KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.W

DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OPP
CRANIOTOMY

Diajukan Sebagai Syarat

Memenuhi Tugas Stase KDP
Pada Program Profesi Ners

Dosen : Endrian MJW, Ners., M.Kep

Disusun Oleh :

Deti Kurniati
Ita Rosita
Ulvi Awaliyah
Randi Rahman Shidiq
Wildan Syahida Ali

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH CIAMIS
2021
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn.W
Umur : 22 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Tanggal pengkajian : 6 Januari 2021
Diagnosa medis : Post Opp craniotomy
Alamat : ciamis, jawa barat

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny.X
Umur : 40 tahun
Alamat : ciamis, jawa barat
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Ibu

Primary survey :
- Airway
Jalan nafas klien tidak efektif
- Breathing
Suara nafas terdengar snoring dan gargling, respirasi terpasang
ETT dan terpasang ventilator
- Circulation
TD : 135/100 mmhg, N : 110x/ M, S: 390C
- Disability
GCS 9 (Somnolen)
- Exposure :
Suhu 39oc dan terpasang drainase di bagian oksipital dan terpasang ETT
dan ventilator dan terdapat racoon eyes

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : klien dengan penurunan kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang : klien dirawat di ruang HCU post
operasi craniotomy. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal
6 januari 2021 Pukul 08.00 WIB, klien mengalami penurunan
kesadaran dengan nilai GCS 9 (Somnolen).
3. Riwayat penyakit dahulu : keluarga klien mengatakan bahwa
klien belum pernah di rawat di RS
4. Riwayat penyakit keluarga : keluarga klien mengatakan bahwa
klien tidak memiliki penyakit keturunan, menular, infeksi,
maupun penyakit berisiko tinggi
5. Riwayat biologis :
a. Pola nutrisi : selama sehat Tn. W makan tanpa pantangan,
frekuensi 2 kali perhari dengan porsi satu piring. Selama sakit
TN.W diberikan cairan melalui infus
b. Pola eliminasi : selama sehat TN. W BAB satu kali perhari
dengan konsistensi padat tidak mengalami kesulitan, BAK 5-6
kali perhari. Selama sakit TN. W BAK terpasang katether DC

Aspek psikososial
- Psikologis : keluarga klien tampak sedih, murung, dan keluarga
klien sabar dengan keadaan klien yang sakit dan penurunan
kesadaran
- Data sosial : keluarga klien mengatakan klien seorang buruh,
keluarga klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga
dengan masyarakat lingkungan klien terjalin dengan baik
- Data spiritual : keluarga klien mengatakan klien beragama islam,
dalam kondisi sekarang ibadah sholat klien terganggu. Keluarga
klien mengatakan bahwa sakitnya adalah cobaan dari Allah SWT,
dan keluarga klien hanya bisa berusaha dan berdoa agar bisa
diberi kesembuham

6. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum :
a. Kesadaran : GCS 9 (Somnolen)
Pemeriksaan TTV : TD : 135/100 mmHg, N: 110x/menit, RR :
16x/menit, S : 39°c
b. Sistem panca indra
- Mata : Racoon eyes (+)
- Hidung : Tidak terdapat polip
- Telinga : Bentuk simetris, tidak ada lesi dan sedikit terdapat serumen
- Mulut : Mukosa bibir kering, tampak sianosis dan terpasang
ventilator
c. Sistem kardiovaskuler : Irama jantung ireguler, CRT >2 detik,
nadi 110x/menit
d. Sistem pernafasan: terdapat suara napas tambahan snoring dan
gargling, terpasang ETT dan terpasang ventilator
e. Sistem musculoskeletal
Ekstremitas atas dan bawah pergerakkan motoric lemah,
pergerakan otot lemah, Kekuatan ekstremitas atas 1-1 , dan
ektremitas bawah 1-1
f. Sistem pencernaan: tidak terdapat asites,Tidak terdapat massa,
terdapat suara timpani
g. Sistem integument: warna kulit sawo matang, CRT > 2detik, Kulit
 tampak kemerahan
h. Sistem perkemihan: klien terpasang DC, urin warna kuning pekat
i. Sistem endokrin: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. Ds: - Pembedahan kraniotomi Bersihan jalan
Do: nafas tidak
Terdapat suara nafas tambahan Penekanan pada susunan saraf efektif
snoring dan gurgling, pusat
Terpasang ETT dan terpasang
ventilator, GCS 9 Penekanan pusat pernafasan
Px.TTV : TD : TD : 135/100
mmHg, N: 110x/menit, RR : Penurunan kerja organ pernafasan
16x/menit, S : 39°c
Penurunan ekspansi paru dan
sekret

Ketidakadekuatan suplai oksigen

Ketidakefektifan jalan nafas

2. Ds:- Craniotomy Defisit nutrisi

Do: Bibir tampak kering dan
pucat, terpasang ETT dan
ventilator
Efek anestesi

Sistem G.I

Stimulasi medulla

Reflek Muntah

Nausea, Vomitis
 Gangguan Nutrisi kurang dari
kebutuhan

3. Ds : - Infeksi Hipertermia
Do : Tampak kemerahan
Suhu : 39°c tubuh bereaksi terhadap

pirogen

bakteri difagositosis

sel mencerna

hasil pemecahan

bakteri

zat pirogen

leukosit sampai

dari

hyphotalamus

temperature tubuh

meningkat

kulit kemerahan

hangat pada

sentuhan
 hipertermia

4. Ds:- Post opp craniotomy Gangguan

Do : klien tirah baring, GCS 9, eliminasi urin
ADL dibantu penuh oleh
perawat dan keluarga, dan
Perdarahan otak
Terpasang kateter

Gerakan inkoordinasi

Kelemahan pergerakan sendi

Kontraktur

Gangguan eliminasi urin

5. Ds : - keluarga klien mengatakan Faktor penyakit Defisit perawatan
klien belum di bersihkan area diri ; oral hygiene
mulut nya selama dirawat di rs Hambatan mobilitas

Do : - mulut terlihat kotor, tercium Pasien perlu bantuan

bau mulut, GCS 9
Pasien tidak bisa beraktivitas
mandiri

Selama dirawat pasien belum mandi

Defisit perawatan diri;oral hygiene

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
3. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
4. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan ketidakmampuan mengakses
toilet
5. Defisit perawatan diri;oral hygiene berhubungan dengan
gangguan neuromuskuler

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

DX SLKI SIKI
(Diagnosa)
Dx. I Setelah dilakukan 1. Manajemen jalan nafas
tindakan keperawatan a. Observasi
selama 30 menit - Monitor pola nafas
bersihan jalan nafas (frekuensi,
meningkat dengan kedalaman, usaha
kriteria hasil: nafas)
- Produksi sputum - Monitor bunyi nafas
dari cukup tambahan
meningkat (2) - Monitor sputum
menjadi sedang (jumlah, warna,
(3) aroma)
- Frekuensi nafas b. Teurapetik
dari cukup - Lakukan penghisapan
memburuk (2) lender <15 detik
menjadi sedang - Lakukan
(3) hiperoksigenasi
sebelum suctioning
endotracheal
2. Manajemen jalan nafas
buatan
a. Observasi
- Monitor posisi
selang ETT,
terutama setelah
mengubah posisi
- Monitor kulit area
tracheostoma
(missal;
kemerahan,
drainase,
perdarahan)
b. Teurapetik
- Cegah ETT terlipat
(kinking)
- Berikan pre
oksigenasi 100%
selama 30 detik (3-6
kali ventilasi) sebelum
dan setelah
penghisapan
- Lakukan penghisapan
lender
<15 detik
- Ganti fiksasi ETT
setiap 24 jam
- Ubah posisi ETT
secara bergantian
(kiri&kanan setiap 24
jam)
c. Edukasi
- Jelaskan
pasien/keluarga tujuan
dan prosedur
pemasangan jalan
nafas buatan
Dx. II Setelah dilakukan 1.Manajemen Nutrisi
tindakan 30 menit a. Observasi
diharapkan : - Identifikasi status
- Kekuatan otot nutrisi
menelan dari skala - Identifikasi alaergi
2 ( cukup dan intoleransi
menurun) menjadi makanan
skala 5 - Identifikasi makanan
(meningkat) yang disukai
- Frekuensi makan - Identifikasi kebutuhan
dari skala 2 kalori dan jenis
( cukup nutrient
memburuk) - Identifikasi perlunya
menjadi skala 5 penggunaan selang
(membaik) oral gastric
- Monitor asupan
SLKI hal 121,155 makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil
pemeriksaan
laboratoriun

b.Terapeutik
- Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu
- Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
- Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
- Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
- Berikan suplemen
makanan, jika perlu
 - Hentikan makanan
melalui oral gastric
jika asupan oral dapat
ditoleransi

c. Edukasi
- Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
- Anjurkan diet yang
diprogramkan

d.Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetic) jika
perlu
- Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

SIKI hal 454,200

Dx. III Setelah dilakukan 1. Manajemen
tindakan keperawatan Hipertermi
selama 30 menit a. Observasi
diharapkan : - Identifikasi penyebab
- Suhu tubuh klien hipertermia
dari skala 2 - Monitor suhu tubuh
(cukup - Monitor kadar
memburuk) elektrolit
menjadi skala - Monitor haluaran
5(membaik) urine
- Monitor komplikasi
akibat hipertermia

b.Terapeutik
- Seddiakan lingkungan
yang dingin
- Longgarkan atau
 lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap
hari/lebih sering jika
mengalami
hyperhidrosis
(keringat berebih)
- Lakukan pendinginan
eksternal (mis.seliut
hipoteria atau
kompres dingin pada
dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
- Hindari pemberian
aspirin atau antipiretik
- Berikan oksigen,jika
perlu
c.Edukasi
- Anjurkan tirah baring
d.Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

Dx. IV Setelah dilakukan 1.Manajemen eliminasi urine

tindakan selama 30 menit a. observasi
termoregulasi membaik - identifikasi tanda dan gejala
dengan kriteria hasil: retensi atau inkonensia urine
- distensi kandung kemih - identifikasi factor yang
menurun dari (4) menjadi menyebabkan retensi atau
sedang (3) inkonensia urine
- volume residu urine b. teurapeutik
menurun dari (4) menjadi -catat waktu waktu dan
sedang (3) haluaran kandung kemih
- batasi asupan cairan (jika
perlu)
- ambil sempel urine tengah
(midstream) atau kultur
c. edukasi
- ajarkan tanda dan gejala
infeksi kandung kemih
- ajarkan mengukur asupan
cairan dan haluaran urine
 - ajarkan mengambil
specimen urine midstream
-Ajarkan terapi modalitas
penguatan otot otot
panggul/berkemihan
d. kolaborasi
- kolaborasi pemberian obat
suspositoria uretra jika perlu

Dx. V Setelah dilakukan a. Observasi

tindakan keperawatan - identifikasi kondisi
selama 30 menit umum (mis. Kesadaran,
diharapkan alat bantu nafas,
mempertahankan hemodinamik, gangguan
kebersihan mulut yang koagulan, penggunaan
tadinya cukup menurun obat antikoagulan, gigi
dengan skala (2) akan palsu)
ditingkatkan menjadi - identifikasi kondisi oral
sedang dengan skala (mis. Luka, karies gigi,
(3). plak, sariawan, tumor)
- monitor kebersihan
mulut, lidah dan gusi
b.Terapeutik

- pilih cotton lidi/kassa

deppers sesuai dengan
kondisi pasien
- hindari merawat mulut
dengan cotton lidi/kassa
deppers jika mengalami
trombositopenia
- posisikan semi fowler
atau fowler
- dekatkan alat-alat dalam
jangkauan untuk
melakukan perawatan
mulut mandiri
- fasilitasi cotton lidi/kassa
deppers secara mandiri
- bersihkan gigi palsu
secara terpisah
- oral hygiene minimal 2
kali sehari
- oral hygiene dari arah
gusi ke masing-masing
gigi atas dan bawah
 - gunakan alat suction
untuk menghisap
cairan/saliva di mulut pada
pasien penurunan
kesadaran
- gunakan benang untuk
mengangkat plak yang
tidak dapat dijangkau
cotton lidi/kassa deppers
- bersihkan alat-alat yang
telah dipergunakan
c. Edukasi

- jelaskan prosedur
tindakan pada pasien dan
keluarga
- anjurkan mengganti
cotton lidi/kassa deppers
setiap 3-4 bulan
- anjurkan melakukan
pemeriksaan gigi setiap 6
bulan

IV. Implementasi & Evaluasi

DX Implementasi Evaluasi
Dx I Kamis, 07 Januari 2021 S:-
Pukul : 08.00 WIB O : suara napas vesikuler, sputum
berwarna kekuningan purulen,
1. Memonitor bunyi nafas dan masih terpasang ETT dan
tambahan sebelum dan setelah ventilator
tindakan suctioning GCS 9
2. Melakukan tindakan A : Masalah teratasi sebagian
penghisapan lendir (suction)
3. Memonitor sputum (jumlah, P : Intervensi dilanjutkan
warna, aroma)
Dx II Kamis, 07 Januari 2021 S:-
Pukul : 08.30 WIB O: selang OGT terpasang dengan
1. Mengidentifikasi perlunya baik,dan asupan makanan
penggunaan selang oral gastric diberikan
2. Memonitor asupan makanan A : Masalah teratasi sebagian
3. Memasang OGT P : Lanjutkan intervensi
DX. III Kamis, 07 Januari 2021
Pukul : 09.00 WIB
1. Memonitor suhu tubuh
2. Melakukan kompres dingin
3. Memberikan kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit intravena
DX. IV Kamis, 07 Januari 2021
Pukul : 09.30 WIB
1. Melakukan pemasangan kateter urine
DX. V Kamis, 07 Januari 2021
Pukul : 09.30 WIB
1. Memonitor kebersihan mulut, lidah dan
gusi
2. Memilih cotton lidi/kassa deppers
yang sesuai
3. Membersihkan gigi pasien
4. Membersihkan alat-alat yang telah
dipergunakan
S:-
O : kulit masih tampak kemerahan,
S:38°c
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
S:-
O : terpasang kateter pada klien
(warna kuning pekat,vol.250cc)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
S : keluarga klien mengatakan mulut
klien terlihat bersih
O : - mulut klien terlihat bersih
- tidak tercium bau mulut
GCS 9
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
TTD PERAWAT
(…………………..)