TUGAS KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

GANGGUAN PRESEPSI SENSORI

Anggota Kelompok :

1. Dini Listianingsih 1907015

2. Feby Idhika Putri 1907024
3. Jessika Aizya Rachim 1907033
4. Kharisma yuvirawati 1907036
5. Novi Sevia Tifani 1907044
6. Risma Budi Rahayu 1907049
7. Silvianita Ika 1907053

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM

SARJANA FAKULTAS KEPERAWATAN, BISNIS DAN

TEKNOLOGI UNIVERSITAS WIDYA HUSADA

SEMARANG

2022
LATAR BELAKANG

Gangguan persepsi sensori adalah perubahan persepsi terhadapstimulus baik internal maupun
eksternal yang disertai dengan respon yang berkurang, berlebihan atau terdistorsi (Ackley, B. J,
2017). Pada pasien presbikusis gangguan pendengaran sensorineural pada usia lanjut akibat
proses degenerasi organ pendengaran bilateral simetris yang mulai terjadi pada nada tinggi dan
bersifat sensorineural dengan tidak ditemukannya kelainan yang mendasari selain proses menua
secara umum yang merusak sistem sensori manusia salah satunya sistem auditory
(pendengaran).

Ketidakmampuan mendengar akibat ganggguan pendengaran (Presbikusis) akan berefek

terhadap fungsi-fungsi organ dari suatu individu. Perubahan fungsi tersebut akan mempengaruhi
kualitas hidup dari seseorang. Hambatan saat berkomunikasi dengan pasien yang mengalami
presbikusis yaitu sulit mengerti apa yang dibicarakan lawan bicara, susah diajak bicara, tidak
nyambung. Lawan bicara merasa jengkel dan harus sabar saat berkomunikasi. Berkomunikasi
dengan pasien presbikusis dengan menggunakan komunikasi verbal (lisan) seperti mengulang-
ulang perkataan, komunikasi non-verbal (isyarat) yaitu dengan gerakan mulut, menyentuh
pundak, hadap-hadapan saat berkomunikasi, gerakan tangan (Amal, A.I, 2017).

Pengobatan presbikusis ditentukan berdasarkan penyebab dan tingkat keparahannya. Salah satu
metode pengobatan presbikusis yang sering dipakai adalah menggunakan alat bantu dengar. Alat
bantu dengar diperuntukkan bagi penderita yang mengalami kerusakan telinga bagian dalam.
Selain itu alat bantu dengar juga mampu membuat suara yang ditangkap lebih keraas dan jelas.
Pengobatan presbikusis juga bisa dilakukan dengan terapi membaca gerak bibir untuk mengatasi
masalah pendengaran. Melalui metode ini, ahli terapi akan mengajarkan penderita cara membaca
gerakan bibir serta gerakan tubuh lawan bicara.

Tujuan

1. Tujuan Umum

Menggambarkan asuhan keperawatan pada pasien lansia yang mengalami presbikusis di

panti Werdha Harapan Ibu Semarang
2. Tujuan Khusus
1. Menggambarkan pengkajian pada pasien lansia yang mengalami presbikusis di panti
Werdha Harapan Ibu Semarang

2. Menggambarkan diagnosa pada pasien lansia yang mengalami presbikusis di panti

Wredha Harapan Ibu Semarang

3. Menggambarkan intervensi pada pasien lansia yang mengalami presbikusis di panti

Wredha Harapan Ibu Semarang
4. Menggambarkan implementasi pada pasien lansia yang mengalami presbikusis di panti
Wredha Harapan Ibu Semarang

5. Menggambarkan evaluasi pada pasien lansia yang mengalami presbikusis di panti Wredha
Harapan Ibu Semarang

Manfaat

1. Manfaat Praktis

Sebagai kerangka ilmiah dalam pengembangan ilmu keperawatan terutama di

keperawatan gerontik.

2. Manfaat Teoritis

Dapat menjadi pedoman dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien lansia yang
mengalami presbikusis.
A. PENGERTIAN
Presbikusis adalah kurang pendengaran sensorineural pada usia lanjut akibat proses
degenerasi organ pendengaran, terjadi secara berangsur-angsur dan simetris. Terbanyak
pada usia 70 – 80 tahun. Presbikusis dialami sekitar 30-35% pada populasi berusia 65-75
tahun dan 40-50% pada populasi di atas 75 tahun. Prevalensi pada laki-laki sedikit lebih
tinggi daripada wanita (Zulfikar, dkk 2018). Presbikusis merupakan gangguan sensorik
yang sering terjadi pada lansia, dan prevalensianya meningkat sesuai bertambahnya usia.
sebagian besar pada orang berusia 60 tahun atau lebih dan sebagian besar terjadi karena
proses neurodegeneratif.
Gangguan pendengaran atau tuli merupakan salah satu masalah yang cukup serius dan
banyak terjadi di seluruh negara di dunia. Gangguan pendengaran adalah hilangnya
kemampuan untuk mendengar bunyi dalam cakupan frekuensi yang normal untuk
didengar (Beatrice, 2013). Gangguan pendengaran dapat mengenai salah satu atau kedua
telinga sehingga penderitanya mengalami kesulitan dalam mendengar percakapan (WHO,
2015)

B. ETIOLOGI
1. Berkurangnya pendengaran secara perlahan dan progresif perlahan pada kedua
telinga dan tidak disadari oleh penderita
2. Suara-suara terdengar seperti bergumam, sehingga mereka sulit untuk
mengerti pembicaraan
3. Sulit mendengar pembicaraan di sekitarnya, terutama jika berada di tempat
dengan latar belakang suara yang ramai
4. Suara berfrekuensi rendah, seperti suara laki-laki, lebih mudah didengar
daripada suara berfrekuensi tinggi
5. Bila intensitas suara ditingikan akan timbul rasa nyeri di telinga
 C. PATOFISIOLOGI
Penurunan pendengaran pada orang tua bergantung pada banyak faktor dan karena
konvergensi dari banyak faktor resiko itu sendiri. Pada orang tua dengan presbikusis
ditemukan lebih sulit untuk membedakan kata-kata dibandingkan dengan orang yang
lebih muda dengan pengujian rata-rata nada murni, hal ini menunjukkan terlibatnya
kerusakan saraf selain dari end organ dysfunction.
Proses patologi sentral yang menyebabkan presbikusis adalah memanjangnya synaptic
time pada auditory pathway, memanjangnya waktu pemrosesan informasi, dan
berkurangnya jumlah sel saraf pada korteks pendengaran. Penyebab pasti dari
presbikusis masih bersifat dugaan karena sulitnya memisahkan kontribusi bermacam-
macam faktor penyebab seperti diet, nutrisi, metabolisme, arteriosclerosis, pajanan
ototoxic, dan trauma yang disebabkan suara. Penyebab dari penurunan fungsi
pendengaran termungkin adalah pajanan suara sepanjang usia dan penuaan terkait
genetik.

D. PATHWAYS

Multifakt
or

Proses degenerastif (presbikusis)

Penurunan fungsi jaringan

Fungsi nervus koklearis menurun

Gangguan persepsi sensori

Gangguan komunikasi Kehilangan pendengaran
Disfungsi sensori

Risiko cedera
E. MANIFESTASI KLINIS
Gangguan pendengaran terkait usia lanjut secara umum terbagi atas 2 yaitu, penurunan
sensitivitas ambang pendengaran dan penurunan dalam mengenali suara. Pada awalnya
kehilangan sensitivitas ambang dengar pada frekuensi tinggi yaitu 8000 Hz, dan
perlahan-lahan mengakibatkan frekuensi- frekuensi yang penting dalam memahami
bicara yaitu pada frekuensi 1000-3000 Hz. Pada semua kasus presbikusis penderita selalu
mengeluhkan bahwa meraka tidak dapat mendengar atau tidak dapat memahami lawan
bicara.
Pada gangguan pendengaran frekuensi tinggi, menyebabkan huruf konsonan tidak dapat
dipahami seperti (t, p, k, f, s, dan ch). Dan pada lansia juga mengeluh bahwa mereka
sering bergumam dalam pembicaraan dan terkadang tiap kata-katanya tidak jelas dan
hilang, sehingga mereka tidak dapat ikut berpartisipasi dalam pembicaraan. Seiring
berjalannya waktu, pendengaran pada penderita semakin memburuk dan mempengaruhi
frekuensi yang lebih rendah lagi. Sehingga apabila berkomunikasi harus menggunakan
volume yang lebih besar dan kalimat yang perlu pengulangan, untuk dideteksi oleh
pendengaran penderita. Pada saat berbicara terlalu cepat dan aksen yang asing sulit untuk
dipahami. Dan sering kali pada tempat makan yang bising dan ruang besar yang bergema
membuat para penderita mengalami kesulitan dalam pendengaran, sehingga
mencerminkan masalah pada jalur pendengaran pusat berupa penurunan pendengaran
secara progresif.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pemeriksaan Otoskopik : Untuk memeriksa meatus akustikus eksternus dan
membrane timpani dengan cara inspeksi.
Hasil:
a) Serumen berwarna kuning, konsistensi kental
b) Dinding liang telinga berwarna merah muda
2) Audiometri:
a) Audiogram nada murni menunjukkan tuli perseptif
bilateral simetris, dengan penurunan pada frekuensi diatas
1000 Hz.
 3) Tes Ketajaman PendengaranTes penyaringan sederhana
Hasil :
a) klien tidak mendengar secara jelas angka-angka yang disebutkan.
b) Klien tidak mendengar dengan jelas detak jarum jam pada jarak 1-2 inchi.
4) Uji Rinne
Hasil : Klien tidak mendengar adanya getaran garpu tala dan tidak
jelasmendengar adanya bunyi dan saat bunyi menghilang

G. KOMPLIKASI
1) Trauma akustik (karena kebisingan
2) Penyakit Meniere
3) Otosklerosis stadium lanjut

H. PENGKAJIAN FOKUS
1. Identitas Klien
2. Keluhan Utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh pasien presbiakusis adalah sulit
untukmendengar pesan atau adanya rangsangan suara.
3. Riwayat kesehatan
a) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien susah mendengar pesan atau adanya suara. Pasien sering kali tidak
mengerti ketika diajak bicara karena tidak mendengar apa yang lawan
bicaranya katakan, pasien sering kali meminta lawan bicaranya untuk
mengulang kalimat yang diucapkan.
b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Adakah riwayat pasien menderita hipertensi dan diabetes militus, pasien
dengan riwayat merokok dan juga sering terpapar oleh suara bising.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah keluarga yang menderita penyakit diabetes militus, menderita
penyakit pada sistem pendengaran.
 d) Pola Fungsi Kesehatan
(a) Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Pasien biasanya terpapar dengan suara bising dalam waktu yang cukup lama
dan adanya riwayat merokok.
(b) Pola aktifitas dan latihan
Pola aktivitas dan latihan pada pasien terganggu karena adanya
gangguanpendengaran.
(c) Pola tidur dan istirahat
Pasien presbiakusis sering tidur dan istirahat untuk mengisi waktu luangnya,
karena merasa malu jika berkumpul dengan orang lain.
e) Pola persepsi kognitif dan sensori
Pasien presbiakusis mengalami penurunan kemampuan masuknya rangsang
suara dan pasien kurang mampu mendengar perkataan seseorang.
f) Pola persepsi dan konsep diri
Pasien mengalami perasaan tidak berdaya, putus asa dan merasa
minder/rendah diri.
g) Pola peran dan hubungan dengan sesama
Pasien sering menarik diri dari lingkungan dan merasa malu untuk
berkomunikasi dengan orang lain.
h) Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stres
Adanya perasaan cemas, takut pada pasien presbiakusis, pasien sering
menyendiri, pasien mudah curiga dan tersinggung.
4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan berfokus pada pendengaran.
Inspeksi :
a) Periksa struktur daun telinga
b) Periksa kebersihan dan struktur liang telinga
c) Kesulitan dalam mengungkapkan kembali kata-kata yang telah didengar
d) Adanya ketidakseimbangan antara telinga yang satu dengan telinga yang
lain
 1) Pemeriksaan Otoskopik : Untuk memeriksa meatus akustikus eksternus dan
membrane timpani dengan cara inspeksi.Hasil:
a) Serumen berwarna kuning, konsistensi kental
b) Dinding liang telinga berwarna merah muda
2) Audiometri: Audiogram nada murni menunjukkan tuli perseptif bilateral
simetris, dengan penurunan pada frekuensi diatas 1000 Hz.
3) Tes Ketajaman Pendengaran
a) Tes penyaringan sederhana.Hasil : klien tidak mendengar secara jelas
angka-angka yang disebutkan.
b) Klien tidak mendengar dengan jelas detak jarum jam pada jarak 1-2 inchi.
4) Uji Rinne
Hasil : Klien tidak mendengar adanya getaran garpu tala dan tidak
jelasmendengar adanya bunyi dan saat bunyi menghilang

I. DIAGNOSA
1. Gangguan persepsi sensori : pendengaran b.d perubahan penerimaan sensori yang
ditandai dengan tampak bingung saat diajak bicara.
2. Risiko Cedera b.d disfungsi sensori
3. Gangguan komunikasi verbal b.d degenerasi tulang pendengaran bagian dalam

J. INTERVENSI

Tgl / Diagnosa Tujuan & Planning TTD

jam keperawatan Kriteria Hasil
D.0085 Setelah dilakukan 1.08241 Intervensi Utama:
Gangguan pengkajian selama 3x24 Minimalisasi Rangsangan
Persepsi jam maka Persepsi 1. Observasi:
Sensori Sensori Meningkat - Periksa status mental,
dengan kriteria hasil : status sensori, dan tingkat
L.09083 Luaran Utama : kenyamanan.
1. Melamun menjadi 2. Terapeutik:
 berkurang -Diskusikan tingkat
2. Konsentrasi semakin toleransi terhadap beban
membaik sensor.
3. Verbalisasi mendengar - Batasi stimulus lingkungan
bisikan - Jadwalkan aktifitas harian
berkurang dan waktu istirahat
4. Perilaku menarik diri -Kombinasikan
semakin menurun prosedur/tindakan dalam
satu
waktu, sesuai kebutuhan
3. Edukasi:
- Ajarkan cara
meminimalisasi stimulus
4. Kolaborasi:
-Kolaborasi dalam
meminimalkan prosedur
atau
tindakan
-Kolaborasi pemberian obat
yang mempengaruhi
persepsi stimulus

D.0136 Setelah dilakukan 1.14537 Intervensi Utama:

Risiko intervensi selama 3x24 Pencegahan Cedera
Cedera jam, maka Tingkat 1. Observasi :
Cedera Menurun dengan -Identifikasi area
kriteria hasil : lingkungan yang berpotensi
L.14136 Luaran Utama : menyebabkan cedera
1. Gangguan kognitif -Identifikasi obat yang
berkurang berpotensi menyebabkan
2. Agitasi menurun cedera
3. Iritabilitas semakin -Identifikasi kesesuaian alas
membaik kaki atau stoking elastis
4. Tekanan darah pada ekstremitas bawah
mulai menurun 1.14537 Intervensi Utama:
Pencegahan Cedera
1. Observasi :
-Identifikasi area
lingkungan yang berpotensi
menyebabkan cedera
-Identifikasi obat yang
berpotensi menyebabkan
cedera
-Identifikasi kesesuaian alas
kaki atau stoking elastis
pada ekstremitas bawah
2. Terapeutik:
- Diskusikan mengenal
latihan dan terapi fisik
yang diperlukan
- Diskusikan bersama
anggota keluarga yang
dapat mendampingi pasien
-Tingkatkan frekuensi
observasi dan pengawasan
pasien, sesuai kebutuhan
3. Edukasi:
- Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke
pasien dan keluarga
- Anjurkan berganti posisi
secara perlahan dan duduk
 selama beberapa
menit sebelum berdiri

D.0119 Setelah dilakukan Observasi

Gangguan intervensi selama 3x24 -Periksa kemampuan
Komunikasi jam, maka Tingkat pendengaran
Verbal Cedera Menurun -Monitor akumulasi
dengan kriteria hasil : serumen berlebihan
1. Pendengaran -Identifikasi metode
meningkat komunikasi yang disukai
2. Komunikasi verbal pasien (mis: lisan,
meningkat tulisan, Gerakan bibir,
Bahasa isyarat)
Terapeutik:
- Gunakan Bahasa Isyarat,
jika perlu
-Verifikasi apa yang
dikatakan atau ditulis pasien
Fasilitasi penggunaan alat
bantu dengar
-Berhadapan dengan pasien
secara langsung selama
berkomunikasi
-Pertahankan kontak mata
selama berkomunikasi
-Hindari merokok,
mengunyah makanan atau
permen karet, dan
menutup mulut saat
berbicara
-Hindari kebisingan saat
berkomunikasi
 -Hindari berkomunikasi
lebih dari 1 meter dari
pasien
-Lakukan irigasi telinga,
jika perlu
Pertahankan kebersihan
telinga
Edukasi :
-Anjurkan menyampaikan
pesan dengan isyarat
-Ajarkan cara
membersihkan serumen
dengan tepat

K. PENATALAKSANAAN
Implementasi merupakan pelaksanan dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana intervensi disusun dan diajukan
pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh
karena itu rencana intervensi yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-
faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.

L. DAFTAR PUSTAKA
1. Ekasari, Mia Fatma.2018.Meningkatkan Kualitas Hidup Lansia, Konsep dan
Berbagai Intervensi.Malang:Wineka Media
2. Istiqomah, Sarah Nabila. 2019.Hubungan Gangguan Pendengaran dengan Kualitas
Hidup Lansia. Jurnal Majority,Volume 8, Nomor 2
3. PPNI. 2018. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia:Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1.Jakarta: DPP PPNI
4. PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia:Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1.Jakarta: DPP PPNI
5. PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1.Jakarta: DPP PPNI
6. Rantung, S Petra.2018.Gambaran Audiometri pada Lansia Di Balai Pelayanan
Sosial Lanjut Usia Terlantar Senja Cerah Manado. Jurnal medik dan Rehabilitasi
(JMR), Volume 1, Nomor 2
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN GERONTIK

A. Riwayat Klien
Nama : Ny. K
Alamat : Yogyakarta
Telp. :-
Tempat, tanggal, lahir/ umur :-
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : -
Orang yang paling dekat dihubungin :
Keluarga Riwayat Keluarga
Genogram

B. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini
Pekerjaan sebelumnya
Sumber – sumber
Pendapatan
Kecukupan terhadap kebutuhan
: Tidak bekerja
: Pedagang
: Dari anak dan menantunya
: Cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari - hari
C. Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal : Panti Wredha Harapan Ibu Semarang
Jumlah kamar : 30
kamar Jumlah orang yang tinggal dirumah : 28
orang

D. Riwayat Rekreasi
Hobi/ Minat : Menjahit
Keanggotaan Organisasi :-
Liburan/ Perjalanan :-

E. Deskripsi Harian Khusus

Kebiasaan waktu tidur : Tidak menentu

F. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan kesehatan utama : Ny. K mengatakan susah mendengar suara, sering
menyatakan kesal. Ny. K mengatakan sering terjadi kebisingan, dan badan terasa
kesemutan Status kesehatan umum : Baik
Selama 1 tahun yang lalu : teman sekamar Ny. K mengatakan bahwa Ny. K
sering kebingung saat diajak bicara, selalu meminta orang lain mengulangi perkataan, dan
tidak ada umpan balik dan tidak mampu mendengar suara rendah, serta tidak ada
keseimbangan antara kedua telinga. Respon dari Ny. K tidak sesuai
Selama 5 tahun yang lalu : Ny. K mengatakan bahwa dahulu beliau
dapat mendengar dengan jelas
Pengetahuan/ Pemahaman dan penatalaksaan: Ny. K memahami setiap pengetahuan dan
tindakan yang dilakukan
Masalah kesehatan : Baik

G. Obat – obatan
Obat – obatan : Vitamin penambah nafsu makan
Dosis : Sehari sekali
Bagaimana / kapan, menggunakannya : diminum saat pagi hari
H. Alergi ( Catat agen dan reaksi spesifik )
Obat – obat : Tidak
Makanan : Tidak
Faktor lingkungan : Baik

I. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk masukan cairan )

Diet khusus, pembatasan makanan : Makan 2x/hari ( nasi dan lauk pauk
) Riwayat peningkatan/ penurunan BB : Tidak ada
Pola konsusmsi makanan ( bantuan/mandiri) : Mandiri
Masalah yang mempengaruhi masukan makanan : Ny. K menyukai daging ayam

J. Status Kesehatan Masa Lalu

Penyakit masa anak – anak : Tidak ada
Penyakit serius/ kronik : Tidak ada
Perawatan dirumah sakit : Tidak ada
Operasi : Tidak ada

K. Tijauan Sistem
Keadaan Umum : Baik
Tingkat kesadaran : Composmentis
Tanda – tanda Vital : TD : 140/100 mmHg Nadi : 88 X/ Menit
RR : 24 x/ Menit Suhu : 36,5 °C

INTEGUMEN :
Lesi / luka : □ Ya □ Tidak
Pruritus : □ Ya □ Tidak
Perubahan Pigmentasi : □ Ya □ Tidak
Perubahan tekstur : □ Ya □ Tidak
Sering memar : □ Ya □ Tidak
Perubahan Rambut : □ Ya □ Tidak
Perubahan Kuku : □ Ya □ Tidak

HEMOPEATIK
Perdarahan/ memar : □ Ya □ Tidak
Abnormal
Pembengkakan kelenjar : □ Ya □ Tidak
Limfa
Anemia : □ Ya □ Tidak

KEPALA
Sakit Kepala : □ Ya □ Tidak
Trauma masa lalu : □ Ya □ Tidak
Pusing : □ Ya □ Tidak
Gatal pada kepala : □ Ya □ Tidak

MATA
Perubahan penglihatan : □ Ya □ Tidak
Kaca mata/ kontak lensa : □ Ya □ Tidak
Nyeri : □ Ya □ Tidak
Air mata berlebihan : □ Ya □ Tidak
Pruritus : □ Ya □ Tidak
Bengkak sekitar mata : □ Ya □ Tidak
Kabur : □ Ya □ Tidak
Fotofobia : □ Ya □ Tidak
Riwayat infeksi : □ Ya □ Tidak
Konjungtiva : □ Ya □ Tidak
Sklera : □ Ya □ Tidak

TELINGA
Perubahan pendengaran : □ Ya □ Tidak
Tinitus : □ Ya □ Tidak
Vertigo : □ Ya □ Tidak
Riwayat infeksi : □ Ya □ Tidak

HIDUNG Dan SINUS

Rinorea : □ Ya □ Tidak
Epistaksis : □ Ya □ Tidak
Obstruksi : □ Ya □ Tidak
Nyeri pada sinus : □ Ya □ Tidak
Riwayat infeksi : □ Ya □ Tidak
MULUT Dan TENGGOROKAN
Sakit tenggorokan : □ Ya □ Tidak
Lesi / ulkus : □ Ya □ Tidak
Kesulitan menelan : □ Ya □ Tidak
Perdarahan gusi : □ Ya □ Tidak
Karies : □ Ya □ Tidak
Riwayat infeksi : □ Ya □ Tidak
Pola menggosok gigi : □ Ya □ Tidak

LEHER
Kekakuan : □ Ya □ Tidak
Nyeri / nyeri tekan : □ Ya □ Tidak
Benjolan / massa : □ Ya □ Tidak
Keterbatasan gerak : □ Ya □ Tidak

PERNAFASAN
Batuk : □ Ya □ Tidak
Sesak nafas : □ Ya □ Tidak
Hemoptisis : □ Ya □ Tidak
Sputum : □ Ya □ Tidak
Asma / alergi pernafasan : □ Ya □ Tidak
Suara nafas : □ vesikuler □ Bronkial □ Bronko Vesikuler
Suara nafas tambahan : □ ronkhi □ wheezing

KARDIOVASKULER
Nyeri dada : □ Ya □ Tidak
Palpitasi : □ Ya □ Tidak
Sesak nafas : □ Ya □ Tidak

GASTROINTESTINAL
Nyeri ulu hati : □ Ya □ Tidak
Mual / muntah : □ Ya □ Tidak
Hematemesis : □ Ya □ Tidak
Perubahan nafsu makan : □ Ya □ Tidak
Benjolan/ massa : □ Ya □ Tidak
Diare : □ Ya □ Tidak
Konstipasi : □ Ya □ Tidak
Melena : □ Ya □ Tidak
Hemoroid : □ Ya □ Tidak
Perdarahan rectum : □ Ya □ Tidak
Pola defecasi biasanya : □ Ya □ Tidak

PERKEMIHAN
Frekuensi : □ Ya □ Tidak
Menetes : □ Ya □ Tidak
Hematuria : □ Ya □ Tidak
Poliuria : □ Ya □ Tidak
Nokturia : □ Ya □ Tidak
Inkontinensia : □ Ya □ Tidak
Nyeri saat berkemih : □ Ya □ Tidak
Batu infeksi : □ Ya □ Tidak

MUSKUSKELETAL
Nyeri persendian : □ Ya □ Tidak
Kekakuan : □ Ya □ Tidak
Pembengkakan sendi : □ Ya □ Tidak
Kram : □ Ya □ Tidak
Kelemahan otot : □ Ya □ Tidak
Masalah cara berjalan : □ Ya □ Tidak

SISTEM SARAF PUSAT

Sakit kepala : □ Ya □ Tidak
Paralysis : □ Ya □ Tidak
Paresis : □ Ya □ Tidak
Masalah koordinasi : □ Ya □ Tidak
Tic/ temor/ spasme : □ Ya □ Tidak
Parastesia : □ Ya □ Tidak
Cedera kepala : □ Ya □ Tidak
Masalah memori : □ Ya □ Tidak

SISTEM ENDOKRIN
Goiter : □ Ya □ Tidak
Polifagia : □ Ya □ Tidak
Poliuria : □ Ya □ Tidak

STATUS FUNGSIONAL
Indeks Katz ( Aktivitas Kehidupan sehari – hari )
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi Mandiri : 
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstremitas yang tidakmampu )
atau mandi sendiri sepenuhnya Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri

2 Berpakaian Mandiri 
:
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikatpakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian

3 Ke Kamar KecilMandiri 
:
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamarkecil dan
menggunakan pispot
4 BerpindahMandiri 
:
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
duduk, bangkit dari kursi sendiri

Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau
kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan

5 KontinenMandiri 
:
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri

Tergantung :

Inkontinensia parsial atau total; penggunaan

kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers
)
6 Makan Mandiri : 
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral ( NGT )

Keterangan : Nilai C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu
fungsitambahan

Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :

Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB),

berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
 Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tambahan

Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke

kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

STATUS KOGNITIF/ AFEKTIF

Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ )
:.................................................................
Benar Salah Nomer Pertanyaan
 1 Tanggal berapa hari ini ?
 2 Hari apa sekarang ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Dimana alamat anda ?
 5 Nemer berapa rumah anda ?
 6 Kapan anda lahir ?
 7 Siapa presiden indonesia sekarang ?
 8 Siapa nama presiden sebelumnya ?
 9 Siapa nama ibu anda ?
Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun
Analisi hasil : Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan
ringan Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Mini – Mental State Exam ( MMSE )
:......................................................................
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2 Orietasi 5 1 Dimana sekarang kita berada
registrasi 3 3  Negara
 Provinsi
 Kabupaten
Sebutkan 3 nama objek ( kursi , meja, kertas )
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
3 Perhatian 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari 100, kemudian
dan dikurangi 7 sampai 5 tingkat
kalkulasi 100, 93,......
4 Menging 3 3 Meminta klien untuk menyebutkan objek nomer 2
at 1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
5 Bahasa 9 9 Menyakan kepada klien tentang benda (
sambil menunjuk bend tersebut )
1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta klien untuk mengulangi kata berikut
“ tidak ada jika, dan, atau, tetapi “
Klien menjawab dan, atau, tetapi
 Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah
Ambil bolpoin ditangan anda, ambil kertas,
menulis saya mau tidur
1. Ambil bolpoin
2. Ambil ketas
3. Ambil kipas
4. Perintah klien untuk melakukan hal tersebut
5. Perintahkan pada klien untuk menulis atau
kalimat dan menyalin.
Total 30 21 Nilai 17 – 23 : probbable gangguan kognitif

Analis hasil :
Nilai 24 – 30 : Normal
Nilai 17 – 23 : probbable gangguan kognitif
Nilai 0 – 16 : Difinitif gangguan
Inventaris Depresi Beck ( IDB )
:......................................................................
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau 
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan 
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
 2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal 
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah 
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri 
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri sendiri 
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya 
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
 2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan 
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in
membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya 
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu 
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu 
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya 
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Analis Hasil
0-6 Depresi tidak ada atau minimal
7-13 Depresi ringan 
14-21 Depresi sedang
22-39 Depresi berat
STATUS FUNGSIONAL SOSIAL
APGAR Keluarga
:......................................................................
No Uraian Fungsi Skor
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 1
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu Adaptation
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan Partneship
masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima 2
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas Growth
atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi- Affection
emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya Resolve 1
menyediakan waktu bersama-sama
Analisi hasil:
Selalu = 2,
Kadang-kadang = 1,
Hampir tidak pernah = 0

L. DATA PENUNJANG
Takanan Darah : 140/100
mmHg Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36,5°C
Nadi : 88 x/menit
Tinggi Badan : 150
cm Berat Badan : 50
kg
M. Analisa data
Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
DS : Ny.K mengatakan Gangguan Perubahan
susah mendengar persepsi penerimaan
suara DO : 1. Ny.K sensori sensori
tampak bingung saat (pendengaran)
diajak bicara 2. Ny.K
selalu meminta orang lain
untuk mengulang
perkataan 3. Tidak
adanya umpan balik dari
Ny. K saat diajak
bicara 4. Respon tidak
sesuai TTV : TD :
140/100 mmhg N : 88
x/menit RR : 24
x/menit S : 36,5 °C
DS : Ny.K mengatakan Risiko cedera Disfungsi
sering terjadi kebisingan. sensori
Sering sakit kepala dan
telinga berdenging.
DO :
1. Ny.K tampak
cenderung menghindari
percapakan dengan orang
lain
2. Ny.K tidak mampu
mendengar suara rendah
3. Tidak adanya
keseimbangan antara
kedua telinga (saat
dilakukan uji weber)
4. Melakukan tes garpu
 tala dan tes
rinne TTV :
TD : 130/90 mmhg
S : 36 °C N : 84 x/menit
R : 22 x/menit
DS : klien mengatakan Gangguan Kerusakan
tidak bisa berbicara komunikasi serebral
dengan jelas. DO : klien verbal
berbicara pelo dan tidak
jelas

N. Diagnosa Keperawatan & Prioritas Diagnosa: sesuai dengan

Diagnosa Keperawatan SDKI edisi terbaru
1. Gangguan persepsi sensori (pendengaran) b/d perubahan penerimaan sensori
2. Risiko Cedera b/d disfungsi sensori
3. Gangguan komunikasi verbal b/d kerusakan serebral

O. Intervensi
Tgl / Diagnosa Tujuan & Planning TTD
jam keperawatan Kriteria Hasil
D.0085 Setelah dilakukan 1.08241 Intervensi Utama:
Gangguan pengkajian selama Minimalisasi Rangsangan
Persepsi 3x24 jam maka 1. Observasi:
Sensori Persepsi Sensori - Periksa status mental,
Meningkat dengan status sensori, dan
kriteria hasil : tingkat kenyamanan.
L.09083 Luaran
Utama :
1. Melamun
menjadi berkurang 2. Terapeutik:
2. Konsentrasi -Diskusikan tingkat
semakin membaik toleransi terhadap beban
sensor.
 3. Verbalisasi - Batasi stimulus
mendengar bisikan lingkungan
berkurang - Jadwalkan aktifitas
4. Perilaku harian dan waktu
menarik diri istirahat
semakin menurun -Kombinasikan
prosedur/tindakan dalam
satu
waktu, sesuai kebutuhan

3. Edukasi:
- Ajarkan cara
meminimalisasi stimulus
4. Kolaborasi:
-Kolaborasi dalam
meminimalkan prosedur
atau
tindakan
-Kolaborasi pemberian
obat yang mempengaruhi
persepsi stimulus
D.0136 Setelah dilakukan 1.14537 Intervensi Utama:
Risiko intervensi selama Pencegahan Cedera
Cedera 3x24 jam, maka 1. Observasi :
Tingkat Cedera -Identifikasi area
Menurun dengan lingkungan yang
kriteria hasil : berpotensi
L.14136 Luaran menyebabkan cedera
Utama : -Identifikasi obat yang
1. Gangguan berpotensi menyebabkan
kognitif berkurang cedera
2. Agitasi menurun -Identifikasi kesesuaian
3. Iritabilitas alas kaki atau stoking
 semakin membaik elastis pada
4. Tekanan darah ekstremitas bawah
mulai menurun
2. Terapeutik:
- Diskusikan mengenal
latihan dan terapi fisik
yang diperlukan
- Diskusikan bersama
anggota keluarga
yang dapat
mendampingi pasien
-Tingkatkan frekuensi
observasi dan pengawasan
pasien, sesuai kebutuhan

3. Edukasi:
- Jelaskan alasan
intervensi pencegahan
jatuh ke pasien dan
keluarga
- Anjurkan berganti posisi
secara perlahan dan
duduk selama beberapa
menit sebelum berdiri

D.0119 Setelah dilakukan Observasi

Gangguan intervensi selama -Periksa kemampuan
Komunikasi 3x24 jam, maka pendengaran
Verbal Tingkat Cedera -Monitor akumulasi
Menurun dengan serumen berlebihan
kriteria hasil : -Identifikasi metode
1. Pendengaran komunikasi yang
meningkat disukai
pasien (mis: lisan, tulisan,
2. Komunikasi Gerakan bibir, Bahasa
verbal meningkat isyarat)

Terapeutik:
- Gunakan Bahasa Isyarat,
jika perlu
-Verifikasi apa yang
dikatakan atau ditulis
pasien
Fasilitasi penggunaan alat
bantu dengar
-Berhadapan dengan
pasien secara
langsung selama
berkomunikasi
-Pertahankan kontak mata
selama berkomunikasi
-Hindari merokok,
mengunyah makanan atau
permen karet, dan
menutup mulut saat
berbicara
-Hindari kebisingan saat
berkomunikasi
-Hindari berkomunikasi
lebih dari 1 meter dari
pasien
-Lakukan irigasi telinga,
jika perlu
Pertahankan kebersihan
telinga

Edukasi :
-Anjurkan menyampaikan
 pesan dengan isyarat
-Ajarkan cara
membersihkan serumen
dengan tepat

P. Implementasi
Tgl / jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
keperawatan
Selasa, 1 Gangguan Senam Pagi Ds: Ny. K
November persepsi sensori mengatakan
2022 (pendengaran) semangat saat
b/d perubahan senam
penerimaan Do:
sensori Pasien tampak
antusias

Mewarnai gambar Ds :
Ny. K
mengatakan suka
mewarnai gambar
Do :
Ny. K tampak
mewarnai dengan
rapi
Penkes tentang persepsi Ds :
sensori pendengaran Ny. K
mengatakan
memahami
penkesnya
Do :
Ny. K tampak
memperhatikan
Risiko Cedera Terapi persendian
Ds :
 b/d disfungsi Ny. K
sensori mengatakan
badannya terasa
enakan setelah di
lakukan terapi
Do :
Ny. K tampak
melakukan terapi
dengan baik
Melakukan pijitan
ringan Ds :
Ny. K mengatakan
nyaman saat
dipijit Do :
Pasien tampak
nyaman
Gangguan Terapi komunikasi
komunikasi verbal Ds :
verbal b/d Ny. K
kerusakan mengatakan dapat
serebral memahami
komunikasi secara
verbal
Do :
Ny. K tampak
komunikasi verbal
Rabu, 2 Gangguan Senam Pagi Ds: Ny. K
November persepsi sensori mengatakan
2022 (pendengaran) semangat saat
b/d perubahan senam
penerimaan Do:
sensori Pasien tampak
antusias

Oper bola musik Ds :

 Ny. K
mengatakan
senang
Do :
Ny. K
tampak
Penkes tentang persepsi tersenyum
sensori pendengaran
Ds :
Ny. K
mengatakan
memahami
penkesnya
Do :
Ny. K tampak
memperhatikan
Risiko Cedera Terapi persendian
b/d disfungsi
sensori
Ds :
Ny. K
mengatakan
badannya terasa
enakan setelah di
lakukan terapi
Do :
Melakukan pijitan Ny. K tampak
ringan melakukan terapi
dengan baik

Ds :
Ny. K mengatakan
nyaman saat
dipijit Do :
Pasien tampak
nyaman
 Gangguan Terapi komunikasi Ds :
komunikasi verbal Ny. K
verbal b/d mengatakan dapat
kerusakan memahami
serebral komunikasi secara
verbal
Do :
Ny. K tampak
komunikasi verbal
Kamis, 3 Gangguan Senam Pagi Ds: Ny. K
November persepsi sensori mengatakan
2022 (pendengaran) semangat saat
b/d perubahan senam
penerimaan Do:
sensori Pasien tampak
antusias

Terapi otak Ds :
Ny. K
mengatakan
menyukai terapi
otak
Do :
Ny. K
tampak
tersenyum
Penkes tentang persepsi Ds :
sensori pendengaran Ny. K
mengatakan
memahami
penkesnya
Do :
Risiko Cedera Terapi persendian Ny. K tampak
b/d disfungsi memperhatikan

Ds :
Ny. K mengatakan
 sensori badannya terasa
enakan setelah di
lakukan terapi
Do :
Ny. K tampak
melakukan terapi
Melakukan pijitan dengan baik
ringan
Ds :
Ny. K mengatakan
nyaman saat
dipijit Do :
Pasien tampak
nyaman

Gangguan Terapi komunikasi Ds :

komunikasi verbal Ny. K
verbal b/d mengatakan dapat
kerusakan memahami
serebral komunikasi secara
verbal
Do :
Ny. K tampak
komunikasi verbal

Q. Evaluasi

Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD

Gangguan S:
persepsi sensori Ny. K mengatakan mengalami gangguan
(pendengaran) pendengaran
b/d perubahan O:
penerimaan Ny. K tampak tidak mendengar dan kesulitan
sensori menjawab pertanyaan
 A:
Masalah pendengaran
P:
Lakukan intervensi

Risiko Cedera S:
b/d disfungsi Ny. K mengatakan sering terjatuh
sensori O:
Tampak luka pada wajah, tangan dan
kaki Ny. K
A:
Masalah risiko cedera
P:
Lakukan intervensi

Gangguan S:
komunikasi Ny. K mengatakan kesulitan berkomunikasi
verbal b/d O:
kerusakan Ny. K tampak mengamati pergerakan
serebral bibir lawan bicaranya
A:
Masalah gangguan komunikasi verbal
P:
Lakukan intervensi