LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN Ny.S DENGAN KEBUTUHAN

GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI
DI RSD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
Disusun dalam Rangka Praktik Lapangan Keperawatan Dasar Profesi Ners
Pembimbing Klinik : Ns. Tri Pamungkas Bayu Adi., S.Kep
Dosen Pembimbing : Ns. Dyah Restuning P.,M.Kep

Disusun Oleh :
FEBY INDHIKA PUTRI
(2308024)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS KEPERAWATAN BISNIS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
2023
I. Konsep Kebutuhan Dasar Nyeri
1. Definisi
Kebutuhan rasa aman dan nyaman meliputi kebutuhan keamanan dan
keselamatan baik fisik (perlindungan dari cedera tubuh) dan psikologis (kegelisahan,
keamanan dan stabilitas) serta kebutuhan akan tempat tinggal dan bebas dari bahaya.
Setiap individu membutuhkan rasa aman dan nyaman. Dalam konteks keperawatan,
perawat harus memperhatikan dan memenuhi rasa aman dan nyaman. Gangguan rasa
aman dan nyaman yang dialami pasien diatasi oleh perawat melalui intervensi
keperawatan. Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat telah memberikan
kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan. Kondisi ketidaknyamanan
yang paling sering dihadapi oleh klien adalah nyeri.
Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik
psikospiritual, lingkungan dan social. (SDKI, 2017). Jadi dapat disimpulkan bahwa
nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan maupun berat
Nyeri merupakan sensai yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual.
disebut individu karena respons individu terhadap sensai nyeri beragam dan tidak dapat
disamakan satu dengan yang lainnya. Ada kesamaan presepsi mengenai nyeri yaitu suatu
sensasi yang tidak menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang
berhubungan dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain (Asmadi, 2018)
Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subyektif dan hanya
orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut.
(Mubarak, 2018)
Nyeri adalah pengalaman sensori dan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial yang
dirasakan dalam kejadian dimana terjadi kerusakan jaringan tubuh (Wahyudi &
Abd.Wahid, 2019).
Nyeri adalah pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (SDKI PPNI,
2017).
2. Fisiologi
Menururt teori The SpecificityTheory (teori spesifik) otak menerima informasi
mengenai obyek eksternal dan struktur tubuh melalui saraf sensori.Menururt teori ini,
munculnya sensasi nyeri berhubungan dengan pengaktifan ujung-ujung serabut saraf
bebas oleh perubahan mekanik, rangsangan kimia, atau temperature yang
berlebih.Menurut teori The Intensity Theory nyeri adalah hasil rangsangan yang
berlebihan pada reseptor.Setiap rangsangan sensori punya potensi untuk menimbulkan
nyeri jika intensitasnya cukup kuat. (Mubarak, 2018)
Agen cidera sebagai berikut:
1. Biologis: penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh.
2. Zat kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia.
3. Fisik: penyebab fisik karena trauma fisik.
4. Psikologi: penyebab nyeri yang bersifat psikologi seperti kelainan organic,
nekrosis traumatic, eulzofronia. (SDKI, 2017)

3. Patofisiologi dan phathway

Reseptor nyeri (nosiseptor) mencakup ujung-ujung saraf bebas yang
berespon terhadap berbagai rangsangan termasuk tekanan mekanik,
deformasi, suhu yang ekstrim dan berbagai bahan kimia. Pada rangsangan yang
intensif, reseptor-reseptor lain misalnya badan pacini danmisner juga mengirim
informasi yang dipresepsikan sebagai nyeri. Zat-zat kimia yang memperparah nyeri
antara lain adalah histamine, bradikini serotonin, beberapa prostaglandin, ion kalium
dan ion hydrogen. Masing-masing zat tersebut tertimbun ditempat cidera hipoksi
atau kematian sel. Nyeri cepat (fast pain) disalurkan kekorda spindlis oleh serat
A delta, nyeri lambat (slow pain) disalurkan kekorda spinalis oleh sera C lambat
(Kowalak, 2018).
 Pathway

(Mubarak, 2018)

4. Manisfestasi Klinik / Faktor Yang Mempengaruhi

Gejala dan tanda gangguan rasa nyaman (mual) dapat dibagi menjadi 2 (dua) yaitu
sebagai berikut (PPNI, 2016):
a. Gejala dan tanda mayor:
Data subjektif:
1) Mengeluh tidak nyaman 2)
2) Mengeluh mual 3)
3) Mengeluh ingin muntah 4)
4) Tidak berminat makan

Data objektif: (tidak tersedia)

b. Gejala dan tanda minor

Data subjektif:
1) Merasa asam di mulut
2) Sensasi panas/dingin
3) Sering menelan

Data objektif:

1) Saliva meningkat
 2) Pucat
3) Diaphoresis
4) Takikardi
5) Pupil dilatasi

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Keamanan dan Kenyamanan

a. Emosi Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi
keamanan dan kenyamanan.
b. Status mobilisasi Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran
menurun memudahkan terjadinya risiko injury.
c. Gangguan persepsi sensory Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang
berbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan.
d. Keadaan imunitas Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang
sehingga mudah terserang penyakit.
e. Tingkat kesadaran Pada pasien koma, respons akan menurun terhadap rangsangan,
paralisis, disorientasi, dan kurang tidur.
f. Informasi atau komunikasi Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat
membaca dapat menimbulkan kecelakaan.
g. Gangguan tingkat pengetahuan kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan
keamanan dapat diprediksi sebelumnya.
h. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional Antibiotik dapat menimbulkan resisten
dan anafilaktik syok.
i. Status nutrisi Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah
menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat berisiko terhadap penyakit
tertentu.
j. Usia Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia anak-anak
dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri.
k. Jenis kelamin Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam
merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya.
l. Kebudayaan Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu
mengatasi nyeri dan tingkat kenyaman yang mereka punyai.
 Jenis dasar risiko terhadap keamanan klien di dalam lingkungan pelayanan kesehatan
adalah jatuh, kecelakaan yang disebabkan oleh klien, kecelakaan yang disebabkan oleh
prosedur, dan kecelakaan yang disebabkan oleh penggunaan alat (Tamsuri, 2020).

5. Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada system rasa nyaman nyeri

cam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada rasa aman dan

nyaman
a. Jatuh
Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan dilaporkan dari seluruh
kecelakaan yang terjadi di rumah sakit. Resiko jatuh lebih besar
dialami pasien lansia
b. Oksigen
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen
akan mempengaruhi keamanan pasien
c. Pencahayaan
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan publik yang penting. Tata
pencahayaan dalam ruang rawat inap dapat mempengaruhi
kenyamanan pasien rawa. Jatuh
a. Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan dilaporkan dari seluruh kecelakaan
yang terjadi di rumah sakit. Resiko jatuh lebih besar dialami pasien lansia
b. Oksigen
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen akan
mempengaruhi keamanan pasien
c. Pencahayaan
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan publik yang penting. Tata pencahayaan
dalam ruang rawat inap dapat mempengaruhi kenyamanan pasien rawat inap
d. Kecelakaan yang disebabkan oleh prodesur terjadi selama terapi. Hal ini meliputi
kesalahan pemberian medikasi dan cairan. Perawat dapat melaksanakan sesuai
prosedur agar tidak terjadi kecelakaan (Asmadi, 2018).

cam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada rasa aman dan

nyaman
a. Jatuh
Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan dilaporkan dari seluruh
kecelakaan yang terjadi di rumah sakit. Resiko jatuh lebih besar
dialami pasien lansia
b. Oksigen
 Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen
akan mempengaruhi keamanan pasien
c. Pencahayaan
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan publik yang penting. Tata
pencahayaan dalam ruang rawat inap dapat mempengaruhi
kenyamanan pasien rawat inap

II. Rencana Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Nyaman
Nyeri
1. Pengkajian
Pengkajian adalah proses untuk tahap awal dan dasar utama dari proes keperawatan
terdiri drai pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang
dikumpulkan melalui data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Pengelompokkan
data pengkajian kesehatan jiwa, dapat berupa faktor presipitasi, penilaian terhadap
stressor, sumber koping, dan kemampuan yang dimiliki (Afnuhazi, 2015) :
a. Identifikasi klien
Nama, umur, alamat, jenis kelamin, tempat tanggal lahir,pekerjaan,suku/bangsa,
agama diagnosa medis, tanggal masuk rumah sakit, dan nomor rekam medis.
b. Penanggung jawab
1) Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Selama pengumpulan riwayat kesehatan, perawat menanyakan kepada pasien
tentang tanda dan gejala yang dialami oleh pasien. Setiap keluhan harus ditanyakan
dengan detail kepada pasien disamping itu diperlukan juga pengkajian mengenai
keluhan yang disarasakan meliputi lama timbulnya.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Mulai kapan dimulai nyeri, skala nyeri, lokasi, intensitas, kualitas, gejala yang
menyertai perjalanan nyeri dan pengaruh terhadap aktivitas sehari-hari. Skala
nyeri yang digunakan adalah 0-5 / 0-10.
Keterangan:
0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan
4-6 = nyeri sedang
7-9 = nyeri berat terkontrol
10 = nyeri berat tidak terkontrol
c. Riwayat Penyakit Dahulu
 Untuk mengkaji riwayat penyakit dahulu atau riwayat penyakit sebelumnya,
perawat harus mengkaji apakah gejala yang berhubungan dengan ansietas, stress,
alergi, makan atau minum terlalu banyak, atau makan terlalu cepat. Selain itu
perawat juga harus mengkaji adakah riwayat penyakit lambung sebelumnya atau
pembedahan lambung
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Meliputi penyakit menular atau menahun yang disebabkan oleh nyeri
2) Pola Pengkajian Fungsional
a. Pola Oksigenasi
Keluhan sesak napas, bersihan napas, pola napas
b. Pola Nutrisi
Asupan nutrisi, pola makan, kecukupan gizi, pantangan makanan
c. Pola Eliminasi
Pola BAB dan BAK
d. Pola Aktivitas
Meliputi gerakan (mobilitas), aktivitas yang dapat menimbulkan nyeri
e. Pola Istirahat
Meliputi kebiasaan tidur/istirahat pasien
f. Personal Hygiene
Meliputi kebiasaan menjaga kebersihan pasien
g. Pola Beribadah
h. Pola Bekerja
i. Pola Sekesualitas
2. Pemeriksaan
Dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Pemeriksaan fisik meliputi:
a. Pemeriksaan Umum
1) Kesadaran umum : iritabilitas, letargi, bingung, disorientasi
2) Kesadaran
3) Tekanan darah
4) Nadi
5) Suhu
 6) Respirasi rate
7) Berdasarkan P,Q,R,S,T
 P (Provoking) : factor yang mempengaruhi berat atau ringannya nyeri.
 Q (Quality) : kualitas nyeri seperti tajam, tumpul, tersayat, atau tertusuk.
 R (Region) : daerah perjalanan nyeri.
 S (Seeverity) : parahnya nyeri, skala nyeri secara umum : (0-10 skala)
b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Ada lesi atau tidak, hematom maupun ada kelainan bentuk kepala pasien serta
keadaan rambut pasien.
2) Mata
Bentuk simetris atau tidak, konjumgtiva anemis atau tidak, ada nyeri atau
tidak, ada alat bantu atau tidak.Fungsi dari pemeriksaan mata untuk
mengetahui adanya kelainan atau tidak.
3) Hidung
Bentuk simetris atau tidak, ada sekret atau tidak, ada pembengkakan didaerah
polip atau tidak, ada alat bantu atau tidak. Fungsi dari pemeriksaan hidung
untuk mengetahui adanya secret dan pembengkakan.
4) Telinga
Bentuk simetris atau tidak, ada cairan berlebih atau tidak, ada infeksi atau
tidak, ada alat bantu atau tidak. Fungsi dari pemeriksaan telinga untuk
mengetahui ada cairan yang berlebih atau adanya infeksi di sekitar telinga.
5) Mulut
Bibir kering atau tidak, gigi kotor atau tidak. Fungsi untuk pemeriksaan
mulut untuk mengetahui adanya infeksi mulut atau adanya gigi kotor dan
berlubang.
6) Leher
Ada lesi atau tidak, ada pembengkakak kelenjar getah bening atau tidak, ada
pembengkakan kelenjar tiroid atau tidak
7) Dada
Ada lesi atau tidak, inspirasi dan ekspirasi, suara paru, suara jantung
  Inspeksi : Normal. Tujuan untuk mengetahui bentuk dada
 Perkusi : Sonor/Resonan.
 Palpasi : Kesimestrisan Dada
 Auskultasi : Terdengar suara lapang paru normal.
8) Abdomen
Ada lesi atau tidak, suara bising usus
 Inpeksi : simetris, tidak ada benjolan.
 Palpasi : Nyeri tekan pada abdomen.
 Perkusi : Normal tidak ada gangguan.
 Auskultasi : Tidak terdengar bising usus.
9) Integumen
a. Warna kulit : Sawo Matang
b. Keadaan kulit : Kering
c. Turgor kulit : Normal
10) Genetalia
Ada kelainan atau tidak, kebersihan genetalia.
III. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang dapat muncul menurut SDKI (2017) yaitu:
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedara fisik (D.0077)
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ( D.0080)
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (D.0054)

IV. Intervensi
Rencanaan keperawatan merupakan rencana tindakan yang akan diberikan kepada klien
sesuai dengan kebutuhan berdasarkan diagnosa keperawatan yang muncul. Rencana
keperawatan berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI, 2017) dapat
dijabarkan dalam table sebagai berikut:

No Diagnosa Tujuan&Kriteria hasil Intervensi ( SIKI)

Keperawatan (SDKI) (SLKI)

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

 berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 (I.08238)
Agen pencedara fisik jam maka masalah Nyeri
Observasi
(D.0077) Akut akan teratasi dengan
Kriteria Hasil :  Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
Tingkat nyeri (L.08066)
frekuensi, kualitas,
a. Keluhan nyeri, dengan
intensitas nyeri
skor 3 (sedang)
 Identifikasi skala
b. Meringis, dengan skor
nyeri
3 (sedang)
c. Frekuensi nadi, dengan
Edukasi
skor 4 (cukup
meningkat)  Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
obat
2. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan Tindakan Terapi Relaksasi
keperawatan selama 3x (I.09326)
dengan krisis
kunjungan rumah ansietas Observasi :
situasional ( D.0080) menurun dengan kriteria Identifikasi
hasil : penurunan
a. Verbalisasi tingkat nyeri,
kebingungan ketidakmampuan
menurun berkonsentrasi,
b. Verbalisasi khawatir atau gejala lain
menurun yang
c. Perilaku menurun mengganggu
d. Tekanan darah kemampuan
meningkat kognitif
 Identifikasi teknik
relaksasi yang
pernah efektif
digunakan
Identifikasi
kesediaan,
kemampuan, dan
penggunaan
teknik
sebelumnya
Periksa ketegangan
otot, frekuensi
nadi, tekanan
darah, dan suhu
sebelum dan
sesudah
melakukan
latihan
Monitor respons
terhadap terapi
relaksasi

Terapeutik :
Ciptakan
lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan
suhu ruang
nyaman, jika
memungkinkan
Gunakan pakaian
longgar
Gunakan nada
suara lembut
dengan irama
lambat dan
berirama
Edukasi:
Jelaskan tujuan,
manfaat, batasan,
dan jenis
relaksasi yang
tersedia (mis.
Music, meditasi,
napas dalam,
 relaksasi otot
progresif)
Anjurkan
mengambil
posisi nyaman
Anjurkan rileks dan
merasakan
sensasi relaksasi
Anjurkan sering
mengulangi atau
melatih reknik
yang dipilih
Demonstrasikan
dan latih teknik
relaksasi

3. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan asuhan Dukungan mobilisasi

Fisik (D.0054) keperawatan selama 3x24 (I.05173)
jam diharapkan mobilitas
Observasi
fisik pasien meningkat
dengan kriteria hasil - Identifikasi adanya
(L.05042) : nyeri atau keluhan
 Pergerakan ekstremitas fisik lainnya
meningkat - Monitor frekuensi
jantung dan tekanan
 Kekuatan otot meningkat
darah
- Monitor kondisi
umum selama
melakukan
mobilisasi

Terapeutik
- Fasilitasi melakukan
mobilitas fisik
- Fasilitasi melakukan
pergerakan
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
mobilisasi
 Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Ajarkan mobilisasi
sederhana

Daftar Pustaka

Asmadi. (2018). Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan

DasarKlien. Jakarta: Salemba Medika
Herdman.(2019). Diagnosa keperawatan Definisi & Klassifikasi 2015-2017.
Jakarta:EGC
Hidayat, A . Aziz Alimul. (2019). Metode Penelitian Keperawatan Dan Analisis
Data. Jakarta: Salemba Medika
Huda amin.(2019). Asuhan Keperawtan Praktis Jilid 2. Yogyakarta: Mediaction
Kozier.(2020). Buku Ajar Fundamental Keperawatan.Jakarta : EGC
Mubarak.(2018) .Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik.
Jakarta:EGC
Potter, PA & Perry, A.G. (2019). Fundamentals Of Nursing. Sydney: Mosby
Wartonah, Tarwoto. (2020). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan.
Jakarta :Salemba Medika
Asmadi. (2018). Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan
DasarKlien. Jakarta: Salemba Medika
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2017). Definisi dan Indikator Diagnostik.
Indonesia Persatuan Perawat Indonesia Edition Jakarta Selatan.
SLKI-2017. Diagnosis Keperawatan. Edition 11. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC
Wahyudi & Abd.Wahid, 2019. Patologi Dan Patofisiologi Penyakit. Yogyakarta: Nuha
Medika
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN Ny.S DENGAN KEBUTUHAN
GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI
DI RSD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
Disusun dalam Rangka Praktik Lapangan Keperawatan Dasar Profesi Ners
Pembimbing Klinik : Ns. Tri Pamungkas Bayu Adi., S.Kep
Dosen Pembimbing : Ns. Dyah Restuning P.,M.Kep

Disusun Oleh :
FEBY INDHIKA PUTRI
(2308024)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS KEPERAWATAN BISNIS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
2023
A. Pengkajian Keperawatan
I. Identitas Pasien
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Sumber Mulyo
No. RM : 611041
Diagnosa medis : SNNT dekstrac/ganas
Tanggal masuk : 12 November 2023 pukul : 09:30
Tanggal pengkajian : 14 November 2023 pukul : 13.00
b. Identitas penanggungjawab
Nama : Tn. R
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sumber Mulyo
Hub dengan klien : Suami
2. Status Kesehatan saat ini
Keluhan utama
Pasien datang dari IGD pada pukul 10:00 pasien merasakan nyeri disebabkan
benjolan pada leher kanan
Status kesehatan saat ini
Pasien mengatakan badannya lemas dan pasien mengatakan bahwa ada benjolan
dibagian leher, pasien mengatakan nyeri bagian pada benjolannya.
TD = 148/100 mmHg,
S = 36,5°,
N = 82x/menit ,
RR = 20 x/menit,
SpO2 = 99%
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
 Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes millitus,
hipertensi maupun penyakit yang sama sebelumnya.
b. Kecelakaan
Pasien mengatakan bahwa tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat
Pasien mengatakan baru kali ini dirawat dirumah sakit setelah mengetahui
terdapat benjolan dileher kanan
d. Alergi
Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki alergi makanan maupun obat
e. Imunisasi
Pasien mengatakan bahwa sudah melakukan imunisasi lengkap
4. Riwayat kesehatan keluarga
1. Genogram

2. Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit

yang sama maupun penyakit keturunan

5. Riwayat kesehatan lingkungan

a. Kebersihan rumah dan lingkungan
Pasien mengatakan tempat tinggal dan sekeliling lingkungannya bersih dan
setiap didepan rumah terdapat tong sampah masing-masing
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
Pasien mengatakan lingkup rumahnya minim kemungkinan terjadi bahaya
II. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS) TULIS DATA
SEBELUM SAKIT DAN SELAMA DIRAWAT
1. Pola Nutrisi dan metabolik
a. Intake makanan

Sebelum sakit Saat pengkajian

Menu makanan setiap Tahu,tempe,sayur, Sayur sop, pisang,

hari nasi bubur, tempe

Frekuensi makan perhari 3 porsi setiap hari 3 porsi setiap hari

Porsi yang dihabiskan 1 porsi 1 porsi

Keluhan yang dirasakan: Tidak ada Tidak ada

mual, muntah, kesulitan
menelan.

b. Intake Minum
Sebelum sakit Saat pengkajian

Jenis minuman Air putih dan teh Air putih dan jus buah

Frekuensi minum perhari 5-6 kali 3-4 kali

Jumlah minum (ml) 2000 ml 200 cc

dalam 24 jam

Keluhan Tidak ada Tidak ada

2. Kebutuhan Eliminasi
Pola eliminasi
a. Buang Air Besar
 Sebelum sakit Saat pengkajian

Frekuensi 1x sehari 1x sehari

Konsistensi Lembek Lembek

Warna coklat kekuningan coklat kekuningan

Keluhan: konstipasi, Tidak ada keluhan saat Tidak ada keluhan saat
diare, inkontinensia BAB BAB
bowel

Menggunakan alat Tidak ada Tidak ada

bantu

b. Buang Air Kecil

Sebelum sakit Saat pengkajian

Frekuensi 4-5x sehari 4-5x sehari

Warna Kuning Kuning

Keluhan: konstipasi, Tidak ada keluhan saat Tidak ada keluhan saat
diare, inkontinensia BAK BAK
bowel

Menggunakan alat Tidak terpasang Tidak terpasang

bantu kateter kateter

3. Kebutuhan mobilisasi dan body mekanik

a. Kegiatan dalam pekerjaan
Pasien mengatakan kegiatan sehari-harinya yaitu ibu rumah tangga dan
sesekali pergi kesawah
b. Olahraga yang dilakukan
 Pasien mengatakan bahwa jarang untuk berolahraga
c. Keluhan dalam aktifitas
Pasien mengatakan bahwa sering kelelahan dalam berkativitas dan
faktor usia juga yang mempengaruhi
4. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit Saat pengkajian

Jumlah jam tidur 2 jam Tidak tidur siang

siang

Jumlah jam tidur 6 jam 4 jam

malam

Gangguan tidur Tidak ada gangguan Selama di rumah sakit

tidur klien kurang tidur
karena merasa nyeri
yang dideritanya

Perasaan saat Klien merasa nyaman Klien masih merasa

bangun tidur karena tidur yang cukup mengantuk dan badan
pegal-pegal karena
kurang tidur

5. Kebutuhan rasa nyaman nyeri

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak merasakan nyeri pada bagian
leher kanan
P : Pasien mengatkan nyeri selama ini pada luka dibenjolan leher sebelah
kanan
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Benjilan leher sebelah kanan
S : Skala nyeri 5
T : Hilang timbul
6. Kebutuhan Oksigenasi
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pernafasan seperti sesak nafas
maupun tidak terpasang alat bantu oksigen
7. Kebutuhan cairan
a. Pola minum
 Selama sakit pasien mengkonsumsi cairan berupa air putih dengan
frekuensi 200 cc dalam sehari
b. Pasien terpasang infuse rl 20 tpm
c. Pasien tidak mengalami demam
Kesimpulan : Pasien tidak mengalami gangguan cairan
8. Kebutuhan personal hygiene
Pasien mengetahui tentang kebersihan diri dengan mandi paling tidak
sehari 1 x dan pasien mengatakan bahwa selalu menjaga kebersihan
dirinya dan lingkungannya.
III. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kesadaran
Composmentis (nilai GCS = E4V5M6)
2. Penampilan
lemah
3. Vital sign
TD = 148/100 mmHg,
S = 36,5°,
N = 82x/menit ,
RR = 20 x/menit,
SpO2 = 99%
4. Kepala
- Bentuk kepala mesosepal
- Warna rambut hitam
- Tidak terdapat kotoran seperti ketombe
- Tidak ada keluhan pada kepala
5. Mata
- Mata simetris
- Tidak ada gangguan penglihatan
- Konjungtiva tidak anemis
- Sclera tidak ikterik
6. Hidung
- Bentuknya simetris
- Hidung tampak bersih
- Tidak ada serumen
- Tidak ada nafas cuping hidung
- Tidak memakai oksigen
7. Telinga
- Tidak ada serumen
- Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
- Fungsi pendengaran baik
8. Mulut
- Tidak ada gangguan kesulitan bicara
- Tidak ada gangguan menelan
- Bibir coklat kehitaman
 - Lidah tidak kotor
9. Dada
- Inspeksi : terlihat simetris, tidak terdapat luka
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : terdengar suara sonor
- Auskultasi : tidak ada suara jantung tambahan, vesikuler
10. Abdomen
- Inspeksi : tidak terdapat luka dan benjolan
- Auskultasi : terdapat bising usus
- Perkusi : terdapat bunyi timpani
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
11. Genetalia
- Terdapat luka jahitan pada scrotum kiri
- Luka tampak bersih
- Tidak ada tanda infeksi pada luka jahitan
- Genetalia tidak terpasang DC
12. Ekstremitas
- Kekuatan otot ekstremitas atas : 4 / 4
- Kekuatan otot ekstremitas bawah : 4 / 4
13. Kulit
- Keadaan kulit lembab dan bersih
- Tidak terdapat edema
- Tidak ada infeksi pada luka

14. DATA PENUNJANG

1) Pemeriksaan laborat

Tgl hasil Nama Hasil Satuan Nil. Keterangan

Normal

13/11/2023 Darah Rutin

14/11/2023 Darah Rutin

13/11/2023 Hemoglobi 11.1 g/dL 11.7-

n 15.5

13/11/2023 Hematokrit 36.6 % 35-47

13/11/2023 Leukosit 8.75 % 25.0-

40.0

13/11/2023 Creatinin 0.75 Mg/dL 0.60-

1.10
13/11/2023 Elektrolit

2) Pemeriksaan Radiologi : Ro Thorax

3) Therapy

Nama Obat Dosis

Inf rl 20 tpm

Inj cetriaxon 1 g stgh preeop

ismolobectomy

Ranitidine 2x1 amp

Inj keterolac 2x1 amp

A. ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD

14/11/2023 DS : Nyeri akut Berhubungan FEBY

(D.0077) dengan agen
14.15-21.00 - Pasien
mengeluh pencedera fisik
nyeri dibagian
leher kanan
dikarenakan
ada benjolan
DO :
- Keluhan utama
lemah
TD = 148/100
 mmHg,
S = 36,5°,
N = 82x/menit ,
RR = 20 x/menit,
SpO2 = 99%

14/11/2023 DS : Ansietas berhubungan FEBY

dengan krisis
14.15-21.00 - Pasien
situasional
mengatakan bahwa
merasa khawatir
dengan kondisinya
saat ini
- Pasien
mengatakan dirinya
mudah gelisah
dengan keadaan
sekarang ini
DO :
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien tampak
murung

14/11/2023 DS : Gangguan berhubungan FEBY

- Pasien mobilitas fisik dengan nyeri
14.15-21.00
mengatakan
sulit untuk
bergerak
karena
bergerak
merassakan
nyeri bagian
leher sebelah
 kanan
DO :

-
- Pasien tampak
geraakan
terbatas
- Pasien tampak
berbaring
ditempat tidur
- Saat
beraktivitas
seperti ke
kamar mandi
pasien dibantu
oleh keluarga

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedara fisik (D.0077)
2. Ansietas berhubungan dengan kritis situsional (D.0080)
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (D.0054)

4. INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL/JAM DX Tujuan dan Intervensi TTD

Keperawata Kriteria Hasil
n
14/11/202 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
3 (D.0077) tindakan (I.08238)
keperawatan
09.00- Observasi
selama 3 x 24 jam
14.00 maka masalah  Identifikasi
Nyeri Akut akan lokasi,
teratasi dengan karakteristik,
Kriteria Hasil : durasi,
frekuensi,
Tingkat nyeri kualitas,
(L.08066) intensitas nyeri
a. Keluhan  Identifikasi
nyeri, skala nyeri
dengan skor Edukasi
3 (sedang)
b. Meringis,  Berikan teknik
dengan skor nonfarmakolog
3 (sedang) is untuk
c. Frekuensi mengurangi
nadi, dengan rasa nyeri
skor 4  Jelaskan
(cukup penyebab,
meningkat) periode, dan
pemicu nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian obat

14/11/202 Ansietas Setelah dilakukan Terapi Relaksasi FEB

3 ( D.0080) Tindakan (I.09326) Y
keperawatan
09.00- Observasi :
selama 3x24 jam
14.00
ansietas menurun  Identifikasi

dengan kriteria penurunan

hasil : tingkat nyeri,

ketidakmampua
a. Verbalisasi
n
kebingunga
berkonsentrasi,
n menurun
atau gejala lain
b. Verbalisasi yang
khawatir mengganggu
menurun kemampuan
c. Perilaku kognitif
menurun  Identifikasi
d. Tekanan teknik relaksasi
darah yang pernah
meningkat efektif
digunakan
 Identifikasi
kesediaan,
kemampuan,
dan penggunaan
teknik
sebelumnya
 Periksa
ketegangan otot,
frekuensi nadi,
tekanan darah,
dan suhu
sebelum dan
sesudah
melakukan
latihan
 Monitor respons
terhadap terapi
relaksasi
Terapeutik :

 Ciptakan
lingkungan
 tenang dan
tanpa gangguan
dengan
pencahayaan
dan suhu ruang
nyaman, jika
memungkinkan
 Gunakan
pakaian
longgar
Gunakan nada
suara lembut
dengan irama
lambat dan
berirama

Edukasi:

 Jelaskan
tujuan,
manfaat,
batasan, dan
jenis relaksasi
yang tersedia
(mis. Music,
meditasi, napas
dalam,
relaksasi otot
progresif)
 Anjurkan
mengambil
posisi nyaman
  Anjurkan rileks
dan merasakan
sensasi
relaksasi
 Anjurkan
sering
mengulangi
atau melatih
reknik yang
dipilih
 Demonstrasika
n dan latih
teknik relaksasi

14/11/202 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan

3 Mobilitas asuhan mobilisasi (I.05173)
Fisik keperawatan
09.00- Observasi
(D.0054) selama 3x24 jam
14.00
diharapkan  Identifikasi

mobilitas fisik adanya nyeri

pasien meningkat atau keluhan

dengan kriteria fisik lainnya

hasil (L.05042) :  Monitor

frekuensi
a. Pergerakan
jantung dan
ekstremitas
tekanan darah
meningkat
 Monitor kondisi
b. Kekuatan otot
umum selama
meningkat
melakukan
mobilisasi
 Terapeutik

 Fasilitasi
melakukan
mobilitas fisik
 Fasilitasi
melakukan
pergerakan
 Libatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
mobilisasi
Edukasi

 Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
 Ajarkan
mobilisasi
sederhana

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL/JAM DX KEP Implementasi Respon TT

14/11/202 Nyeri akut - Melakukan DS :

3 (D.0077) pengkajian nyeri - Pasien
mengatakan
09.00- PQRST nyeri
14.00 dibagian
leher kanan
- P : Nyeri
pada leher
sebelah
kanan
Q : Nyeri
seperti
ditusuk-
tusuk
R : Nyeri
yang
dirasakan di
leher kanan
S : Skala 5
T : Nyeri
hilang timbul

DO :

- Pasien
tampak
menahan
nyeri

DS :
 - Pasien
mengatakan
mengerti
cara

- Mengajarkan melakukan

terapi non teknik

farmakologi relaksasi

mengurangi nyeri nafas dalam

dengan cara DO :
relaksasi nafas - Pasien
dalam tampak
kooperatif
dan
mengikuti
gerakan
dengan benar
DS :

- Pasien
mengatakan
nyeri saat
disuntik
DO :

- Ketorolac
15mg/8jam
- Memberikan
terapi analgetic
Ansietas( D - Mengidentifikasi DS :
.0080) dan menguraikan - Pasien
perasaannya mengatakan
menyelaskan merasakan
 situai penyebab khawatir
kecemasaan terhadap
kondisi yang
dihadapinya
DO :

- Pasien
tampak
gelisah dan
tegang

DS :

- Pasien
mengatkan
bersedia
untuk
- Mengideintifikasi
dilakukan
tingkat ansietas
pengukuran
pasien dan
tekanan
memeriksa
darah
tekanan darah dan
- TD : 148/100
ketegangan otot
mmHg
yang dialami
pasien
Gangguan - Mengidentifikasi DS :
mobilitas adanya nyeri atau - Pasien
fisik keluhan fisik mengatakan
(D.0054) laiinya saat akan
berdiri
kepalanya
pusing
 DO :

- Pasien
tampak
lemas dan
enggan untuk
melakukan
gerakan

DS :

- Pasien
mengeluh
susah
mengerakan
lehernya
- Memonitor DO :
tekanan darah
- Penurunan
sebelum
kekuatan otot
melakukan
.kekuatan
mobilisasi
ekstremitas
atas bernilai
3
- Frekuensi
nadi :
82x/menit

15/11/202 Nyeri akut - Mengidentifikasi DS :

3 (D.0077) PQRST - P : nyeri
14.15- pada pos op
Q : seperti
21.00 ditusuk-
tusuk
R : nyeri
pada leher
sebelah
kanan
S : Skala
nyeri 4
T : Nyeri
hilang timbul

DS :

- Pasien
mengatakan
bersedia
melakukan
nafas dalam
DO :

- Melakukan - Pasien

relaksasi nafas tampak

dalam untuk kooperatif

mengurangi rasa
nyeri

Ansietas - Mengajarkan DS :
( D.0080) pasien dengan - Pasien
cara melakukan mengatakan
terapi hypnosis 5 bersedia
jari untuk
diajarkan
 terapi
hypnosis 5
jari dengan
dipandu
DO :

- Pasien
tampak
setuju

DS :

- Pasien
mengatakan
pakaiannya
- Mengecek
sudah terasa
kembali bahwa
nyaman,
pasien
longgar dan
menggunakan
tidak terasa
pakaian yang
sempit
longgar atau ketat
DO :

- Pakaian yang
digunakan
pasien
tampak
longgar

Gangguan - Menjelaskan DS :
mobilitas tujuan dan - Keluarga
fisik
(D.0054) prosedur pasien dan
mobilisasi pasien
 - Menanjurkan mengatkan
mobilisasi dini bersedia
(ROM) untuk
melakukan
mobilisasi
dan mengerti
tujuan serta
prosedur dari
mobilisasi
DO :

- Keluarga dan
pasien
mendengarka
n saat
dijelaskan
dan
kooperatif
16/11/202 Nyeri akut - Melakukan DS :
3 (D.0077) pengkajian nyeri - Pasien
10.00- PQRST mengatkan
14.00 - Memberikan bahwa nyeri
terapi nafas dalam yang
dialaminya
berkurang
- P : Nyeri pad
leher kanan
berkurang
Q:-
R : Nyeri
dileher post
 op
S : Skala
nyeri
berkurang 2
T : Nyeri
berkurang
- Pasien
mengatakan
nyeri yang
dirasakan
sudah mulai
berkurang
DO :

- Pasien
tampak rileks

Ansietas - Memonitor DS :
berhubunga kembali respons - Pasien
n dengan terhadap terapi mengatakan
krisis relaksasi rasa
situasional ( - Membantu pasien khawatirnya
D.0080) untuk sudah
mendemonstrasik menurun
an teknik terhadap
hypnosis 5 jari kondisi
fisiknya yang
sering letih
DO :

- Pasien
tampak lebih
 rileks setelah
dilakukan
terapi
hypnosis 5
jari
Gangguan - Memfasilitasi DS :
mobilitas pasien untuk - Pasien
fisik
(D.0054) melakukan mengatakan
mobilisasi dini badannya
(ROM aktif) sudah bisa
- Melibatkan digerakan
keluarga untuk terutama
membantu pasien leher
dalam DO :
meningkatkan
- Pasien
pergerakan
tampak
kooperatif
dan
ektremitas
atas kanan
meningkat

6. EVALUASI KEPERAWATAN

TGL/JAM DX KEP Catatan Perkembangan TTD

14/11/2023 Nyeri akut S:

(D.0077) - Pasien mengatakan
09.00-14.00
nyeri dibagian leher
kanan
- P : Nyeri pada leher
sebelah kanan
 Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : Nyeri yang dirasakan di
leher kanan
S : Skala 5
T : Nyeri hilang timbul
O:
- Pasien tampak
menahan nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi respon
nyeri non verbal

Ansietas S:
berhubungan - Pasien mengatakan
dengan krisis bersedia untuk
diajarkan terapi
situasional hypnosis 5 jari dengan
( D.0080) dipandu
O:
- Pasien tampak setuju
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Gangguan S:
mobilitas - Pasien mengatakan
fisik saat akan berdiri
kepalanya pusing
(D.0054) O:
- Pasien tampak lemas
dan enggan untuk
melakukan gerakan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lanjutkan latihan
 melakukan ROM

15/11/2023 Nyeri akut S :

(D.0077)
14.15-21.00 - Pasien mengatakan
bersedia melakukan
nafas dalam
- P : nyeri pada pos op
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada leher sebelah
kanan
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul

Ansietas S:
( D.0080)
- Pasien mengatakan
bersedia untuk
diajarkan terapi
hypnosis 5 jari dengan
dipandu
O:
- Pasien tampak setuju
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Pertahankan hypnosis
5 jari

Gangguan S:
mobilitas
- Keluarga pasien dan
fisik
pasien mengatkan
(D.0054) bersedia untuk
melakukan mobilisasi
dan mengerti tujuan
serta prosedur dari
mobilisasi
O:
Keluarga dan pasien
mendengarkan saat
 dijelaskan dan kooperatif
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi

16/11/2023 Nyeri akut S:

(D.0077) - Pasien mengatkan
10.00-14.00
bahwa nyeri yang
dialaminya berkurang
- P : Nyeri pad leher
kanan berkurang
Q:-
R : Nyeri dileher post op
S : Skala nyeri berkurang 2
T : Nyeri berkurang
- Pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan
sudah mulai berkurang
O:
- Pasien tampak rileks
A : Masalah teratasi
P : Hentikan iintervensi

Ansietas( D.0 S :
080) - Pasien mengatakan
rasa khawatirnya
sudah menurun
terhadap kondisi
fisiknya yang sering
letih
O:
Pasien tampak lebih rileks
setelah dilakukan terapi
hypnosis 5 jari
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Gangguan S:
mobilitas - Pasien mengatakan
fisik badannya sudah bisa
digerakan terutama
(D.0054) leher
O:
Pasien tampak kooperatif
dan ektremitas atas kanan
meningkat
P:
Hentikan intervensi