time :3 detik.

e.Abdomen

 Inspeksi :tidak ada lesi,terlihat simetris,perut tampak

datar,tadak ada scar, abdomen datar, tidak distended
 Auskultasi :peristaltic usus 12 x/menit
  Perkusi :bunyi tympani seluruh kuadran abdomen
 Palpasi :tidak teraba massa,tidak ada nyeri tekan,tidak ada
pembesaran hati, abdomen lunak, tidak tegang, hepar dan lien tak
teraba

f.Genetalia :tidak ada lesi,tidak ada kelainan pada genitalia

g.Anus dan rectum :tidak ada hemoroid,tidak ada lesi

h.Ekstremitas

a.Atas

 Kekuatan otot kanan dan kiri :4/5

 ROM kanan dan kiri :Pasif
 Perubahan bentuk tulang :tidak ada fraktur
 Perabaan Akral :hangat,CRT <2 detik
 Pitting edema :tidak ada edema
 Terpasang infus :terpasang Infus D5 10% di tangan dextra 16
tetes/menit

b.Bawah

 Kekuatan otot kanan dan kiri :4/5

 ROM kanan dan kiri :Pasif
 Perubahan bentuk tulang :tidak ada fraktur
 Varises :tidak ada varises
 Perabaan Akral :hangat
 Pitting edema :tidak ada edema

i.Integumen :

a) Rambut   : hitam,tidak mudah dicabut

b) kulit        : kulit pucat,temperatur hangat,teraba lembab,bulu kulit
menyebar, tidak ada tahi lalat.
 c) Kuku      : warna merah muda,permukan datar,tidak mudah
patah,kuku pendek dan bersih.

V.PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.Pemeriksaan Laboraturium

Tanggal pemeriksaan : 28 Oktober 2012

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan

Hasil

Hematologi

DARAH RUTIN

-Hemoglobin 13,5-17,5 g/dl 14,7 Normal

-Hematokrit 40-52 % 40% Normal

-Leukosit 4400-11300 /mm 15100 Tinggi

-Eritrosit 4,5-6,5 Juta/Ul 4,74 Normal

-Trombosit 1500000-4500000 /mm 189000 Normal

ANALISA GAS
DARAH (AGD)
-pH 7,37-7,45 7,345 Normal

- pCO2 38-42 Mmhg 71 Tinggi

-PaO2 85-100 Mmhg 81,6 Rendah

-HCO3 22-26 Mmol/L Rendah

-SaO2 95 % 95%

KIMIA KLINIK

-Natrium(Na) 135-145 MEq/L 131 Rendah

-Kalium(K) 3,6-5,5 MEq/L 4,1 Normal

-Ureum 15-50 mg/dl 28 Normal

-Kreatinin 0,5-09 mg/dl 0,78 Normal

-Albumin 3,5-5,0 g/dl 4,0 Normal

SERO IMUNOLOGI

-CRP 1,0-3,0 mg/L 2,0 Negatif

-Hbs Ag Rapid - - Non Reaktif Non Reaktif

LED 0-20 /mm 35 H Tinggi

2.Pemeriksaan Diagnostik

Tanggal pemeriksaan:29 Oktober 2012

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

X-Ray thorax Infiltrat pneumonia tidak terlihat

jelas,pneumonia sinistra lobus superior
segment apical posterior

Didapati bakteri Str.Pneumoniae

Sputum kultur

VI.TERAPI MEDIS

Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi

Tanggal Kandungan
Minggu, -Inj cefotaxime 150 mg /8 Antibiotik Mengobati infeksi
28 Okt’12 jam/ iv sefalospori bakteri

- Inj Kutoin jam/iv Antikonvulsan Mencegah kejang

30 cc/24
jam

0,9% 3cc +
-Inhalasi NaCl + Bronkodilator Mengobati penyakit
ventolin 1
ventolin pada saluran
amp. per 6
pernafasan
jam

30mg k/p
Obat penurun panas
- Paracetamol
Analgesik dan dan pereda nyeri
antipiretik

45 mg
Membantu jantung
-Dobutamin dalam inf dalam 25 ACE Inhibitor memompa darah ke
D5 menit,D5
seluruh tubuh
10 kec 1
cc/jam

1x20 mg
k/p Membantu
-Zink memperkuat sistem
Mineral
kekebalan tubuh
 Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Tanggal Kandungan
Senin, -Inj cefotaxime 150 mg /8 Antibiotik Mengobati infeksi
jam/ iv sefalospori bakteri
29 Okt’12

jam/iv Antikonvulsan Mencegah kejang

- Inj Kutoin
30 cc/24
jam

0,9% 3cc +
Bronkodilator Mengobati penyakit
-Inhalasi NaCl + ventolin 1
pada saluran
ventolin amp. per 6
pernafasan
jam

30mg k/p
Obat penurun panas
- Paracetamol Analgesik dan dan pereda nyeri
antipiretik

45 mg
Membantu jantung
 -Dobutamin dalam inf dalam 25 ACE Inhibitor memompa darah ke
D5 menit,D5 seluruh tubuh
kec 1
cc/jam

1x20 mg
k/p Membantu
memperkuat sistem
-Zink
Mineral kekebalan tubuh

Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi

Tanggal Kandungan
Selasa, -Inj cefotaxime 150 mg /8 Antibiotik Mengobati infeksi
jam/ iv sefalospori bakteri
30 Okt’12

jam/iv Antikonvulsan Mencegah kejang

- Inj Kutoin
 30 cc/24
jam

0,9% 3cc +
-Inhalasi NaCl + Bronkodilator Mengobati penyakit
ventolin 1
ventolin pada saluran
amp. per 6
pernafasan
jam

30mg k/p
Obat penurun panas
- Paracetamol
Analgesik dan dan pereda nyeri
antipiretik

45 mg
Membantu jantung
-Dobutamin dalam inf dalam 25 ACE Inhibitor memompa darah ke
D5 menit,D5
seluruh tubuh
kec 1
cc/jam

1x20 mg
k/p Membantu
-Zink memperkuat sistem
Mineral
kekebalan tubuh
 B.ANALISA DATA

Nama :An.R No.CM :7544

Umur :7 Bulan Diagnosa Medis :Pneumonia

No. Hari/Tanggal/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

Jam
1. Minggu DS: Bersihan jalan Sekresi yang Bersihan jalan
napas tidak tertahan napas tidak
28 Okt ‘12 -Ibu pasien
10.30 WIB mengatakan anaknya efektif dibuktikan efektif
sesak nafas sejak 3 (D.0001) dengan tidak berhubungan
hari yang lalu mampu dengan Sekresi
batuk,sputum yang tertahan
berlebih,ronkhi dibuktikan
-Ibu pasien kering,dan dengan tidak
mengatakan anaknya dispnea mampu
batuk berdahak sudah batuk,sputum
2 minggu ini berlebih,ronkhi
kering,dan
– Ibu pasien
dispnea
mengatakan bahwa
anaknya batuk
berlendir dan
beringus.

DO:

-Pasien terdiagnosa
Pneumonia

-Pasien tampak
Gelisah

-Terdapat suara napas

tambahan ronchi

–Pasien nampak batuk

berlendir dan
beringus.

– Pergerakan dada
tidak simetris.

-Hasil pemeriksaan
TTV

TD:100/80 mmhg

N :100x/menit;
RR:32x/menit,

- Tampak aktivitas
pasien tergantung
total

-Pasien nampak sesak

nafas dan sianosis

-Adanya penumpukan
sputum di jalan nafas

DS:

-Ibu pasien
mengatakan bahwa
sudah 3 hari ini
anaknya demam
 DO:

2. Minggu -Pasien tampak lemas Hipertermia Proses Hipertermia

dan pucat penyakit(Infeksi) berhubungan
28 Okt ‘12 (D.0130)
dengan Proses
-Suhu : 39,0 C Dibuktikan
10.30 WIB penyakit(Infeksi)
dengan suhu
tubuh diatas nilai Dibuktikan
-Akral teraba hangat normal,kulit dengan suhu
merah,kulit tubuh diatas nilai
terasa hangat normal,kulit
-Mukosa nampak
merah,kulit
kering
terasa hangat

-Leukosit : 15100/mm

-Kulit terlihat merah

C.DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi yang tertahan dibuktikan
dengan tidak mampu batuk,sputum berlebih,ronkhi kering,dan dispnea

2. Hipertermia berhubungan dengan Proses penyakit (Infeksi) Dibuktikan dengan suhu tubuh
diatas nilai normal,kulit merah,kulit terasa hangat.

D.RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI

Nama :An.R No.CM :7544

Umur :7 Bulan Dx.Medis :Pneumonia

No Tgl/Jam Dx.Kep Tujuan & Kriteria Intervensi Ttd

. Hasil (SLKI)
(SIKI)
Dx
1. 28 Okt Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen jalan napas
napas tidak efektif tindakan keperawatan (L.01011):
2012
berhubungan selama 3x24 jam
1.Monitor pola napas
(10.45 dengan Sekresi diharapkan masalah
(frekuensi,kedalaman)
WIB) yang tertahan bersihan jalan napas
dibuktikan dengan meningkat dengan
tidak mampu kriteria hasil: 2.Monitor bunyi napas
batuk,sputum
 berlebih,ronkhi Bersihan jalan napas tambahan(mis.gurgling,ronkhi
kering,dispnea,da (L.01001) kering)
n sianosis.
1.Produksi sputum
menurun
3.Posisikan semi
2.Batuk efektif fowler/fowler
meningkat

3.Dispnea menurun
4.Lakukan penghisapan lender
4.Frekuensi napas kurang dari 15 detik
cukup membaik

5.Lakukan Fisioterapi dada

6.Anjurkan asupan cairan

2000 ml/hari

7.Kolaborasi dengan dokter

tentang pemberian:

a.Obat bronkodilator

b.Obat ACE Inhibitor

Manajemen
28 Okt
Hipertermia Hipertermia(L.15506):
2. 2012 Setelah dilakukan
berhubungan 1.Monitor suhu tubuh
tindakan keperawatan
(10.45WIB) dengan Proses
selama 3x24 jam
penyakit (Infeksi)
diharapkan masalah
Dibuktikan 2.Berikan cairan oral
termoregulasi membaik
dengan suhu
 tubuh diatas nilai dengan kriteria hasil:
normal,kulit
Termoregulasi(L.14134 3.Longgarkan/lepaskan
merah,kulit terasa
) pakaian
hangat.
1.Suhu tubuh membaik

2.Suhu kulit membaik 4.Anjurkan tirah baring

3.Pucat menurun

4.Kulit merah menurun 5.Kolaborasi dengan dokter

terkait pemberian cairan dan
elektrolit intravena:

a.Obat Analgesik dan

Antipiretik

b.Obat Anti konvulsan

c.Mineral

E.TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

Nama :An.R No.CM :7544

Umur :7 Bulan Dx.Medis :Pneumonia

Hari/Tgl No.Dx Implementasi Respon Ttd

/Jam (SIKI)
Minggu 1. 1. Memonitor pola napas S:

28 Okt 12 (frekuensi,kedalaman) -Ibu pasien mengatakan

kesediaannya
(11.00WIB)
 O:

-Pasien nampak batuk berlendir dan

beringus.

-Pasien tampak sesak napas

-Pergerakan dada tidak simetris.

-Hasil pemeriksaan

N:100x/menit

RR:32x/menit

SPO2:95%

2.Monitor bunyi napas tambahan

S:
(11.15WIB) 1
-Ibu pasien mengatakan
kesediaannya

O:

-Terdapat Suara napas ronchi(+)

3.Melakukan penghisapan lendir

S:
(11.30WIB) 1 kurang dari 15 detik
-Ibu pasien mengatakan kesediaanya

O:

-Pasien tampak kooperatif

 4.Memposisikan pasien fowler atau

semi fowler

S:

(11.45WIB) 1 -Ibu pasien mengatakan kesediaanya

O:

-Pasien kooperatif

5.Memberikan obat sesuai program -Pasien tampak lebih nyaman

terapi:

a.Pemberian obat Bronkodilator:

Inhalasi NaCl 0,9% 3cc + ventolin 1
S:
amp per 6 jam
(12.00WIB) 1 Ibu pasien mengatakan
kesediaannya
b.Pemberian obat Antibiotik:Inj
cefotaxime 150 mg /8 jam/ iv
O:

-Obat masuk via intravena

c.Pemberian obat ACE Inhibitor:
Dobutamin dalam inf D5 45 mg -Pasien tampak kooperatif
dalam 25 menit,D5 kec 1 cc/jam

6.Memonitor Suhu
 S:

-Ibu pasien mengatakan kesediaanya

(12.30WIB) 2 O:

-Pasien tampak lemah dan pucat

7.Memberikan cairan oral -Kulit pasien tampak merah

-Akral teraba hangat

-S:39,0 C

S:

-Ibu pasien mengatakan kesediaanya

(12.40WIB) O:
8.Melonggarkan/melepaskan
-Pasien terlihat kooperatif
pakaian pasien
-Pasien tampak lebih nyaman

S:

-Ibu pasien mengatakan kesediaanya

(12.50WIB) 2
9.Memberikan obat sesuai program
O:
terapi:
-Pasien tampak kooperatif
a.Pemberian obat Analgesik dan
 Antipiretik:Paracetamol 30mg/iv -Pasien tampak lebih nyaman

b.Pemberian mineral:Zink
1x20mg/iv
S:

-Ibu pasien mengatakan kesediaanya

1.Memonitor pola napas
(14.00WIB) 2
(frekuensi,kedalaman)
O:

-Pasien kooperatif

-Obat masuk via intravena

S:

-Ibu pasien mengatakan

kesediaannya
Senin 1

29 Okt’12
O:
(14.00WIB)
-Nampak batuk berlendir dan
beringus berkurang

-Sesak napas tampak menurun

2.Monitor bunyi napas tambahan
-Pergerakan dada lebih simetris.

-Hasil pemeriksaan

N:90x/menit

RR:28x/menit
 SPO2:97%

S:

-Ibu pasien mengatakan

kesediaannya
3.Melakukan penghisapan lendir

(14.10WIB) 1 kurang dari 15 detik

O:

-Suara napas ronchi sedikit

berkurang

S:
4.Melakukan fisioterapi dada
-Ibu pasien mengatakan kesediaanya

O:
(14.20WIB) 1
-Pasien tampak kooperatif

-Pasien tampak lebih nyaman

5.Memberikan obat sesuai program

terapi:
S:
a.Pemberian obat Bronkodilator:
Inhalasi NaCl 0,9% 3cc + ventolin 1 -Ibu pasien mengatakan kesediaanya
amp per 6 jam
 O:

(16.00WIB) 1 b.Pemberian obat Antibiotik:Inj -Pasien tampak lebih nyaman

cefotaxime 150 mg /8 jam/ iv

S:
c.Pemberian obat ACE Inhibitor:
-Ibu pasien mengatakan
Dobutamin dalam inf D5 45 mg
kesediaannya
dalam 25 menit,D5 kec 1 cc/jam

O:
(16.15WIB) 1 6.Memonitor Suhu
-Obat masuk via intravena

S:
7.Memberikan cairan oral
-Ibu pasien mengatakan kesediaanya

O:

-Pasien tampak lebih baik

(17.00WIB) 2
-Kulit merah pasien tampak
 berkurang

-Akral teraba hangat

-S:38,0 C
8.Menganjurkan pasien tirah baring

S:

-Ibu pasien mengatakan kesediaanya

O:

-Pasien terlihat kooperatif

9.Memberikan obat sesuai program

terapi:
(18.00WIB) 2

a.Pemberian obat Analgesik dan S:

Antipiretik:Paracetamol 30mg/iv
-Ibu pasien mengatakan mengerti

-Ibu pasien mengatakan kesediaanya

b.Pemberian mineral:Zink
1x20mg/iv
O:

-Ibu pasien terlihat kooperatif

1.Memonitor pola napas
(18.15WIB) 2
(frekuensi,kedalaman)

S:

-Ibu pasien mengatakan kesediaanya

 O:

-Pasien kooperatif

(20.00WIB) 2 -Obat masuk via intravena

S:

-Ibu pasien mengatakan

2.Monitor bunyi napas tambahan
kesediaannya

O:

-Pasien Nampak sudah tidak batuk

Selasa 1
berlendir dan beringus
30 Okt’12
-Pasien tampak sudah tidak sesak
(08.00WIB) napas

-Pergerakan dada simetris.

-Hasil pemeriksaan

3.Memberikan obat sesuai program N:80x/menit

terapi:
RR:24x/menit
a.Pemberian obat Bronkodilator:
SPO2:98%
Inhalasi NaCl 0,9% 3cc + ventolin 1
amp per 6 jam

S:

b.Pemberian obat Antibiotik:Inj -Ibu pasien mengatakan

cefotaxime 150 mg /8 jam/ iv

 c.Pemberian obat ACE Inhibitor: kesediaannya
Dobutamin dalam inf D5 45 mg
dalam 25 menit,D5 kec 1 cc/jam
O:

-Suara napas ronchi (-)

6.Memonitor Suhu
(08.15WIB) 1

S:

-Ibu pasien mengatakan

kesediaannya

O:

-Obat masuk via intravena

7.Memberikan cairan oral

(09.00WIB) 1

8.Memberikan obat sesuai program

S:
terapi:
-Ibu pasien mengatakan kesediaanya
a.Pemberian obat Analgesik dan
Antipiretik:Paracetamol 30mg/iv
O:
 b.Pemberian mineral:Zink -Pasien tampak lebih segar
1x20mg/iv
-Tampak kulit merah menurun

-Akral teraba dingin

(10.00WIB) 2 -S:37,2 C

S:

-Ibu pasien mengatakan kesediaanya

O:

-Pasien terlihat kooperatif

(11.00WIB) 2 S:

-Ibu pasien mengatakan kesediaanya

O:

-Pasien tampak kooperatif

-Obat masuk via intravena

(13.00WIB) 2
 F.EVALUASI

Nama :An.R No.CM :7544

Umur :7 Bulan Diagnosa Medis :Pneumonia

No.D Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

x
1. Minggu S:

28 Okt’12 -Ibu Pasien mengatakan bahwa anaknya sesak nafas

(14.00 WIB) O:

-Suara napas ronchi(+)

-Pasien nampak batuk berlendir dan beringus.

-Pasien tampak sesak napas

-Pergerakan dada tidak simetris.

 -Hasil pemeriksaan

N:100x/menit

RR:32x/menit

SPO2:95%

A:Masalah bersihan jalan napas belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi

1.Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman)

2.Monitor bunyi napas tambahan(mis.gurgling,ronkhi kering)

3.Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

4.Lakukan Fisioterapi dada

5.Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian:

a.Obat bronkodilator

b.Obat ACE Inhibitor

2. (14.00 WIB) S:

-Ibu Pasien mengatakan bahwa anaknya demam

O:

-Pasien tampak lemah dan pucat

-Kulit pasien tampak merah

-Akral teraba hangat

-S:39,0 C

A:Masalah termoregulasi belum teratasi

 P:Lanjutkan intervensi

1.Monitor suhu tubuh

2.Berikan cairan oral

3.Anjurkan tirah baring

4.Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian cairan dan elektrolit

intravena:

a.Obat Analgesik dan Antipiretik

b.Obat Anti konvulsan

c.Mineral

S:
1. Senin
-Ibu Pasien mengatakan bahwa sesak nafas anaknya sudah berkurang
29 Okt’12
O:
(20.00 WIB)
-Nampak batuk berlendir dan beringus berkurang

-Suara napas ronkhi sedikit berkurang

-Sesak napas tampak menurun

-Pergerakan dada lebih simetris.

-Hasil pemeriksaan

N:90x/menit

RR:28x/menit

SPO2:97%

A:Masalah bersihan jalan napas teratasi sebagian

P:Lanjutkan intervensi
 1.Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman)

2.Monitor bunyi napas tambahan(mis.gurgling,ronkhi kering)

3.Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian:

a.Obat bronkodilator

b.Obat ACE Inhibitor

2. (20.00 WIB) S:

-Ibu Pasien mengatakan bahwa demam anaknya sedikit turun tidak

seperti kemarin

O:

-Pasien tampak lebih baik

-Kulit merah pasien tampak berkurang

-Akral teraba hangat

-S:38,0 C

A:Masalah termoregulasi teratasi sebagian

P:Lanjutkan intervensi

1.Monitor suhu tubuh

2.Berikan cairan oral

3.Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian cairan dan elektrolit

intravena:

a.Obat Analgesik dan Antipiretik

b.Obat Anti konvulsan

c.Mineral
 S:

-Ibu Pasien mengatakan bahwa anaknya sudah tidak sesak nafas

1. Selasa O:

30 Okt’12 -Pasien Nampak sudah tidak batuk berlendir dan beringus

(14.00 WIB) -Pasien tampak sudah tidak sesak napas

-Suara napas ronkhi (-)

-Pergerakan dada simetris.

-Hasil pemeriksaan

N:80x/menit

RR:24x/menit

SPO2:98%

A:Masalah bersihan jalan napas teratasi

P:Hentikan intervensi

S:

-Ibu Pasien mengatakan bahwa anaknya sudah tidak demam

2. (14.00 WIB) O:

-Pasien tampak lebih segar

-Tampak kulit merah menurun

-Akral teraba dingin

-S:37,2 C
 A:Masalah termoregulasi teratasi

P:Hentikan Intervensi

BAB IV
PEMBAHASAN

Setelah membahas konsep teori dan penerapan asuhan keperawatan “Gangguan Pemenuhan
Kebutuhan Keamanan,Keselamatan dan Infeksi Nosokomial” pada kasus nyata,pada bab ini saya
akan menguraikan kesenjangan-kesenjangan yang ditemukan antara konsep teori dengan
penerapan praktek nyata.Untuk memudahkan dalam memahami kesenjangan yang ada dalam
teori dan kasus,saya membahas sesuai dengan urutan proses keperawatan yaitu dimiali dari
pengkajian,diagnose keperawatan,perencanaan keperawatan,implementasi,dan evaluasi.Untuk
lebih jelasnya dapat diuraikan sebagai berikut:
Pengkajian
Data yang dapat dikemukakan dari teori menurut Mubarak dan Chayatin (2018),yaitu:
 Demam,Batuk yang disertai dahak,Wheezing (mengi, suara tersengal-sengal),Suarabergemeretak
saat bernapas,Berkeringat berlebih,Napas lebih pendek dan cepat,Rasa sakit yang menusuk di
dada saat bernapas,Kehilangan nafsu makan,Tubuh lemas,Mual dan muntah.
Sedangakan hasil pengkajian yang dilakukan pada An.”R” didapatkan data yaitu: Pasien
dirawat di ruang perawatan intensif anak (PICU) dengan diagnosa medis Pneumonia.Ibu pasien
mengatakan anaknya mengalami sesak nafas sejak 3 hari yang lalu,batuk berlendir sejak 2
minggu yang lalu,beringus,dan disertai demam tinggi.Pasien tampak Gelisah,pasien tampak
lemah, terdapat suara napas tambahan ronkhi,TTV; TD:100/80 mmHg; S:39,0 C; N:100x/menit;
RR:32x/menit,SPO2 95%,terpasang infus D5 ditangan bagian dextra 16 tetes/menit.
Secara garis besar tampak adanya persamaan antara teori dengan manifestasi klinis yang
saya temukan pada tinjauan kasus.Walaupun demikian,ditemukan kesenjangan antara teori
dengan kasus yaitu:pada teori menurut Mubarak dan Chayatin (2018) Dia menemukan adanya
Rasa sakit yang menusuk di dada saat bernapas,Mual dan muntah.Sedangkan pada An.”R” tidak
ditemukan data-data tersebut ini terjadi karena kondisi pasien masih dalam keadaan belum
parah.Ini juga disebabkan karena adanya system pertahanan tubuh setiap individu berbeda-beda
sehingga respon terhadap penyakit pun berbeda-beda.

Diagnosa Keperawatan
Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia(SDKI) ,diagnosa keperawatan yang sering
muncul pada pasien dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Keamanan,Keselamatan dan
Infeksi Nosokomial ada 4 diagnosa keperawatan,sedangkan yang ditemukan hanya dua diagnose
keperawatan.Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada teori sebagai berikut :
1.Hipertermia (D.0130) Berhubungan dengan Proses penyakit (mis.infeksi,kanker)
2.Risiko Infeksi (D.0142) Dibuktikan dengan (Faktor Resiko) Peningkatan paparan organisme
patogen lingkungan
3.Risiko cedera (D.0136) Dibuktikan dengan (Faktor Resiko) Terpapar agen nosokomial
4.Risiko Jatuh( D.0143) Dibuktikan dengan (Faktor Resiko) usia >65 tahun(pada dewasa) atau <
2 tahun (pada anak)
Sedangkan diagnosa keperawatan yang ditemukan dalam kasus,yaitu:
1.Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001) berhubungan dengan Sekresi yang tertahan
dibuktikan dengan tidak mampu batuk,sputum berlebih,ronkhi kering,dispnea,dan sianosis.

2. Hipertermia (D.0130) Berhubungan dengan Proses penyakit (Infeksi)

Pathway

Bakteri

Masuk saluran pernafasan Reseptor peradangan

Paru-paru Hipotalamus

Bronkus dan alveoli Suhu tubuh HIPETERMIA

Mengganggu kerja makrofag

Terjadi infeksi dan peradangan/inflamasi

Odema Produksi secret BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

Sebagian besar diagnosa dalam teori ditemukan dalam kasus.Walaupun demikian,masih

terdapat kesenjangan antara diagnosa yang ada dalam teori dengan diagnosa pada kasus.

Diagnosa keperawatan yang ditemukan dalam kasus tetapi tidak ditemukan dalam teori yaitu:
Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001) berhubungan dengan Sekresi yang tertahan
dibuktikan dengan tidak mampu batuk,sputum berlebih,ronkhi kering,dispnea,dan sianosis.Hal
ini muncul karena adanya peningkatan produksi secret.

Diagnosa keperawatan yang tidak didapatkan dalam kasus An.”R” yaitu:

1.Risiko Infeksi (D.0142) Dibuktikan dengan (Faktor Resiko) Peningkatan paparan organisme
 patogen lingkungan
2.Risiko cedera (D.0136) Dibuktikan dengan (Faktor Resiko) Terpapar agen nosokomial
3.Risiko Jatuh( D.0143) Dibuktikan dengan (Faktor Resiko) usia >65 tahun(pada dewasa) atau <
2 tahun (pada anak)
Diagnosa diatas tidak diangkat sebagai masalah pada An.”R” karena tidak adanya data yang
mendukung diagnosa tersebut.

Rencana Keperawatan
Perencanaan keperawatan yang direncanakan sesuai diagnose keperawatan pada kasus yaitu:

1.Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001) berhubungan dengan Sekresi yang tertahan
dibuktikan dengan tidak mampu batuk,sputum berlebih,ronkhi kering,dispnea,dan sianosis.

Intervensi keperawatan:

Manajemen jalan napas (L.01011):

1.Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman)

2.Monitor bunyi napas tambahan(mis.gurgling,ronkhi kering)

3.Posisikan semi fowler/fowler

4.Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik

5.Lakukan Fisioterapi dada

6.Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari

7.Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian:

a.Obat bronkodilator

b.Obat ACE Inhibitor

2. Hipertermia (D.0130) Berhubungan dengan Proses penyakit (Infeksi)

Intervensi keperawatan:

Manajemen Hipertermia(L.15506):
 1.Monitor suhu tubuh

2.Berikan cairan oral

3.Longgarkan/lepaskan pakaian

4.Anjurkan tirah baring

5.Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian cairan dan elektrolit intravena:

a.Obat Analgesik dan Antipiretik

b.Obat Anti konvulsan

c.Mineral

Implementasi

Pada pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang ada.Dalam

melakukan tindakan keperawatan saya bekerja sama dengan keluarga pasien dan pasien,dimana
pasien sebagai objek.Selama pelaksanaan asuhan keperawatan saya senantiasa memperhatikan
aturan-aturan dalam melaksanakan tindakan keperawatan.Selain itu juga saya mendapat banyak
hambatan mulai pada awal pengkajian keperawatan sampai pelaksanaan implementasi yaitu
karena pasien masih dini,masalah Bahasa kepada orangtua pasien,tetapi itu tidak menjadi
hambatan saya untuk melakukan/melaksanakan asuhan keperawatan pada An.”R”.

Evaluasi

Evaluasi keperawatan antara teori dan kasus mengacu pada kriteria tinjauan,evaluasi masalah
keperawatan dilakukan melalui proses dengan melihat perkembangan respon pasien selama tiga
hari.Evaluasi dilakukan setelah ada tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien.Dalam
tahap evaluasi ini kedua diagnosa yang ditemukan pada An.”R” sudah teratasi semua.
 BAB V
PENUTUP

A.Kesimpulan
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis, hal itu merupakan bagian
dari kebutuhan dasar seseorang atau bisa juga disebut keadaan aman dan tentram seseorang
(Potter & Perry, 2010).
Untuk menjaga keamanan dan keselamatan juga harus memperhatikan pengaturan ruangan,
alat, bahan, dan ruangan salah satu contohnya instalasi farmasi yang harus dikelola oleh satu
pintu agar Rumah Sakit hanya memiliki satu kebijakan termasuk pembuatan formulir pengadaan
hingga pendistribusiannya untuk mengutamakan kepentingan klien.
Sebagai perawat,keamananan yang terjamin dapat mengurangi insiden terjadinya penyakit
atau cedera,memperpendek waktu rawat inap pasien,serta dapat meningkatkan atau
mempertahankan fungsi normal tubuh, dan tentunya untuk mensejahterakan pasien.
 Oleh karena itu, keamanan pasien merupakan hal yang paling mendasar yang harus dilakukan
oleh perawat. Kemampuan dalam bertanggung jawab seorang perawat untuk mengenali setiap
resiko bahaya yang dapat mengancam pasien harus diperhatikan. Karena ketika dirumah sakit,
perawat harus mampu mengukur seberapa amankah kualitas keamanan tempat pasien dirawat.

Pencegahan infeksi adalah mencegah dan mendeteksi infeksi pada pasien yang beresiko
infeksi. Pencegahan infeksi nosokomial dapat diartikan sebagai suatu usaha yang dilakukan
untuk mencegah terjadinya resiko penularan infeksi mikroorganisme dari lingkungan rumah
sakit. Cara mencegahnya yaitu mencuci tangan, penggunaan alat pelindung diri, praktik
keselamatan kerja, perawatan pasien, dan penggunaan antiseptic serta dekontaminasi.

B.Saran
Dalam melakukan praktek keperawatan, keamanan dan keselamatan pasien merupakan suatu
hal penting untuk dipertahankan. Perawat harus tetap berhati-hati terkait dengan lingkungan yang
aman bagi klien, karena perawatan yang aman merupakan kebutuhan dasar bagi pasien. Perawat
bertanggung jawab dalam menyediakan lingkungan yang aman, perawatan yang berkualitas,
tindakan keselamatan, pengendalian infeksi, dan kebersihan peralatan bagi pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Pabuti, Aumas.(2011) Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien (KP) Rumah Sakit.
Proceedings of expert lecture of medical student of Block 21st of Andalas University,
Indonesia.
DeLaune, S. C., & Ladner, P. K. (2010). Fundamentals of nursing: Standards and practice.
Luisiana: Delmar.
DeLaune, S. C., Ladner P. K. (2011). Fundamental of nursing: Standards and practice. 4th Ed.
Clifton Park: Delmar Cengage
Kozier, B., Erb, G., Berman, A. J., & Snyder. (2012). Fundamentals of nursing: Concepts,
process, and practice. 9th Ed. New Jersey: Pearson Education, Inc.
NANDA International. (2014). Nursing diagnoses: Definitions & classifications 2015-2017
 (10th). Jakarta: EGC.
Potter, P.A., Perry, A.G., Stockert, P.A., & Hall, A.M. (2013). Patient safety. Fundamentals of
nursing, 8th ed. Missouri: Elsevier Mosby.
Nugraheni, dkk. 2012. Infeksi Nosokomial di RSUD Setjonegoro Kabupaten Wonosobo.
Semarang : Jurnal Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro Media
Kesehatan Masyarakat Indonesia, Vol. 11 / No.1, April 2012.
Salawati, Liza. 2012. Pengendalian Infeksi Nosokomial di Ruang Intensive Care Unit Rumah
Sakit. Banda Aceh : Jurnal Kedokteran Syiah Kuala Volume 12 Nomor 1 April 2012.
Nasution, L. 2012. Infeksi Nosokomial. Medan : Jurnal Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara Vol. 39. No.1 Tahun 2012: 36-41.
Kozier, Barbara, et al. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik Edisi 7
Volume 2. Alih bahasa Esty Wahyuningsih et al. Jakarta: EGC, 2011.
Tarwoto dan Wartonah. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba
Medika, 2011.
A.Aziz Alimul H. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika, 2012.
Prihantari Anselma Aprilia.2016.LP Pemenuhan Kebutuhan Keamanan dan
Keselamatan.Tanggal akses:20-04-2020
https://www.scribd.com/doc/315578454/LP-Pemenuhan-Kebutuhan-Keamanan-dan-
Keselamatan
Nandh defly inty.2013Laporan Pendahuluan Keamanan Dan Keselamatan.Tanggal akses:20-04-
2020
https://www.scribd.com/doc/118652570/Laporan-Pendahuluan-Keamanan-Dan-Keselamatan
Anata fepy sisiliai.2016.Makalah infeksi nosocomial.akses:20-04-2020
https://www.academia.edu/31878303/MAKALAH_INFEKSI_NOSOKOMIAL
Andriyanto,dkk. 2015. Infeksi Nosokomial.Lampung: Jurnal Fakultas Kesehatan Universitas
Bandar Lampung Vol. 39. No.1 Tahun 2015: 1-9.
http://digilib.unila.ac.id/5656/15/15.%20Bab%20II.pdf