LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN By Ny.

W DENGAN
BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR)
DI RUANG Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif (PONEK)
DI RSD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
Disusun dalam Rangka Praktik Lapangan Keperawatan Maternitas Profesi Ners
Dosen Pembimbing : Heny Prasetyorini, M.Kep,Ns

Disusun Oleh :

FEBY INDHIKA PUTRI

(2308024)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS KEPERAWATAN BISNIS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
2024
Tanggal masuk: 24-01-2024 Jam masuk: 10.00 WIB

Pengkajian tanggal: 24-01- 2024 Jam pengkajian : 10.00 WIB

Ruang/kelas: PONEK Nama mahasiswa: Feby Indhika

A. IDENTITAS
Nama pasien : Bayi Ny.W
Umur : 0 hari
Nama Ibu : Ny. W
Umur : 38 tahun
Suku/bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Tembalang

B. RIWAYAT KELAHIRAN LALU

(Pasien mengatakan bahwa pernah melahirkan 3 anak dan pernah
mengalami keguguran satu kali)
C. STATUS OBSTETRI IBU
G4P2A1
Usia kehamilan : 25 minggu
Presentasi bayi : Kepala
Pemeriksaan ANC : Teratur
Komplikasi antenatal : Persalinan prematur

D. RIWAYAT PERSALINAN
Tempat persalinan : Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum
Jenis persalinan : Spontan
Indikasi : Ketuban Pecah Dini
Keadaan ibu : Sadar dan membaik
Komplikasi persalinan ibu: Tidak ada
E. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal 24/01/2024, jam 09.40, jenis kelamin laki-laki
Kelahiran tunggal

NILAI APGAR

TANDA Menit ke-1 Menit ke-5

3 4 5

Keterangan:

TANDA 0 1 2
Frekuensi Tidak ada <100 <100
janrung
Usaha nafas Tidak ada Kurang aktif Menangis kuat
nafas gasping
Tonus otot lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif
fleksi sedikit
Refles Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Warna kulit Biru/pucat Tubuh Kemerahan
kemerahan,
tangan & kaki
biru
Akral dingin

Tindakan resusitasi : Ya
Berat placenta : Dibawah normal 450 gr
Ukuran : Cakram
Kelainan : Tidak ada
Panjang tali pusat : 30 cm

F. PENGKAJIAN FISIK
1. Umur : 0 hari
2. BB : 840 gr
3. PB : 32 cm
4. Suhu : 36,3 C
5. RR : 35x/mnt
6. Nadi : 152/mnt
7. Spo : 85%
8. KEPALA
 Lingkar kepala: 22cm
 Bentuk: Mesochepale
 Kelainan kepala : tidak ada
9. Mata
 Sclera tidak ikterik , mata simetris
10. Telinga
 Bentuk telinga simetris, kartilago belum sempurna, tidak ada cairan
abnormal/serumen
11. Hidung
 Terpasang E1:2 Peep, 7psupp:12 Fio2: 60-80%
12. Mulut
 Mukosa bibir sedikit pucat dan kering
 Terpasangan ETT no 2,5 kedalaman 7cm
 Reflek hisap lemah
13. DADA
 Lingkar dada: 21 cm
 Bentuk dada: Simetri
 Retraksi dinding dada: (+)
 Bunyi nafas abnormal: Nafas Gasping
 Pasien tampak pernafasannya mengap-mengap
  RR : 35x/menit
14. ABDOMEN
 Lingkar perut: 22 cm
 Bentuk abdomen: Supel
 Pusat umbilicus: Segar
 Bising usus: Tidak ada
 Nutrisi : Keadaan umum kurang aktif
 Berat badan bayi menurun dibawah nilai normal yaitu BB : 840
gr
 PB : 32 cm
 Otot menghisap lemah
15. ELIMINASI
 Keadaan lubang uretra: Pada laki-laki
 Anus: Ada
16. EKSTERMITAS
 Akral teraba dingin
 Suhunya 36,3 C
 Garis telapak tangan: Ada
 Jari tangan dan kaki: Lengkap
 Pergerakan: Pasien tampak pergerakan kurang
 Bayi tampak lemas
 Mulut bayi tampak kebiruan
G. DATA PENUNJANG
a. Therapy
- Inf naCl 10cc 3o menit lanjut D10 3tpm mikro
- Inj cefo 2x40mg
- Inj dexametason 3x1/4amp
- Inj ca gluconas 2x0.4 cc
- Dopamine 5micro prokal
- Glucose 10% 500 ml OGB-IV
b. Laboratorium
 - Kultur darah
- DR
- GDS

H. ANALISA DATA

N Data Fokus Problem Etiologi TT

o D

1 Ds : - Pola Napas berhubungan dengan h FE

Do : Tidak Efektif iperventilasi, sindrom BY
 Pasien (D.0005) hipoventilasi,
pernafasannya disfungsi
tampak neuromuscular,
terengap-engap imaturitas neurologis,
 RR : 35x/menit kerusakan neurologis.
 Nadi :
152x/menit

2 Ds : - Hipotermia Berhubungan dengan FE

D0 : D.0131 berhubungan dengan BY
 Akral teraba imaturitas
dingin
 Suhu pasien
35,0 C
 Bayi tampak
lemas
 Mulut bayi
tampak
kebiruan
 3 Ds : - Defisit Berhubungan dengan FE
Do : nutrisi Ketidakmampuan BY
 Keadaan umum (D.0019) mengabsorbsi nutrient
kurang aktif dan peningkatan
 Berat badan kebutuhan
bayi menurun metabolisme
dibawah nilai
normal yaitu
BB : 840 gr
 PB : 32 cm
 Otot menghisap
lemah
 Membrane
mukosa tampak
kebiruan

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)
berhubungan dengan hiperventilasi, sindrom hipoventilasi, disfungsi
neuromuscular, imaturitas neurologis, kerusakan neurologis.
b) Hipotermia (D.0131) berhubungan dengan berhubungan dengan
imaturitas
c) Defisit nutrisi (D.0019) berhubungan dengan Ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient dan peningkatan kebutuhan metabolisme
 J. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Kriteria dan Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Pola Napas Setelah dilakukan tindakan 2x8 jam Manajemen Jalan
Tidak Efektif diharapkan setelah dilakukan Napas (I.01011)
(D.0005) tindakan, pola napas kembali efektif Observasi
berhubungan (membaik ) L.01004) dengan  Monitor pola
dengan Kriteria hasil: napas
hiperventilasi, 1. Dispnea menurun (frekuensi,
sindrom 2. Penggunaan otot bantu napas kedalaman,
hipoventilasi, menurun usaha napas)
disfungsi 3. Pemanjangan fase ekspirasi  Monitor bunyi
neuromuscular, menurun napas
imaturitas 4. Frekuensi napas membaik tambahan
neurologis, 5. Kedalaman napas membai (misalnya:
kerusakan 6. Neonatus akan mempertahanka gurgling,
neurologis. n pola pernapasan periodik mengi,
7. Membran mukosa merah muda wheezing,
ronchi kering)
 Monitor
sputum
(jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik
 Pertahankan
 kepatenan
jalan napas
dengan head-
tilt dan chin-
lift (jaw thrust
jika curiga
trauma fraktur
servikal)
 Posisikan
semi-fowler
atau fowler
 Lakukan
penghisapan
lendir kurang
dari 15 detik
 Lakukan
hiperoksigenas
i sebelum
penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan
sumbatan
benda padat
dengan forsep
McGill
 Berikan
oksigen, jika
perlu
2 Hipotermia Setelah dilakukan tindakan Manajemen
(D.0131) keperawatan 2x8 jam diharapkan Hipotermia
berhubungan termoregulasi membaik, dengan (I.14507)
dengan kriteria hasil : Termoregulasi Observasi
berhubungan (L.14134)  Monitor suhu
dengan 1. Menggigil menurun tubuh
imaturitas 2. Kulit merah menurun  Identifikasi
3. Suhu tubuh membaik penyebab
4. Hipoksia menurun hipotermia
5. Konsumsi oksigen menurun  Monitor tanda
6. Kutis memorata menurun dan gejala akibat
7. Ventilasi membaik hipotermia
Terapeutik
 Sediakan
lingkungan yang
hangat
 Ganti pakaian
atau linen yang
basah
 Lakukan
penghangatan
pasif
 Lakukan
penghangatan
aktif eksternal
 Lakukan
penghangatan
aktif internal
3 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Promosi berat badan
(D.0019) keperawatan 2x 8 jam diharapkan (I.03136)
berhubungan status nutrisi bayi membaik ,
 dengan dengan kriteria hasil : status nutrisi
Observasi
Ketidakmampua bayi (L.03031)
n mengabsorbsi 1. Berat bdana meningkat  Identifikasi

nutrient dan 2. Panjangbadan meningkat kemungkinan

peningkatan 3. Kulit kuning menurun penyebeb BB

kebutuhan 4. Sklera kuning menurun kurang

metabolisme 5. Membran mukosa kering  Monitor adanya

menurun mual dan muntah

6. Prematuritas menurun  Monitor berat

7. Pucat menurun badan

8. Kesulitan minum ASI menurun

9. Proses tumbuh kembang
membaik
10. Lapisan lemak membaik

K. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

Keperawatan

24/01/2024 Pola Napas Memonitor pola napas S:- FEBY

Tidak Efektif
10.00 WIB Memoitor bunyi napas O:
(D.0005)
Memonitor saturasi oksigen  Pasien tampak
pernafasannya
terengap-engap
 Pasien pernafasannya
tampak terengap-
engap
  RR : 35x/menit
 Nadi : 152x/menit
 Terpasang E1:2
Peep, 7psupp:12
Fio2: 60-80%
 Mukosa bibir sedikit
pucat dan kering
 Terpasangan ETT no
2,5 kedalaman 7cm

A : Masalah belum
teratasi

P : Lanjutkan intervensi

(Mengkolaborasi
konsultasi dengan
pemberian obat

 Inf naCl 10cc 3o

menit lanjut D10
3tpm mikro
 Pemasangan I:E 1:2
Peep :7Psupp:12
Fio2: 60-80%

24/01/2024 Hipotermia Memonitor suhu tubuh S:- FEBY

(D.0131)
10.00 WIB Mengidentifikasi penyebab O :
hipotermia
 Akral teraba dingin
Menyediakan lingkungan  Suhu pasien 36,3 C
yang hangat  Bayi tampak lemas
 Mulut bayi tampak
 kebiruan

A : Masalah belum
teratasi

P : Lanjutkan intervensi
(memberikan lingkungan
yang hangat )

24/01/2024 Defisit nutrisi Memonitor keadaan umum S:- FEBY

(D.0019)
10.00 WIB Mengidentifikasi O:
kemungkinan penyebab
 Keadaan umum
berat badan kurang dari
kurang aktif
normal
 Berat badan bayi
Memonitor berat badan menurun dibawah
nilai normal yaitu BB
: 840 gr
 PB : 32 cm
 Otot menghisap
lemah
 Membrane mukosa
tampak kebiruan

A : Masalah belum
teratasi

P : Lanjutkan intervensi
(Memonitor berat badan)