ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN BBLR

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase anak

Program Studi Profesi Ners

Oleh

Wildan Syahida Ali

NIM : 2006277057

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKes MUHAMMADIYAH
CIAMIS
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Data
a. Nama : By. Ny. U
b. Alamat : dsn cicurug ds cijulang kec cihaurbeuti kab ciamis
c. Tanggal Lahir/ Umur : 15 maret 2021
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. No. Register : 302468
g. Tanggal Masuk/ Jam : 16 Maret 2021
h. Diagnosa Medis : BBLR
Nama Penanggung Jawab
a. Nama Ayah : Tn. W
b. Pendidikan : SMA
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Nama Ibu : Ny. U
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. Keluhan Utama
Bayi menangis lemah, reflek hisap belum ada, berat bayi lahir rendah yaitu
2000 gram.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Bayi lahir pada tanggal 16 maret 2021 di RSUD Soekardjo secara spontan
diusia kehamilan 30 minggu dengan berat bayi lahir yaitu 2000 gram. Selain itu
setelah lahir bayi tidak langsung menangis , suhu 3,55 oC dan berat badan bayi
rendah kemudian bayi sekarang dipindah keruang Perinatologi untuk mendapat
tindakan lebih lanjut.
4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Pre Natal
Ibu klien mengatakan selama hamil memeriksakan kehamilannya di bidan tiap
2 bulan sekali.. G : 1 P : 1 A : 1

b. Intra Natal
 Bayi lahir secara spontan di usia kehamilan 30 minggu, ditandai dengan
ketuban pecah sebelum persalinan, lama persalinan 1 jam dan bayi lahir pada jam
14.45 WIB. Panjang lahir 34 cm dan berat lahir 2000 gram.
c. Post Natal
Setelah kelahiran bayi sempat tidak menangis dan langsung dipasang kanul O2
dengan resusitasi selama 3 menit dengan nilai apgar score A : 1 P : 1 G :1 A : 1 R
;2 = 6.
5. Riwayat Sosial
a. Yang Merawat
Saat ini klien diwarat diruang perinatologi dan dirawat oleh perawat dan sesekali
ibu klien menjenguk saat jam kunjung rumah sakit.
b. Hubungan dengan Keluarga
Ibu klien bisa mengunjungi, melihat, dan menyentuh bayinya saat berkunjung
mskipun bayi dalam incubator, sedangkan ayahnya tidak boleh melihat bayinya
karena sudah aturan dari pihak rumah sakit.
6. Pola Sehari-hari
a. Nutrisi dan Metabolisme
Saat ini pasien mendapat diit susu formula khusus BBLR 3 jam sekali sekitar 30
cc melalui selang OGT
b. Eliminasi Urine dan Feses
Klien BAB ± 3-5x sehari dengan konsistensi warna hitam, lembek cair, bau khas
feses bayi. BAK menggunakan pempers dan diganti setian 6 jam sekali dan terisi
± 100 cc
c. Istirahat dan Tidur
Klien terlihat sering tidur dan bangun jika lapar dan merasa kotor setelah BAB
dan BAK, rata-rata tidur per hari yaitu 20-22 jam
d. Peran dan Hubungan
Keluarga mengatakan anak akan diasuh oleh orang tuanya sendiri, dan selama ini
ibu bayi menengok keruang perinatologi
e. Toleransi Stress dan Koping
Klien menangis saat merasa lapar, tidak nyaman, dan saat kotor
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemas, kurang aktif, menangis lemah,
perawatan dalam inkubator
b. Tanda-tanda Vital
- Nadi : 99 x per menit
- Pernafasan : 40 x per menit
- Suhu : 35,5°C
c. Antropometri
- Panjang Badan : 34 cm
- Berat Lahir : 2000 gram
- Lingkar Dada : 26 cm
- Lingkar Kepala : 23 cm
d. Kepala : Fontanel anterior lunak, wajah simetris,
rambut hitam
e. Mata : Simetris antara kanan dan kiri, sclera tidak
ikterik
f. Hidung : Terpasang C-PAP Ventilator 2 lt/menit
g. Mulut : Reflek hisap belum ada, terpasang selang
OGT, mukosa kering
h. Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada luka
i. Dada : Tidak ada luka, warna kecoklatan
j. Jantung
- Inspeksi :-
- Palpasi :-
- Perkusi : Tak terkaji
- Auskultasi : BJ I & II regular, tidak terdengar gallop
k. Paru
- Inspeksi : Gerakan pernafasan kanan-kiri simetris,
RR : 40 x per menit
- Palpasi : Rabaan gerak pernafasan simetris
- Perkusi : Redup/ Dullness
- Auskultasi :-
l. Abdomen
- Inspeksi : Pusar insersi ditengah, buncit, terpasang
 infus umbilical
- Auskultasi : Peristaltik usus 18 x per memit
- Palpasi : Lunak, tidak ada pembesaran hati/limfa
- Perkusi : Tympani
m. Punggung : Bentuk tulang belakang semi fleksi
n. Genetalia : Jenis kelamin perempuan, labia mayora
belum menutupi labia minora, anus paten
o. Ekstremitas
- Atas : Lengkap, tidak ada kelainan
- Bawah : Lengkap, tidak ada kelainan, kaki kanan
2, akral sedikit dingin
p. Kulit : Warna kulit coklat gelap, tidak ikterik,
turgor kulit cukup
8. Therapi
- PO Ferlin drop 1x0.3cc
- Susu formula BBLR 8x30cc/hari melalaui selang OGT
- Termoregulasi incubator suhu 34°C
- Infuse umbilical 5%
B. ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 DS : - Defisit nutrisi b/d Prematuritas,
ketidakmampuan ketidakmampuan
DO :
mengabsorbsi mengabsorbsi nutrisi
Terpasang selang OGT nutrisi
Reflek hisap lemah
BB 2000 gram
Terpasang infus umbilical D5%
2 DS : - hipotermi Jaringan lemak
DO : subkotis tipis
- Akral sedikit dingin
- Lahir premature 30 minggu
- BBLR 2000 gram
- Suhu tubuh 35,5°C
- Perawatan dalam inkubator
3 DS : Kurang Kurangnya
- klien mengatakan asi keluar pengetahuan informasi
sedikit tentang asi eklusif
“
- DO :
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
1 Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi
2 hipotermi berhubungan dengan kurangnya lapisan lemak subkutan
3 Defisit pengetahuan ibu tentang asi eklusif b/d kurang terpapar
informasi ditandai dengan menanyakan masalah yang dihadapi

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA INTERVENSI KEPERAWATAN TT
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1 Defisit nutrisi b/d Setelah Manajemen nutsisi
ketidakmampuan Observasi
dilakukan
mengabsorbsi Identifikasi status nutrisi
nutrisi tindakan Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
keperawatan
Identifikasi makanan yang
selama 3x24 disukai
Identifikasi kebutuhan
kebutuhan
kalori dan jenis nutrient
nutrisi Identifikasi perlunya
penggunaan selang
terpenuhi ,
nasogastric/ogt
dengan Monitor asupan makanan
Monitor berat badan
kriteria hasil :
Identifikasi perlunya
- BB penggunaan selang ngt/ogt
Monitor asupan makanan
seimbang Monitor bb
2500-3500 Monitor hasil pemeriksaan
lab
gram Terapeutik
- Reflek hisap Lakukan oral hygiene
sebelum makan
kuat Fasilitasi meentukan
- Intake ASI pedoman diet
adekuat Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makanan tinggi
kalori dan protein
Berikan suplemen
makanan, jika perlu
Hentikan pemberian
makanan selang ngt/ogt
jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
anjurkan posisi duduk
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
Kolaborasi dengan gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan jika perlu

2 hipotermi Setelah dilakukan Manajemen hipotermia

berhubungan tindakan Observasi
dengan kurangnya keperawatan Monitor suhu tubuh
lapisan lemak selama 3x24 jam Identifikasi penyebab
subkutan hipotermi tubuh hipotermia (mis. Terpapar
stabil , dengan suhu lingkungan rendah,
kriteria hasil : pakaian tipis, kerusakan
- Suhu tubuh hipotalamus, penurun laju
normal 36- hipotalamus, penurun laju
37,5°C metabolism, kekurangan
- Akral hangat lemak subkutan)
- Bayi tidak Monitor tanda dan gejala
menggigil akibat hipotermia
(hipotermia ringan :
takipnea, disastria,
menggigil,hipertensi,
diuresis; hipotermia
sedang: aritmia, hipotensi,
apatis, koagulopati, reflex
menurun; hipotermia
berat :oliguria, reflex
menghilang, edema paru;
asam basa abnormal
Terapeutik
Sadiakan lingkungan yang
hangat (mis. Selimut. Atur
suhu ruangan, incubator)
Ganti pakaian dan/linen
yang basah
Lakukan penghangatan
pasif (mis.
Selimut,menutup kepala,
pakaian tebal)
Lakukan penghangatan
aktif eksternal
(mis.kompres hangat, botol
hangat,selimut hangat,
perawatan metode
kangguru)
Lakukan penghangat aktif
internal (mis. Infus cairan
hangat, oksigen hangat,
lavase peritoneal dengan
cairan hangat)
Eduksasi
 Anjuurkan makanan/minuman
air hangat
3 Defisit Pengetahuan Promosi edukasi laktasi di
pengetahuan ibu klien tentang asi komunitas
observasi
tentang asi eklusif eklusif akan - Identifikasi perilaku
b/d kurang terpapar meningkat menyusui
informasi ditandai dengan indikator:
- Identifikasi adanya
kelompok
dengan -         Mampu pendukung asi atau
menjelaskan kader kesehatan
menanyakan
tentang asi eklusif - Monitor berat badan
masalah yang
setiap 2 minggu
dihadapi sekali atau setiap 1
bulan
Terapetik
- Bentuk kelompok
pendukung asi atau
kader terlatih, jika
belum ada
- Sosialisasi pada ibu
hamil tentang asi
minimal 2 kali
- Libatkan
suami,keluarga dan
masyarakat sekitar
untuk mendukung
ibu menyusui
Edukasi
- Adakan penyuluhan
tentang
manfaat,posisi,
perlekatan dan
permasalahan
menyusui oleh
tenaga kesehatan
atau kader kelompok
pendukung asi
- Anjurkan kader
berkunjung pada ibu
postpartum kurang
dari 2 minggu
- Anjurkan kader
mendampingi ibu
selama manyusui asi
eklusif 6 bulan
- Anjurkan ibu
memberi makanan
pemdamping asi
 setelah 6 bulan
sampai 2 tahun
- Anjurkan memerah
asi minimal 1 bulan
sebelum ibu bekerja
kembali
- Ajarkan cara
penyimpanan asi
dengan tepat

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI

NO DX IMPLEMENTASI EVALUASI T=TT

S:-
Mengidentifikasi perlunya penggunaan
O : BB : 2200gram
1
selang nasogastric/ogt
A : Masalah belum
Memonitor asupan makanan
teratasi
Memonitor berat badan
P : Lanjutkan intervensi
Mengidentifikasi perlunya penggunaan
selang ngt/ogt

2 Lakukan penghangatan aktif eksternal S:-

(mis.kompres hangat, botol hangat,selimut O : Suhu : 36,2
hangat, perawatan metode kangguru) A : Masalah belum
Lakukan penghangat aktif internal (mis. teratasi
Infus cairan hangat, oksigen hangat, lavase P : Lanjutkan intervensi
peritoneal dengan cairan hangat)

3 - Adakan penyuluhan tentang S:

manfaat,posisi, perlekatan dan
permasalahan menyusui oleh tenaga Klien mengatakan sudah
kesehatan atau kader kelompok mengerti pentingnya asi
pendukung asi ekslusif

O:

Klien dapat menjelaskan

tentang asi eklusif

A: Masalah teratasi
P: hentikan intervensi