LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN By Ny.

W DENGAN
BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR)
DI RUANG PONEK (IGD)
DI RSD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
Disusun dalam Rangka Praktik Lapangan Keperawatan Maternitas Profesi Ners
Dosen Pembimbing : Heny Prasetyorini, M.Kep,Ns

Disusun Oleh :

FEBY INDHIKA PUTRI

(2308024)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS KEPERAWATAN BISNIS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
2024
Tanggal masuk: 24-01-2024 Jam masuk: 10.00 WIB

Pengkajian tanggal: 24-01- 2024 Jam pengkajian : 10.00 WIB

Ruang/kelas: Ponek Nama mahasiswa: Feby Indhika

A. IDENTITAS
Nama pasien : Bayi Ny.W
Umur : 0 hari
Nama Ibu : Ny. W
Umur : 38 tahun
Suku/bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Tembalang

B. RIWAYAT KELAHIRAN LALU

NO Thn lahir L/P BB Keadaan Jenis Ditolong

Lahir Bayi persalinan oleh
1 2014 L 3200 Normal Spontan Bidan
2 2016 L 3150 Normal Spontan Dokter
3 2018
4 Hamil ini

C. STATUS OBSTETRI IBU

G4P2A1
Usia kehamilan : 25 minggu
Presentasi bayi : Kepala
Pemeriksaan ANC : Teratur
Komplikasi antenatal : Persalinan prematur

D. RIWAYAT PERSALINAN
Tempat persalinan : Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum
Jenis persalinan : Spontan
Indikasi : Ketuban Pecah Dini
Keadaan ibu : Sadar
Komplikasi persalinan ibu: Tidak ada
Lahir jam : 09.30 WIB
Lama ketuban pecah : 08.30 WIB

E. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal 24/01/2024, jam 09.40, jenis kelamin laki-laki
Kelahiran tunggal

NILAI APGAR

TANDA Menit ke-1 Menit ke-5

5 9 10

Keterangan:

TANDA 0 1 2
Frekuensi Tidak ada <100 <100
janrung
Usaha nafas Tidak ada Kurang aktif Menangis kuat
nafas gasping
Tonus otot lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif
fleksi sedikit
Refles Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Warna kulit Biru/pucat Tubuh Kemerahan
 kemerahan,
tangan & kaki
biru
Akral dingin

Tindakan resusitasi : Ya
Berat placenta : 500 gr
Ukuran : Cakram
Kelainan : Tidak ada
Panjang tali pusat : 50 cm
Jumlah pembulu darah : 200 cc

F. PENGKAJIAN FISIK
Umur : 0 hari
BB : 840 gr
PB : 32 cm
Suhu : 35,0 C
RR : 40x/mnt
Nadi : 152/mnt
Spo : 94%
Peep :7
Psupp : 12
Fio2 : 60-80%
KEPALA
 Lingkar kepala: 22cm
 Bentuk: Mesochepale
 Kelainan kepala : tidak ada

DADA
 Lingkar dada: 21 cm
 Bentuk dada: Simetri
 Retraksi dinding dada: (+)
 Bunyi nafas abnormal: Nafas Gasping

ABDOMEN
 Lingkar perut: 22 cm
 Bentuk abdomen: Supel
 Pusat umbilicus: Segar
 Bising usus: Tidak ada
 Nutrisi : Asi

PUNGGUNG
 Lanugo : Tangan dan kaki
 Vernikaseosa: Bersih

ELIMINASI
 Keadaan lubang uretra: Pada laki-laki
 Anus: Ada

EKSTERMITAS
 Garis telapak tangan: Ada
 Jari tangan dan kaki: Lengkap
 Pergerakan: Kurang aktif
G. DATA PENUNJANG
a. Therapy
- Inf naCl 10cc 3o menit lanjut D10 3tpm mikro
- Inj cefo 2x40mg
- Inj dexametason 3x1/4amp
- Inj ca gluconas 2x0.4 cc
- Dopamine 5micro prokal
 - Glucose 10% 500 ml
b. Laboratorium
- Kultur darah
- DR
- GDS

H. ANALISA DATA

N Data Fokus Problem Etiologi TT

o D

1 Ds : - Pola Napas berhubungan dengan h FE

Do : Tidak Efektif iperventilasi, sindrom BY
 Pasien tampak (D.0005) hipoventilasi,
nafas gasping disfungsi
 RR : 40x/menit neuromuscular,
 Nadi : imaturitas neurologis,
152x/menit kerusakan neurologis.

2 Ds : - Hipotermia Berhubungan dengan FE

D0 : D.0131 berhubungan dengan BY
 Akral teraba imaturitas
dingin
 Suhu pasien
35,0 C
 Bayi tampak
lemas
 Mulut bayi
tampak
kebiruan
 3 Ds : - Defisit Berhubungan dengan FE
Do : nutrisi Ketidakmampuan BY
 Keadaan umum (D.0019) mengabsorbsi nutrient
kurang aktif dan peningkatan
 Berat badan kebutuhan
bayi menurun metabolisme
dibawah nilai
normal yaitu
BB : 840 gr
 PB : 32 cm
 Otot menghisap
lemah
 Membrane
mukosa tampak
kebiruan

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)
berhubungan dengan hiperventilasi, sindrom hipoventilasi, disfungsi
neuromuscular, imaturitas neurologis, kerusakan neurologis.
b) Hipotermia (D.0131) berhubungan dengan berhubungan dengan
imaturitas
c) Defisit nutrisi (D.0019) berhubungan dengan Ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient dan peningkatan kebutuhan metabolisme
 J. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Kriteria dan Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Pola Napas Setelah dilakukan tindakan 2x8 jam Manajemen Jalan
Tidak Efektif diharapkan setelah dilakukan Napas (I.01011)
(D.0005) tindakan, pola napas kembali efektif Observasi
berhubungan (membaik ) L.01004) dengan  Monitor pola
dengan Kriteria hasil: napas
hiperventilasi, 1. Dispnea menurun (frekuensi,
sindrom 2. Penggunaan otot bantu napas kedalaman,
hipoventilasi, menurun usaha napas)
disfungsi 3. Pemanjangan fase ekspirasi  Monitor bunyi
neuromuscular, menurun napas
imaturitas 4. Frekuensi napas membaik tambahan
neurologis, 5. Kedalaman napas membai (misalnya:
kerusakan 6. Neonatus akan mempertahanka gurgling,
neurologis. n pola pernapasan periodik mengi,
7. Membran mukosa merah muda wheezing,
ronchi kering)
 Monitor
sputum
(jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik
 Pertahankan
kepatenan
jalan napas
dengan head-
tilt dan chin-
lift (jaw thrust
jika curiga
 trauma fraktur
servikal)
 Posisikan
semi-fowler
atau fowler
 Berikan
minum hangat
 Lakukan
fisioterapi
dada, jika perlu
 Lakukan
penghisapan
lendir kurang
dari 15 detik
 Lakukan
hiperoksigenas
i sebelum
penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan
sumbatan
benda padat
dengan forsep
McGill
 Berikan
oksigen, jika
perlu
Edukasi
 Anjurkan
asupan cairan
2000 ml/hari,
 jika tidak ada
kontraindikasi
 Ajarkan
Teknik batuk
efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu.

2 Hipotermia Setelah dilakukan tindakan Manajemen

(D.0131) keperawatan 2x8 jam diharapkan Hipotermia
berhubungan termoregulasi membaik, dengan (I.14507)
dengan kriteria hasil : Termoregulasi Observasi
berhubungan (L.14134)  Monitor suhu
dengan 1. Menggigil menurun tubuh
imaturitas 2. Kulit merah menurun  Identifikasi
3. Suhu tubuh membaik penyebab
4. Hipoksia menurun hipotermia
5. Konsumsi oksigen menurun  Monitor tanda
6. Kutis memorata menurun dan gejala akibat
7. Ventilasi membaik hipotermia
Terapeutik
 Sediakan
lingkungan yang
hangat
 Ganti pakaian
atau linen yang
 basah
 Lakukan
penghangatan
pasif
 Lakukan
penghangatan
aktif eksternal
 Lakukan
penghangatan
aktif internal
Edukasi
 Anjurkan minum
hangat
3 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Promosi berat badan
(D.0019) keperawatan 2x 8 jam diharapkan (I.03136)
berhubungan status nutrisi bayi membaik ,
Observasi
dengan dengan kriteria hasil : status nutrisi
Ketidakmampua bayi (L.03031)  Identifikasi

n mengabsorbsi 1. Berat bdana meningkat kemungkinan

nutrient dan 2. Panjangbadan meningkat penyebeb BB

peningkatan 3. Kulit kuning menurun kurang

kebutuhan 4. Sklera kuning menurun  Monitor adanya

metabolisme 5. Membran mukosa kering mual dan muntah

menurun  Monitor berat

6. Prematuritas menurun badan

7. Pucat menurun
Terapeutik
8. Kesulitan minum ASI menurun
 Berikan perawatan
9. Proses tumbuh kembang
mulut sebelum
membaik
pemberian makan
10. Lapisan lemak membaik
 Sediakan makanan
yang tepat sesuai
kondisi pasin

Edukasi
 Jelaskan
peningkatan
asupan kalori
yang
dibutuhkan, .jika
perlu
 K. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

Keperawata
n

24/01/202 Pola Napas Memonitor S:- FEB

4 Tidak pola napas Y
O:
Efektif
10.00 Memoitor
(D.0005)  Pasien tampak nafas gasping
WIB bunyi napas
 RR : 40x/menit
Memonitor  Nadi : 152x/menit
saturasi  Spo : 94%
oksigen
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

(mengkolaborasi konsultasi dengan

pemberian obat

- Inf naCl
10cc 3o
menit
lanjut D10
3tpm
mikro
- Inj cefo
2x40mg
- Inj
dexameta
son
3x1/4amp
- Inj ca
gluconas
 2x0.4 cc
- Dopamin
e 5micro
prokal
- Glucose
10% 500
ml

24/01/202 Hipotermia Memonitor S:- FEB

4 (D.0131) suhu tubuh Y
O:
10.00 Mengidentifika
 Akral teraba dingin
WIB si penyebab
 Suhu pasien 35,0 C
hipotermia
 Bayi tampak lemas
Menyediakan  Mulut bayi tampak kebiruan
lingkungan
A : Masalah belum teratasi
yang hangat
P : Lanjutkan intervensi (memberikan
lingkungan yang hangat )

24/01/202 Defisit Memonitor S:- FEB

4 nutrisi keadaan umum Y
O:
(D.0019)
10.00 Mengidentifika
 Keadaan umum kurang aktif
WIB si kemungkinan
 Berat badan bayi menurun dibawah
penyebab berat
nilai normal yaitu BB : 840 gr
badan kurang
 PB : 32 cm
dari normal
 Otot menghisap lemah
Memonitor  Membrane mukosa tampak kebiruan
berat badan A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi (Memonitor

berat badan)