ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA TN.T DENGAN HIV/B20

(Disusun untuk memenuhi tugas Praktikum Kritis

Di Ruang ICU , RSD K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG)

Pembimbing Akademik : Maulidta Karunianingtyas Wirawati, S.Kep, Ns, M.Kep

Pembimbing Klinik : Yulia Purnaningsih., S.Kep. Ners

Disusun Oleh:

Jessika Aizya Rachim

(1907033)

PROGRAM STUDI PROFESI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS TEKNOLOGI BISNIS DAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA TN.T DENGAN HIV/B20

DI ICU RSD K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Jessika Aizya Rachim

Nim : 1907033
Tanggal pengkajian : 14 November 2022 pukul 14.00 WIB
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Tn. T
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Serabutan
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Sembungharjo
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
No. Registrasi : 220946
Diagnose Medis : Hiv/B20
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Bangetayu wetan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Hubungan Pasien : Anak pasien
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada anus dan sesak
nafas
2. Riwayat kesehatan sekarang : Pasien kejang 1 jam sebelum dibawa kerumah
sakit
dan juga ada nyeri dengan skala nyeri 7 pada anus
serta nafas sesak dan muntah
2. Riwayat kesehatan masalalu : Pasien mengatakan hanya memiliki gejala-gejala
ringan saja.
3. Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan tidak ada riwayat kesehatan
Keluarga seperti hipertensi,DM, dan lain-lain
4. Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan ,
minuman ataupun alergi obat-obatan
C. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
1. Keadaan jalan nafas
Jalan nafas : Paten
Tingkat kesadaran : Apatis (E4 M5 V4) : 13
Pernafasan : Spontan
Upaya bernafas : Ada
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Ada
BREATHING
1. Fungsi pernafasan
Terpasang : Support O2 NRM 10 Lpm
RR : 19 x/menit
Spo2 : 97%
WOB : Cukup
CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Kapilari Refill : < 2 detik
 Pulsasi : Cukup
Irama : Reguler
Febris : (+)
Suhu : 37,7C
Nadi radial/carotis : 82 x/menit
Akral perifer : Hangat
Terpasang : CVC

DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis :
KU : Lemah
GCS : (E4M5V4) : 13
Kesadaran : Apatis

D. PENGKAJIAN SEKUNDER

1) Pemeriksaan Fisik
a. Aktifitas atau istirahat
Gejala : Merasa lemas
Tanda : Perubahan kesadaran , perubahan aktifitas.
b. Eliminasi
Gejala : Konstipasi , retensi urin
c. Nyeri atau kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah anus hilang timbul
Tanda : wajah meringis , respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat ,
gelisah , tidak bisa tidur
P : Nyeri saat bergerak
Q : Nyeri tekan
R : Anus
S : Skala : 7
T : Hilang timbul 5-10 menit
d. Integritas ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian
Tanda : cemas , gelisah
2) Diagnostik
a. Laboratorium

Nama hasil Satuan NIL.. Normal

HFLC 0.0 % 0.0-1.4
REAGEN HIV I Reaktif
REAGEN HIV II Reaktif
REAGEN HIV III Reaktif
Immature granulostik (%) 2.2
Limfosit absolut (ALC) 0.3 10^3/ul
Neutrofil absolut 2.00 10^3/ul 1.8-8
NLCR 6.67
Glukosa darah sewaktu 114 mg/dL 70-110
Calsium 1.12 mmo/L 1.00-1.15
Kalium 4.20 mmo/L 3.50-5.0
Natrium 120.0 mmo/L 135.0-147.0
Creatinin 1.2 mg/dL 0.6-1.1
Ureum 59.1 mg/dL 17.0-43.0
Basofil 0.0 % 0-1
Eosinofil 0.0 % 2-4
Hemoglobin 10.4 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit 29.00 % 40-52
Limfosit 11.2 % 25.0-40.0
MCH 26.5 pg 26-34
MCHC 35.9 % 32-36
MCV 73.8 fL 80-100
Monosit 2.6 % 2.0-8.0
Netrofil 86.2 % 50.0-70.0
Jumlah trombosit 104 /uL 150-400
Jumlah eritrosit 3.93 /uL 4.7-6.1
Jumlah lekosit 2.3 /uL 3.8-10.6
Kultur darah Terlampir
Calsium 1.17 mmol/L 1.00-1.15
Kalium 4.60 mmol/L 3.50-5.0
Natrium 138.0 mmol/L 135.0-147.0
Kultur non darah Terlampir

b. Foto thorak
( Bentuk dan letak jantung normal , gambaran bronkopneumonia)
c. CT Scan
 ( Infark lakuner pada coron aradiata kanan , nukleus lentiformis kanan kiri dan
mesencephalon kiri , tak tampak perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan
intrakranial saat ini , sinusitis maksilaris kiri kanan)
d. Kultur sputum (+)
E. ANALISA DATA

NO Hari/tanggal Data Problem Etiologi

1 Senin, Ds : Pasien mengataka nyeri Nyeri kronis Gangguan imunitas

14/11/22 pada bagian anus dan terasa
mual
P : Nyeri saat bergerak
Q : Nyeri tekan
R : Anus
S : Skala : 7
T : Hilang timbul 5-10 menit
Do : Pasien meringis
kesakitan , terutama saat
disentuh.

2 Senin, Ds : Pasien mengatakan sesak Pola nafas Hambatan upaya

14/11/22 nafas karena nyeri tidak efektif nafas
Do :

- Terpasang : Support O2
NRM 10 Lpm
- RR : 19 x/menit
- Spo2 : 97%
- WOB: Cukup

3 Senin, Ds : - Resiko aspirasi Penurunan tingkat

14/11/22 Do : kesadaran
- KU : Lemah
- GCS : (E4M5V4) : 13
- Kesadaran : Apatis
- Terpasang NGT
F. DIAGNOSA

1) Nyeri kronis b.d gangguan imunitas (D.0078)

2) Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas (D.0005)
3) Resiko aspirasi b.d penurunan tingkat kesadaran (D.0004)

G. INTERVENSI

N Tgl/ Dx kep Intervensi

o jam Tujuan Tindakan Ttd
1 14-22 Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238) J
E
14.00 (D.0078) 3x24 jam tingkat nyeri Observasi
S
menurun (L.08066) 1. Lokasi, karakteristik, S
I
diharapkan Dengan durasi, frekuensi, kualitas,
K
kriteria hasil : intensitas nyeri A
1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
menurun 3. Identifikasi respon nyeri
2. Meringis menurun non verbal
3. Sikap protektif 4. Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
4. Gelisah menurun memperingan nyeri
5. Kesulitan tidur 5. Identifikasi pengetahuan
menurun dan keyakinan tentang
6. Menarik diri menurun nyeri
7. Berfokus pada diri 6. Identifikasi pengaruh
sendiri menurun budaya terhadap respon
8. Diaforesis menurun nyeri
9. Perasaan depresi 7. Identifikasi pengaruh nyeri
(tertekan) menurun pada kualitas hidup
10. Perasaan takut 8. Monitor keberhasilan terapi
 mengalami cedera komplementer yang sudah
berulang menurun diberikan
11. Anoreksia menurun 9. Monitor efek samping
12. Perineum terasa penggunaan analgetik
tertekan menurun Terapeutik
13. Uterus teraba 1. Berikan teknik
membulat menurun nonfarmakologis untuk
14. Ketegangan otot mengurangi rasa nyeri
menurun (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. 14- Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
11-22 efektif (D.0005) 3x24 jam pola nafas (I.01014)
14.30 membaik (L.01004) Observasi
Dengan kriteria hasil : 1. Monitor frekuensi , irama ,
1. Frekuensi nafas kedalaman , dan upaya
membaik nafas
2. Kedalaman nafas 2. Monitor adanya sumbatan
membaik jalan nafas
3. Ekskursi dada 3. Palpasi kesimetrisan
membaik ekspansi paru
4. Auskultasi bunyi nafas
5. Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
oksigen , jika perlu
3 14- Resiko aspirasi Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas J
11-22 (D.0004) 3x24 jam , tingkat (I.01011) E
S
15.00 aspirasi menurun Observasi
S
( L.01006) 1. Monitor pola napas I
K
1. Dipsnea menurun (frekuensi, kedalaman,
A
2. Kelemahan otot usaha napas)
menurun 2. Monitor bunyi napas
3. Akumulasi sekret tambahan (mis. gurgling,
menurun mengi, wheezing, ronchi
4. Wheezing menurun kering)
5. Batuk menurun 3. Monitor sputum (jumlah,
6. Sianosis menurun warna, aroma)
7. Gelisah menurun Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan headtilt
dan chin-lift (jawthrust jika
curiga trauma servical)
2. Posisikan semi-fowler atau
fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
5. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda
pada dengan forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan
 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan tehnik batuk
efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

H. IMPLEMENTASI

No Tgl/ Implementasi Respon Ttd

Jam
1. 14-11- Manajemen nyeri (I.08238) DS : Pasien mengatakan nyeri J
2022 1. Mengindentifikasi Lokasi, bagian anus , terasa sesak nafas E
16.00 karakteristik, durasi, frekuensi, DO : S
kualitas, intensitas nyeri TTV : S
2. Mengindentifikasi skala nyeri - KU : Lemah I
3. Mengindentifikasi respon nyeri non - Tingkat kesadaran : Apatis K
verbal (E4 M5 V4) : 13 A
Pemantauan respirasi (I.01014) - N : 82x/menit
1. Memonitor frekuensi , irama , - S : 37,7
kedalaman , dan upaya nafas - Rr : 19 x/menit
2. Memonitor adanya sumbatan jalan - Tidak ada sumbatan jalan
nafas nafas
Manajemen jalan nafas (I.01011) - Mengi (-) , whezing (-)
1. Memonitor pola napas (frekuensi, - Irama : reguler
kedalaman, usaha napas) Pemeriksaan nyeri
2. Memonitor bunyi napas tambahan P : Nyeri saat bergerak
(mis. gurgling, mengi, wheezing, Q : Nyeri tekan
 ronchi kering) R : Anus
S : Skala : 7
T : hilang timbul 5-10menit
2. 15-11- Manajemen nyeri (I.08238) Ds : pasien mengatakan paham J
2022 1. Mengindentifikasi pengetahuan dan yang menyebabkan nyeri dan E
18.00 keyakinan tentang nyeri nyaman dengan posisi S
2. MenJelaskan penyebab, periode, sekarang Do : pasien tampak S
dan pemicu nyeri kooperatif , pasien dan I
Pemantauan respirasi (I.01014) keluarga paham tentang K
1. Auskultasi bunyi nafas penyebab dari sakit yang A
2. Memonitor saturasi oksigen dihadapi pasien , bunyi nafas
3. Mengatur interval pemantauan vasikuler , memberika nasal
respirasi sesuai kondisi pasien kanul oksigen 4lpm
Manajemen jalan nafas (I.01011)
1. MemPosisikan semi-fowler atau
fowler
2. MemBerikan oksigen, jika perlu

3. 16-11- Manajemen nyeri (I.08238) DS : Pasien mengatakan saat J

2022 - Berkolaborasi pemberian analgetik diberikan analgetik nyerinya E
16.30 Pemantauan respirasi (I.01014) sudah berkurang , pasien dan S
- MenJelaskan tujuan dan prosedur keluarga sudah paham tentang S
pemantauan batuk efektif I
Manajemen jalan nafas (I.01011) DO : Pasien tampak kooperatif K
- Mengajarkan tehnik batuk efektif Pemeriksaan nyeri A
P : Nyeri saat bergerak
Q : Nyeri tekan
R : Anus
S : Skala : 4
T : hilang timbul 5-10menit

I. EVALUASI
Jam & Diagnosa Evaluasi Ttd
Tanggal
14/11/ Nyeri kronis S : Pasien mengatakan nyeri bagian anus J
2022 (D.0078) O: E
P : Nyeri saat bergerak
16.30 S
Q : Nyeri tekan
R : Anus S
S : Skala : 7 I
T : hilang timbul 5-10menit
K
A : Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi A
- Mengindentifikasi skala nyeri
Pola nafas tidak S : Pasien mengatakan sesak nafas
efektif (D.0005)
- Tidak ada sumbatan jalan nafas
- Mengi (-) , whezing (-)
- Irama : reguler
A : Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi
- Monitor saturasi oksigen

Resiko aspirasi
S:-
(D.0004)
O:
- KU : Lemah
- Tingkat kesadaran : Apatis (E4 M5 V4) : 13
- N : 82x/menit
- S : 37,7
- Rr : 19 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi
- Pertahankan kepatenan jalan napas

15/11/ Nyeri kronis S : Pasien merasakan nyeri yang dirasakan sudah J

(D.0078) E
2022 berkurang dan jarang timbul
S
18.30 S
O: I
K
P : Nyeri saat bergerak A
 Q : Nyeri tekan
R : Anus
S : Skala : 5
T : hilang timbul 5-10menit

A : Masalah belum teratasi

P : Melanjutkan intervensi
- Mengindentifikasi skala nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik

Pola nafas tidak

efektif (D.0005)
S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O : Saturasi oksigen pasien meningkat
- SpO2 : 99%
A : Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi
- Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai
Resiko aspirasi kondisi pasien
(D.0004)

S: -
O:
- Jalan nafas : paten
- KU : Lemah
- Tingkat kesadaran : Apatis (E4 M5 V5) : 14
- N : 90x/menit
- S : 36,5
- Rr : 21 x/menit
- Terpasang oksigen nasal kanul
A : Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi
- Posisikan semi-fowler atau fowler

16/11/ Nyeri kronis S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri tekan J

(D.0078) E
2022 O:
S
17.00 P : Nyeri saat bergerak S
Q : Nyeri tekan I
R : Anus K
A
S : Skala : 2
T : hilang timbul 5-10menit
A : Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi
Mengindentifikasi respon nyeri non verbal

Pola nafas tidak

efektif (D.0005)
S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O : Saturasi oksigen pasien meningkat
- SpO2 : 100%
A : Masalah teratasi
P : Menghentikan intervensi
Resiko aspirasi
(D.0004)

S: -
O:
- Jalan nafas : paten
- KU : Lemah
- Tingkat kesadaran : Apatis (E4 M5 V5) : 14
- N : 94x/menit
- S : 36
- Rr : 22 x/menit
- Terpasang oksigen nasal kanul
A : Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu